AUTORES José Manuel Navajas Rodríguez de Mondelo
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Universidad de Granada Cristina Lucena Martín
Profesora Asociada de Patología y Terapéutica Dental. Universidad de Granada Rosa María Pulgar Encinas
Profesora Titular de Patología y Terapéutica Dental. Universidad de Granada Santiago González López
Profesor Titular de Patología y Terapéutica Dental. Universidad de Granada Correspondencia:
José M. Navajas Rodríguez de Mondelo
Avda. Dr. OLoriz 2.10º A
18012 Granada
mailto:jnavajas@ugr.es RESUMEN Se describe el uso clínico de las bases cavitarias en la Odontología Conservadora actual en base a la evidencia científica. Se describe la “Cámara de compensación del estrés de contracción de los composites” y se aporta la secuencia de dos casos clínicos. PALABRAS CLAVE Bases cavitarias, cementos de vidrio ionómero, estrés de contracción, hueco de compensación de estrés SUMMARY The clinical use of cavity bases in current Conservative Dentistry is presented on the basis of the scientific evidence. The "composite contraction stress compensation chamber" is described, and the sequence followed in two clinical cases is reported. KEY WORDS Cavity bases, glass ionomer cements, Shrinkage stress, Shrinkage stress compensation gap INTRODUCCIÓN Desde la aparición de la actual odontología adhesiva se ha venido cuestionando la necesidad de utilización de las bases cavitarias como material de ayuda para el éxito final de la restauración, basándose en el hecho de que la posibilidad de adhesión y la resistencia de los composites las hacían innecesarias. En un principio, y ante la duda de los posibles efectos perniciosos de la técnica de grabado ácido sobre el complejo pulpa-dentina, se preconizó por gran número de investigadores y clínicos la colocación de hidróxido de calcio como barrera para la penetración ácida. Hoy en día incluso, se puede leer en las instrucciones de los materiales de composite el consejo de que en cavidades profundas se coloque dicha base como protección para la vitalidad dentaria. La investigación y la experiencia clínica nos ha demostrado que la colocación de este material no es necesario, e incluso su uso puede, en ciertos casos, ser un inconveniente para la perdurabilidad de la restauración, fundamentalmente porque merma la capacidad de adhesión de los materiales y porque su lenta disolución perjudica la estabilidad de la restauración.1,2,3(Fig.1)  Fig 1. Estado de una base de hidróxido de calcio al retirar un composite antiguo. Las Bases Cavitarias Define Hidalgo4 las bases cavitarias, “ como aquellas sustancias capaces de formar una barrera protectora susceptible de producir aislamiento térmico y eléctrico a la dentina, estimular reacciones reparadoras del complejo dentino pulpar, ofrecer protección mecánica al remanente del tejido cavitario, contribuir al sellado de los tubulillos dentinarios y a la disminución de la filtración marginal” Desde los trabajos ya clásicos de Brännström y colaboradores 5 y desde la introducción de la técnica de grabado total de la cavidad por Takao Fusayama,6 sabemos que lo realmente importante para el éxito de la vitalidad dentaria, es obtener antes de la obturación final una cavidad desinfectada y unos túbulos dentinarios sellados. En el estado actual de conocimiento la indicación de las bases cavitarias sería la protección mecánica de los tejidos remanentes , contribuir a disminuir los fenómenos de filtración marginal y ayudar a la remineralización de los tejidos remanentes. Es obvio pues, que la indicación de las bases cavitarias estaría reducida a la recuperación de grandes destrucciones coronarias donde las paredes cavitarias están muy debilitadas, existe poco tejido dentinario sobre la cámara pulpar, hay riesgo de filtración y es necesario compensar los efectos indeseables del material definitivo de restauración, ya sea la contracción o la expansión del mismo.7,8
Por otro lado hay clínicos que ven innecesaria la utilización de las bases con estos fines, en base a la hipótesis de que la adhesión y resistencia de los modernos composites las suplen.
El material de elección En 1977 un artículo de Alan Wilson 9 en el British Dental Journal relacionado con un nuevo tipo de cemento despertó expectativas en la clase odontológica en relación a las restauraciones dentales, pero no fue mas tarde cuando en un Congreso de la Sociedad Australiana de Odontología, McLean 10 lo introdujo realmente en el mercado. Nos referimos desde luego a los Cementos de Vidrio Ionómero, ¿ quién no recuerda, de los que llevamos algunos años en la profesión, el célebre ASPA...? desgraciadamente las propiedades no deseables del material referentes tanto a la hidratación como a la deshidratación del mismo hicieron que muchos clínicos fracasaran con aquellos primitivos cementos y su popularidad decayó...
