Diaz Almenara, Eugenia Mª *, Raposo Correa, Sara**; Prior Venegas, Sara***
*Odontóloga Servicio Andaluz de Salud
**Odontologa Servicio Andaluz de Salud
***Fisioterapeuta en Servicio Andaluz de Salud
Contacto: eugedial gmail.com

Introducción
Las disfunciones temporo-mandibulares se pueden definir como un amplio grupo de trastornos musculo-esqueléticos que están derivados de las estructuras involucradas en la masticación. (1). La clínica derivada de la alteración de estas estructuras puede ser extensa y variada. (2)
Podemos afirmar que clásicamente el tratamiento del dolor orofacial se ha realizado mediante tratamiento oclusal y confección de férulas de descarga. Hoy en día, nuevas técnicas para el manejo de estas disfunciones son posibles, debiendo englobar el trabajo de diferentes especialistas como el odontólogo, fisioterapeuta, neurólogo y psicólogo. Debemos pensar en tratamientos multidisciplinares e individualizados según el origen del dolor, comprometiendo diferentes disciplinas.
Palabras clave: Síndrome dolor disfunción de articulación temporomandibular, Miositis, Hipertonía muscular, Derivación y consulta, Síndrome del dolor miofascial, Puntos gatillo.
Objetivo
El objetivo del artículo es revisar las nuevas técnicas y posibilidades de tratar el síndrome de dolor miofacial mediante presentación un caso clínico.

Caso clínico
Paciente varón de 35 años edad, acude a la consulta con dolor en la zona de la rama mandibular derecha, oídos y molares superiores, con dificultad para realizar los movimientos de apertura bucal. En la exploración extraoral, expresa sentir dolor a la palpación en la región del músculo pterigoideo externo y masetero, a la vez que se diagnosticó durante la palpación la presencia de puntos gatillo.
El paciente expresa estar pasando por una situación de grave estrés laboral que no le permite dormir por las noches.
La exploración diagnóstica encuentra dolor en la mandíbula, región temporal, oreja, región preauricular, que se modifica con el movimiento mandibular, función o

parafunción, extiendose más allá del sitio de la palpación y más allá de los límites del músculo. Se diagnóstica finalmente como un trastorno de la musculatura masticatoria, en su variante de dolor miofascial con irradiación.
El plan de tratamiento se enfocó de manera multidisciplinar mediante fisioterapia, terapia farmacológica con apoyo psicológico, y férula de descarga oclusal.
Tras la interconsulta con un fisioterapeuta especializado, se decide realizar tratamiento de estiramientos y de puntos gatillo mediante punción seca, notando gran mejoría tras 1 sesión a la semana durante 5 semanas.

Discusión
El trastorno muscular al que clásicamente llamamos síndrome de dolor miofascial, implica la existencia puntos gatillo en las fibras musculares, que son capaces de generar dolor en la zona o a distancia. El dolor miofascial es un trastorno miógeno doloroso regional caracterizado por áreas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible que reciben el nombre de puntos gatillo (3).
Nuestro diagnóstico es dolor miofascial con irradiación, que se caracteriza por ser un dolor de origen muscular, que se extiende más allá del sitio de la palpación, dentro del músculo palpado.
La clasificación de Okeson (1) diferenció los desórdenes musculares en cinco tipos: 1- Co-contractura protectora: es la primera respuesta del sistema nervioso central ante una agresión muscular, es una respuesta no patológica. 2- Dolor muscular local: denominado mialgia no inflamatoria, es un trastorno que se caracteriza por la liberación de sustancias algógenicas. 3- Dolor miofacial: trastorno inflamatorio de la musculatura. 4- Mioespamos: contracción tónica muscular inducida por el sistema nervioso central. 5- Mialgia por punto gatillo: caracterizado por áreas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible.

En 2013 en la publicación de los Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) (Tabla 1)(4), describe el dolor miofascial como un trastorno miógeno doloroso regional, que puede estar asociado a una serie de fenómenos sensoriales, motores y disautonómicos (5).

