Patología periodontal materna y prematuridad
López-Arranz, E. (1) Martínez Díaz-Canel, A.I.(2)
(1) Dra. Elena López-Arranz Monje. Dra. en Medicina y Cirugía. Licenciada en Odontología. Profa. Profa. Asociada del área de Estomatología. lopezelena@uniovi.es
(2)Dra. Ana Isabel Martínez Díaz-Canel.  Dra. en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Profa. Asociada del área de Estomatología. martinezana@uniovi.es
Dirección:
Dra. Elena López-Arranz Monje
CLINICA UNIVERSITARIA DE ODONTOLOGIA
C/ Catedrático José Serrano s/n 
33006 Oviedo (ASTURIAS)
TLF: 985103674
FAX: 985103673

RESUMEN: El embarazo comporta cambios fisiológicos que en sí mismos no determinan un riesgo esencial para la salud materno-fetal. Sin embargo, en ocasiones pueden contribuir a exacerbar enfermedades preexistentes o servir de base para el desarrollo de nuevas patologías, si no se tienen en cuenta las medidas adecuadas para evitarlo.  Estas modificaciones fisiológicas, que también afectan a la cavidad oral, condicionan de forma directa una mayor susceptibilidad de la embarazada a padecer gingivitis y periodontitis.
Tras la revisión bibliográfica sobre el tema hemos hallado datos muy variables de la prevalencia de la enfermedad periodontal en la embarazada, situándose en rangos del 50 al 100% de las gestantes.
 Por otro lado, hemos constatado en distintas publicaciones la posible relación de la enfermedad periodontal moderada-grave con la prematuridad y el bajo peso para la edad de gestación.

PALABRAS CLAVE: PERIODONTITIS, ENFERMEDAD PERIODONTAL, PREMATURIDAD, BAJO PESO PARA LA EDAD DE GESTACION, EMBARAZO

SUMMARY: The pregnancy behaves physiologic changes that don't determine a main risk for the maternal-fetal health in themselves. However, in occasions they can contribute to exacerbate illnesses preexistentes or to serve as socket for the development of new pathologies, if they are not kept in mind the appropriate measures to avoid it.  These physiologic modifications that affect also to the oral cavity, condition in a direct way a bigger susceptibility of the pregnant one to suffer gingivitis and periodontitis.
After the bibliographical revision on the topic have found very variable data of the prevalencia of the periodontal illness in the pregnant one, being located in ranges from the 50 to 100% of the gestantes.
 On the other hand, we have verified in different publications the possible relationship of the moderate-serious periodontal illness with the prematuridad and the first floor weight for the gestation age.

KEY WORDS:
PERIODONTITIS, PERIODONTAL DISEASE, PRETERM BIRTH, LOW BIRTH WEIGH, PREGNANT
 

Introducción
El embarazo comporta cambios fisiológicos que en sí mismos no determinan un riesgo esencial para la salud materno-fetal. Sin embargo, en ocasiones, pueden contribuir a exacerbar enfermedades preexistentes o servir de base para el desarrollo de nuevas patologías, si no se tienen en cuenta las medidas adecuadas para evitarlo.
Los cambios de tipo hormonal, inmunológico  y circulatorio, se manifiestan en la cavidad oral de diversas formas (1, 2):
1. Descenso del pH salival.
2. Alteraciones en la flora oral que se traducen en un aumento de la relación anaerobios / aerobios en el surco gingival y en disminución de la respuesta antigénica.
3. Incremento de la secreción de  prostaglandinas y disminución de la inmunidad celular de la encía.
4. Disminución de la microvascularización del periodonto.
5. Alteración del patrón de síntesis de colágeno en la encía.
Todo ello  tiene como consecuencia una disminución de la capacidad del organismo  para reparar y mantener los tejidos gingivales en perfecto estado de salud.
El propósito de este trabajo, es analizar la incidencia de la enfermedad periodontal en la mujer embarazada, así como su  posible influencia en  tener un  nacimiento prematuro o de bajo peso  y la posibilidad de actuación preventiva sobre este supuesto factor de riesgo. 

