Férulas mio-relajantes, conclusiones basadas en la evidencia

Publicado el: 10/03/2006 13:32:29

AUTORES

• Gema Arroyo Cruz: Colaboradora clínica de Prótesis Estomatológica en la Facultad de Odontología de Sevilla. C/ Camacho, 54. Valverde del Camino (21600). Huelva. Tlf: 677707733. e.mail: gemaac1@hotmail.com Fax:954481157
• Juan Carlos Mancebo Dávalos: Profesor Asociado de Prótesis Estomatológica en la Facultad de Odontología de Sevilla.
• Diego Cañadas Rodríguez: Profesor titular de Prótesis Estomatológica en la Facultad de Odontología de Sevilla.
• Emilio Jiménez-Castellanos Ballesteros: Catedrático de Prótesis Estomatológica en la Facultad de Odontología de Sevilla.
• Rafael Martínez-De Fuentes: Profesor asociado de Prótesis Estomatológica en la Facultad de Odontología de Sevilla.

El tema de los trastornos temporomandibulares (TTM) es muy controvertido. No existe una uniformidad de criterios ni en su concepto, clasificación ni posibles tratamientos que puedan resultar efectivos. Disponemos de un amplio abanico de opciones terapéuticas encontrándose entre ellas la férula mio-relajante.
Hemos realizado una exhaustiva búsqueda bibliográfica para determinar si actualmente disponemos de evidencia científica suficiente a favor o en contra de dicha opción terapéutica. Sin embargo encontramos que existe una imperiosa necesidad de más ensayos clínicos controlados y aleatorios que aborden adecuadamente esta problemática.

Férula, Trastornos Temporomanidibulares, Bruxismo.

The topic of the temporomandibular disorders (TMD) is very controversial. An uniformity of approaches doesn't exist neither in its concept, classification neither possible treatments that can be effective. We have a lot of therapeutic options, among them, the stabilization splint.  
We have carried out an exhaustive bibliographical search to determine if at the moment scientific evidence exists to favour or against this therapeutic option. However we find that it is necessary more randomized controlled aleatory studies in order to approach this problem appropriately.

Splint, Temporomandibular disorders, Bruxism.

La férula mio-relajante es un aparato oclusal removible, generalmente de acrílico duro, que se ajusta a las superficies oclusales de los dientes de una arcada, creando un contacto oclusal preciso con los dientes de la arcada antagonista (1). Desde hace más de 40 años estas férulas de estabilización han sido la modalidad preferida para el manejo de los Trastornos temporomandibulares, aunque existen multitud de tratamientos posibles (2).  Encontramos en la literatura incluso estudios que refieren un 70% -90% de    efectividad en la reducción de la sintomatología (3). Fig. 1 y Fig. 2

Al igual que ocurrió en medicina desde que a comienzos de los 90 David Sckette y sus colegas en McMaster University, Hamilton (Ontorio, Canadá), introdujeron el término de Medicina Basada en la Evidencia, en el campo de la Odontología, cada vez toma más fuerza la orientación que propugna la Odontología Basada en la evidencia. Esta corriente propone como objetivo, que los odontólogos asistenciales, además de las aptitudes adquiridas a través de la práctica y de sus propias habilidades clínicas, sean capaces de aplicar de manera adecuada los resultados de las investigaciones a la práctica odontológica, a fin de mejorar la efectividad y la calidad de sus actuaciones (4,5). Por ello la eficacia de las férulas oclusales en el manejo de los TTM también ha sido cuestionada. Nosotros nos hemos centrado en dos aspectos comúnmente vinculados a la terapia con férulas, el dolor y el bruxismo. Hemos seleccionado fundamentalmente ensayos clínicos controlados aleatorios, por considerarse que proporcionan un mayor nivel de evidencia (evidencia grado 1).

