Autores: Marcos Moradas Estrada*; Beatriz Álvarez López**
• Profesor asociado responsable de Materiales Odontológicos en la Universidad de Oviedo. Práctica privada en Tapia de Casariego (Asturias)
moradasmarcos@uniovi.es - 646552313
Catedrático Serrano, s/n, 33006 Oviedo. Edificio Clínica Universitaria, despacho 2, 3ª planta
• Dentista de Atención primaria del Servicio de Salud del Principado de Asturias.

The Smear Layer and its importance in Endodontics
Resumen
La instrumentación de los conductos radiculares produce una capa residual amorfa de dentina conformada por tejido orgánico e inorgánico que se adosa sobre las paredes dentinarias, también conocida como barrillo dentinario. Este puede albergar microorganismos, sus productos y servir como substrato para la formación de biopeliculas. Se ha descrito que el barrillo dentinario actúa como barrera física ocluyendo los túbulos dentinarios, limitando la accion de los irrigantes e impidiendo la creación de un sellado apical al evitar el intimo contacto entre los cementos selladores, gutapercha y las paredes dentinarias. Para la eliminación del barrillo dentinario se han propuesto diferentes métodos: físicos, químicos, y protocolos combinados, pero hasta el momento ninguno ha demostrado total efectividad ni es universalmente aceptado. El método de elección parece ser el uso alternado del hipoclorito de sodio y el ácido etilendiamninotetraacético mas la activación de los mismos, sin embargo aun periste el conflicto en cuanto a remover o no el barrillo dentinario antes de la obturacion, por lo tanto aun son necesarias mas investigaciones para poder determinar la importancia y como afecta el barrillo dentinario el pronóstico de los tratamientos de conducto. En esta revisión se resalta la importancia del Barrillo dentinario en Endodoncia.
Palabras Clave: Barrillo Dentinario, Acido Etilendiaminotetraacético, Hipoclorito de Sodio
Abstract: In endodontics after mechanical preparation of canals, an amorphous, irregular layer known as the smear layer is formed on root canal walls. This amorphous layer can contain remnants of dentine, pulp tissue, odontoblastic processes, biofilms and bacteria. It can act as a barrier between filling materials and the canal wall and therefore compromise the formation of a satisfactory and proper seal, It may also limit the optimum penetration of disinfecting agents. Current methods of smear removal include chemical, ultrasonic and laser techniques and none has proven to be totally effective throughout the length of all canals. If smear is to be removed, the method of choice seems to be the alternate use of ethylenediaminetetraacetic acid and sodium hypochlorite solutions The question of keeping or removing the smear layer before filling root canals remains controversial, with investigations required to determine its role in the outcomes of root canal treatment. This review provides an overview of the smear layer, focusing on its relevance to endodontics.
Keywords: Smear Layer, Sodium Hypochlorite, ethylenediaminetetraacetic acid.
Introducción
La endodoncia requiere de varios procedimientos para su correcta ejecucion, Moodnik ha definido a estos pasos como la triada endodóntica, esta involucra la desinfección, conformación y obturación tridimensional del sistema de conductos radicular con el fin tratar las patología pulpares, promover la reparación y prevenir la reinfección.1 En la actualidad existe una cantidad considerable de técnicas, sistemas de preparación manuales y mecanizadas para lograr la limpieza y conformación del sistema de conductos radicular. Todos los estudios coinciden en que sin importar la técnica, instrumento o método de preparación siempre se produce una capa de desecho residual sobre la superficie dentinaria que contiene componentes orgánicos e inorgánicos conocida como Barrillo Dentinario.2
La producción de una capa de desechos sobre las paredes del conducto radicular es inevitable durante la instrumentación manual o mecánica. Los tejidos mineralizados no son eliminados apropiadamente sino más bien comprimidos produciéndose una cantidad considerable de restos, en su mayoría pequeñas partículas de matriz de colágeno mineralizada, que se adosa en conjunto con otros componenetes presentes en la pulpa a lo largo de la superficie dentinaria produciendo lo que se conoce finalmente como barrillo dentinario. 3
Distintos estudios proponen eliminar el barrillo dentinario porque este puede contener microorganismos, irritantes, biopeliculas y restos de tejido necrótico. Por otra parte, el barrillo dentinario ocluye los tubulos conformando una barrera fisica entre los materiales de obturación y la dentina que impide también la entrada y flujo de los irrigantes en los túbulos dentinarios, aumenta la microfiltración y disminuye la adhesión de los cementos selladores, lo que conduciría a un potencial fracaso del tratamiento endodóntico. 4,5
Para remover la capa de desechos se han utilizado distintos agentes químicos entre ellos EDTA en concentraciones de 15% a 17%, el ácido cítrico de 5% a 50% y el ácido fosfórico de 5% a 37%. El uso de estos químicos y técnicas como el ultrasonido, la activación dinámica manual y el láser, en combinación o independientemente, también se han propuesto como opciones para su remoción, siempre con resultados variables. 6
Distintos estudios demuestran que indistintamente de la técnica de irrigación, la efectividad de las soluciones irrigantes es limitada en el tercio apical. Esto es mas notable en conductos curvos, sin embargo, también ocurre en dientes monorradiculares.3

