COMO EVITAR O REDUCIR LA OSTEONECROSIS ASOCIADO A BIFOSFONATOS.
HOW TO AVOID OR REDUCE BYSPHOSPHONATE ASSOCIATED OSTEONECROSIS

Teresa Creo, Angel Rollón
Hospital Universitario Virgen Macarena, Servicio de Cirugía oral y maxilofacial
Teresa Creo
Calle león X Nº6 4ºD 41009 Sevilla.
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Resumen
Los bifosfonatos Según las guías de práctica clínica establecidas por la sociedad americana de clínica oncológica están indicados en la hipercalcelmia moderada a severa de origen maligno y en lesiones metastásicas osteolíticas por cáncer de mama y mieloma múltiple. Desde el año 2003 se han publicado más de 300 casos de osteonecrosis en los huesos maxilares asociados al uso de estos fármacos.

La trascendencia de la osteonecrosis radica en la variabilidad de la clínica con la que se presentan, en la repercusión sobre la calidad de vida, fundamentalmente en los casos graves y extensos, de pacientes cuyas expectativas en cuanto a supervivencia son limitadas, y en que no se dispone de un tratamiento efectivo. Con el fin de evitar la aparición de la osteonecrosis en los maxilares y/o facilitar su curación en pacientes tratados por bifosfonatos, presentamos y discutimos el protocolo de cuidados que realizamos en nuestro hospital.

Se expone una serie de recomendaciones para los pacientes oncológicos antes del uso de tratamiento con bifosfonatos intravenosos, cuidado oral durante el uso de los mismos, y el tratamiento de estos pacientes cuando desarrollan osteonecrosis maxilar.

Palabras clave:
Osteonecrosis de maxilar, bifosfonatos, exodoncia

Abstract
Bisphosphohate are indicated by clinical practice guide for american society of clinical oncologic in moderate to severe hipercalcemia with malignan origin and in metastatic, osteolitic lesions caused by breast cancer and multiple mieloma. Since 2003 more than 300 case are Publisher of osteonecrosis in maxila associated with bisphosphonate.

Material and method:
The importance of osteonecrosis is in variability of symptoms and in the quality of life of these patients, specially in extensive and grave cases. These people have poor survival expectations and we do not have a effective treatment. Osteonecrosis in maxilla are avoided or provide it cure in patients treated with bisphosphonate with the protocol that we present and use in our hospital.

Recommendations are showed for oncologic patients before use of intravenous bisphosphonate, oral care during his use and the treatment of these patients when they are affected for osteonecrosis.

Key words:
Osteonecrosis of the maxila, bisphosphonate, tooth removal

Como evitar o reducir la Oesteonecrosis asociado a Bifosfonatos
Los bifosfonatos son fármacos análogos del pirofosfato, donde un átomo de carbono sustituye al oxígeno entre los dos fosfatos, variando sus cadenas laterales. Tienen gran afinidad por la hidroxiapatita y su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la actividad osteolítica y en su efecto antiangiogénico^1,2

Según las guías de práctica clínica establecidas por la sociedad americana de clínica oncológica están indicados^3,4,5en la hipercalcelmia moderada a severa de origen maligno y en lesiones metastásicas osteolíticas por cáncer de mama y mieloma múltiple donde se asocian a agentes quimioterápicos y cuya indicación ha hecho que su uso se haya incrementado en los últimos años.

Desde el año 2003 se han publicado más de 300 casos de osteonecrosis⁵ en los huesos maxilares asociados al uso de estos fármacos.

La trascendencia de este cuadro radica en la variabilidad de la clínica con la que se presentan, en la repercusión sobre la calidad de vida, fundamentalmente en los casos graves y extensos, de pacientes cuyas expectativas en cuanto a supervivencia son limitadas, y en que no se dispone de un tratamiento efectivo.

El cuadro se ha relacionado^1,5,6,7,8,16con: tipo de bifosfonatos, tiempo de tratamiento⁸, dosis de tratamiento, vía de administración y antecedente de tratamiento odontológico, generalmente exodoncia. La incidencia de osteonecrosis maxilar varia del 6,9% en pacientes con mieloma múltiple a 4,3% en carcinoma de mama, con 6 meses de tratamiento⁹y las series más amplias son las publicadas por S. Rugiero et al^1,10. Con 141 casos y Marx et al^5,6. Con 119 casos en estudios transversales sin un seguimiento.

En España J. M. Calvo-Villas⁸ presenta un estudio retrospectivo realizado en 64 pacientes tratados por mieloma múltiple con ácido zolendroico, de los cuales 7 desarrollaron necrosis, aunque no exponen el tiempo de seguimiento y relacionan su aparición con presencia de afectación bucal o cirugía, y con la potencia del bifosfonato usado.

