*Odontoloestomatóga en el Servicio Andaluz de Salud U.G.C Salud Bucodental Intercentros Huelva-Costa-Condado-Campiña.

Correspondencia: estherpe39@gmail.com

RESUMEN

En la actualidad, muchos padres y madres demandan un tratamiento bajo sedación para sus hijos cuando después de intentar todas las pautas de manejo de conducta han sido en vano. El estar al día en sedación superficial y profunda hará que nuestros pacientes se vean beneficiados de su alto potencial y evitar esos episodios de fobia y estrés que sufren tanto en edad infantil como en edad adulta.

INTRODUCCIÓN

En la sedación existen diversos grados y profundidades de hipnosis según las necesidades del paciente. Cuando ya se han agotado todas las pautas de manejo de conducta podemos realizar el tratamiento bajo manejo conductual reforzado por sedación en alguno de sus niveles, siendo el último nivel el más profundo.

METODOLOGÍA
Para las revisiones bibliográficas sobre el uso de sedación superficial y profunda, se han usado bases de datos como Pubmed y Sholar Google. Se revisaron también los artículos relacionados

Se han usado las siguientes palabras claves: conscious sedation, deep sedation, pediatric anesthesia, adult anesthesia.

El objetivo de esta revisión es poder decidir de forma correcta, que tipo de sedación es la correcta para nuestros pacientes, dar las pautas a seguir en todas las posibles situaciones.

Existen dos tipos de sedación:

Sedación superficial o consciente: aquella que deprime el nivel de conciencia mínimamente siendo el individuo capaz de responder a órdenes sencillas, permitiendo mantener la suficiencia respiratoria de manera continua e independiente. En este tipo de sedación el individuo respira de manera espontánea y mantiene libres las vías aéreas. Se puede verificar en todo momento el estado del paciente y tener una comunicación verbal sencilla, por lo tanto, no es necesario monitorizarle. Los fármacos que se suelen emplear son las benzodiacepinas e hipnóticos intramusculares o intravenosos (Ketamina o Propofol)

Sedación profunda: se alcanza una ausencia de conexión del paciente con el medio, pero sin llegar a alcanzar el nivel hipnótico profundo de la anestesia general. El paciente mantiene una respiración espontánea, pero pueden relajarse las estructuras respiratorias, enlenteciendo la respiración y en ocasiones pueden llegar a alterar la permeabilización de las vías aéreas. En este tipo de sedación sí es necesario emplear algunos elementos que ayuden a permeabilizar la vía aérea y que mantengan las vías respiratorias aisladas del agua, sangre o cualquier tipo de residuo, como son las cánulas (Guedel balonada) o mascarilla laríngea. Además esta técnica requiere monitorizar al paciente, tener un control, instrumentos adecuados, un conocimiento de la técnica y manejo de los fármacos empleados. Algunos de los fármacos que suelen emplearse en esta técnica son el Propofol o el narcótico remifentanilo 1,2.

Esta técnica presenta algunas ventajas con respecto a la anestesia general:
- Tiempo de recuperación más corto.
- Buena aceptación por parte de paciente.
- Menor morbilidad.
- No es necesario administrar intubación traqueal o relajantes musculares.
- Dosis de anestésico menor, por lo que los efectos secundarios son menores.
- Más económico.
- Los tratamientos se resuelven de manera ambulatoria.

Las sedación puede estar indicada en :
- Adultos y niños con algún tipo de fobia dental.
- Discapacidad psíquica.
- Adultos que demanden este tratamiento para mejorar su confort.
- Personas con problemas médicos que requieran este tipo de tratamiento.
- Ausencia de colaboración en los que sea necesaria la inmovilización del paciente.
- Incapacidad de administrar anestésicos locales.
- Niños en general
La sedación puede estar contraindicada en :
- Personas con patologías de resigo
- Personas con puntuación superior a ASA II de la escala de Riesgo Anestésico.
Objetivos de la sedación son:
- Reducir la ansiedad y tensión nerviosa.
- Contribuir a la analgesia.
- Eliminar o reducir los movimientos no deseados que comprometan el tratamiento dental.
- Producir cierta amnesia durante los tratamientos y en situaciones previas.
- Los medicamentos que emplean deben de tener un metabolismo rápido, con efectos secundarios mínimos.
- Encontrar una relación aceptable entre el riesgo y agresividad del procedimiento de sedación con el beneficio que se obtiene en el tratamiento dental que hay que llevar a cabo.
Posibles riesgos de la sedación:
- Obstrucción de vías respiratorias
- Depresión respiratoria
- Aspiración y vómitos
- Reacción alérgica a cualquiera de los medicamentos que se emplean
- Lesiones mínimas vasculares y extravasación en técnicas intravenosas.