Después de treinta años de investigación química los cementos de vidrio ionómero ha mejorado y somos muchos los clínicos que los utilizamos y confiamos en sus propiedades más sobresalientes como son: sus posibilidades de adhesión mediante el intercambio iónico con los tejidos del diente, su liberación de fluor, su resistencia, su capacidad de unirse a los composites, su baja fuerza de contracción al endurecer, y más modernamente demostrada su capacidad de auto regeneración.11.... Por el contrario sus propiedades indeseables como es la hidratación durante las primeras 24 horas para los utilizados en odontología restauradora o los 5 minutos para los de fraguado rápido, o por el contrario la pérdida de agua durante seis meses para los primeros y dos semanas para los segundos, pueden ser hoy clínicamente contrarestadas.
Los materiales de elección para la función que nos ocupa son los cementos de vidrio ionómero tipo III, conocidos como CVI protectores. Su característica principal es la relación polvo/liquido, que debe ser mayor de 3:1, esto hace que el tiempo de trabajo se reduzca ostensiblemente. En general el tiempo de mezcla es de unos 10 /12 segundos, por lo que se aconseja su utilización en cápsulas y mezclado mecánico. Su elevada proporción de polvo los hace más resistentes, aunque opacos, y están especialmente diseñados para que en los primeros 5 minutos hayan alcanzado la maduración y no absorban agua, por lo que pueden tallarse después de este tiempo con instrumental rotatorio y spray. Su adhesión a dentina y esmalte es instantánea, con valores que pueden rondar los 10 Mpa a esmalte y 6 Mpa a la dentina.( En realidad la adhesión es mayor, pues la mayoría de los especimenes que se testan presentan fracturas cohesivas del material)12 .Para conseguir la máxima adhesión a dentina es recomendable aplicar a la misma ácido poliacrílico al 10% durante 15 segundos, esto elimina el barrillo dentinario y condiciona los iones calcio para su quelación. Sus resistencias a la compresión son altas ( entre los 200 y 300 Mpa), lo que los hace muy útiles para ser usados como bases cavitarias y obturaciones sándwich cerradas o abiertas en el sector posterior.13 El punto más débil es su resistencia a la tracción, por lo que no son materiales para utilizarlos como definitivos para clases II o I muy anchas. Otro factor importante a tener en cuenta es que aunque la absorción de agua en estos cementos es prácticamente nula a los cinco minutos de fraguados, no ocurre lo mismo con la deshidratación, que puede presentarse hasta después de transcurridas dos semanas. Si esta ocurre el cemento se cuarteará y perderá sus propiedades mecánicas. Una de las propiedades más importantes de estos cementos es la liberación de iones flúor. El flúor del cemento no forma parte de los cristales de silicato, sino que está presente porque se utilizan fluoruros como fundentes del polvo cerámico. Estos fluoruros quedan agregados a los cristales del polvo y se van desprendiendo de la matriz del cemento de forma progresiva. La presencia de flúor en las interfases con los tejidos del diente restaurado tienen los efectos beneficiosos que todos conocemos. Justificación a su uso como bases Las grandes reconstrucciones en dientes vitales o no vitales son susceptibles, en una gran mayoría, de restaurarse con materiales estéticos adhesivos. Los composites tienen buenas propiedades de resistencia, estética y adhesión y son hoy día el material de uso más común en todo tipo de restauraciones odontológicas.14 Pero tienen una propiedad no deseable, no superada por el momento, la contracción de polimerización que se produce al pasar del estado plástico al sólido. Lo más importante de esta contracción de polimerización no es el porcentaje de volumen que se pierde sino la fuerza que esta contracción produce sobre las paredes de la cavidad. Si esta fuerza de contracción supera a la adhesión se producen fallas por donde se inician los fenómenos de micro filtración marginal y de sensibilidad postoperatoria. Si en cambio la fuerza de contracción no supera la adhesión ella se transmite en forma de estrés a las paredes cavitarias. (Fig 2)  Fig 2. Dirección de la contracción de los composites y sus consecuencias
Cuanto mayor sea el módulo de elasticidad del composite con mayor fuerza se contrae y mayores posibilidades de fractura de las paredes existen.17**
Los suelos de la cavidad sea para composite o para otro material es conveniente que sean planos. La razón de esto está fundamentada en el concepto de anclaje de la restauración, de tal manera que un suelo plano permitirá estabilizar la restauración sobre todo ante las fuerzas de rotación que la restauración sufre en la masticación.
