Dr. Javier Leonardo Martínez Téllez
C.I.# 11.921.322
República Bolivariana de Venezuela
Universidad Santa María - Facultad de Odontología
e-mail: javilemartinez@hotmail.com

Margret Ferreira Sánchez
C.I.# 1273137
República Bolivariana de Venezuela
Universidad Central - Facultad de Odontología

LASER EN PERIODONCIA

El propósito de este trabajo es informar sobre los diferentes tipos de laseres existentes , sus usos , indicaciones , y cuidados que se deben observar para su correcto uso en el tratamiento de la enfermedad periodontal .

Abstrac: The purpose of this work is to inform of the use of laser in the treatment of periodontal disease , the role of laser on bacterial infection , the hemostatic effect of dental lasers , the effects on diferents tissues and the possibililities of thermal damage

Historia

Las teorías atómicas de Einstein acerca de la radiación controlada pueden considerarse el punto de partida de la tecnología láser. Einstein publicó en el año de 1917, un artículo acerca de la emisión estimulada de energía radiante, que se reconoce como la base conceptual de la ampliación óptica. Cerca de cuarenta años más tarde, el físico estadounidense Townes amplificó por primera vez las frecuencias de las microondas mediante un proceso de emisión estimulada y comenzó a utilizarse el acrónimo MASER (microwave amplification by stimulated emisión of radiation: amplificación de microondas mediante emisión estimulada de radiación). En 1958, Schawlow y Townes propusieron la extensión del principio MASER a la porción óptica del campo electromagnético, con lo que apareció el concepto de LASER (light amplification by stimulated emisión of radiation: amplificación de la luz mediante emisión estimulada de radiación). En 1960, Maiman, de los laboratorios de investigación Hughes, fabricaron el primer láser funcional, un instrumento de pulsos estimulados por rubíes. Un año después del logro de Maiman, Goldman creó el primer laboratorio médico con láser en la Universidad de Cincinnati; se le reconoce como el primer médico en utilizar la tecnología láser y trabajó inicialmente con el láser de rubí. Con el paso de los años, Goldman y otros investigadores documentaron la capacidad de diversos tipos de láseres para cortar, coagular, destruir y vaporizar tejidos biológicos. L'Esperance fue el primero en comunicar el empleo clínico de un láser de argón en oftalmología en 1968; en 1972, Strong y Jako informaron de la primera utilización clínica de un láser de dióxido de carbono (CO2) en otolaringología. Keifhaber y cols., documentaron la primera aplicación de un láser de neodimiositrio-aluminio-granate(Nd:YAG) en 1977 en cirugía gastrointestinal. Han aparecido otros láseres y con ellos, el trabajo de otros investigadores, de modo que actualmente los láseres se utilizan de forma habitual en un amplio espectro de disciplinas médicas, incluyendo la odontología (1,2). En este campo, los pioneros fueron Fisher y Frame en el Reino Unido, Pecaro y dic en los Estados Unidos y Welcer en Francia (36). La primera aplicación in vivo en odontología fue hecha por el médico León Goldman en el año 1965, el cual aplicó dos pulsos de láser de rubí a un diente de su hermano Bernard quien si era dentista y relató que no sintió dolor durante ni después del acto operatorio (37).

Física de láser

La luz láser es una energía o radiación electromagnética en el rango de la energía visible o cerca de lo visible , la cual es coherente, monocromática y colimada , diferente a la luz blanca , la cual es esparcida, mientras que la energía de la luz láser viaja en longitudes de ondas específicas y en patrones predecibles , es decir coherentes . La luz láser viaja en colimadores o en rayos paralelos y por esto es altamente direccional o colimada. Los fotones que forman la luz láser pertenecen todos a la misma longitud de onda y el mismo color, por lo que se dice que es monocromática. Como en cualquier regla hay excepciones; el argón produce dos longitudes de ondas y no una , como lo hace la doble frecuencia Nd:YAG. (.3,4,36)

