1 Servicios de Pediatría y Adolescencia. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Gobierno de Aragón. Zaragoza, Aragón, España.
ORCID iD https://orcid.org/0000-0002-5178-6651
2 Profesor del Grado de Odontología. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte. Universidad de Zaragoza. Huesca, Aragón, España.
ORCID iD https://orcid.org/0000-0002-4040-7732

Correspondencia: Dr. Gonzalo Oliván-Gonzalvo
E-mail: golivang@gmail.com

RESUMEN
Estudios realizados en Europa informan que los niños en situación de atención social fuera del hogar, ya sea viviendo con familias de acogida o en residencias, tienen significativamente más problemas de salud bucodental y más necesidades de atención odontológica que la población infantil general. Estos estudios también destacan que la atención de la salud bucodental en estos niños es poco apropiada o deficiente en algunos países, y que son necesarias intervenciones dirigidas a mejorar el acceso a los servicios de salud bucodental por parte de las diferentes administraciones de bienestar infantil. En este trabajo se describe el modelo de atención de la salud bucodental en la Comunidad Autónoma de Aragón (España) para los niños en situación de atención social fuera del hogar. A pesar de tratarse de un programa que presta medidas preventivas y tratamientos básicos suficientes, los profesionales consideran que la atención al cuidado de la dentición temporal es insuficiente y que se deben empezar a dirigir programas específicos a la población infantil menor de seis años.

PALABRAS CLAVE: Bienestar infantil; Cuidado en familia de acogida; Cuidado residencial; Cuidado dental para niños; Servicios de salud dental.

ORAL AND DENTAL HEALTH CARE IN EUROPE FOR CHILDREN IN SOCIETAL OUT-OF-HOME CARE. THE MODEL OF THE AUTONOMOUS COMMUNITY OF ARAGON, SPAIN.

ABSTRACT
Studies carried out in Europe report that children in societal out-of-home care, living either with foster families or in residential care, exhibit a significantly higher number of oral health problems and have higher needs for dental care than the general child population. These studies also highlight that oral health care for these children is inappropriate or deficient in some countries and so there is an increasing need for interventions from child-welfare administrations to improve their access to oral and dental health services. This work describes the oral and dental health care model for children in societal out-of-home care in the Autonomous Community of Aragon (Spain). The model in this region, despite incorporating preventive protocols and sufficient basic treatment, lacks adequate dental care over time and specific programs aimed at children under six years of age according to healthcare professionals.

KEY WORDS: Child welfare; Foster family care; Residential care; Dental care for children; Dental health services.

ANTECEDENTES
Estudios realizados en Europa llevan informando durante años que los niños en situación de atención social fuera del hogar, ya sea viviendo con familias de acogida o residiendo en centros de protección infantil, tienen significativamente más problemas de salud bucodental y más necesidades de atención odontológica que la población infantil general (1-6), al igual que ocurre en el ámbito de la salud somática y mental (5,6). También se ha informado que muchos de estos niños sufrirán problemas de salud bucodental con mayor frecuencia y severidad a lo largo de la vida que la población general (7,8).
Las razones son múltiples, muy probablemente operando en combinaciones a nivel individual. En primer lugar, una proporción considerable de estos niños han sufrido una atención bucodental deficiente debido a las carencias económicas y educativas de los padres, incluso en países con un sistema de atención de salud bucodental infantil integral y gratuito. En segundo lugar, la mayoría de estos niños tienen antecedentes de negligencia o abuso de los padres antes de ingresar en el sistema de protección social. Los vínculos entre la mala salud bucodental y el maltrato infantil son bien conocidos y considerados causales por la mayoría de los investigadores. En tercer lugar, los adolescentes tienden a ignorar las visitas preventivas a los proveedores de atención de la salud bucodental y rechazan los tratamientos que les recomiendan. Además, muchos tienen unos comportamientos y hábitos de vida insalubres o dañinos en el terreno de la salud bucodental (3-6,9-12).
También hay evidencia de las consecuencias negativas de una falta común de rutinas sistemáticas para la provisión de servicios de salud bucodental a los niños en situación de atención social fuera del hogar, e incluso de la negligencia para la atención y tratamiento de los problemas odontológicos por parte de las autoridades de bienestar infantil. Además, las ubicaciones múltiples y los cambios de familia o residencia de acogida a lo largo del tiempo son comunes en estos niños lo que probablemente contribuye significativamente a este problema (4-6,13,14).
Por estas razones, los expertos sugieren que estos niños no parecen estar atendidos de una forma adecuada por los sistemas generales de atención de la salud bucodental en los estados de bienestar europeos. La ética y los valores morales subyacentes en una situación de acogimiento en los sistemas de protección social se resumen por el credo in loco parentis, 'en lugar de los padres'. Cuando la Administración asume la responsabilidad del cuidado de los niños debe actuar cuidando su salud bucodental de la misma forma que lo harían los padres razonablemente capaces (4-6,15-17).