 Fig 3. Microfotografías con MEB de la pared de esmalte de una cavidad fracturada por el estrés de contracción de un composite adherido. Obsérvese la fractura (F) del ángulo cavo superficial y los prismas de esmalte adheridos al composite.
Las paredes de la cavidad han de ser siempre divergentes hacia oclusal esto asegura que todos los prismas del esmalte tengan su correspondiente soporte dentinario, y no existan prismas cortados que se cliven ante las fuerzas de contracción del composite.( Fig 4)
 Fig 4. Microfotografía con MEB donde se observa el soporte dentinario de los prismas de esmalte en una cavidad de paredes divergentes obturada con composite.
Los composites al polimerizar contraen hacia el centro de su masa y esta se traduce en fuerzas con vectores desde la superficie hacia el centro. La intensidad de dicha fuerza depende, entre otros, de tres puntos fundamentales: el módulo de elasticidad del material, la masa del mismo y la velocidad de conversión. Así los composites con mayor carga y mayor tamaño de la partícula inorgánica contraerán con más fuerza que los de poca carga o tamaño pequeño de su partícula. La fuerza con la que contraen se transmite a las paredes cavitarias a las que se adhieran generando estrés sobre las mismas. Diversas hipótesis han dado lugar a técnicas clínicas que tratan de compensar el estrés de contracción. En principio se popularizó la polimerización a través de las paredes cavitarias, basándose en la hipótesis de que el composite se contraía hacia la fuente lumínica de polimerización. Esta, aunque se demostró como errónea, producía menor micro filtración y fuerzas de tensión en las paredes de la cavidad, debido al hecho de que la conversión del composite era menor en base a que recibía menos energía lumínica a través de los tejidos de la cavidad que directamente. Posteriormente se trató de compensar las fuerzas de contracción dejando superficies del composite sin contacto con las paredes de la cavidad, basándose en la capacidad de deformación de dichas superficies ( Factor cavitario de Feilzer18).  Fig 5. La primera capa que recibe los fotones es la que polimeriza primero impidiéndose el fenómeno del flujo.
Por lo tanto la mejor forma de compensar la fuerza de contracción es utilizando composites de bajo módulo elástico,( microparticulados o fluidos) utilizar incrementos de poca masa y convertir el composite de manera suave.19 De esta forma el estrés es compensado suficientemente cuando las cavidades son pequeñas o medianas con paredes resistentes. En el caso contrario, en cavidades grandes o grandes reconstrucciones es cuando está indicada la utilización de las bases cavitarias de ionómero de vidrio.
La Cámara de Compensación del estrés en grandes reconstrucciones
 Fig 6. El composite en su polimerización se separa de la base no grabada. El flujo de la capa más tardía en polimerizar compensa el estrés.(flecha =Cámara de compensación cvi.=base)
Las bases de CVI de maduración química, dadas sus posibilidades de ser grabadas, permiten por un lado una perfecta unión con el composite y por otro que esta unión no se produzca si alguna zona de las mismas queda sin grabar, facilitando el fluir de la capa de composite más profunda y alejada de la luz( que es la que polimeriza más tarde y permite su flujo), compensando de esta forma el estrés de contracción sobre las paredes de la cavidad. Esto dará lugar a una zona con un hueco de contracción de varias micras, que es rellenado por el adhesivo a modo de forro cavitario.( Fig. 6) Técnica Clínica La utilización de las bases cavitarias para cavidades profundas, pero con paredes poco destruidas, es simple. Fundamentalmente consiste en la remoción de la dentina enferma (cono de caries) guiada mediante técnica de tinción, limpieza y desinfección de la cavidad y la colocación del cemento de ionómero de alta viscosidad como base. Posteriormente, pasados los cinco minutos de fraguado del material, se talla el suelo cavitario por norma plano, se realiza la técnica adhesiva y se coloca la obturación definitiva.
En grandes cavidades, y fundamentalmente en dientes endodonciados el procedimiento es similar:
1-º Apertura y remoción de todos los tejidos desorganizados.( Figs. 8 y 16)
2º.-Eliminación de la dentina cariada mediante técnica de tinción de Fusayama., dejando en principio todo el esmalte que se considere sano aunque socavado.