Este tipo de tratamiento debe realizarse en ayunas, es decir, no deben de ingerir ningún alimento sólido 6 horas previas a la realización del mismo y dos 2 horas para líquidos. Es el odontólogo quién debe asegurarse que se ha cumplido con ese requisito.

CUIDADOS POST-SEDACIÓN.
Una vez realizado el tratamiento bajo la sedación, el paciente debe seguir unos parámetros de normalidad:
- Tensión arterial, pulso y respiración normales.
- Conversación fluida.
- Capacidad para mantenerse en pie y andar cortos pasos.
- No debe vomitar ni sentir nauseas.
- En las horas posteriores debe tener a algún familiar cerca para así detectar algún síntoma.
- Valoración óptima de los familiares de su estado.
- No conducir hasta pasadas 12 horas de la intervención1.

FÁRMACOS MÁS USADOS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN PARA UNA SEDACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA.

ORAL, SUBLINGUAL, INTRANASAL, RECTAL, INTRAMUSCULAR, INTRAVENOSA

RECTAL

INTRAVENOSA

INHALATORIA

1.Benzodiacepinas:
Lorazepam
Flunitrazepam
Diacepam
Midazolam

2.Ketamina

3.Hidrato de Cloral
4.Propofol

5.Remifentanilo

6.Narcóticos:
Cloruro mórfico
Meperidina
Fentanilo
Remifentanilo
7.Óxido Nitroso

8.Sevoflurano

1. Las benzodiacepinas son los fármacos más usados hoy en día y sus efectos son:
• Hipnótico-sedante
• Ansiolítico
• Amnésico
• Relajante
• Anticonvulsivante

Lorazepam:

Su máxima concentración es a las 1-2 horas de haberla suministrado y produce hipnosis a los 20-30 minutos de administrarlo por vía oral, siendo menor si es por vía sublingual. Bien tolerado en pacientes con enfermedad hepática.

Dosis: 0,05 mg/kg vía oral
Nombre comercial más común es el Orfidal

Flunitrazepam:

Es uno de los más potentes. Su concentración máxima es a los 60-90 minutos tras la administración con una somnolencia residual que dura 12-24 horas.
En estados ansiosos se recomienda 24 horas antes del procedimiento.
Dosis:
Vía oral o intramuscular: 0,03 mg/kg 1-2 horas antes de la intervención.
Vía rectal: 0,05- 0,08 mg/kg.

Diazepam

Su concentración máxima es a los 60/90 minutos, pero a los 30/40 minutos ya se nota su efecto. La recuperación tarda hasta 12 horas. No se suele emplear mucho en sedación, ya que su respuesta es impredecible.

Dosis: 0,15-0,3 mg/kg vía intravenosa

Midazolam

La inyección debe ser lenta y su efecto es casi inmediato. La recuperación es la más rápida de todas las benzodiacepinas.

Dosis:
0,05-0,1 mg/kg vía intravenosa
0,3 mg/kg vía intranasal (principalmente en niños) entre 5-10 minutos antes del tratamiento.
0,4 mg/kg vía rectal diluido en suero fisiológico.
0,5 mg/kg vía oral diluido en zumo de 30 minutos antes de la intervención.

2. La Ketamina:
Posee una propiedad especial, que es la anestesia disociativa. Este tipo de anestesia consiste en que el paciente se aísla del entorno y mantiene la respiración y reflejos de protección.
Su administración suele ser junto con alguna benzodiacepina o atropina.
Dosis:
0,5 mg/kg vía intravenosa
2-8 mg/kg vía intramuscular
6-10 mg/kg diluido en zumo o agua 15-20 minutos antes
10-15 mg/kg vía rectal en enema diluido en agua o suero

Para una sedación más profunda 1-3 mg/kg vía intravenosa + 0,05 mg/kg de midazolam + 0,02 mg/kg de atropina.