ATENCIÓN DE LA SALUD BUCODENTAL EN EUROPA PARA NIÑOS EN ATENCIÓN SOCIAL FUERA DEL HOGAR
En la mayoría de los países europeos los gobiernos nacionales tienen una influencia decisiva sobre cómo se estructura el bienestar infantil. Sin embargo, la organización operativa del bienestar infantil varía considerablemente entre los países. Así, en Inglaterra, Irlanda, Portugal, Grecia, Croacia, Estonia y Malta, el bienestar infantil es administrado por agencias gubernamentales nacionales. En España, Francia, Bélgica y República Checa, es administrado por autoridades regionales o provinciales. En Austria, Dinamarca, Finlandia, Alemania, Italia, Lituania, Países Bajos y Suecia, es administrado por autoridades locales o municipales. En Rumanía, Polonia, Noruega, Letonia e Islandia, la responsabilidad es compartida por diferentes niveles de gobierno. En todos los países los niños en situación de atención social fuera del hogar, de la misma manera que el resto de la población infantil, están completamente integrados en el sistema de seguro nacional que cubre el acceso y los costos de la atención de la salud, entre los que se incluyen los servicios preventivos de salud bucodental. En algunos países los niños acogidos en familias pueden estar cubiertos, además, por el seguro dental privado de los padres de acogida. Solo en Irlanda la legislación otorga a estos niños acceso prioritario a todas las formas de atención médica. La mayoría de los países (con la excepción de Noruega, Suecia, Finlandia, Dinamarca, Alemania, Irlanda, Italia y Portugal) tienen profesionales de la salud (médicos, enfermeras, dentistas o psicólogos) empleados o contratados dentro de sus organizaciones de bienestar infantil, principalmente en centros de atención residencial (5,18-20).
Respecto a la evaluación de la salud de los niños cuando ingresan al cuidado fuera del hogar y su monitorización sistemática mientras están acogidos, solo Inglaterra, Irlanda y la República Checa (para menores de 3 años) tienen procedimientos legalmente obligatorios para realizar una práctica estandarizada de la evaluación de la salud al ingreso y su monitoreo mientras dure la acogida. Los restantes países tienen otros mecanismos de evaluación de la salud legalmente obligatorios o recomendados, pero para su implementación pocos países tienen una práctica estandarizada de la evaluación de la salud al ingreso y su monitoreo sistemático mientras dure la acogida. En concreto respecto a la salud bucodental, solo Inglaterra tiene procedimientos legalmente obligatorios de atención y una práctica estandarizada de evaluación al ingreso para hacer cumplir la legislación. Inglaterra también tiene pautas obligatorias y una práctica estandarizada para controlar la salud bucodental mientras los niños están en acogimiento. Este último también es el caso de los niños en el sistema de atención residencial de Rumanía (18-22).
El hecho de que en la mayoría de los países la atención médica, dental y social esté regulada por diferentes legislaciones da como resultado que los funcionarios de salud y bienestar trabajen de manera aislada, con comunicación poco frecuente en todas las jurisdicciones. A veces, la naturaleza confidencial de la atención médica y dental, que impide la divulgación de información, puede dificultar o complicar la colaboración interdisciplinaria necesaria. Sobre esta base de evidencia los expertos concluyen que en Europa, a excepción de Inglaterra, la atención de la salud bucodental en los niños en situación de acogimiento es poco apropiada, por no decir deficiente en algunos países, y que son necesarias intervenciones dirigidas a mejorar el acceso a los servicios de salud bucodental por parte de las diferentes administraciones de bienestar infantil (18,19,21,23,24).

