*Javier Herce López, **Ángel Rollón Mayordomo, ***José Antonio Coello Suances, Juan Manuel Pérez Sánchez**** *Médico Interno Residente, Servicio de Cirugía Oral Y Maxilofacial-Estomatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla **Jefe de Sección, Servicio de Cirugía Oral Y Maxilofacial-Estomatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla ***Facultativo Especialista de Área, Servicio de Cirugía Oral Y Maxilofacial-Estomatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla ****Jefe de Servicio, Servicio de Cirugía Oral Y Maxilofacial-Estomatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla Dirección de correspondencia: Javier Herce López Calle Alcalde Manuel Camino Míguez Nº4 Gines 41960 (Sevilla) e-mail: javiherce@yahoo.es fax: 955008949 TOXICIDAD DEL HIPOCLORITO SÓDICO EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO. Resumen: El hipoclorito sódico es una solución ampliamente utilizada en odontología en el tratamiento de conductos. Debido a su capacidad citotóxica, su uso debe realizarse bajo las más exhaustivas medidas de precaución, ya que fuera de la cavidad pulpar puede causar lesiones en los tejidos blandos que pueden llegar incluso a comprometer la vida del paciente. Realizamos una revisión de la bibliografía y presentamos el caso de una paciente que fue remitida a nuestro hospital por presentar un cuadro de edema facial y cervical de instauración brusca tras un tratamiento endodóncico de un 44 cariado. Palabras clave: Hipoclorito sódico, endodoncia, celulitis. Introducción: La irrigación de la cavidad pulpar con sustancias desinfectantes juega un papel esencial en el tratamiento de conductos en odontología. Las ramificaciones del canal así como sus irregularidades anatómicas favorecen la permanencia de tejido pulpar residual y el sobrecrecimiento bacteriano. Diversos estudios han demostrado la necesidad de utilizar soluciones desinfectantes que complementen el desbridamiento mecánico del conducto pulpar (1,2). En la actualidad las soluciones irrigantes más utilizadas son el hipoclorito sódico, el peróxido de hidrógeno y una combinación de ambos (3). La mayoría de los trabajos publicados coinciden en la concentración a la que se utiliza el peróxido de hidrógeno, el 3%, sin embargo no ocurre así con el hipoclorito sódico, cuya concentración oscila entre el 5,25 % (4) y 0,5 % (5,6). El hipoclorito sódico es un agente citotóxico que en contacto con los tejidos causa hemólisis, ulceración, inhibición de la migración de los neutrófilos y daño en el endotelio vascular y los fibroblastos (7,8). Debido a esto, su utilización como agente bactericida de amplio espectro es el complemento ideal al desbridamiento del canal pulpar en los tratamientos endodónticos. La extrusión más allá del conducto pulpar de la solución desinfectante hace que ésta entre en contacto con los tejidos blandos periapicales produciendo una reacción inflamatoria intensa. La aplicación de la solución desinfectante fuera del canal pulpar puede deberse a varios motivos: la existencia de ápices anchos o abiertos, la incorrecta medición de la longitud, el enclavamiento de la aguja, reabsorciones radiculares (17) y a la perforación del canal durante su apertura o desbridamiento. La mayoría de los casos publicados se deben a una incorrecta medición de la longitud del conducto (9). En 1991 Becking describe un caso de infección por salida de hipoclorito sódico de la cavidad pulpar debido a una perforación del canal en un 37(10). En 2000 Hülsmann describe otro caso similar aunque en este paciente la irrigación con hipoclorito sódico al 3% se acompañó de una solución de H2O2 al 5% (9).
Existen una amplia variedad de signos y síntomas debido a la reacción inflamatoria que se produce como consecuencia de la interacción de la solución desinfectante con los tejidos blandos. La aparición de un dolor intenso seguido de un edema de rápida instauración parece repetirse en todos los casos publicados. Otros signos menos frecuentes son la aparición de una sufusión hemorrágica o incluso un hematoma, el sangrado activo a través del canal, la infección local y la hipoestesia o paresia reversibles del nervio dentario inferior y el nervio lingual (9, 11, 12,13). Se han descrito otras complicaciones en el tratamiento endodóntico como son el enfisema (14) y diferentes reacciones alérgicas al hipoclorito sódico (15, 16). Descripción del caso:  
Describimos el caso de una paciente de 43 años que es remitida al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar un cuadro de edema cervical derecho de instauración brusca y disfagia progresiva de 1 hora de evolución tras la realización de una endodoncia por una caries en el 44. Tras una exploración inicial nos avisan para valorar a la paciente. A la exploración la paciente presenta un edema hemifacial y cervical derecho con disfagia y disnea leve (figura 1). En el examen intraoral se aprecia una zona eritematosa a nivel de encía vestibular del 44 y dolor intenso en dicha localización que se irradiaba a la la región submaxilar derecha. Presentaba también hipoestesia del territorio del nervio mentoniano derecho. Se decide instaurar un tratamiento con analgésicos y corticoides intravenosos, y se realiza una exploración por el ORL para valorar la vía aérea. Tras descartar un compromiso grave de la vía aérea se realiza un TAC de cara y cuello que descarta la existencia de colección cervical que haya que drenar ni disminución significativa de la luz traqueal. Tras descartar la posibilidad de tratamiento quirúrgico urgente se decide asociar al tratamiento antinflamatorio y analgésico una terapia antibiótica de amplio espectro con amoxicilina-ácido clavulánico 1 gr cada 8 horas. A las 12 horas del inicio del tratamiento intravenoso el estado de la paciente presenta una mejoría importante, habiendo disminuido de manera considerable el edema cervical y facial. A las 48 horas y tras buena evolución clínica se decide exodonciar el 44. Se observa una zona necrótica en la mucosa vestibular del 44 (figura 2) y un orificio en el tercio medio de la raíz del diente por vestibular (figura 3) que justifica la vía de entrada de la solución de hipoclorito a los tejidos blandos. La paciente es dada de alta a las 72 horas de su ingreso. En la última revisión en enero de 2007 presenta una zona de fibrosis en mucosa vestibular e hipoestesia del territorio del nervio mentoniano. Discusión: La utilización de una solución desinfectante como complemento del desbridamiento de la cavidad pulpar, es fundamental en el tratamiento endodóncico. La utilización como solución bactericida del hipoclorito sódico ha sido ampliamente documentada en la literatura, y su uso aunque generalmente no plantea problemas, debe hacerse con mucha precaución ya que el contacto de la solución con los tejidos blandos periapicales puede producir efectos indeseables que pueden incluso poner en peligro la vida del paciente. Un exhaustivo estudio radiológico de la morfología y tamaño radicular es fundamental en la prevención de este tipo de complicaciones, ya que en la mayoría de casos publicados, es la inyección de la solución de hipoclorito sódico más allá del ápice la causa del cuadro inflamatorio, siendo menos los casos en los que estando el canal íntegro, se produce una reacción alérgica a la solución inyectada.  