3.- Evaluación de las zonas socavadas. En general si una zona socavada no se encuentra sometida a estrés oclusal, esta puede mantenerse y soportarse por la base7. Si la zona socavada está sometida directamente a las fuerzas de oclusión, presenta fisuras, o está muy debilitada, conviene incluirla en el diseño de la cavidad. El esmalte gingival socavado de las cavidades de clase II, debe eliminarse, porque su escasa resistencia hace que se produzca la fractura con facilidad. (Figs 8 y 17)
4.- Limpia y desinfectada la cavidad, se rellena totalmente con el cemento de ionómero de alta viscosidad. Para ello, previamente frotamos la cavidad con ácido poliacrílico al 10 %, con el fin de la remoción del barro dentinario, se lava y se seca. El cemento de elección se introduce en la cavidad colocando la punta de la cánula en el fondo cavitario y se va retirando la misma progresivamente hacia la entrada de la cavidad. Esto evita la formación de burbujas indeseables. El condensado final de la base cavitaria se hace presionando con un instrumento mojado en resina sin carga, o bien con el pulpejo de un dedo cuyo guante ha sido previamente mojado con ella. La resina que cubre la superficie de la base se polimeriza adecuadamente., de tal manera que se evita la absorción de agua durante la maduración inicial del material.( Fig 9)
5º.- Endurecido el material se talla nuevamente la cavidad. Para composites las paredes cavitarias han de ser divergentes. Los suelos planos para facilitar la transmisión de fuerzas y para compensar las fuerzas de tracción de la mecánica masticatoria.( Figs. 10 y 19)
6º.- La preparación adhesiva se inicia con el grabado con ácido ortofosfórico. Este debe cubrir todas las superficies de la preparación a excepción de una zona central en la base cavitaria, que servirá de superficie de la cámara de compensación… Lavado y secado y colocación del adhesivo. (Figs.11 y 12)
7º.- El composite se coloca de la siguiente forma.:
.- Se elige un composite fluido de consistencia media, (si es microparticulado mejor.) y se extiende por la base de la cavidad con poco espesor. Se polimeriza. A continuación con el mismo material se cubre el ángulo cavo superficial y se vuelve a polimerizar… Con esta técnica conseguimos un perfecto sellado en los márgenes cavitarios y se disminuye el riesgo de aparición de la mancha blanca de desadaptación marginal.( Fig. 13)
.- Después se rellena la cavidad con técnica incremental, se polimeriza , se acaba y pule.( Figs. 14, 15, 20, 21, 22,y 23)  Fig 7. Premolar endodonciado con reconstrucción de amalgama de plata. Obsérvese el mal estado de la restauración. (Flecha) |  Fig 8. Aspecto de la corona, una vez eliminada la amalgama. El esmalte gingival socavado ha de eliminarse para evitar fracturas por tracción de los materiales adhesivos. (Flecha) |  Fig 9. Una vez colocada la matriz, se rellena con el cemento de vidrio de alta viscosidad, colocando la cánula de la cápsula en el fondo de la cavidad y desplazándola hacia fuera a medida que inyectamos el material. Mientras endurece, debe cubrirse con resina sin carga, para evitar la deshidratación |  Fig 10. La cavidad se talla sobre la base. Los suelos planos y las paredes divergentes |  Fig 11. La zona roja no debe grabarse, con el fin de conformar la cámara de compensación. |  Fig 12. Grabado selectivo de la cavidad. Obsérvese la zona de CVI que queda sin grabar |  Fig 13. El primer incremento de composite se hace cubriendo la base cavitaria con composite fluido de corrimiento medio. También se cubre todo el ángulo cavo-superficial de la restauración. |  Fig 14. Restauración terminada . (Obsérvese la perfecta adaptación marginal) |  Fig 15. La restauración inmediatamente después de retirado el dique de latex. |  Fig 16. Primer molar maxilar endodonciado con gran destrucción coronaria Obsérvese la colocación de las cuñas para la apertura de los puntos de contacto. |  Fig 17. Cavidad limpia y encofrada para la base. Obsérvense las fisuras en dentina: zonas débiles fáciles de fracturar por el estrés |  Fig 18. La cavidad limpia y encofrada para recibir la base de CVI, una vez eliminadas las zonas fisuradas |  Fig 19. La base de CVI tallada y preparada para recibir la obturación. Obsérvese el tallado con suelos planos, que dan anclaje y estabilidad a la restauración de composite. Será una restauración “Sandwich Open” |  Fig 20. Cambio de encofrado e inicio de la obturación. Obsérvese la restauración de la cresta oblicua. |  Fig 21. La matriz transparente permite la observación del punto de contacto. |  Fig 22. Modelado de la restauración. Obsérvense las vertientes internas de las cúspides y la conformación de los surcos |  Fig 23. Restauración final | Con la técnica descrita se consiguen grandes reconstrucciones coronarias con la garantía de minimizar los efectos perniciosos del estrés de contracción y con la mejor estética. |
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