1. Barrillo Dentinario
La identificación del barrillo dentinario fue reportada por primera vez en 1970 por Eick y col. en preparaciones de cavidades coronales, gracias a la utilización del microscopio electrónico de barrido. Estos investigadores demostraron que el barrillo dentinario estaba compuesto de partículas de tamaño variable que por lo general se encontraban en un rango de 0,5-15 µm 7. Brännström y Johnson en 1974 encontraron que en las preparaciones de cavidades coronarias se formaba una delgada capa de restos dentinarios, estimaron que el grosor de la capa era de entre 2 y 5 µm y se extendía unos micrómetros hacia dentro de los túbulos dentinarios 8.

Los primeros investigadores que describieron el barrillo dentinario sobre la superficie de conductos radiculares instrumentados fueron McComb y Smith en 1975 quienes sugirieron que el barrillo dentinario no solo estaba compuesto de dentina sino que también contenía restos de procesos odontoblásticos, tejido pulpar y microorganismos 2.

En 1977 Lester y Boyde describieron el barrillo dentinario como materia orgánica atrapada dentro de dentina inorgánica; estos mismos autores no pudieron remover el barrillo con hipoclorito y de ahí llegaron a la conclusión de que estaba compuesto principalmente por tejido dentinario inorgánico 9.
Goldman y col. en 1981 10 estimaron que el grosor del barrillo dentinario era de 1µm y concluyeron como en estudios anteriores que el barrillo dentinario está compuesto en gran parte de materia inorgánica. Mader y col. 1984 11 reportaron que el barrillo dentinario usualmente tenía un grosor de 1 a 2 µm. Cameron en 1983 12 y Mader y col 1984 11 describieron que el barrillo dentinario tenía dos capas, una capa superficial y una capa de materia empaquetada dentro de los túbulos dentinarios a una profundidad de hasta 40 µm.

Brännström y Jonhson en 1974 concluyeron que la oclusión tubular era causada por la acción de fresas e instrumentos 8. Otros estudios demostraron que los componentes del barrillo dentinario pueden ser introducidos dentro de los túbulos dentinarios a profundidades variables y pueden formar tapones de barrillo 1. Cenzig y col en 1990 propusieron que la penetración del barrillo hacia los túbulos dentinarios se debía a la acción de capilaridad causada por fuerzas adhesivas entre los túbulos dentinarios y el material 13. Esta hipótesis de acción de capilaridad podría explicar el fenómeno de empaquetamiento dentro de los túbulos dentinarios el cual puede llegar hasta unos 110 µm cuando se utilizan sustancias surfactantes durante la instrumentación endodóntica 14. El grosor de la capa de barrillo dentinario varia también según el tipo de instrumento utilizado y si la dentina esta húmeda o no cuando es instrumentada 15,3.

En las etapas iniciales de la instrumentación el barrillo dentinario tiene una alta carga de contenido orgánico debido a la presencia de tejido pulpar vital o necrótico 15. Se ha demostrado que el aumento de las fuerzas centrifugas y la proximidad del instrumento a la dentina producen una capa de barrillo dentinario más gruesa y resistente a los agentes quelantes 16. Czonstkowsky y col en 1990 reportaron que la cantidad de barrillo dentinario producido con instrumentación mecánica, fresas gates glidden y fresas durante la preparación de espacios para pernos es mayor a la que produce la instrumentación manual 17. Sin embargo, McComb y Smith en 1975 observaron mediante el Microscopio Electrónico de Barrido que la instrumentación manual con limas k y ensanchadores producía superficies similares a las creadas por limas reciprocantes Giromatic 2.

Adicionalmente estudios como el de Pashley en 1992 18 han concluido que el barrillo dentinario contiene sustancias orgánicas e inorgánicas que incluyen fragmentos de procesos odontoblásticos, microrganismos y tejido necrótico. Cuando se observa bajo el Microscopio Electrónico de Barrido se puede detallar que el barrillo dentinario tiene una apariencia amorfa irregular y granular 19,20, 21. Se cree que esta apariencia se debe a la remoción, nueva ubicación y bruñido de los componentes superficiales de las paredes dentinarias 22.