La luz láser es el resultado de una emisión de luz a partir de numerosos átomos o moléculas individuales las cuales son estimuladas hasta obtener un mayor nivel de energía y consecuentemente el rayo láser. Cualquier emisor láser posee una cavidad de resonancia, donde se coloca el medio activo que no es más que una sustancia (sólida, líquida o gaseosa) a la cual se le debe el nombre específico de ese rayo, y mediante un aporte de energía se produce la emisión estimulada. El haz de luz emergente es el haz de luz láser. Cuando esta luz incide sobre la materia, puede producir efectos físicos muy distintos según el tipo de sustancia que se encuentre en la cavidad de resonancia. Así de acuerdo con el láser que se esté utilizando, se puede producir un efecto biológico a nivel celular que consiste, fundamentalmente, en una estimulación selectiva de las mitocondrias que determinará un aumento significativo en la producción de ATP, es decir, habrá un incremento en el metabolismo celular que se conoce con el nombre de Bioestimulación (3,4,36).

Teorías de la producción del rayo láser

1. Teoría Quantum. Es el concepto de física que describe los componentes básicos con especial énfasis en la naturaleza de los átomos para desenvolverlos en partículas diminutas que pueden ser elevadas a un estado más alto de energía. (5)

2. Emisión estimulada. . El proceso de emitir un rayo de energía después que los electrones han sido estimulados a un nivel más alto de energía sincronizándolos a una misma dirección espacial de coherencia y monocromaticidad. ( 3,5)

3. Diseños básicos de sistemas láser. Antes de 1994 todos los sistemas láser eran fabricados de una manera muy similar, por ejemplo el medio activo (gas, líquido o sólido) estaba localizado en una cámara o tubo con dos espejos a cada extremo, uno parcialmente transparente y el otro con reflección completa. Se utiliza un estímulo eléctrico para excitar los átomos a un nivel más alto de energía produciendo fotones para una onda específica de luz. Por su medio activo, los sistemas láser pueden ser sólidos, líquidos o por medio de gas. Dentro de los sólidos encontramos los de cristal (Nd/YAG) duración aproximada 15 años y los de diodo que pueden durar hasta 35 años o más. El sistema CO 2 se encuentra en la categoría de los láser de gas que tienen la característica principal de cambiar su tanque del medio activo fácilmente y es recargable, lo que permite economía en su mantenimiento.(3)

Clasificación del láser según su espectro electromagnético

Se entiende por espectro electromagnético la medición de las ondas organizadas. Existen cuatro tipos de ondas láser: Láser ultravioleta o excimer, láser de luz visible, láser infrarrojos y láser sintonizables.

1) Láser ultravioleta.

Sus ondas regularmente se encuentran entre 150 y 350 nm (nanómetros), y sus niveles más altos alcanzan aproximadamente 10 a 15 Htz (pulsos por segundo) produciendo cortes limpios en el tejido. Ejemplos son Ara: F excimer (Argón: Fluorine excimer), Xe: C1 excimer (Xenon: Chlorine excimer). (6)

2) Láser de luz visible.

Sus ondas oscilan entre 350 y 730 nm. El primer láser fabricado fue un láser de rubí y emitía 693 nm. Ejemplos de éstos son: +Argón (488.5 a 514.5 nm), el cual se encuentra en la porción media del espectro electromagnético y presenta dos colores (verde a 514.5 nm y azul a 488.5 nm), +Dye (590 nm) el cual está en investigación en el campo biomédico, +He: Ne (632 nm) Helium: Neón es comúnmente utilizado en las plumas indicadoras por oradores. (6)

3) Láser infrarrojo.

