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EJERCICIOS DE MOVILIZACIÓN MANDIBULAR PARA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL TRISMO EN PACIENTES CON CANCER DE CABEZA Y CUELLO. REVISIÓN.
Publicado el: 11/10/2019 11:01:02
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  Autores: Raposo Correa, Sara*; Díaz Almenara, Eugenia M*; Prior Venegas, Rocío. **

*Dentista en Servicio Andaluz de Salud.
** Fisioterapéuta en Servicio Andaluz de Salud.

Contacto: sara.raposo.sspa@juntadeandalucia.es

INTRODUCCION

El cáncer de cabeza y cuello es aquel que se presenta en la cavidad oral, cavidad nasal y senos nasales, la faringe y la laringe. (1)
Es el sexto tipo de cáncer más común, representa el 5.3% de todos los casos y representa aproximadamente 348,300 casos nuevos de cáncer y 179,600 muertes por cáncer en todo el mundo por año. (2)
La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas que se desarrollan después de la exposición a carcinógenos como el tabaco y el alcohol. El virus del papiloma humano también ha sido un factor etiológico implicado en un subgrupo de los cánceres de cabeza y cuello. (1)
En los tumores de cabeza y cuello pueden desarrollarse trastornos musculoesqueléticos secundarios a las diferentes modalidades de tratamiento del cáncer como la cirugía, la radiación, la quimioterapia o la combinación de ellas. Los pacientes pueden sufrir dolor por disfunción temporomandibular afectando a nervios, músculos de la masticación, articulaciones temporomandibulares y dientes. (1,2,3,4,5,6)

El trismo se caracteriza por una capacidad reducida para abrir la boca, afectando directamente muchos aspectos de la vida diaria, como masticar, tragar, hablar y mantener la higiene bucal. Varios estudios han demostrado que el trismo afecta la calidad de vida relacionada con la salud. (5)

La radioterapia en el área de la cabeza y el cuello se identifica como una de las causas más frecuentes de trismo en pacientes con cáncer de cabeza y cuello (HNC). (5)

El trismo suele aparecer a los 3-6 meses después de la RT y es mucho más frecuente cuando la dosis supera los 70 Gy. (3)

Se presenta con frecuencias de hasta el 25,4% asociado a la RT (radioterapia convencional), el 5% Para RTIM (radioterapia de intensidad modulada) y el 30,7% para la RT y QT (quimioterapia) combinadas. (6)
En la actualidad, la reirradiación se está estableciendo como una opción de tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello (HNC) primario recurrente o secundario. Las toxicidades agudas y a largo plazo relacionadas con la reirradiación podrían afectar drásticamente la calidad de vida de los pacientes describiéndose en la última revisión sistemática realizada como efectos tóxicos de grado 3-4 más comunes la radionecrosis, disfagia y el trismo. (7)
Actualmente, no existe un tratamiento estándar para el trismo. (5)
Los métodos más extendidos para manejar este trastorno son el uso de relajantes musculares o de fármacos ansiolíticos acompañados de mecanoterapia como aplicaciones de calor húmedo, masaje y extensión suave de las ATM. (3)
Existen varias técnicas de estiramiento y dispositivos de movilización de la mandíbula, pero su efecto en el trismo inducido por radioterapia todavía es en gran parte desconocido. (5)


Para los pacientes con propensión a padecer bruxismo durante el sueño, podría resultar valioso el uso de aparatos protéticos ideados para reducir la severidad de la fibrosis como férulas neuromiorrelajantes. (3)

Se ha descrito otra modalidad de tratamiento del trismo, la liberación quirúrgica y la reconstrucción del colgajo libre después de la radioterapia en pacientes con cáncer oral y orofaríngeo, pero parece estar asociada con resultados modestos a largo plazo y una alta incidencia de recurrencia del trismo, particularmente en casos de resecciones bucales anteriores o maxilectomía. Los pacientes deben estar adecuadamente informados y cuidadosamente seleccionados antes de indicar dicho procedimiento. (8)


MATERIAL Y MÉTODO

Se realizaron búsquedas en la base de datos de PubMed y en Google Scholar con el objeto de revisar los tratamientos del trismo en pacientes con cáncer de cabeza y cuello y en especial, aquellas terapias basadas en ejercicios de movilización mandibular con o sin ayuda de dispositivos.
La búsqueda primaria se realizó en Pubmed e identificó 2071 registros. Tras activar filtros de revisiones y cinco años se obtuvieron 67 registros. De los 67 se seleccionaron 9 y se agregaron cinco estudios mediante referencias cruzadas.
Se usaron las s

iguientes palabras claves en la búsqueda realizada: Trismus treatment; head and neck cáncer. (Figura 1)

1.jpgFigura 1. Registro de la revisión bibiográfica realizada.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Scherpenhuizen A. y cols (5), comparan, tras realizar una revisión sistemática, el efecto de la terapia con ejercicios versus ninguna terapia con ejercicios sobre la movilidad de la mandíbula, expresada en milímetros de apertura de la boca, en pacientes con cáncer de cabeza y cuello con trismo inducido por radioterapia. Tres de los cuatro artículos que seleccionaron estos autores por criterios de relevancia y validez muestran un aumento significativo (valor p <0.05) en la apertura interincisal máxima (MIO) después de la terapia con ejercicio utilizando un dispositivo de movilización de la mandíbula. Un artículo informa una disminución significativa en MIO, sin embargo. Se puede deducir de este estudio que la terapia de ejercicio con un dispositivo de movilización de la mandíbula produce mejores resultados que la ausencia de ejercicio, con respecto a la apertura de la boca en pacientes con HNC con trismo inducido por radioterapia.

