Eugenia María Díaz Almenara. UGC Salud Bucodental Condado-Campiña
Esther Pérez Jiménez. Odontóloga SAS
Corresponding: eugedial@gmail.comIntroducción

El carcinoma epidermoide o de células escamosas se trata de una neoplasia maligna originada a partir de las células escamosas del epitelio oral (1). Es más frecuente entre la quinta y séptima década, siendo la edad media de 64 años (2). Supone el 3% de las neoplasias diagnosticadas en hombres y el 2% en mujeres (3).

Los tumores malignos de la cavidad oral representan del 3 al 5% de todas las neoplasias, representando el carcinoma escamocelular el 90% de todas las neoplasias malignas de la cavidad oral, lo que lo erige como el más frecuente (4-6).

Podemos señalar una serie de factores que predisponen el desarrollo del carcinoma escamoso como el tabaco, el alcohol, la radiación solar, ciertos virus, inmunodepresión, déficit nutricionales o irritaciones crónicas (7).

Las localizaciones más frecuentes suelen ser el labio inferior (35 %), labio superior (poco frecuente), lengua (bordes laterales y ventral) (25 %), suelo de la boca (20 %), paladar blando (15 %), encías/cresta alveolar (4-6 %) y mucosa bucal (1 %) (6).

La presentación clínica puede variar desde un estado inicial en forma eritematosa o eritroplásica asintomática, lesión blanquecina (leucoplasia), o combinadas (eritroleucoplasica). Puede aparecer también en forma de úlcera, como masa exofítica o lesión en periodonto. En estadios más avanzados puede aparecer una lesión exofitica grande con o sin ulceración, o una úlcera profunda con una superficie vegetante irregular, bordes elevados y un infiltrado duro de los tejidos bucales (8,9).

El Objetivo del presente trabajo es presentar un caso de carcinoma escamoso en suelo de la boca y revisión actualizada de la literatura.

Caso clínico

Paciente de 53 años, acude a consulta pública de Odontología situada en Condado Campiña, derivado por su médico de familia por lesión ulcerosa en suelo de la boca de más de un año de evolución. El paciente refiere molestias continuadas en la garganta y oído izquierdo.

En la anamnesis el paciente se declara fumador de 1 paquete y medio de cigarrillos y bebedor de dos cervezas al día. Se encuentra en tratamiento con HBPM con Clexane por tromboembolismo pulmonar hace tres años.

El examen extraoral presentaba adenopatía submandibular y cervical izquierda. El examen intraoral presentaba lesión ulcerada en suelo de la boca, de 2 cm en el eje mayor (fotos 1,2,3). Se derivó de manera urgente al servicio de Cirugía Maxilofacial del HUVR con la sospecha diagnóstica de carcinoma de suelo de la boca izquierdo.

Las exploraciones realizadas son biopsia incisional de la lesión y GA de cabeza y cuello, con detección del ganglio centinela en quirófano. SPECT-TAC de cabeza y cuello: linfogammagrafía en tumor de cabeza y cuello. Isótopo 99m Tc, forma nanocoloide, vía de administración peritumoral. El equipo utilizado fue Gammacámara con colimador de baja energía y alta resolución. Las proyecciones realizadas de imágenes dinámicas, vistas sectoriales del punto de inyección en proyecciones anterior y lateral. Se obtiene consentimiento informado verbal.

En el estudio realizado al paciente a las dos horas de la inyección del trazador, se observa la aparición de un ganglio linfático en región cervical derecha (nivel III) y 3 ganglios en región cervical izquierda (nivel IB, nivel IIA y nivel III, respectivamente). Se marcan adecuadamente sobre la piel.

Se realiza cirugía escisional con hemiglosectomía + BSGCAP: exéresis de suelo de la boca y frenillo. Diagnóstico de carcinoma de células escamosas T2N1, bien diferenciado e infiltrante de 1,7cm, profundidad de invasión (D.O.I.) de 0,35 cm. Ausencia de infiltración perineural y márgenes de resección adecuados.

Se extirpa 1 ganglio centinela IB izquierdo, dos ganglios centinelas III izquierdo, 1 ganglio centinela III derecho.

En la primera revisión tras la cirugía, el tumor respeta los márgenes de resección y los ganglios linfáticos parecen libres de carcinoma.

En la revisión a los dos meses tras la cirugía, no se observan signos de recidiva locorregional. Se palpan los ganglios submaxilares algo aumentados de tamaño y se solicita TAC de control por dudosa adenopatía cervical derecha.

Discusión

Según la clasificación de la OMS, podemos dividir el carcinoma escamocelular en tres grados según su malignidad, pudiendo estar bien diferenciados, como era nuestro caso, en el que las lesiones tratan de imitar la arquitectura y función de las células normales; moderadamente o poco diferenciados (10).

Podemos referenciar la extensión del tumor para de esta manera realizar el tratamiento más adecuado establecido para pacientes con estadios comparables, mediante el estadiaje tumor-ganglios linfáticos-metástasis (TNM) de los pacientes con diagnóstico de carcinoma (11), el caso de nuestro paciente era T2N1M0.