Este tipo es el más comúnmente utilizado en el mercado hoy en día y sus ondas oscilan entre 730 y 12,000 nm. Los láser que se encuentran en esta categoría son: +)Ga:A1: As (805 nm) Gallium Aluminum Arsenide, el cual transmite la luz a través de una fibra óptica. +)Nd/YAG (1,064 nm) Neodymium: Ytrium- Aluminum-Garnet, es el más popular de ellos, sus ondas son bien absorbidas por la pigmentación negra y regularmente utilizan un rayo indicador-apuntador de He:Ne para localizar adecuadamente la zona donde depositar el rayo. +)Ho:YAG Holmium: Ytrium-Aluminum-Garnet(2,100 nm) tienen un gran potencial de absorción por la hidroxiapatita y su medio es un cristal revestido de Holmium en lugar de Neodium. +) Er:YAG (2,900 nm) Erbium: Ytrium-Aluminum-Garnet es uno de los más nuevos y promisorios láser para trabajar en tejidos duros (hueso-diente), éstos emiten una onda que es bien absorbida por la hidroxiapatita y agua y es considerado el de corte más limpio en superficies densas , está diseñado para trabajar en los tejidos blandos y duros de la cavidad bucal y a diferencia de otros láser, éste no produce efecto hemostático de coagulación en el momento del corte; además en lugar de emitir su rayo a través de una fibra óptica flexible, este láser requiere de un brazo articular y una pieza de mano especial. +)CO 2 (10,600 nm) láser de dióxido de carbono es el más viejo de los sistemas láser para odontología. Posee un efecto de coagulación por hemostasis impresionante en venas no más grandes de 0.5 mm de diámetro y puede ser utilizado tanto en tejidos duros (con ciertas limitaciones), como en los tejidos blandos de la cavidad bucal.(6)

4) Láser sintonizables.

No tienen un rango específico de ondas porque gracias a su característica de poderlo sintonizar, tiene acceso a una gran variedad de longitud de onda, son los más nuevos y están concentrados en algunos centros de investigación en los Estados Unidos de Norteamérica; de momento son sumamente caros y muy difíciles de utilizar, aún así, estos láser pueden cortar limpiamente tejido dentario y óseo por su potencial de poder acondicionar su longitud de onda.(6)

Clasificación del láser según su aplicación clínica

Desde el punto de vista clínico, la clasificación según su aplicación clínica es la que más clarifica su acción; se dividen en dos tipos: El soft láser y el power láser.

El soft láser. láser blando o láser terapéutico, se usa con fines antiálgicos y antiinflamatorios esencialmente. Dentro del grupo cabe destacar los de Helio-Neón (He-Ne), los de Arseniuro de Galio (GaAs) y los de Arseniuro de Galio y Aluminio (Ga-As-AI ). (7)

El power láser, láser duro o láser quirúrgico, es utilizado con fines quirúrgicos principalmente. Los power láser o láseres duros, utilizados en Odontología son: El láser de CO2, el láser de Nd-YAG, el láser de ND-YAP, el láser de Erblum-YAG (puede sustituir parcialmente a la turbina), el láser de Holmium-YAG, el láser de Argón y los láseres excímeros.(7)

Interacciones láser / tejidos

El láser transmuta su energía al interaccionar con los tejidos produciendo los siguientes efectos:

Fotoquímico: absorción selectiva mediada por colorantes. (2)

Fototérmico: coagulación, hemostasia, vaporización, fotoablación y carbonización. (2)

Fotomecánico: fotorruptura, fotodisociación y fotoacústico con generación de onda de choque. (2)

Fotoeléctrico: fotorremoción tisular a través de la modificación de la carga eléctrica de los tejidos. (2)

La energía láser y los tejidos interactúan en cuatro vías .

- Reflejada

- Absorbida

- Dispersa por todo el tejido

- Transmitida en el tejido .

La absorción de la energía en la superficie del tejido causa intentos de vaporización , la energía remanente es de otra manera distribuida , afectando los tejidos cercanos . La distancia de la transmisión de la energía del tejido es llamada penetración profunda .La profundidad de coagulación o de penetración térmica es el nivel mas profundo donde las alteraciones del tejido pueden ocurrir debido a la energía láser .El calor generado por la absorción de la energía del rayo láser en los tejidos vaporiza el área , pero no por la luz directamente . Naturalmente , la temperatura y los efectos , son grandes cerca del haz de luz y disminuye a medida que la profundidad de la luz se incrementa .Sin embargo, los diferentes láser según su longitud de onda poseen diferentes efectos biológicos . Cada longitud de onda tiene sus propiedades físicas y mecanismos de absorción , resultando en una condición única de interacción tisular. (3,7)

El láser produce diferentes efectos sobre los tejidos, como lo son la fotoablación, la coagulación y la excisión.

Fotoablación: Es el proceso por el cual se remueve tejido térmicamente cuando un rayo de longitud de onda específico se pone en contacto con los tejidos, dando como resultado una apariencia de la superficie rugosa y/o ulcerada de los tejidos que generalmente presenta hemostasis.