Enfermedad periodontal y embarazo
Aunque es bien conocida desde hace décadas la posible aparición de alteraciones gingivales durante el embarazo (gingivitis gravídica, épulis), es a partir de 1.990 cuando se comienza a estudiar en profundidad la incidencia/prevalencia de la patología periodontal durante la gestación.
Miyazaki, en 1.991 (3), sobre una muestra de 2.424 mujeres embarazadas, en la que trataba de obtener información sobre la necesidad de planificar programas preventivos de enfermedad periodontal en las gestantes (utilizando el índice CPITN ), observó, un aumento de la profundidad de sondaje sostenido hasta el 8º mes de embarazo, para empezar a disminuir posteriormente hasta el parto. Este incremento se producía, en su opinión, a expensas de una inflamación gingival, interpretándolo como un fenómeno fisiológico que no requería implementar ninguna actuación preventiva.
Sin embargo, se ha estimado que la frecuencia  de  aparición de gingivitis durante la gestación  se sitúa entre el 50% y el 100% de las embarazadas; este dato es matizado tras un estudio en el que se observó que  el  16% de las pacientes estudiadas  tenían antecedentes de periodontitis previa, mientras que en el 58% la gingivitis debutó durante el embarazo (4).
Machuca y cols. (5) apreciaron la asociación de distintos factores socioeconómicos y culturales, con la mayor incidencia de periodontitis durante este período. Entre estos factores cabe destacar:
1º El bajo nivel de estudios.
2º Su situación laboral  
3º La residencia en un medio rural
Asimismo, observaron que una buena salud periodontal previa al embarazo, con seguimientos periódicos, disminuía la incidencia de patología.
En esta misma línea, Yalcin y cols (6), concluyeron que cuando el nivel socioeconómico disminuye, se produce un empeoramiento de los parámetros de evaluación de la enfermedad periodontal en la embarazada.

Infección y prematuridad
La etiología del parto prematuro es multifactorial (7,8), si bien existen numerosas evidencias que implican a factores infecciosos como posible causa en el 40% de los casos (9,10).
Se considera que el mecanismo patogénico que causa la afectación de la unidad materno-fetal que puede estimular el trabajo del parto pretérmino, se realiza a través de una serie de mediadores proinflamatorios como las citoquinas, factores de crecimiento y productos bacterianos como: la fosfolipasa A2, las enzimas MMP-1, MMP-2, MMP-9 y MMP-7, o ciertas endotoxinas.
La fosfolipasa A2  juega un papel importante en el inicio y mantenimiento del trabajo del parto al ser precursor de la síntesis de prostaglandinas.
Por otro lado, las  MMP sintetizadas por las bacterias, son capaces de degradar la matriz extracelular, por lo que se las ha implicado en la rotura de las membranas fetales de forma prematura dando lugar a un parto pretérmino, bien directamente, o a través de la activación de otras MMPs u otras moléculas como citoquinas, o el factor de necrosis tumoral.
Finalmente, las endotoxinas estimulan la síntesis de citoquinas por los macrófagos como el factor de necrosis tumoral (TNF) e interleuquinas (IL-6, IL-8, IL-1β), las cuales pueden provocar el trabajo del parto y sus  niveles están sustancialmente elevados en el segmento uterino inferior (sobre todo las tres primeras) tanto en el parto a término como en las situaciones de prematuridad (10).

Periodontitis y prematuridad
En la actualidad está asumido el hecho de que una infección primaria aguda en la mujer embarazada, originada a distancia del aparato genitourinario, puede desencadenar alteraciones en la gestación y en el resultado de la misma. La literatura (10) está llena de ejemplos de infecciones maternas que influyen en una alteración del final de la gestación, entre las que se incluyen clásicamente la rubeola, shigellosis, encefalitis y neumonías. En esta línea, los datos aportados en numerosos estudios indican que los efectos de la enfermedad periodontal sobre el parto prematuro parecen ser también independientes de la patología genitourinaria y representarían una vía adicional de exposición a factores propios de la infección/inflamación para la unidad materno-fetal.
Offenbacher y cols (11), en un estudio de casos y controles realizado en 1.996 sobre una muestra relativamente  pequeña (124 casos) describieron una posible asociación entre la enfermedad periodontal materna, el parto prematuro y el bajo peso para la edad de gestación. Posteriormente (12) (1998), establecieron que la posible relación biológica entre estos dos procesos, residía en el incremento de PGE2 y de FNT, los cuales están normalmente elevados en un parto normal.
En un trabajo prospectivo realizado por Jeffcoat (13) (2001), sobre 1,313 mujeres embarazadas, confirmó que la periodontitis materna es un factor de riesgo de parto prematuro y que a  mayor severidad de la enfermedad periodontal se incrementa el riesgo de prematuridad. 
En un estudio aleatorio sobre dos grupos de 390 mujeres embarazadas, a las que se sometió, en un caso, a tratamiento periodontal antes de la 22 semana de gestación y en otro, después del parto. La tasa de partos pretérmino, según  López y cols.(14), fue del 10,2% en no tratadas y del 1,8% en el grupo sometido a tratamiento periodontal (p< 0, 00).