El Dolor es una experiencia desagradable que altera la vida de millones de personas y que tal vez motiva al individuo mucho más que cualquier otra experiencia vital.
El Dolor muscular, después del dental, sería la causa más frecuente de molestias en la región de cabeza y cuello (6).  Por ello fundamentalmente hemos querido centrar nuestra búsqueda en estudios adecuadamente realizados que aborden el uso de férulas de estabilización en esta problemática tan común.
En primer lugar tenemos el ensayo clínico aleatorio y controlado (ECA) de Ekberg y colab (7).  La muestra la constituyen pacientes con Dolor miofacial con o sin limitación de la apertura, diagnosticados según los criterios R.D.C. (8). A un grupo de pacientes se les trata con la férula de estabilización (grupo T) y al grupo control se le coloca una placa palatina sin oclusión (grupo C). Los resultados que se obtienen al cabo de 10 semanas son los siguientes: se produce una mejora de los síntomas subjetivos del 97% en el grupo T y del 53% en el grupo C. Sin embargo los signos sólo mejoran significativamente en el grupo T. Por tanto la hipótesis nula que platean de que no había diferencias entre los aparatos es rechazada.
Hay otro ECA también de los mismos autores (Ekberg y colab) pero en este caso la muestra la constituyen pacientes diagnosticados de sinovitis/capsulitis. Al igual que en el estudio anterior se produce una mejoría en ambos grupos pero más manifiesta en el de pacientes tratados con férula de estabilización (9).
Los resultados de estos estudios parecen estar en consonancia con los hallazgos de Turk y colab (10) que encontraron diferencias significativas a corto plazo (6 semanas) en los efectos del dolor comparando aparatos intraorales con biofeedback/manejo del estrés en desórdenes temporomandibulares (no utilizan grupo control).
Sin embargo no en todos los ECA se obtienen resultados que demuestren una ventaja tan manifiesta de la terapéutica con férulas mio-relajantes. Para documentar tal afirmación encontramos por ejemplo el ECA de Dao y colab (11). El criterio de inclusión utilizado fue de pacientes con dolor miofacial. Aunque después de 10 semanas de tratamiento se produjo una reducción general del dolor y una mejora de la calidad de vida, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre utilizar una férula de estabilización o una placa palatina como aparato control. Resultados similares obtienen Wassell y colab (12) que en una muestra de 72 pacientes diagnosticados de dolor muscular y/o articular tampoco encuentran diferencias estadísticamente significativas entre la férula de estabilización o un aparato control, que consiste nuevamente en una placa palatina sin oclusión.
El tema de los TTM es muy controvertido, así mismo lo es el papel que juega la terapia con férulas en su resolución y como podemos ver los resultados de los estudios también lo son. Además los datos hallados en todos estos estudios no son comparables. Los criterios de inclusión no son exactamente los mismos, ni las variables estudiadas, ni la forma de selección de los pacientes.
Por tanto y a la vista de estos resultados, no podemos sino concluir al igual que en la reunión de consenso del Nacional Institute of Health Technology Assessment Conference Statement de 1992 que (13):

    “Se necesitan ensayos clínicos aleatorios y controlados para determinar la eficacia de los tratamientos de TTM “
       “Deben llevarse a cabo estudios longitudinales para identificar tanto la historia natural de los signos y los síntomas no específicos asociados a los TTM, como los factores potenciales de riesgo“
Hay un aspecto que nos gustaría resaltar y es el hecho de que en muchos estudios, aunque no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre la férula de estabilización y el aparato control (11,12), también es cierto que en líneas generales son muchos los casos en los que suele haber una reducción de la sintomatología de los pacientes. Por ello no debemos pasar por alto aspectos tales como:
       -    El efecto placebo que indudablemente se produce en pacientes que empiezan a formar parte de un estudio médico (14,15)
- El curso autolimitante de muchas patologías
- El ciclo oscilante de la sintomatología
Por ellos como dijimos anteriormente existe la imperiosa necesidad de estudios longitudinales.
En lo que se refiere a la comparativa entre la férula mio-relajante y otros tratamientos a la hora de abordar el manejo del dolor orofacial, cabe destacar un estudio de  meta-análisis del 2005 (16) en el que se compara la eficacia de la férula con otros tratamientos (acupuntura, placas no oclusales, retroalimentación, ejercicios mandibulares, relajación) e incluso con el hecho de no realizar tratamiento. Obteniéndose como conclusiones que en paciente con dolor miofacial, no había evidencia de una diferencia estadísticamente significativa en la efectividad del tratamiento con férula de estabilización en comparación con otros tratamientos activos, y en lo que se refiere a no realizar tratamiento si se encontraron más diferencias, aunque débiles. En conclusión afirman que no hay pruebas suficientes a favor o en contra del uso de la férula de estabilización para el tratamiento de la disfunción y resaltan la necesidad de ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) adicionales bien realizados que presten atención al método de asignación, a la evaluación de resultados, que tengan un tamaño de muestra adecuado y con un seguimiento suficiente.
Encontramos también una revisión sistemática del 2004 (17) en la que se intenta dar respuesta a dos cuestiones: ¿El uso de una férula Mio-relajante produce una disminución de los síntomas? y ¿Es mayor la mejora que produce la férula que otra forma de tratamiento (incluido el efecto placebo) o ninguna forma de tratamiento?
Concluyendo que aunque la férula de estabilización parece beneficiosa, no están claro que los beneficios sean por la férula en si y no parece producir mejores resultados clínicos que otros procedimientos como férula blanda, placa palatina sin oclusión, fisioterapia o acupuntura. Resaltando la necesidad de una mayor y mejor  investigación científica.