Otros autores como Sandler y cols. (9) apoyan y documentan la importancia de los ejercicios de movilización y apertura mandibular para prevenir o tratar el trismo en pacientes quirúrgicos. En su estudio investigan los efectos de la intervención temprana frente a la intervención tardía del ejercicio de apertura postoperatoria de la mandíbula y las medidas de calidad de vida examinándolas de forma descriptiva, ya que alegan que existe poca literatura sobre el momento óptimo de inicio del ejercicio.
Estos autores no encontraron que el momento de la intervención con el ejercicio tenga un impacto significativo en los resultados medidos. Sin embargo, los resultados descriptivos provisionales mostraron que la apertura de la mandíbula se asoció significativamente con múltiples medidas de calidad de vida, con una mayor apertura de la mandíbula asociada con una mejor calidad de vida. Para ciertas medidas de calidad de vida, esta asociación positiva fue más fuerte en puntos de tiempo anteriores que en puntos de tiempo posteriores y animan a realizar más estudios que respalden los posibles beneficios de la intervención tempana en el ejercicio mandibular. (9)

En relación con los beneficios de la intervención temparana, Loh y cols. (10) concluyen, tras realizar una revisión sistemática y metaanálisis relacionando las medidas objetivas y subjetivas en el tratamiento del trismo y la calidad de vida en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, que las medidas subjetivas pueden ser indicadores tempranos del desarrollo del trismo, lo que tendría implicaciones para la intervención temprana.

Además de la intervención temprana, Wang, Tsae-Jyy y cols. (11) sostienen, tras realizar un ensayo aleatorio paralelo, que el soporte remoto por teléfono mejora la adherencia al protocolo de intervención, y el efecto del programa de intervención de 12 semanas de duración para aliviar los trastornos del trismo y la función mandibular en pacientes que reciben cirugía curativa para el cáncer oral. Este programa de intervención para aliviar el trismo incluye la aplicación de compresa tibia, masaje muscular masticatorio y ejercicio mandibular en 60 pacientes intervenidos quirúrgicamente de cáncer oral tras el alta hospitalaria. Los investigadores registraron los datos sobre la adherencia a la intervención, la apertura interincisal máxima y el deterioro de la función mandibular al inicio, en la semana 4 y en la semana 12.
En relación al efecto de la supervisión de los ejercicios para la prevención y el tratamiento del trismo en pacientes con cáncer en la cavidad oral u orofaringe, Høgdal N. y cols. (12) reportan que los ejercicios supervisados tempranos combinados con el tratamiento de autocuidado centrado en ejercicios de movilidad para reducir el trismo no parecen proporcionar efectos beneficiosos adicionales en comparación con la atención habitual durante la radioterapia curativa.

Lee y cols. (13), realizan un estudio con el objetivo de comparar la eficacia de un dispositivo de movilización mandibular (Therabite ®) con la de los depresores linguales de madera para aliviar y prevenir el trismo en pacientes que han tenido radioterapia para la fase tres y cuatro cáncer oral y orofaríngeo. Otros objetivos de su estudio fueron evaluar la viabilidad y el impacto del ejercicio sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CV) y el uso de los servicios de salud después del tratamiento. Es importante describir que todos los pacientes tenían cierta sensación de apretar la mandíbula antes de comenzar el estudio. Obtuvieron que la apertura media oral tras seis meses fue mayor en los dos grupos, pero la diferencia entre los grupos no fue significativa (p = 0,39). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la frecuencia de contacto con los servicios de atención o en la calidad de vida. Por tanto, concluyen que los ejercicios durante y después de la radioterapia pueden mejorar el trismo en pacientes con cáncer oral y orofaríngeo en estadio tres y cuatro, pero las diferencias entre los grupos en cuanto a eficacia, cumplimiento, calidad de vida o uso de servicios de salud hospitalarios o comunitarios no fueron significativas.

Otros autores comparan en sus estudios la eficiencia de distintos dispositivos de movilización mandibular como por ejemplo Pauli y cols. (14) Estos autores describen que la terapia de ejercicio de la mandíbula mejora efectivamente la capacidad de apertura de la boca y conduce a menos síntomas relacionados con el trismo. Ambos dispositivos de mandíbula TheraBite o Engström demostraron ser eficientes y el cumplimiento del ejercicio fue comparable.