Coagulación: Es el proceso de inducir una rápida liberación de agua y otros sustratos celulares del tejido cuando un rayo de longitud de onda específica se pone en contacto con el tejido, logrando como ejemplos típicos: hemostasis, soldar, unir y cerrar los tejidos.

Excisión: Es la penetración física de los tejidos por un haz o rayo de longitud de onda específica logrando que el tejido permanezca vivo al proceso. En la mayoría de los sistemas de láser actuales, este efecto es muy difícil de conseguir.(8)

Efectos biológicos de la radiación láser de baja potencia.

La energía depositada en el tejido cuando se irradia con láser de baja potencia, es absorbida por fotorreceptores (pigmentos) y ocurren en ellos efectos primarios que a continuación se describen:

1) Efecto bioenergético : se basa en la necesidad de reservas energéticas (ATP) en la célula , para poder desarrollar su actividad .Cuando la célula esta dañada, estas reservas disminuyen , y por lo tanto su actividad se altera. La radiación láser de baja potencia actúa directamente sobre los fotorreceptores de la cadena respiratoria , activa y facilita el paso de ADP a ATP aumentando las reservas de energía en el interior de las mitocondrias .(9)

2) Efecto bioeléctrico : los fotorreceptores presentes en la membrana celular absorben la energía proveniente de la radiación láser ; esta actividad foto eléctrica en la membrana celular contribuye a normalizar la situación iónica a ambos lados de la misma , ayudada por la energía que extrae de la hidrólisis del ATP . Se restablece así el potencial de la membrana , y con ello la vitalidad celular y sus funciones.(9)

3) Efecto bioquímico : el aumento en las reservas energéticas (ATP) facilita las reacciones inter estructurales , así como los ciclos metabólicos intracelulares de gran consumo de oxígeno y dan lugar a la activación general del metabolismo celular .(9)

4) Efecto bioestimulante : La radiación láser es activadora de la síntesis de proteínas , y por lo tanto de la función celular; se aceleran los procesos de división y multiplicación celular .(9)

5) Efecto inhibitorio : se produce depresión de los procesos intracelulares que dan lugar a la inhibición de la multiplicación celular . Esto ocurre por la irradiación con láser de baja potencia , pero con parámetros físicos diferentes a los utilizados para la bioestimulación.(9)

Teoría del bioplasma: según las investigaciones de Inyushin , la materia orgánica posee además de su estructura bioquímica , estructura energética . Plantea que las enfermedades conducen a distorsiones en el reparto energético del organismo y ante esta situación el láser efectúa una reposición de la energía orgánica perdida y restablece la normalidad funcional (9).

Por otra parte, se sabe que los mastocitos, siendo células muy delicadas, al ser sometidas a diversas formas de "estrés" como los traumas mecánicos, agentes químicos, calor, frío, luz ultravioleta, radiaciones ionizantes, etc., a través del fenómeno de la "degranulación", liberan histamina y heparina. La histamina es un anticoagulante que produce aumento de la permeabilidad capilar, vasodilatación, incremento del drenaje linfático y aumento de la actividad fibroblástica auxiliando la recomposición del tejido. Estos datos han sido confirmados por autores como Uvnas y Bogliolo. Además la literatura menciona que el contacto del láser con las terminaciones nerviosas libres se traduce en un efecto analgésico, que el rayo láser induce un aumento en la producción de inmunoglobulinas y además tiene un efecto bacteriostático y bactericida. (38)

Tipos de láser más utilizados en odontología.

1) Láser de Argón.

Este láser tiene dos longitudes de ondas y ambas son visibles al ojo humano : 488nm , que tiene color azul y 514 que es azul verdosa . La emisión de 488 posee la longitud de onda necesaria para activar la canforoquinona, el fotoiniciador utilizado con más frecuencia que produce polimerización en los composites de restauración que endurecen mediante luz , logrando un tiempo de endurecimiento mucho mas corto , ya que se dispone de una cantidad excesiva de fotones que garantiza el endurecimiento adecuado del material . También se utiliza como activador de los geles blanqueadores activados por luz.(10)

La longitud de onda de este laser es atraida hacia los tejidos pigmentados .

Una desventaja de este tipo de laser es que durante su utilización puede ocurrir daňo térmico a la pulpa (AAP) .