El estado inicial suele coincidir con una displasia epitelial, hasta que estas células sobrepasan la membrana basal e infiltran el tejido conectivo (6). Las metástasis sanguíneas o linfáticas no suelen darse en estadios tempranos del tumor. En fases más avanzadas el tumor puede metastatizar en ganglios linfáticos, como fue nuestro caso, siendo posible la palpación durante la exploración clínica extraoral, de la existencia de adenopatías submandibulares y en el cuello.
Debemos de resaltar que la evolución a carcinoma oral de una lesión en el epitelio plano estratificado, suele coincidir con la etapa final de un estado constante y prolongado de irritación de éste, lo cual coincide con nuestro paciente, fumador de un paquete y medio de cigarrillos al día.

En nuestro caso, la biopsia y el estudio anatomo-patológico fueron imprescindibles para la confirmación del diagnóstico, tras la realización de un minucioso examen clínico e historia médica. Una de las causas de la no realización de un diagonóstico precoz desafortunadamente, es la demora del paciente en acudir a la consulta; en nuestro caso el paciente notaba la ulceración desde hace un año sin acudir a consultar. Por este motivo muchos cánceres orales no se diagnostican hasta que han crecido y se ha extendido a los ganglios linfáticos; en nuestro caso el estudio de ganglios centinelas determinó la diseminación local del tumor. La demora diagnóstica, a veces por diversos motivos, hace que la detección tardía eleve al 25 % la mortalidad del cáncer oral (12).

El tratamiento fue la escisión quirúrgica completa del tumor con márgenes de seguridad para evitar las recidivas y eliminación de las cadenas ganglionares. La radioterapia es un tratamiento coadyuvante; se puede utilizar antes de la cirugía o después de la misma. La quimioterapia se usa en casos avanzados, donde la cirugía resulta muy agresiva. La estadificación patológica es muy importante para el tratamiento y pronóstico del cáncer oral (13,14).

El diagnóstico diferencial habría de hacerse con lesiones como liquen plano erosivo, estomatitis tabáquicas, histoplasmosis, candidiasis, tuberculosis, sífilis (9).

Debemos de resaltar el importantísimo papel del Odontólogo en el diagnóstico precoz de este tipo de lesiones, ya que pronóstico depende del estadio de la enfermedad, del tamaño de la tumoración, de la afectación de las cadenas ganglionares y de las metástasis a distancia, por lo que el diagnóstico precoz es esencial para un mejor pronóstico.

Bibliografia
1. De Paz D, Kao HK, Huang Y, Chang KP. Prognostic Stratification of Patients With Advanced Oral Cavity Squamous Cell Carcinoma. Curr Oncol Rep. 2017 Aug 10;19(10):65.

2. Park DM, Pisan P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1990. Int J Cancer 1999;80:827-41.

3. Neville BW, Damm DD, Allen CM. Oral and Maxillofacial Pathology, Second edition, WB Saunders company, United States of America 2002:356-84.

4.Hirota SK, Migliari DA, Sugaya NN. Oral squamous cell carcinoma in a Young patient: Case report and literature review. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2006;81(3):251-4.
5. Llewellyn CD, Johnson NW, Warnakulasuriya KA. Risk factors for squamous cell carcinoma of the oral cavity in young people: A comprehensive literature review. Oral Oncol. 2001;37:401-18.
6. Epstein BJ, Zhang L, Rosin M. Advances in the diagnosis of oral premalignant and malignant lesions. J Can Dent Assoc. 2002;68:617-21.
7. Mehrotra R, Yadav S. Oral squamous cell carcinoma: Etiology, pathogenesis and prognostic value of genomic alterations. Indian J Cancer. 2006;43:60-6.
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9. Alsharif MJ, Jiang WA, He S, Zhao Y, Shan Z, Chen X. Gingival squamous cell carcinoma in young patients: report of a case and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107(5):696-700.
10. Lourenço SQC, Schueler AF, Camisasca DR, Lindenblatt RC, Bernardo VG. Classificações Histopatológicas para o Carcinoma de Células Escamosas da Cavidade Oral: Revisão de Sistemas Propostos. Revista Brasileira de Cancerologia. 2007;53(3):325-33.
11. Al-Rawi NH, Talabani NG. Squamous cell carcinoma of the oral cavity: a case series analysis of clinical presentation and histological branding of 1452 cases from Iraq. Clin Oral Investig. 2008;12(1):15-8.
12. Lydiatt D. Cancer of the oral cavity and medical malpractice. Laryngoscope. 2002;112(5):816-9.
13. Daniel FI, Granato R, Grando LJ, Fabio SML. Carcinoma de células escamosas em rebordo alveolar inferior: diagnóstico e tratamento odontológico de suporte. J Bras Patol Med Lab. 2006;42(4):279-83.
14. Cakir Cetin A, Dogan E, Ozay H, Kumus O, Erdag TK, Karabay N, Sarioglu S, Ikiz AO. Submandibular gland invasion and feasibility of gland-sparing neck dissection in oral cavity carcinoma. J Laryngol Otol. 2018;132(5):446-451.

Fotos 1,2,3