En este mismo sentido Jeffcoat y cols. (15) (2003), plantearon un estudio aleatorio sobre una muestra de 366 mujeres embarazadas que sufrían periodontitis las cuales fueron asignadas a 3 grupos distintos de tratamiento. Para estos autores la tasa de prematuridad se redujo al 0,8%, en aquellas mujeres sometidas a tratamiento periodontal frente a un 4,9% observado en las gestantes que sólo recibían profilaxis (tartrectomía).
Según Goepter y cols (16), la enfermedad periodontal severa está asociada a un riesgo de parto prematuro espontáneo que es 3 veces superior al observado en las gestantes sin enfermedad periodontal.
Por el contrario, Moore y cols, (17). en su estudio prospectivo, sobre una muestra de 3.738 embarazadas no encontraron una relación significativa entre la severidad de la periodontitis y la prematuridad y el bajo peso para la edad de gestación. Sin embargo, sí constataron una correlación entre la enfermedad periodontal y el aborto tardío, que para estos autores sería la expresión más extrema de parto prematuro

BIBLIOGRAFÍA
1.- Sanchís Bielsa JM. Manifestaciones orales en el embarazo y consideraciones odontoestomatológicas.
2.- En JV Bagán Sebastián, A Cevallos Salobreña, A Bermejo Fenoll, JM Aguirre Urízar, M Peñarrocha Diago. Medicina Oral. 1ª ed. Barcelona: Masson, 1995; 662-671.
3.- Miyazaki H , Yamashita Y, Shirahama R y cols. Periodontal condition of pregnant women assessed by CPITN. J Clin Periodontol. 1991:18:751-754
4.- Garrido N, Blanco J, Ramos I. Enfermedad Periodontal y embarazo.Periodoncia 1999; 9(1):31-44
5.- Machuca G, Khoshfeiz O, Lacalle JR y cols. The influence of general health and socio-cultural variables on the periodontal condition of pregnant women. J Periodontol. 1999 Jul; 70(7): 779-85.
6.-Yalcin F, Eskinazi E, Soydinc m y cols. The effect of sociocultural status on periodontal conditions in pregnancy. J Periodontol. 2002 Feb; 73(2): 178-82.
7.- Prats Coll R, Cortés Albadalejo M, Fernández Bardón R, Jané Checa M. Análisis de la problemática del parto prematuro. Una visión epidemiológica. En: Cabero Roura L. Parto prematuro.Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2.004; Cap. 1: 1-10.
8.- Lumley J. Defining the problem: the epidemiology of preterm birth. British J Obstetrics and Gynecology 2003; Vol 110 (Suppl 20): 3-7.
9.- Lettieri L, Vintzileos AM, Rodis JF, Albini SM, Salafia CM. Does “idiopathic” preterm labor resulting in preterm birth exist ? Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1480- 85.
10.- Lamont RF. El papel de la infección en la etiología y predicción del parto pretérmino. En: Cabero Roura L. Parto Prematuro. Madrid. Editorial médica Panamericana. 2004; cap. 6:  53-63.
11.-Offenbacher S, Katz VL,Fertik GS et al. Periodontal infection as a risk factor preterm low birth weight.J Periodontal.1996;67:1103-13
12.- Offenbacher S, Lieff S, Beck JD,Lieff S,Slade G. Pole of periodontitis in systemic health:spontaneous preterm birth. J Den Education.1998;62:852-8
13.-Jeffcoat MK, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Goldenerg RL, Hauth JC. Periodontal  infection and preterm birth : results of prospective study. J Am Dent Assoc. 2001 Jul; 132(7): 875-80.
14.- Lopez J, Smith PC, Gutierrez J. Periodontal Therapy reduces the risk of preterm low birth weight.J Dent Res 2001;80: 188 (Abstr. 1223).
15.- Jeffcoat MK, Hauth JC, Reddy MS, Cliver SP, Hodgkins PM, Goldenberg RL. Periodontal disease end preterm birth. Results of a pilot intervention study. J Periodontol 2.003; 74: 1214- 1218.
16.- Goepfert AR, Jeffcoat MK, Andrews WW, Faye-Petersen O. Periodontal disease and upper genital tract inflamation in early spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2.004; 104: 777-83.
17.- Moore S, Ide M, Coward PY, Randhawa M. A prospective study to investigate the relationship between periodontal disease and adverse pregnacy outcome. British Dental Journal 2004; 197: 251-258.

Este artículo se ha llevado a cabo como introducción y justificación  al trabajo de investigación que se esta  realizando con las ayudas concedidas para la investigación por la Universidad de Oviedo 
MB-04-518 y MA-05-25