Con el fin de evitar la aparición de la osteonecrosis en los maxilares y/o facilitar su curación en pacientes tratados por bifosfonatos, presentamos y discutimos el protocolo de cuidados que realizamos en nuestro hospital, consistente en una serie de medidas y cuidados odontoestomatológicos previos al inicio del tratamiento (tratamiento preventivo inicial), durante el tratamiento (tratamiento preventivo de mantenimiento) y las especificas cuando se desarrolle el cuadro de osteonecrosis.

Son varios los autores^1,2,5,6,10que recomiendan una serie de medidas previas al uso del tratamiento con los bifosfonatos que enmarcamos dentro del tratamiento preventivo inicial, para lo cual, los médicos responsables remitirán el paciente al servicio de Odontología o cirugía Maxilofacial antes del inicio del tratamiento, donde realizaremos una exploración rigurosa de la cavidad oral y valoración radiográfica mediante ortopantomografía, o radiografías periapicales en caso de duda.

Las recomendaciones incluidas en esta fase de tratamiento son ^1,2,5:

-Exodoncia de todos los dientes con mal pronostico (caries avanzadas, enfermedad periodontal grado II-III), que requieran tratamiento o rehabilitaciones complejas con poca expectativa de éxito o que retrasen el tratamiento, todo ello con el fin de evitar tratamientos futuros.

-Aunque algunos autores⁴recomiendan la extirpación de todos los torus (exostosis intraorales), nosotros realizamos la extirpación de aquellos que adelgazan la mucosa oral por el riesgo de exposición ósea posterior.

-Tratamiento odontológico conservador habitual en el resto de los dientes, siempre que no retrasen el inicio del tratamiento con bifosfonatos.

-Tras cualquier cirugía oral, esperamos de 1 mes a mes y medio para la administración de bifosfonatos.

Aunque dichas recomendaciones son empíricas y basadas en la intuición, sin que existan estudios que hayan valorado su efectividad.

Una vez iniciado el tratamiento con bifosfonatos, el protocolo de tratamiento odontológico de mantenimiento incluye las siguientes recomendaciones^1,5,11:

-Revisión periódica cada 4 meses-6 meses realizando radiografías intraorales o panorámica ante cambios clinicos.

-profilaxis con fluor¹²

-Tartrectomía cuando sea necesaria.

-En dientes periodontales realizaremos curetajes muy conservadores y ferulización.

-Evitar las exodoncias, que consideramos la recomendación fundamental y más novedosa, para lo cual, en los dientes que no tengan otra solución, realizaremos tratamiento de conductos (endodoncias) y odontosección permitiendo que se cubran por la mucosa sin lesionar el hueso. Creemos que este tratamiento debe realizarse en aquellos casos seleccionados donde sea factible.

Sin embargo el grado de eficacia de estos cuidados no esté demostrado.

Aunque existen casos de aparición espontanea, el comienzo del cuadro se asocia a algún tipo de cirugía oral previa, fundamentalmente exodoncias^1,8,9,13,16realizada por el odontoestomatologo en el 85% de los pacientes⁸.

Consideramos fundamental que tanto el médico responsable del tratamiento como el odontólogo deben conocer que cualquier tratamiento odontológico y sobre todo cualquier exodoncia tienen riesgo de desencadenar el cuadro de osteonecrosis y que existen tratamientos alternativos a la exodoncia.

Ante una osteonecrosis instaurada, la pauta de tratamiento dependerá del estado del paciente, situación clínica, pronóstico, aunque en lo que parecen coincidir todos los autores^1,5,11,14es que sea un tratamiento conservador o mínimamente agresivo. Realizamos radiografía panorámica para valorar la extensión y biopsia de la lesión ósea y de tejidos blandos en caso de duda o sospecha de otra lesión.

En la fase aguda y sintomática manifestada generalmente por dolor, inflamación gingival y subgingival, osteítis, supuración y exposición ósea localizada, recomendamos higiene oral intensa, colutorios con clorhexidina al 0,2% y 0,12% y tratamiento antibiótico con amoxicilina y ácido clavulámico. En pacientes alérgicos a la penicilina usamos la eritromicina asociada a metronidazol. El tratamiento se mantiene hasta que cede la sintomatología^11,15, aunque Marx et al⁵ recomiendan al menos 1 año de duración. Con estas medidas se controla el cuadro clínico en el 75% de los casos según Ruggiero et al¹, aunque la exposición ósea puede persistir sin otra clinica acompañante, para la cual recomendamos higiene oral.

Si el paciente no experimenta mejoría o empeora a pesar del tratamiento consideramos indicado realizar desbridamiento con anestesia local lo más conservador posible mediante legrado y ostectomía limitada hasta una zona sana y sangrante, teniendo en cuenta que la lesión ósea puede ser difícil de delimitar y existe el peligro de que la necrosis se extienda. Calvo-villas et al⁸ presenta de 6 pacientes en los que tras el legrado sólo 3 parece que se curan y el resto recidiva la exposición ósea, aunque no da datos de seguimiento. En casos difusos podrá ser necesario extirpación de la necrosis ósea bajo anestesia general.