El segundo de los aspectos que hemos revisado, el de las férulas y el bruxismo, tampoco escapa a la gran controversia que envolvió el tema anterior. El beneficio que reporta la terapia con férulas en pacientes bruxómanos (sobre todo en el bruxismo nocturno), protegiéndolos del desgaste dentario, es indudable. Sin embargo en lo referente a si además la férula puede influir en el bruxismo nocturno, en aspectos tales como el nº de episodios de bruxismo por hora, las contracciones musculares o si se altera el tiempo de sueño o su calidad ya no existe tal uniformidad. Fig. 3. Para empezar no existen muchos estudios controlados aleatorios que traten el tema de la terapia con férulas oclusales en el bruxismo nocturno. Entre los que encontramos tenemos por ejemplo el de Dube del 2004 (18) que toma una muestra de 9 pacientes diagnosticados de bruxismo nocturno y les coloca a un grupo de estudio una férula de estabilización y al grupo control una placa palatina sin oclusión. Observan como se produce una reducción del 41% en el nº de episodios de bruxismo por hora, el nº de contracciones musculares disminuyó un 45% en pacientes tratados con férula oclusal y un 42% en portadores de placa palatina y el intervalo entre las contracciones también disminuyó un 40%. Sin embargo no se encontraron diferencias entre usar una placa palatina sin oclusión o una férula de estabilización. Esto resultados están en la línea con otros estudios como el de Clark (19), aunque este último adolece de grupo control.
Por otro lado tenemos estudios como el de Van der Zaag del 2005 (20) en el que ni la férula de estabilización ni la placa modificaron en líneas generales las variables de estudio. Sin embargo si se analizaban los resultados de cada paciente de forma individual encontrábamos una gran disparidad. Hay otros como Holmgren de 1985 (21) que encuentran resultados similares, sin embargo ni usa grupo control, ni hace registro con el Polisomnograma (PSG).
Hay una serie de problemas que encontramos en los estudios seleccionados (los ECA) y es que el tamaño de muestra suele ser relativamente pequeño y esto es debido a lo difícil que resulta seleccionar a un grupo considerable de pacientes que acepten pasar un nº determinado de noches en un laboratorio del sueño. Esto es necesario para hacer un registro con el polisomnograma que parece ser la forma más apropiada de estudiar la relación entre el bruxismo y el sueño. Además resultan registros bastante costosos.
Luego si no en todos los casos se producen efectos positivos con la férula y no en todo los casos esta es más efectiva que por ejemplo una placa palatina, sólo nos queda la certeza de que sigue siendo útil para proteger a los dientes del tan dañino desgaste dentario que ocasiona el bruxismo nocturno.

Actualmente no disponemos de evidencia científica suficiente como para considerar que la férula mio-relajante sea más efectiva que otros tratamientos en el manejo de alteraciones temporomandibulares. Así mismo, en lo referente al tema del bruxismo, aunque está claro el papel beneficioso que tiene la terapia con férulas en la prevención del desgaste dentario, no lo está su influencia en otros aspectos vinculados a dicha parafunción. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios y controlados. Por tanto si el proceso de toma de decisiones clínicas debería aunar experiencia clínica y evidencia científica, el uso de la terapia con férulas quedará supeditado, como ha venido estando hasta el momento, a la experiencia, pero sin olvidar nunca la importancia y la necesidad de seguir investigando.

