Autora:  Mariana Carolina Morales Chávez.
Especialista en Estomatología del Niño y del Adolescente,
Universidad Santa María, Caracas, Venezuela.
MSc. Odontología Hospitalaria y Pacientes Especiales,
Universidad de Valencia, España

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RESUMEN

            El 10% de la población mundial presenta discapacidades, tres cuartas partes de la cual no recibe atención odontológica. Dentro de estas discapacidades, el autismo representa un porcentaje importante. Debido al complejo cuadro que presentan estos pacientes, es necesario hacer un abordaje integral e interdisciplinario donde sean tomadas en cuenta sus características biológicas, psicológicas y sociales aunado a un examen exhaustivo del sistema estomatognático a objeto de brindar una adecuada atención en la consulta estomatopediátrica. El punto más importante para el éxito de un tratamiento en un paciente con discapacidad es el acondicionamiento a la consulta, ya que mediante un adecuado abordaje conductual, el manejo del mismo se facilitará notablemente.

Pero, ¿estamos realmente preparados los odontólogos para tratar pacientes especiales? Esta interrogante debe hacernos reflexionar y constituir el inicio de un cambio de paradigmas establecidos en la odontología del siglo pasado. Realmente debemos capacitarnos para la odontología del nuevo milenio, esa que se dedica a la atención de pacientes discapacitados y médicamente comprometidos, la verdadera odontología del futuro.

10% of the world’s population have some kind of disability, and only one fourth of them receive dental treatment. Among these disabilities, autism represents an important percentage. Due to the complex symptoms these pacients show, it is necessary to deal with these in a comprehensive and interdisciplinary way which takes their biological, psychological and social characteristics into account. This should be combined with a thorough examination of the stomatological system in order to provide an appropriate treatment. The most important issue in order to achieve a successful treatment for a handicapped patient is an appropriate behaviour management that can make the treatment a lot easier.

But are we dentist really prepared for treating patients with special needs? This question should make us think about it and represens the beginning of a change of paradigms established during the past century. We really need to qualify us for the dentistry of the new millenium, which dedicates itself to the treatment of handicapped patients, the real dentistry of the future. 
 

INTRODUCCIÓN

            Quinientos sesenta millones de personas a nivel mundial padecen algún tipo de discapacidad, estos son llamados pacientes   especiales, dentro de ellos el autismo constituye un grupo importante ya que hoy en día se acepta que la incidencia es de 1 por cada 500 nacimientos, lo cual representa cifras abrumadoras.

            Todos estos pacientes tienen los mismos requerimientos de atención odontológica que los demás niños, sin embargo, el conocimiento por parte del estomatopediatra debe ser más extenso, ya que mediante un adecuado abordaje se podrá resolver con más éxito cada caso.

            Todo niño y adolescente tiene el derecho de recibir salud, por ende, el permanecer pasivos ante una realidad palpable, de la que a veces se prefiere no hablar, constituye un claro ejemplo de discriminación. En muchas oportunidades, se atienden, pero el tratamiento dado no es el más adecuado, sino el más sencillo para el especialista, el cual generalmente recurre a la anestesia general o a la sedación para evitar el proceso de acondicionamiento el cual, en muchos casos requiere de un adecuado entrenamiento y  un número consecutivo de citas.

            Es por ello que se hace necesario conocer las características del niño autista, tanto a nivel biológico, psicológico, social y de su sistema estomatognático, para poder de esta manera diseñar un abordaje conductual adecuado para cada paciente que acuda a la consulta estomatopediátrica.

LA ODONTOLOGÍA PARA PACIENTES ESPECIALES

            La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia (Organización Mundial de la Salud, OMS, 1947). Dentro de ese estado de equilibrio se encuentra inmersa la salud bucal, la cual abarca un amplio espectro, puesto que no solamente se refiere a la situación caries, sino también a afecciones como enfermedad periodontal, maloclusiones, alteración de los tejidos blandos, entre otras.

            La tarea del estomatopediatra se basa en  brindar salud y calidad de vida a los pacientes niños y adolescentes. Sin embargo, debe considerarse que muchos de ellos presentan discapacidades  como defectos físicos, mentales o emocionales que interfieren con su crecimiento y desarrollo normal y que el especialista debe enfrentar para lograr una salud integral.

            La odontología del paciente discapacitado plantea retos para el profesional que acepta la responsabilidad de brindar atención a niños con este problema, sin embargo no significa que sea tan diferente a la practicada en niños normales. Solo que algunas discapacidades se asocian a problemas dentales severos como bruxismo, maloclusiones, sialorrea, gingivitis, caries, relacionado muchas veces a la dieta o a la dificultad para realizar una higiene adecuada.