CONCLUSIONES

El cáncer de cabeza y cuello es el que se localiza en cavidad oral, nasal, senos paranasales, laringe y faringe y es el sexto más frecuente de todos los cánceres.
Las distintas opciones de tratamiento del cáncer de cabeza y cuello son controvertidos y comprenden distintas modalidades.
El trismo o limitación de la apertura oral suele ocurrir tras el tratamiento del cáncer relacionándose habitualmente con fibrosis tras radioterapia y otras modalidades de tratamiento, pero también se relacionan con otros factores como el bruxismo, estrés, ansiedad e insomnio que suelen acompañar al paciente oncológico.

Se hacen necesarios realizar medidas objetivas y subjetivas de apertura de la boca antes, durante y después del tratamiento sea cual sea la modalidad del mismo.
Los estudios revisados concluyen que los ejercicios de movilización mandibular durante y después del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello mejoran el trismo tanto si para ello se usan dispositivos como el Therabite, Engström o depresores linguales de madera. Los estudios revisados aportan evidencia de la mejora de la adherencia y el trismo cuando se añade un soporte remoto telefónico al alta hospitalaria. Sin embargo, no encontramos evidencia en los estudios consultados de mejora en el tratamiento del trismo con la supervisión profesional de los ejercicios de movilización y se requieren más estudios que apoyen con evidencia la intervención temprana.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Argiris A, MV Karamouzis, Raben D, Ferris RL. Cáncer de cabeza y cuello. Lancet (Londres, Inglaterra) 2008; 371: 1695-1709. doi: 10.1016 / S0140-6736 (08) 60728-X. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
2- Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Estadísticas globales de cáncer. CA Cancer J Clin. 2011; 61 : 69-90. doi: 10.3322 / caac.20107. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar]
3- Gay Escoda C & Berini Aytés L. Cirugía bucal. 1ª Edición. España. Ediciones Ergon S.A. 1999. Capítulo 24.
4- Kim TW, Youm HY, Byun H, Son YI, Baek CH. Resultados del tratamiento y calidad de vida en el cáncer de orofaringe después del tratamiento quirúrgico versus el tratamiento radiológico. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2010; 3 : 153-160. doi: 10.3342 / ceo.2010.3.3.153. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
5- Scherpenhuizen A., van Waes A.M., Janssen L.M. The effect of exercise therapy in head and neck cancer patients in the treatment of radiotherapy-induced trismus: a systematic review. Oral Oncol. 2015;51:745-750. [PubMed] [Google Scholar]
6- Bensadoun RJ, Riesenbeck D, Lockhart PB, et al.: A systematic review of trismus induced by cancer therapies in head and neck cancer patients. Support Care Cancer 18 (8): 1033-8, 2010. [PUBMED Abstract]
7- Dionisi F, Fiorica F, D'Angelo E, Maddalo M, Giacomelli I, Tornari E , Rosca A, Vigo F, Romanello D, Cianchetti M, Tommasino F, Massaccesi M, Orlandi E. Organs at risk's tolerance and dose limits for head and neck cáncer re-irradiation: A literature review. . Oral Oncol. 2019 Sep 16;98:35-47. doi: 10.1016/j.oraloncology.2019.08.017. [Epub ahead of print]
8- de Pablo A, Chen YT, Chen JK, Tsao CK. Trismus surgical release and free flap reconstruction after radiation therapy in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. J Surg Oncol. 2018 Feb;117(2):142-149. doi: 10.1002/jso.24806. Epub 2017 Aug 22.
9- Sandler ML, Lazarus CL, Ru M, Sharif KF , Yue LE, Griffin MJ, Likhterov I, Chai RL, Buchbinder D, Urken ML, Ganz C.Effects of jaw exercise intervention timing on outcomes following oral and oropharyngeal cancer surgery: Pilot study. Head Neck. 2019 Aug 12. doi: 10.1002/hed.25908. [Epub ahead of print]
10- Loh SY, Mcleod RWJ, Elhassan HA. Trismus siguiendo diferentes modalidades de tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello: una revisión sistemática de medidas subjetivas. Eur Arch Otorhinolaryngol . 2017; 274 (7): 2695-2707. doi: 10.1007 / s00405-017-4519-6
11- Wang, Tsae-Jyy et al. Effects of a mouth-opening intervention with remote support on adherence, the maximum interincisal opening, and mandibular function of postoperative oral cancer patients: A randomized clinical trial. European Journal of Oncology Nursing, Volume 40, 111 - 119
12- Høgdal N., Juhl C., Aadahl M. Early preventive exercises versus usual care does not seem to reduce trismus in patients treated with radiotherapy for cancer in the oral cavity or oropharynx: a randomised clinical trial. Acta Oncol. 2015;54:80--87. [PubMed] [Google Scholar]
13- Lee R, Yeo ST, Rogers SN, et al. Randomised feasibility study to compare the use of Therabite® with wooden spatulas to relieve and prevent trismus in patients with cancer of the head and neck. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018;56(4):283-291. doi:10.1016/j.bjoms.2018.02.012

14- Pauli N., Andréll P., Johansson M. Treating trismus: a prospective study on effect and compliance to jaw exercise therapy in head and neck cancer. Head Neck. 2015;37:1738-1744. [PubMed] [Google Scholar]

 

 

 


 
Publicado el: 11/10/2019 11:01:02

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