1. Okeson JP. Oclusión y afecciones temporomandibulares, ed.3ª. Versión en español, Madrid, Mosby. 1995 pg:456.
2. Turp JC: Efficacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: A qualitative systematic review. Clin Oral Investig 2004 Dec:8(4):179-95.
3. Clark GT. A critical evaluation of orthopedic interocclusal appliance therapy: Design, theory and overall effectiveness. J Am Dent Assoc 1984;108:359-364.
4. Pareja-Pané, G, Cuenca-Sala E. La Odontología Basada en la Evidencia. RCEO, 1999;4(4):395-400.
5. Torrell J.M. Métodos de investigación en Odontología. Ed Masson, 2000 Barcelona Pg:185-193.
6. Okeson JP. Dolor orofacial según Bell, ed 5ª. Barcelona, Quintessence books. 1999 pg:3,259.
7. Ekberg E, Vallon D, Nilner M. The efficacy of appliance therapy in patients with temporomandibular disorders of mainly myogenous origin. A randomized, controlled, short-term trial. J Orofac Pain 2003;17:133-139.
8. Dworkin SF, LeResche L. Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-355.
9. Ekberg E, Vallon D, Nilner.Occusal appliance therapy in patients with temporomandibular disorders. A double blind controlled study in a short-term perspective. Acta Odontol Scand 1998;56:122-128.
10. Turk DC, Zaki HS, Rudy TE. Effects of intraoral appliance and biofeedback/stress management alone and in combination in treating pain and depression in patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 1993;70:158-164.
11. Dao TT, Lavigne GJ, Charbonneau A, Feine J, Luna JP: The efficacy of oral splints in the treatmentof myofascial pain of the jaw muscle: a controlled clinic trial. Pain 1994;56:85-94.
12. Wassell RW, Adams N, Kelly PJ. Treatment of temporomandibular disorders by stabilising splints in general dental practice: results after initial treatment. Br Dent J. 2004 ;197(1):35-41.
13. Nacional Institute of Health Technology Assessment Conference Statement: Manejo de las alteraciones temporomandibulares.Archivos de odontoestomatología, vol 13 nº4 abril1992 pg:235-245.
14. Laskin DM, Greene CS. Influence of the doctor-patient relationship on placebo therapy for patients with myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome. J Am Dent Assoc 1972;85:892-894.
15. Voudouris NJ, Peck CL, Coleman G. The role of conditioning and verbal expectancy in the placebo response. Pain 1990;43:121-8.
16. Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJM, Sloan P, Glenny AM, Tratamiento con placa de estabiliación para el síndrome de disfunción temporomandibular (Revisión Cochrane traducida). En la Biblioteca Cochrane Plus,2005 nº1.Oxford: Update Software Ltd.
17. Turp JC: Efficacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: A qualitative systematic review. Clin Oral Investig 2004 Dec:8(4):179-95.
18. C Dube, Rompre PH, Manzini C, Guitard F, de Grandmont P, Lavigne GJ. Quantitative polygraphic controlled study on efficacy and safety of oral splint devices in tooth-grinding subjects. J Dent Res. 2004;83(5):398-403.
19. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD. Nocturnal electromyographic evaluation of myofacial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. J Am Dent Assoc 1979;99:607-611
20. Van der Zaag J, Lobbezoo F, Wicks DJ, Visscher CM, Hamburger HL, Naeije M. Controlled assessment of the efficacy of occlusal stabilization splints on sleep bruxism. J Orofac Pain. 2005;19(2):151-8.
21. K. Holmgren, DDS, A. Sheikholeslam. Effect of a full-arch maxillary occlusal splint on parafunctional activity during sleep in patients with nocturnal bruxism and signs and symptoms of craniomandibular disorders. J Prosthet Dent 1993;69:293-7.

Publicado el: 10/03/2006 13:32:29