Este laser es de facil aplicación debido a que puede ser transmitido a través de fibra óptica

2) Nd : Yag.

Su longitud de ondas es 1064 nm. y sus aplicaciones clínicas comunes son el corte y coagulación de tejidos blandos ,con capacidad hemostática adecuada . Hay muchos estudios en los que se demuestra el control eficaz de la enfermedad periodontal con este láser para el desbridamiento del surco gingival. Otra aplicación clínica de gran auge es la vaporización de las lesiones cariadas pigmentadas superficiales sin eliminación del esmalte sano circundante. .(10)

Este laser solo debe ser usado para tejidos blandos debido a que en los tejidos duros puede causar danos termicos (AAP)

3) Ho : Yag.

La longitud de onda de este láser es de 2120 nm y tiene muchas aplicaciones quirúrgicas en tejidos blandos , tiene poca afinidad por el tejido pigmentado ; su capacidad hemostática es menor debido a su escasa absorción por la hemoglobina. Se utiliza con frecuencia en la cirugía artroscópica de la articulación temporomandibular. (10)

4) Er, Cr:YSGG y Er:Yag

El láser de Er, :YSGG tiene una longitud de onda de 2790nm mientras que el de Er:YAG tiene una longitud de onda de 2940 nm . Estos dos láseres se comentan juntos porque presentan propiedades similares . Estas dos longitudes de ondas tiene la absorción más alta en agua que todas las longitudes de ondas en odontología ; tiene gran afinidad por la hidroxiapatita , aunque el láser de erbio supera en 20 % al de erbio y cromo en este sentido. Estos láseres son ideales para la eliminación de caries y la preparación de los dientes cuando se utiliza con un pulverizador de agua . La estructura dentaria se conserva mejor durante la ablación del material cariado .(10)

Er:Yag Durante el proceso de ablación de tejido no se genera gran cantidad de calor debido a que este laser actua produciendo microexplosiones , utiliza fibra optica , produce remoción de tejido y grabado del tejido cuando se utiliza en preparaciones cavitarias en esmalte (AAP)

Este laser es absorbido por el agua 20.000 veces mas que el Nd:YAG , lo que permite trabajar a intensidades mas bajas (Aoki 1994) )( Schwartz 2003 )

Este laser es que a demostrado ser mas util en su utilización en los tejidos duros

5) CO2

El láser de CO2 tiene una longitud de onda de 10600 nm . Es un eliminador rápido del tejido de tejido blando y consigue una profundidad de penetración tisular escasa , aspecto importante en el tratamiento de las lesiones mucosas. Es especialmente útil para el tejido fibroso denso. (10) . Este tipo de laser conduce a un rapido incremento de la temperatura intracelular la que conlleva a una ruptura de la celula , la longitud de onda de este tipo de laser es rapida mente absorbida por el agua , por eso es bastante util en los tejidos blandos

que contienen entre un 75% a 90% de agua los capilares alrededor del tejido irradiado son sellados , esta es una de las principales ventajas de laser sobre el bisturí ya que produce hemostasis lo cual mejora la visibilidad del campo operatorio ( AAP )

Efectos del láser en tejidos dentales

Efectos del láser en el esmalte dental:

Estudios de Stern, Borovsky y Lobene, al utilizar la radiación láser CO2 (longitud de onda 10,6 nm) encontraron la existencia de un pico de absorción de la radiación en el esmalte dental para esa longitud de onda, lo que permitía el hecho de que un pulso de radiación pudiera convertirse en calor en una profundidad muy pequeña14-15 y crear una fina capa de temperatura muy elevada, sin que se produjeran incrementos sustanciales de la temperatura en la cavidad pulpar.

En la superficie de esmalte irradiada con densidad de energía en los pulsos de 10 J/cm2, se observa disminución en la cantidad y tamaño de los poros y la superficie más lisa y homogénea que en la misma zona antes de la irradiación.

En la superficie de esmalte irradiada con densidad de energía en los pulsos de 9 J/cm2, se observa una disminución en la cantidad de poros, aunque la superficie presenta elevaciones alrededor de éstos comparada con la misma zona antes de la irradiación.