3. Hidrato de Cloral:

Posee una acción sedante, hipnótica y anticonvulsiva. Usado en niños para realizar pruebas diagnosticas cuando requiere inmovilidad.
Dosis: no sobrepasar los 2gr.
Controversia: posible inductor de carcinoma hepatocelular, no demostrado en humanos.

4. Propofol:

Es uno de los fármacos intravenosos más utilizado hoy en día y es muy aceptado por los paciemtes ya que es de inicio rápido y no acumulativo. El despertar del paciente es rápido.
Se suele usar con lidocaína ya que la inyección de este fármaco provoca dolor y quemazón.

Dosis: inicio de dosis de carga o bolo de 0,5-2mg/kg vía intravenosa (inyección lenta) + perfusión de mantenimiento de 1-4 mg/kg/hora.

5. Remifentanilo:

Es un opioide antagonista potente, de acción ultracorta y no acumulable, que se emplea durante las intervenciones quirúrgicas y procedimientos dolorosos para suministrar analgesia y sedación.

Dosis:
Adultos: infusiones intravenosas que pueden ser de 0,03 -0,1 mcg/kg/min para pacientes en ventilación espontánea.
0,1-1 mcg/kg/min en pacientes con ventilación controlada.
En procedimientos muy breves pueden usarse bolos de 20 a 50 mcg en adultos.

Niños: requieren dosis algo superiores a las de los adultos por kilogramo de peso corporal.

6. Narcóticos:

No suelen ser los fármacos ideales en el procedimiento de sedación, pero pueden servir de complemento de otros fármacos, los más usados son el cloruro mórfico, la meperidina, el fentanilo y el remifentanilo.

7. Óxido Nitroso, Protóxido de Nitrógeno, Óxido de nitrógeno, monóxido de dinitrógeno, óxido hiponitroso, anhídrido hiponitroso, gas hilarante:

Estamos ante el llamado gas de la risa, un sedante muy suave, que produce una hipnosis leve por lo que se utiliza en sedaciones conscientes y tratamientos simples. Es necesario que el paciente sea colaborador. Produce una rápida anestesia y una rápida recuperación.
Su administración es a través de una mascarilla o sonda nasal. Se suele administrar junto con oxigeno en una proporción superior al 50% sin superar el 70%.

8. Sevoflurano:
Gracias a sus propiedades es casi un fármaco inhalatorio ideal para estos procedimientos.
Tiene muy buenas propiedades:

Inducción y despertar rápidos
Olor más agradable que otros fármacos inhalatorios
Provoca escasa irritación de las vías respiratorias
Escasas náuseas y vómitos

Está indicado principalmente en niños y pacientes no colaboradores.

Dosis: concentraciones de 6-7% en el aire respirado, inhalado a través de una mascarilla facial (se aplica esencia para que el olor sea más agradable). La dosis de mantenimiento es 1-1.5 %. A los pocos minutos de dejar de aplicar el fármaco, se produce el despertar del paciente3,4,5.

CONCLUSIÓN

Hoy en día tenemos muchas alternativas para poder tratar a esos pacientes que presentan alteraciones en la conducta, que acuden con miedo, estrés, ansiedad, dificultan el tratamiento o incluso la exploración de la cavidad oral para poder hacer una primera valoración de la situación del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. American Academy of Pediatric Dentistry: Guidelines for the elective use of pharmacologic conscious sedation and deep sedation in pediatric dental patients. Pediatr Dent Special Issue 1999-2000; 21: 42-46

2. Standing Dental Advisory Committee. Conscious Sedation in the Provision of Dental Care: Report of an Expert Group on Sedation for Dentistry. Expert Group on Sedation for Dentistry. London: HMSO; 2003. [Downloaded on 2015 Sep 18]. Available from: http://www.dentalfearcentral.org/media/conscious-sedation-in-the-provision-of-dental-care.pdf . [Google Scholar]

3. American Academy on Pediatrics; American Academy on Pediatric Dentistry Guideline for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatr Dent. 2008;30:143-159. [PubMed] [Google Scholar]

4. Yamada CJ. New challenges in management of the anxious pediatric dental patient. Hawaii Dent J. 2006. Sep-Oct; 37 (5): 14- 6. [PubMed] [Google Scholar]

5. Coulthard P. Conscious sedation guidance. Evid Based Dent. 2006; 7 (4): 90- 1. [PubMed] [Google Scholar]