Las Naciones Unidas y  la OMS plantean que el 10% de la población mundial es portadora de discapacidades de distintos tipos y niveles de gravedad, por lo que médicamente se les denomina pacientes discapacitados. Dentro de ellos, los pacientes con trastornos psiquiátricos y neuro-psiquiátricos, como es el caso del autista, representan el 3 al 4% y son llamados Pacientes Especiales. Son ellos los verdaderos pacientes problema, los que muchas veces  son rechazados de los consultorios odontológicos. 

Los niños impedidos necesitan más que nadie tratamiento odontológico preventivo y curativo como parte de su cuidado general, y pasarlo por alto significa en muchos casos un riesgo para la salud y hasta para la vida, creando un impedimento mayor de lo que sería en un niño normal. Casi todos los niños especiales pueden ser tratados en el consultorio odontológico, aún cuando requieren algunas consideraciones médicas específicas. (Cátedra de Odontología Pediátrica, UCV, 1996). Ya Nowak, (citado por Ravaglia, 2003) manifestaba que la atención buco-dental de los pacientes discapacitados es la mayor necesidad de salud aún no resuelta por las comunidades.

El manejo exitoso del paciente discapacitado requiere consideraciones especiales las cuales incluyen la aplicación de técnicas psicológicas, restricción física y terapéutica farmacológica entre otras. Sin embargo, muchas de las técnicas para el abordaje conductual utilizadas con la mayoría de los niños, pueden no ser útiles con los pacientes  autistas. Es por eso que muchos especialistas, toman la decisión de someter al paciente a un procedimiento bajo sedación o anestesia general, lo cual es considerado por otros autores como Kopel (1997), un tratamiento que debe dejarse solamente para casos de emergencia, e intentar siempre, el acondicionamiento bajo técnicas psicológicas, lo cual ayuda a no enfrentar al niño a situaciones muy exigentes que muchas veces no puede afrontar por sus limitadas capacidades de comunicación.

EL AUTISMO…. ¿EPIDEMIA DEL SIGLO XXI?

La palabra autismo surge del griego “AUTOS” que significa “a sí mismo” (Barbero 2001).

            El autismo es una condición de origen neurológico y de aparición temprana que puede estar asociada o no a otros cuadros. Las personas con autismo presentan como características, desviaciones en la velocidad y secuencia del desarrollo, en la relación social, en el lenguaje y la comunicación, además de problemas sensoperceptivos y cognitivos que ocasionan rutina, estereotipias, resistencia al cambio  e intereses restringidos, lo cual interfiere en su interacción con las otras personas y con el ambiente. (Conceptualización y Política de la Atención Educativa Integral de las Personas con Autismo, 1997).

El autismo es una entidad biosicosocial y existe hoy una evidencia abrumadora de que el espectro de conducta del autismo representa la expresión final común de varios factores etiológicos. Es sorprendente la complejidad de la sintomatología y la dificultad para hacer encajar todos los casos individuales dentro de un modelo diagnóstico, así lo plantean Coleman y  Gillber (1986).

Según Dávila y Negrón (2001) el autismo es un síndrome neuroconductual más frecuente que el Síndrome de Down y que la diabetes juvenil.  En la actualidad se considera que existen factores genéticos, inmunológicos y ambientales en su etiología a los que el individuo está expuesto durante la gestación y/o después del nacimiento.

El autismo está presente en la sociedad de una manera cada día más notoria. (Aramayo, 2000). Recientemente se ha planteado que hay un aumento en la incidencia de autismo. Hace algunos años, 1 de cada 10.000 niños sufría autismo, hoy en día 1 de cada 150 niños es diagnosticado con este síndrome  (Negrón, 2001).

La incidencia tan alta de autismo durante los últimos años, incluso mayor que enfermedades que en otros tiempos constituyeron una amenaza como la diabetes, hace que la preparación del estomatopediatra en el área de atención a pacientes discapacitados, sea cada vez mayor. Las probabilidades de tener un paciente especial en la consulta  aumentan, por ende el compromiso y los conocimientos del especialista deben ser cada día mayores.

UN PROBLEMA ORGÁNICO

Las investigaciones más recientes, como las guiadas por Negrón, plantean que el verdadero origen del espectro autista se inicia a nivel gastrointestinal y de allí el daño va al cerebro, contrariamente a como se pensaba décadas atrás.  Su equipo de trabajo afirma que el exceso de antibióticos que toman estos pacientes debido a las infecciones recurrentes que presentan, altera la flora intestinal provocando la aparición de cándida, debido a fallas en el sistema inmunológico, que al degradarse produce ácidos orgánicos, capaces de atravesar la barrera intestinal para llegar al torrente sanguíneo. Es desde allí, que estas sustancias tóxicas viajan al Sistema Nervioso Central, provocando daños. Es por esta razón que la Dra. Negrón plantea en la actualidad, que el autismo es potencialmente curable, ya que los daños cerebrales se producen posterior al daño metabólico, por lo cual con un  diagnóstico y tratamiento temprano, puede evitarse el desarrollo del mismo.