En la superficie de esmalte irradiada con densidad de energía en los pulsos de 8 J/cm2, se observa una disminución en el diámetro de los poros, aunque la superficie presenta elevaciones alrededor de éstos, comparada con la misma zona antes de la irradiación.

Los resultados de Pick1 Sato,Magnini, Nelson y Serebro, sobre la menor permeabilidad del esmalte irradiado, puede estar dado entre otros factores por la disminución de la porosidad que se obtiene mediante la fusión del tejido y la disminución de la sustancia orgánica.

Los reportes de Myers Adrian y Benedetto con potencias bajas y diferentes rayos láser platean que no hay cambios en la estructura cristalina irradiada, sino solamente en la estructura orgánica de la placa dentobacteriana, resultados similares se obtuvieron con densidades de energía de 3,4 y 5 J/cm2. Este aspecto resulta de interés para la limpieza de la superficie dental antes de la colocación de los sellantes de fosas y fisuras y la detección de caries.

Stern y Borovsky, favorece el trabajo con los rayos láser de CO2, debido al pico de absorción del esmalte para la longitud de onda 10,6 nm, que fue encontrado en esta investigación utilizando densidades de energía entre 14 y 18 J/cm2 en régimen de pulso, donde se obtuvo fusión del esmalte y elevación de la temperatura en el interior de la cámara pulpar inferior a 1 o C. Sin embargo, utilizando el láser CO2 en emisión continua, la elevación de la temperatura en la cámara pulpar es mucho mayor, lo que coincide con los resultados de Serebro,

Algunos autores como Kuramoto reportan una disminución en la microdureza del esmalte como resultado de la expocisión al láser de Er:YAG (11)

Según Perera la radiación láser de CO2 de densidad de 10 j/cm2 provoca la disminución del proceso desmineralización. (12)

Efectos del láser en la dentina

Investigaciones realizadas con láser helio-neón sobre la pulpa dental señalan que se estimula la circulación pulpar y los procesos metabólicos que incluyen la remineralización de la dentina. Investigaciones en animales de laboratorio han demostrado actividad dentinogénica a la cuarta semana de aplicado el tratamiento con radiación láser, no así en los animales del grupo control; sin embargo, se plantea que el efecto bioestimulante que se logra con esta terapia, es coadyuvante y no sustitutivo de la terapia clásica, que en muchos casos lo que logra es disminuir el tiempo de tratamiento y las condiciones de éste en cuanto a molestia se refiere.

El láser se utiliza en el tratamiento de la hiperestesia dentinal, La radiación láser de baja potencia actúa sobre los dolores somáticos, entre ellos la hiperestesia dentinal, hace que el efecto analgésico se manifieste con sorprendente rapidez y se logren mejores resultados en las afecciones superficiales.(3) El efecto surge en los primeros minutos y dura hasta algunas horas después de la irradiación.(4) Observaciones clínicas han demostrado que con la radiación láser helio-neón en dientes con hiperestesia dentinal, el dolor se alivia en grado significativo después de varias sesiones de tratamiento. Por otro lado, la terapia láser tiene acción bioestimulante sobre la pulpa dental y facilita la rápida formación de dentina secundaria.

Palano Osegli y Mukasshev investigaron sobre la interacción del flúor y el láser en el esmalte dental y plantearon el poder de absorción del esmalte y la dentina a la radiación láser helio-neón, que aporta la energía necesaria para que el ión flúor profundice más en el tejido y su acción sea más prolongada para que junto con el efecto bioestimulante a la pulpa a través de la prolongación odontoblástica, se logre la obliteración de los canalículos dentinarios.

Efectos del láser en el hueso

Urasalin y Antipov y Lomnitzky y Biniashevsky, encuentran que la acción estimulativa es particularmente importante en los períodos iniciales de diferenciación de los elementos celulares osteogénicos, por lo que recomiendan la irradiación diaria en tejido óseo que así lo requiera. La acción sobre la mineralización ósea, se demostró por Dickson y otros, al encontrar incrementos apreciables en la expresión de fosfatasa alcalina y por Glinkowsky y Rowinsky(3) que reportaron un aumento de la densidad óptica del hueso irradiado, evaluado por radiografías en fracturas provocadas en animales de experimentación.