El músculo pterigoideo lateral, como en nuestro paciente, está habitualmente involucrado en el origen del dolor en la zona de la ATM, oído y dientes del maxilar superior, con limitación en los movimientos mandibulares.
La secuencia de tratamiento para inactivar los puntos gatillo debe de comenzar por terapias conservadoras no invasivas, como la técnica de spray y estiramiento, masajes y técnicas de fisioterapia convencionales, calor, láser, ultrasonidos, estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y, en el caso concreto de la musculatura masticatoria, terapia con férula de descarga. Dentro de los posibles tratamientos invasivos se encuentran la acupuntura o electroacupuntura, la punción seca superficial (PSS) o profunda (PSP) sin infiltración de sustancias, o puncion húmeda, con inyección de sustancias como anestésicos locales, suero salino o corticoides, inyección de toxina botulínica tipo A o farmacoterapia.(6)
Una de las últimas técnicas invasivas usadas en fisioterapia de la ATM es la electrólisis percutánea intratisular (EPI®), que aplica una corriente continua que provoca necrosis del tejido dañado y estimula la regeneración del mismo, presentando por ahora mejores resultados en el tratamiento del síndrome miofascial que la punción seca.(7)

Conclusiones
La infiltración de los puntos gatillo miofasciales, tanto en fisioterapia con la punción seca, como desde la perspectiva médico-odontológica con la infiltración anestésica, han demostrado ser eficaces en el manejo del dolor.
El tratamiento de los trastornos musculares de la atm debe de ser multidisciplinar y englobar el trabajo de diferentes especialistas, comenzando en primer lugar con la aplicación de terapias no invasivas.

Bibliografía
1.Okeson J.P. Joint intracapsular disorders: diagnostic and nonsurgical management considerations. Dent Clin North Am 2007; 51: 85-103.
2.Suárez JM, Casado JR, Cobo J, Lombardía T. etiopatogenia y manifestaciones clínicas de las disfunciones del aparato estomatognático. Rev. Esp. Estomat. 1987; 34: 243-52.

3.Okeson JP. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 7a Ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
4. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet J-P, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Orofac Pain. 2014; 28 :6-27.
5. Cummings M, Baldry P. Regional myofascial pain: diagnosis and management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21:367-87.
6. Manolopoulos L, Vlastarakos P V, Georgiou L, Giotakis I, Loizos A, Nikolopoulos TP. Myofascial pain syndromes in the maxillofacial area: a common but underdiagnosed cause of head and neck pain. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008; 37 :975-84.
7. López Martos R. (2017). Comparación de tratamiento del síndrome miofascial temporomandibular mediante aplicación de electrólisis percutánea intratisular, punción seca o placebo en el músculo pterigoideo lateral: estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego (tesis doctoral). Universidad de Sevilla.

 Tabla 1: Clasificación de los trastornos temporomandibulares según los DC/TMD (4).

 I. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
1. Dolor articular
A. Artralgia
B. Artritis
2. Trastornos articulares
A. Trastornos discales
1. Desplazamiento discal con reducción
2. Desplazamiento discal con reducción con bloqueo intermitente
3. Desplazamiento discal sin reducción con limitación de la apertura
4. Desplazamiento discal sin reducción sin limitación de la apertura
B. Trastornos de hipomovilidad no relacionados con trastornos discales
1. Adhesiones / Adherencias
2. Anquilosis
a. Fibrosis
b. Ósea
C. Trastornos de hipermovilidad
1. Dislocaciones
3. Enfermedades articulares
A. Enfermedad articular degenerativa
1. Osteoartrosis
2. Osteortritis
B. Artritides sistémicas
C. Cóndilolisis / Reabsorción condilar idiopática
D. Osteocondriis disecante
E. Osteonecrosis
F. Neoplasia
G. Condromatosis sinovial
4. Fracturas
5. Trastornos congénitos / del desarrollo
A. Aplasia
B. Hipoplasia
C. Hiperplasia
II. TRASTORNOS DE LA MUSCULATURA MASTICATORIA
1. Dolor muscular
A. Mialgia
1. Mialgia local
2. Dolor miofascial
3. Dolor miofascial con irradiación
B. Tendinitis
C. Miositis
D. Espasmo
2. Contractura
3. Hipertrofia
4. Neoplasia
5. Trastornos del movimiento
A. Discinesia orofacial
B. Distonía oromandibular
6. Dolor muscular masticatorio atribuido a trastornos de dolor central o sistémico
A. Fibromialgia / Dolor extenso

III. Dolor de cabeza
1. Dolor de cabeza asociado a TTM
IV. Estructuras asociadas
1. Hiperplasia coronoidea

 Estiramientos músculos masticatorios

 Punción seca músculo masetero