Es común en estos pacientes, la presencia de un intestino permeable, siendo el principal problema que permite el paso a la sangre de alimentos que estos niños no son capaces de digerir como  los derivados del gluten y de la caseína de la leche de vaca y cabra. Estos pépticos llamados exomorfinas reaccionan con los receptores cerebrales opioideos  provocan un estado similar al que esta bajo el efecto del opio. Es por eso que al mantener una dieta libre de gluten y caseína se observan mejorías conductuales en los pacientes.

CARACTERÍSTICAS PSICOSOCIALES

            Hasta hace poco se creía que el autismo era una incapacidad emocional. A partir de la década de los setenta el autismo deja de ser considerado en la nosotáxia psiquiátrica como una psicosis infantil. En el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales publicado en 1980 por la Asociación Psiquiátrica Americana, el autismo se incluye como trastorno neurológico y se considera causado por una afección cerebral. (FUPANAZ 1992, citado por Padrón 1996)

            En el autismo se presentan un sin fin de características conductuales dentro del ámbito social y psicológico. Sin embargo es importante aclarar que todas ellas tienen una causa orgánica y no mental ni emocional que las origina. (Tabla 1)

Abordaje Conductual del Niño Autista

Las teorías anteriores centraban sus esfuerzos en la desaparición, o control, de las alteraciones de la personalidad (aislamiento, incomunicación, obsesiones...), con el fin de poder aplicar, posteriormente, las técnicas educativas comunes a los demás niños. (Repeto, 1999)

Hoy en día se sabe que  no se trata, de hacer desaparecer unas alteraciones para que "aflore" el desarrollo normal del niño y pueda adaptarse al mundo que le rodea. Se trata más bien de facilitar su desenvolvimiento en éste, realizando en su entorno las adaptaciones necesarias y desarrollando al máximo las posibilidades cognitivas del niño. Esto se realizará con el fin de que sus déficit cognitivos tengan la menor repercusión posible en su adaptación al mundo en que ha de desenvolverse. (Repeto, 1999)

En resumidas cuentas, las características conductuales del paciente autista hacen del individuo que lo padece, un paciente con necesidades especiales, por lo que su manejo representa un reto para el odontólogo.

La literatura refiere que muchas de las técnicas de abordaje conductual que son efectivas en la consulta odontopediátrica, pueden no funcionar en niños autistas. Un ejemplo de ello es la técnica decir-mostrar-hacer, en la cual mostrar y decir podrían no ser asimiladas por el niño autista por lo que se resistirá a hacer. (Padrón, 2000)

            Algunas de las estrategias que se utilizan para el aprendizaje y la modificación de conductas  en pacientes autistas y que pueden ser aplicadas en la adaptación a la consulta odontológica son el reforzamiento positivo, el modelamiento, moldeamiento, que generalmente se utilizan a diario, pero la técnica más novedosa que actualmente es usada con pacientes autistas en la enseñanza estructurada.

ENSEÑANZA ESTRUCTURADA

            El desarrollo en el conocimiento social de los niños autistas, no se logra por los medios en los que los demás lo logran. El niño autista no es que no quiera aprender el conocimiento social, es que no sabe, no puede aprenderlo a través de medios naturales. Por esta razón se hace necesario programar la enseñanza. (Duffy, 2005)

            En los últimos años, se ha desarrollado el uso de agendas en los contextos de aprendizaje de los niños autistas. Se trata de procedimientos que implican el registro (gráfico o escrito) de secuencias diarias de actividades, y frecuentemente  el resumen simple de sucesos relevantes en el día. Esto facilita la anticipación y comprensión de las situaciones, incluso a autistas de  nivel cognitivo relativamente bajo. Las agendas tienen efectos positivos en la tranquilidad y el bienestar de los niños autistas, favorecen su motivación para el aprendizaje y contribuyen a dar orden a su mundo.

            Las dificultades de previsión que padecen las personas con autismo constituyen uno de los déficit más importantes a la hora de entender e intervenir ante conductas desconcertantes, sensación de desconexión, y en la presencia de estados de ansiedad, nerviosismo e incluso problemas de conducta. Igualmente las personas con autismo, incluso las más capaces, tienen dificultad para organizar las secuencias de acción siguiendo un plan concreto. De ahí la importancia de idear métodos que ayuden a anticipar el futuro, ya que avisar verbalmente los acontecimientos que van a ocurrir no resulta útil para la mayoría de los niños autistas.