Los estudios de Orikasa y otros en defectos óseos provocados en periápice de perros, señalan que irradiando 3 veces por semana, se produce la neoformación de tejido óseo en alrededor del 30 % a los 14 días y del 45 % a los 28 días de aplicado el tratamiento.

Las investigaciones clínicas en procesos periapicales de Projonchukov y Shishina señalan el 93,5 % de éxito en la reparación ósea cuando se irradia con densidades de potencia entre 90-110 MW/cm2, y plantean que para lograr estos resultados es importante tener en cuenta no sólo la densidad de potencia, sino también el tiempo de exposición, la magnitud de la dosis absorbida, el área de tejido a irradiar, los intervalos óptimos entre los procedimientos y la cantidad de sesiones

Láser en periodoncia: Tratamiento de defectos óseos; el surgimiento de la laserterapia y su aplicación en odontología, abre nuevas perspectivas terapéuticas periodontales. El láser de helio-neón, con efectos analgésicos, antinflamatorios y regenerativos, ha tenido resultados satisfactorios en el tratamiento de diferentes afecciones y distintas investigaciones realizadas en Cuba avalan esta afirmación. Existen estudios realizados sobre la acción del láser helio neón sobre las células osteoblásticas en las cuales la velocidad del desarrollo celular y la síntesis del DNA se incrementaron en la fase de crecimiento de cultivo. Otros estudios han demostrado una rápida regeneración ósea, primero en animales de experimentación y posteriormente con pacientes que presentaban fracturas, en quienes fue evidente la aceleración de la regeneración ósea. Algunas experiencias de la acción del láser helio-neón sobre las células osteoblásticas y la regeneración ósea periodontal han demostrado, in vitro que la irradiación láser activa las células osteoblásticas y acelera su desarrollo y calcificación. (9,12,39)

Ismael y col usaron el láser CO2 para retardar el crecimiento del epitelio de unión (JE) y lograron resultados favorables.

El laser puede remover el epitelio sin causar daño el tejido conjuntivo subyacente ( Israel 1995) 47 Estudios realizados por Cobb en 1992 y Aoki en 1994 usando láser de Nd:YAG y Er:Yag han sugerido la utilización del láser en la terapia periodontal , ellos determinaron que ambos tipos de láser son capaces de remover tanto la placa dental como el cálculo de la superficie de la raíz y para reducir el número de patógenos periodontales ⁽²⁶⁾.

Usando el laser de Er:YAG se disminuye el potencial de daño térmico siempre que se utilice irrigación , si se utiliza sin irrigación la temperatura puede aumentar 39 grados centígrados lo que llevaría a daño pulpar , necrosis de los odontoblastos AoKi 1994

Innumerables autores indican que el uso del láser de CO2 en la realización de gingivoplastias permite obtener excelentes resultados estéticos y además reduce el tiempo de recuperación post operatorio ya que el uso del láser beneficia y acelera el proceso de hemostasia debido al aumento de la temperatura de los tejidos tratados que promueve la coagulación por la desnaturalización de las proteínas y el sellado de los vasos sanguíneos y linfáticos, generando hemostasia ⁽⁴²⁾.

Se encontro que la producción de colágeno por fibrobastos irradiados con laser Nd YAG era mas lenta (AAP) 45

El uso del laser Nd YAG resulta en extensivo dano termico al cemento y a la dentina radicular ( Schwarz 2003) razon por la cual debe ser usado solo cirugía de tejidos blandos 46

El laser Er Yag puede ser usado en tejidos duros ya que no existe riesgo de daño termico . Se ha demostrado la capacidad de este laser de remover el calculo y remover los lipopolisacaridos bacterianos , dejando una superficie similar a la grabado con acido cítrico .44

Con el uso de el laser de Er : YAG se obtiene efectos bactericida contra bacterias periodontopatógenas , ademas elimina las endotoxinas bacterianas , la combinación del laser con factores de crecimiento promueve la regeneración periodontal , no obstante no ha probado mejorar los resultados obtenidos con terapias convencionales combinadas con la utilización de acido cítrico o EDTA y factores de crecimiento (Schwatz 2003)44

El uso del laser de Er YAG es clínicamente aceptable para realizar terapias periodontales no quirúrgicas (Schwatz 2003) 46, tambien se puede combinar con instrumentos manuales