Se ha descrito el uso de oxigenoterapia hiperbárica⁶ y ozono², aunque el número de pacientes es escaso y los resultados sobre su eficacia son dudosos y limitados, por lo que lo reservamos para aquellos casos que no manifiestan mejoría tras la cirugía inicial conservadora.

Respecto a la suspensión de los bifosfonatos una vez instauradas las lesiones de necrosis, hay autores que están a favor⁸y otros que no^1,5. Los que están a favor de no retirarlos, dicen que en los pacientes donde se retiraron, aparecieron nuevos casos de osteonecrosis. Pensamos que deben retirarse si después del tratamiento convencional inicial o legrado conservador no hay mejoría, o si aparecen nuevos focos y conjuntamente con el médico responsable.

Creemos que el tratamiento de la osteonecrosis debe ser sintomático, limitado, prudente, escalonado e individualizado. El objetivo fundamental no es la curación del paciente (entendida como la desaparición completa de la lesión ósea), la cual es difícil debido a que el daño por los bifosfonatos puede ser extenso y mantenerse a largo plazo en el hueso, sino dar una buena calidad de vida, objetivo fundamental por el que realmente reciben tratamiento los pacientes con estos fármacos.

La osteonecrosis maxilar secundaria a bifosfonatos es un cuadro clínico de importante repercusión para el paciente, cuya incidencia aumentará en los próximos años, y cuyas medidas preventivas y terapéuticas deben ser conocidas por los especialistas que traten a estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:

1. bisphosphonate-related ostonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis staging and management. S. Ruggiero, J. Fantasia, E. Carlson. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 102:4 433-441, 2006

2. New therapeutic protocol in the treatment of avascular necrosis of the jaws. A. Agrillo, M. T. Petrucci, M. Tedaldi, M. C. Mustazza, S. M. Faustino Marino, C. Gallucci, G. Lannetti. J craneofac surg. 17:6 1080-1083, 2006

3. Long-term prevention of skeletal complications of metastatic breast cancer with pamidronate. G. N. Hortobagyi, R. Lo Theriualt, A. Lipton. J Clin Oncol 16(1998), p.2038

4. Delayed progression of bone metastases with pamidronate therapy in breast cancer patients: a randomized multicenter phase III trial. P. F. Conte, P. G. Giannessi, J. Latreille. Ann Oncol 5 suppl 7(1994) p. S41

5. Pamidronate (aredia) and zoledronate (zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. R. Marx. J oral maxillofac surg. 61:9,1115-1117, 2003

6. Bisphosphonate-induced exponed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. R. Marx, Y. Sawatari, M. Fortín, W. Broumand. J. Oral Maxillofac Surg. 63: 1567-1575, 2005

7. Bisphosphonate-associated osteonecrosis: a long-term complication of bisphosphonate treatment. C. A. Migliorati, M. A. Siegel, L. S. Elting. Lancet Oncol 2006: 7: 508-14

8. Osteonecrosis del maxilar en pacientes con mieloma múltiple durante y después del tratamiento con ácido zoledróncio. J. M. Calvo-Villas, M. Tapia Torres, J. Govantes Rodríguez, E. Carreter de Granda, F. Sicilia Guillén. Med Clin (barc). 2006; 127(15):576-9

9. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. B. G. M. Durie, M. Katz, J. Crowley. N Engl j med. 353:1 2005 99-101

10. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. S. L. Ruggiero, B. Mehrotra, T. J. Rosenberg, S. L. Engroff. J oral maxillofac surgery. 62:5, 2004 527-534

11. Osteonecrosis: the need for an evidence based approach. H. C. Schwatz. J oral maxillofac Surg 64: 1177-1178, 2006

12. Bifosfonatos y patologia oral I. Aspectos generales y preventivos. Ponte N, Estefania R, Aguirre JM. Med Patol Oral. 2006. 11:396-400.

13. Osteonecrosis maxilar y bifosfonatos. Presentación de tres nuevos casos. D. P. Zuazaga, J. Garatea Crelgo, R. Martino Gorbea, A. Etayo Pérez, C. Sebastián López. Med oral, patol oral, cir bucal. 2006:1111:E76-9

14. The effect of alendronate on resorption of the alveolar bone following tooth extraction. H. Altundal, Ö. Güvener. Int J Oral Maxillofacl Surg. 33:3, 2004, 286-293

15. Avascular necrosis of the jaws: risk factors in metastatic cancer patients. P. Tarassoff, K. Csermak. J oral Maxillofac Surg. 61:10, 2003. 1238-1239

16. Case 9-2008: A 65-year-old woman with a nonhealing ulcer of the jaw. Thomas B. Dodson, Noopur S. Raje, Paul A. Caruso, Andrew E. Rosenberg. N Engl J Med 358;12 1283-91