MODELO DE ATENCIÓN DE LA SALUD BUCODENTAL EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ARAGÓN PARA NIÑOS EN ATENCIÓN SOCIAL FUERA DEL HOGAR
En España la legislación establece un marco jurídico de carácter estatal acorde con la condición de los menores de edad como sujetos de derechos y con el reconocimiento de una capacidad progresiva para ejercerlos (25). Junto a ello, de conformidad con la estructura territorial y administrativa del Estado Español, la Comunidad Autónoma de Aragón está dotada de potestad legislativa, por lo que se ha ido desarrollando la legislación autonómica en materia de protección y promoción de los derechos de los menores; y sus órganos administrativos competentes en la materia proporcionan los recursos adecuados para el cuidado apropiado de la salud de estos menores mientras están bajo su guarda o tutela (26).
En la Comunidad Autónoma de Aragón, cada año, entre 350-400 niños entran en atención social fuera del hogar. Estos niños están cubiertos por el Servicio Aragonés de Salud, organismo integrado en el Sistema Nacional de Salud y encargado del sistema de prestaciones sanitarias públicas en el ámbito de la salud somática, mental y bucodental. Además, el Servicio Especializado de Menores del Instituto Aragonés de Servicios Sociales tiene profesionales de la salud (médico especialista en pediatría y psicólogos clínicos) empleados dentro de sus recursos asistenciales de bienestar social. Los niños acogidos en familias que dispongan, además, de un seguro médico o dental privado pueden complementar las prestaciones de salud no cubiertas por el sistema público (27).
Estudios realizados en la Comunidad Autónoma de Aragón sobre el estado de salud general de los niños en situación de acogimiento indican que uno de los problemas más frecuentemente observados es el relativo a la salud bucodental (28-33).
La evaluación inicial de la salud bucodental de estos niños la realizan los pediatras de atención primaria del Servicio Aragonés de Salud, especialmente en los casos de acogimiento familiar, y el pediatra del Servicio Especializado de Menores del Instituto Aragonés de Servicios Sociales, especialmente en los casos de acogimiento residencial. Si en la evaluación inicial se detecta la necesidad de servicios preventivos o terapéuticos, los niños son derivados a los profesionales adscritos al Programa de Atención Bucodental Infantil y Juvenil (PABIJ) de la Comunidad Autónoma de Aragón. La monitorización sistemática de la salud bucodental de estos niños mientras están en situación de acogimiento se realiza de forma coordinada entre los profesionales de la pediatría y la odontología (5,26,27).
El PABIJ se creó en el año 2005 por el Departamento de Salud y Consumo de la Comunidad Autónoma de Aragón con los objetivos prioritarios de mejorar la atención a la salud bucodental y garantizar las prestaciones sanitarias preventivas y asistenciales en la población infantil y juvenil (34). En su inicio cubría la población comprendida entre 6 y 16 años, pero desde el año 2013 la prestación se ha modificado cubriendo la población comprendida entre 6 y 13 años, ambos inclusive. No obstante, la prestación se ha mantenido hasta los 16 años si se presenta alguna discapacidad que, a causa de su deficiencia, no sea capaz de mantener sin ayudas de tratamientos sedativos el necesario autocontrol que permita la adecuada atención a su salud bucodental. Debido a las especiales características de estos niños, en todos aquellos casos que sea posible, se realiza una revisión bucodental cada 6 meses y los tratamientos básicos o especiales necesarios (35). Es necesario conocer que entre un 5-10% de los niños que entran en situación de acogimiento en nuestra comunidad presentan algún tipo de discapacidad (36).
La atención bucodental del PABIJ para los niños en situación de acogimiento se recibe tanto por los odontoestomatólogos pertenecientes al Sistema Aragonés de Salud presentes en las Unidades de Salud Bucodental del Centro de Salud de Atención Primaria que le corresponda por zona o por los dentistas privados habilitados por el Departamento de Sanidad del Gobierno de Aragón, a través del convenio suscrito con el Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Aragón, que elija la familia de acogida o la dirección de los centros de acogimiento residencial. La atención elegida debe mantenerse durante el año natural y una vez vencido se podrá continuar los siguientes doce meses con el mismo dentista o se podrá solicitar un cambio de profesional.
El PABIJ comprende la atención bucodental básica y la especial (34,35):