Un programa efectivo que se usa en la enseñanza estructurada es el método TEACCH (abreviación en Inglés de Tratamiento y Educación de Niños con Autismo y Problemas de Comunicación Relacionados). Su objetivo primario es preparar a las personas autistas para vivir y desenvolverse más efectivamente en todos los roles de su vida, reduciendo o removiendo los comportamientos autistas. (Tortosa y Medida, 2003)

Como lo plantean Bristol y Schopler (1993), (citados por Padrón, 1996) actualmente se enfatiza el trabajo independiente, que se logra a través de una enseñanza estructurada con programas estrictamente individualizados. Se utilizan las fortalezas visuales y espaciales del niño con autismo.

En resumidas cuentas, el método TEACCH  basándonse en elementos visuales (fotografía, miniaturas, pictogramas, palabras,etc), utilización de agendas y del modelaje uno a uno, ofrece a las personas con autismo las guías que necesitan para saber qué es lo que van a hacer, cómo, con quién, cuánto tiempo va a estar en esa actividad. Este método, en opinión de la autora sería de gran utilidad a la hora del abordaje conductual del niño autista en la consulta odontológica, donde a través del uso de pictogramas se puede explicar cada actividad que se realizará, aprovechando las fortalezas visomotoras que presentan estos pacientes. (American Society of Autism, ASA, 2000)

            Como ya se ha descrito, el paciente con espectro autista presenta un sin fin de alteraciones biosicosociales que repercuten directamente sobre las conductas del niño, haciendo más difícil la adaptación y el aprendizaje de nuevas situaciones.

            Antes de iniciar la consulta, el especialista debe realizar un exhaustivo interrogatorio al representante del paciente, incluso posterior a la realización de la historia clínica, ya que hay que estar muy seguros de que la dieta y la medicación del paciente no hayan sido modificadas por el padre, para evitar la aparición de conductas agresivas.

            Posteriormente se deja que el niño explore por sí mismo el lugar, dejando de esta manera que  pase la situación de novedad y por ende disminuyan los niveles de ansiedad. Esta fase también es ideal para que  el estomatopediatra observe las conductas del niño y elabore las estrategias que sean aplicables según el paciente.

Las claves visuales deben ser específicas ya que estos pacientes tienden a focalizarse en detalles, además deben representar instrucciones cortas y sencillas, ya que según la Asociación Americana de Autismo, ellos presentan dificultad para la abstracción, por eso la actividad se divide en pasos. (fig. 1)

            Una vez organizada la actividad, se debe negociar con ellos a través de la recompensa, de acuerdo a los apegos que presenta para ese momento ya que estos niños presentan falta de motivación para lo que no les interesa por eso hay que trabajar con sus fuentes de interés.

            Todo este procedimiento debe hacerse mediante el modelaje 1 a 1 (terapeuta – niño), planteado en la enseñanza estructurada, donde se van explicando las actividades, se realizan para que el niño vea y luego el mismo debe hacerlas. Es importante hacer que el niño mantenga contacto visual con el especialista, que esté atento y que esté comprendiendo lo que se le está diciendo, debido a que una de sus características es la distractibilidad.        

Según el ASA (2004), los pacientes autistas presentan una baja tolerancia a la frustración por lo cual en opinión de la autora, el especialista debe estar preparado para las crisis y conductas de berrinche que pueden desarrollar el niño durante la consulta debido a que alguna de las actividades no sea agradable para él.

CONCLUSIONES

• El autismo se está convirtiendo actualmente en una epidemia, con una incidencia más alta que un sin fin de enfermedades muy comunes en otras décadas, lo cual se traducirá en un incremento de pacientes autista que acudirán a consultas odontológicas, requiriendo atención especialidazada.
• Se observa una carencia de información sobre el área de atención a pacientes especiales en los profesionales de la salud.
• Se evidencia que existe deficiencia en el manejo y la aplicación de algunas de las estrategias para el  abordaje conductual, como herramientas para el acondicionamiento de los pacientes en la consulta estomatopediátrica por lo que los porcentajes de pacientes sometidos a sedación y anestesia general aumentan cada día más.
• Como lo demuestran las investigaciones, la utilización de claves visuales con pacientes autistas permite obtener grandes logros en la adquisición de nuevas conductas ya que garantiza la falla de memoria de secuencias de las actividades a realizar, común en estos niños, además que suelen aprender a través de la rutina y lo predecible, por eso el anteceder lo que va a suceder favorece el aprendizaje.

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Tabla 1. Características Psicológicas del Paciente Autista

Elaborado por: Centro de Intervención a la Diversidad Educativa

Fig 1. Ejemplo de Secuencia de Pictogramas para Cepillado Dental

Lavamanos

Cepillo

Cepillo con Pasta

Cepillarse

Enjugarse

Lavarse manos

Secarse las manos

Elaborado por la autora