El diagnóstico de esta complicación es eminentemente clínico y debe sospecharse inicialmente en la consulta ante la aparición de un dolor brusco inmediatamente a la inyección del hipoclorito sódico tras el desbridamiento del canal. La aparición del edema en la zona es algo más tardía aunque se producirá en las primeras horas, al igual que la aparición de un pequeño hematoma local. Aunque no existe un protocolo de actuación para esos casos, ante la sospecha de perforación del ápice, debe garantizarse el retorno de la solución, por lo que no se debe enclavar la aguja en el canal radicular. Creemos que las medidas iniciales ante la sospecha de esta complicación deben incluir, el cese inmediato de la irrigación con hipoclorito sódico y el lavado abundante con suero fisiológico. La instauración de una terapia antinflamatoria intravenosa con corticoides y la profilaxis con antibióticos de amplio espectro, serán necesarias en la mayoría de los casos. En algunos casos el control de la vía aérea puede ser necesario, sobre todo en tratamientos de conductos en la arcada dentaria inferior en las que el edema cervical sea intenso y comprometa al suelo de la boca. Aunque sólo existe un caso publicado (11) en el que se necesitó desbridamiento cervical y traqueostomía por un compromiso importante de la vía aérea, el tratamiento quirúrgico debe ser tenido siempre en cuenta. Bibliografía: 1.- Esposito PT, Cunningham CJ. A comparison of canal preparation with nickel-titanium and stainless steel instruments. Journal of Endodontics 1995;21:173-6.
2.- Versümer J, Hülsmann M, Schäfers F. A comparative study of root canal preparation using Profile.04 and Lightspeed rotary Ni-Ti instruments. International Endodontic Journal 2002;35:37-46.
3.- Grossman LI (1981). Endodontic Practice, 10th edn. Philadelphia, USA : Lea&Febiger.4.- Harrison JW. Irrigation of the root canal system. Dental Clinics of North America 1984;28:797-808.
5.- Spangberg L, Engström B, Langeland K. Biologic effects of dental materials. III. Toxicity and antimicrobial effect of endodontic antiseptics in vitro. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology. 1973;36:856-71.
6.- Baumgartner JC, Cuenin PR. Efficacy of several concentrations of sodium hypoclorite for root canal irrigation. Journal of Endodontics 1992;18:605-12.
7.- Galot A, Arbelle J, Leiberman A, Yani-Inbar I. Effects of sodium hypoclhorite on soft tissues after its inadvertent injection beyond the root apex. J Endod 1991;17:573-4.
8.- Gernhardt CR, Eppendorf K, Kozlowski A, Brandt M. Toxicity of concretated sodium hypochlorite used as an endodontic irrigant. Int Endod J 2004;37:272-80.
9.- Hülsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigation- literature review and case reports. Int Endod J 2000;33:186-93.
10.- Becking AG. Complications in the use of sodium hypochlorite during endodontic treatment. Report of thre cases. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1991;71:346-8.
11.- Borden JR, Ethunandan M, Brennan PA. Life-threatening airway obstruction secondary to hypochlorite extrusion during root canal treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:402-4.
12.- Witton R, Brennan PA. Severe tissue damage and neurological deficit following extravasation of sodium hypochlorite solution during routine endodontic treatmment. Br Dent J 2005;198(12):749-50.
13.- Witton R, Henthorn K, Ethunandan M, Harmer S, E Brennan PA. Neurological Complications following extrusion of sodium hypochlorite solution during root canal treatment. Int Endod J 2005;38(11):843-8.
14.- Hülsmann M, Denden JM. Iatrogene Zwischenfälle bei der Wurzelkanaalspülung- Literaturübersicht und Falldarstellung. Endodontie 1997;6:191-205.
15.- kaufman AY, Keila S. Hypersensitivity to sodium hypochlorite. Journal of endodontics 1989;5:224-6.
16.- Caliskan MK, Türkün M, Alper S. Allergy to sodium hypochlorite during rrot canal therapy: a case report. International Endodontic Journal 1994;27:163-7.
17.- Aponte R, Teixidó M, Roig M. Accidentes durante la irrigación del sistema de conductos radiculares. A propósito de un caso. Endodoncia 2004;22:226-30 |
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