Li y cols citados por Irinakis examinaron el efecto del laser Nd:YAG sobre las endotoxinas bacterianas en dientes extraidos por razones periodontales encontraron que este laser podia destruir las endotoxinas en el cemento y que la temperatura que alcanzaba el cemento se mantenia en limites clínicamente seguros ⁴⁸

Sculean cols citados por Irinakis compararon el uso de laser para eliminación de calculo comparandolo con el ultrasonido , el laser fue menos eficiente ⁴⁸

Irinakis sugiere que el uso del laser de Nd:Yag debe enfocarse a la eliminación de las bacterias presentes en el saco en lugar de la eliminación del calculo ⁴⁸

El láser de Ho:YAG puede utilizarse en cirugía artroscópica de la articulación temporomandibular ; el sistema de fibra optica permite el paso del rayo láser a través de una aguja de acceso transcutáneo secundario , con visualización directa a través del artroscopio . Con esta técnica se pueden realizar procedimientos como discoplastias , hemostasia , contracción y fijación porterior , y eminectomías de forma ambulatoria a través de dos incisiones de menos de 2mm. (29)

Para Hall las incisiones realizadas con láser C02 curan mas despacio que las realizadas con bisturí convencional. Según Gerard el laser de Ho:YAG provee mejor acceso quirúrgico , además el tejido enfermo puede ser removido y las superficies sinoviales pueden ser modificadas con mínimos daños al tejido adyacente . Shapshay y col . notaron que trabajando con el láser de Ho:YAG se producía menor daño al tejido adyacente , buena hemostasis y buen control de penetración. (30)

También se encuentran opiniones como la de Basu y col que consideran que la curación de las heridas con láser y las realizadas con bisturí progresa a la misma velocidad. Autores como Fisher aportan a través de sus estudios , el descubrimiento de una menor cantidad de mio fibroblastos y colágeno en las heridas producidas con láser. ^(31,32,33)

Los peligros o riesgos resultantes de la utilización de la emisión o radiación láser pueden ser los siguientes .

1. Riesgo de daño ocular ( parcial o ceguera por lesiones de la córnea o la retina)

2. Riesgo de daño tisular ( Quemaduras , necrosis , alteraciones vasculares )

3. Riesgo respiratorio . ( por inhalación de residuos tóxicos )

1. Fuego o explosión ( pueden entrar en combustión sólidos líquidos o gases inflamables )

2. Riesgo eléctrico (shock, quemaduras y muerte) ⁽³⁴⁾

Se conoce que las emisiones de luz láser no producen efectos mutagénicos. Sin embargo, debido a que producen alteración en las divisiones celulares por aumento del metabolismo celular, las lesiones neoplásicas constituyen la principal contraindicación.

1. Por producir un gran efecto sobre el tejido glandular, haciendo que las células productoras de secreciones salivales aumenten el volumen secretado, la irradiación directa de las glándulas mayores debe ser evitada, tomando las consideraciones necesarias para proteger las glándulas próximas al área irradiada

2. Además de las ya citadas, se han indicado como contraindicaciones absolutas pacientes con hipertiroidismo, patologías circulatorias profundas, portadores de marca passo, epilépticos, irradiación directa del globo ocular (paciente y operador deben usar lentes especiales de protección), irradiación directa de las glándulas endocrinas y pacientes con antecedentes de neoplasias.

3. También existen contraindicaciones relativas que deben ser objeto de discusión entre el odontólogo y el médico especialista como lo son las arritmias cardiacas y los estados infecciosos agudos ^(35,39) .

BIBLIOGRAFÍA

1. Sulewski, Jhon G.(2000). Revisión de la Odontología de Láseres. Clínicas Odontológicas de Norteamérica.P781-782.

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3. Bibliografía Láser en odontología , Operación longitud de onda V .Kim Kutsch,DMD articulo n° 4 revista compendio 1994 año 9

4. Robert M Herd Laser in dermatology Basic laser principles . Dermatologic Clinics volue 15 . Number 3 july 1997

5. Dr. Enrique Treviño Bazan . Lasers en odontología. Revista Dental Mexicana. VOL LVII. P 137_142. Julio Agosto 2000.

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