La atención bucodental básica incluye: revisión diagnóstica del estado de salud bucodental, instrucciones sanitarias sobre higiene y dieta, sellado de fisuras de molares y premolares permanentes, aplicación de flúor tópico, tratamiento preventivo periodontal en dentición permanente (tartrectomía), extracciones de piezas temporales y permanentes, obturaciones de piezas permanentes, recubrimiento pulpar directo, pulpotomía, endodoncia, reconstrucción de dientes permanentes, radiografía periapical diagnóstica y tratamiento de urgencias bucodentales.
La atención bucodental especial incluye los tratamientos por malformación o traumatismo del grupo dental anterior permanente (obturación anterior, reconstrucción anterior, recubrimiento pulpar directo, pulpotomía, apicoformación, endodoncia, ferulización, reimplante dentario, extracción de supernumerario erupcionado, extracción de restos radiculares, prótesis parcial removible provisional de 1 a 4 piezas, reparación de prótesis, perno colado, coronas protésicas, radiografía apical diagnóstica) y los tratamientos protésicos por caries de piezas permanentes en niños con enfermedades sistémicas que afecten gravemente al estado de salud bucodental (ferulización, prótesis parcial removible provisional de 1 a 4 piezas, reparación de prótesis, perno colado, coronas protésicas, radiografía apical diagnóstica).
Quedan excluidos del PABIJ los tratamientos de ortodoncia (tanto en su fase diagnóstica como terapéutica), la atención de la dentición temporal (a excepción de la revisión diagnóstica, las extracciones no ortodóncicas y la atención de las urgencias) y los tratamientos con finalidad exclusivamente estética (34).
En los niños en situación de acogimiento con un grado de discapacidad igual o mayor al 33% reconocido por el Instituto Aragonés de Servicios Sociales, la atención bucodental se amplía con los siguientes servicios: ferulización de grupo dentario, prótesis parcial removible, reparación de prótesis, perno colado, corona provisional resina, corona metal resina, corona metal porcelana y atención bucodental con sedación vigilada o anestesia general en centros hospitalarios propios o concertados. Con independencia de que sean atendidos por los dentistas de las Unidades de Salud Bucodental o por los dentistas privados habilitados, desde los 6 años y hasta los 13 años incluidos, podrán ser derivados a la Unidad Bucodental del Hospital San Juan de Dios de Zaragoza mediante la realización de un informe clínico. A partir de los 14 años y hasta los 16 años incluidos son atendidos directamente en la Unidad Bucodental del Hospital San Juan de Dios de Zaragoza. Si el dentista del Hospital San Juan de Dios de Zaragoza considera que el niño precisa sedación o anestesia general para una correcta atención bucodental realizará la derivación al Hospital San Juan de Dios de Barcelona (34,35).
En adición a las prestaciones a menores con discapacidad, desde enero del año 2020 se incorpora el Programa de promoción, prevención y asistencia bucodental a niños y niñas con discapacidad de 0 a 6 años, "Chiquitines", un proyecto financiado con fondos de la Obra Social del Hospital San Juan de Dios de Zaragoza. El ámbito de este proyecto surge con la finalidad de atender a todos a aquellos menores con discapacidad de 0 a 6 años que presenten algún tipo de patología oral y que por circunstancias sociales y/o económicas existan dificultades para tener una apropiada atención bucodental. Para poder ser atendido en este programa se debe de entregar en el Hospital San Juan de Dios de Zaragoza una hoja de solicitud cumplimentada de acceso al Programa Chiquitines, un informe médico y un informe social. Las solicitudes son valoradas por la Comisión Integradora del programa y una vez aprobada la solicitud el menor será citado por el Servicio de Admisión. La asistencia es priorizada en función de los siguientes criterios: niños de 0 a 6 años con grado de discapacidad reconocida por el Instituto Aragonés de Servicios Sociales o por un informe médico que justifique la patología del paciente, y niños de 0 a 6 años en situación de vulnerabilidad social y/o económica acreditada por el departamento de Trabajo Social de Centros de Salud, Centros Municipales de Servicios Sociales, Servicios Sociales de Base o entidades legalmente acreditadas. Los servicios que incluye el Programa Chiquitines son: revisión diagnostica del estado de salud bucodental, educación para la salud mediante instrucciones sanitarias sobre higiene y dieta, tartrectromía, aplicación de flúor tópico y barniz para malformaciones dentales, sellado de fisuras en piezas temporales, obturación de dientes temporales, recubrimiento pulpar de piezas temporales, pulpotomía de piezas temporales, extracción de piezas temporales más mantenedor de espacio, radiografía simple diagnóstica. Quedan excluidos los tratamientos exclusivamente estéticos y de ortodoncia (37).

OPINIONES Y RECOMENDACIONES DE LOS PROFESIONALES
Los niños en atención social fuera del hogar forman parte de lo que en el ámbito de la salud bucodental se denomina "escenario epidemiológico 80/20". Este concepto quiere decir que el 80% de las lesiones de caries que tiene la población general infantil se acumula en un pequeño grupo que representa sólo el 20% de dicha población. Este pequeño grupo de alta concentración de la patología se correlaciona con la condición social más desfavorable y vulnerable, constituyendo un verdadero grupo de riesgo sobre el que hay que tomar medidas que traten de paliar esta condición de desigualdad (38).
Respecto al PABIJ, el 72% de los profesionales adscritos opinan que el programa presta medidas preventivas y tratamientos básicos suficientes. De cualquier forma, el 82% consideran que la atención al cuidado de la dentición temporal es insuficiente. Por este motivo, entre otras razones, dan una nota media al programa de 5,57 de la escala de Likert (39).
La Encuesta de Salud Oral en España 2015 evidencia que la asignatura pendiente sigue siendo el descuido de la dentición temporal. Este estudio objetivó que en el periodo 2010-2015 no se produjeron cambios significativos en el número de niños con dientes temporales cariados (40).
Desde la Sociedad Española de Odontopediatría se insiste en la importancia de que unos dientes temporales sanos constituyen las mejores condiciones para que se desarrolle una dentición permanente sana. Los estudios epidemiológicos señalan que uno de los indicadores aislados de riesgo para la caries en dentición permanente es la presencia de caries en dientes temporales. Para que la prevención sea realmente eficaz los programas de atención bucodental deberían comenzar incluso antes de que los dientes temporales hicieran erupción (38).
La Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral indica que se deben empezar a dirigir programas específicos a la población infantil menor de seis años y que hay que luchar por normalizar entre los escolares una promoción de la salud oral de calidad, educando e inculcando hábitos saludables desde la edad más temprana posible. La educación sanitaria de la madre embarazada, el consejo sobre la dieta y la higiene oral del niño en los dos primeros años de vida y la integración de los contenidos sobre salud oral en la educación sanitaria que se proporciona en la escuela infantil y primaria son elementos que deben integrarse y coordinarse en los programas de atención dental infantil para conseguir la máxima efectividad (38,40).

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