2. IMPORTANCIA DEL BARRILLO DENTINARIO

Aunque el barrillo dentinario fue identificado hace 43 años la pregunta de mantenerlo o removerlo aún sigue en debate 2,23. Algunos investigadores han sugerido que mantener la capa de barrillo dentinario podría ser beneficioso porque puede ocluir los túbulos dentinarios y limitar la penetración de microorganismos y sus productos al reducir la permeabilidad de la dentina 24,25.
Sin embargo, algunos expertos consideran que el barrillo dentinario puede contener microorganismos por lo que debe ser completamente eliminado de las paredes y túbulos dentinarios ya que impide que el hipoclorito de sodio, hidróxido de calcio y demás medicamentos intraconducto penetren los túbulos dentinarios y anatomía lateral limitando así la efectiva desinfección del sistema de conductos radiculares 4. También se cree que el barrillo dentinario puede interferir con la creación de un sellado apical adecuado actuando como una barrera entre los materiales de obturación y las paredes dentinarias del conducto 5.

El barrillo dentinario tiene un volumen de masa y grosor impredecibles porque una gran porción del mismo es agua 26. Como fue demostrado por los estudios de Mccomb y Smith en 1975 2, Goldberg y Abramovich en 1977 27, Wayman y col en 1979 28, Cunningham y Martin en 1982 29, Yamada y col en 1983 20, el barrillo dentinario es capaz de contener y actuar como substrato para microorganismos, sus productos y restos de tejido necrótico 30. Estos microorganismos pueden multiplicarse y proliferar hacia dentro de los túbulos dentinarios que podrían terminar sirviendo como reservorio de irritantes, como ha sido demostrado en los estudios de Brännström y Hyborg en 1973 31, Olgart y col 1974 32, Akpata y Blechman en 1982 33, Williams y Goldman 1985 34, Meryon y Brook en 1990 35 y Pashley y col en 1988 21.

Por otra parte el barrillo dentinario es capaz de limitar la penetración de los agentes desinfectantes hacia los túbulos dentinarios e impedir la adecuada desinfección del sistema de conductos radicular 2, 27, 28 y 20. Haapasalo y Ørstavik en 1987 encontraron que en ausencia del barrillo dentinario el paramonoclorofenol alcanforado líquido lograba eliminar rápidamente y por completo el enterococcus faecalis mientras que el hidróxido de calcio no lograba este mismo efecto 36. Un estudio posterior de los mismos autores concluyo que el barrillo dentinario retrasa pero no impide la acción de los desinfectantes 37.

Uno de los objetivos principales del tratamiento endodóntico es el adecuado sellado entre los materiales de obturación y las paredes del conducto; el barrillo dentinario ha sido descrito como una barrera que impide un sellado satisfactorio 38, 5, 26, 17, 4 y 39. En este sentido Lester y Boyd en 1977 demostraron que en presencia de barrillo dentinario los cementos selladores basados en óxido de cinc y eugenol no lograban penetrar en los túbulos dentinarios 38. Otros dos estudios consecutivos posteriormente demostraron que los materiales resinosos de obturación lograban penetrar los túbulos dentinarios solo después de la remoción del barrillo dentinario 5,26.

Oksan y col. 1993 encontraron en su estudio que en los grupos donde no se removía el barrillo dentinario no penetraba el cemento sellador mientras en los grupos donde sí se removía el barrillo el cemento sellador era capaz de penetrar de 40 a 60 µm dentro de los túbulos dentinarios.40

La penetración de los materiales de obturación dentro de los túbulos dentinarios aumenta la interface entre estos y la estructura dentinaria lo cual mejora el sellado y la capacidad de los materiales de obturación para prevenir la microfiltración 5.

Si el objetivo es maximizar la penetración del cemento sellador y los materiales de obturación dentro de los túbulos dentinarios para prevenir la microfiltración, se debería obturar sobre una superficie dentinaria libre de barrillo para lo cual debería aplicarse algún agente que lo logre. 14 En un estudio realizado por Pashley y col 1989 se observó una red extensa de microcanales alrededor de restauraciones colocadas sobre barrillo dentinario, el grosor de estos microcanales era de 1-10 Im lo que hace pensar que el barrillo dentinario puede funcionar como una vía o pasaje para los microorganismos en los sitios de interfase material de restauración y estructura dental 41. En un estudio anterior de Pashley y Depew en 1986 se reportó que la microfiltración de cavidades clase 1 disminuía después de la eliminación del barrillo dentinario, sin embargo, aumentó la permeabilidad dentinaria 42. Saunders y Saunders en 1992 concluyeron en su estudio que en los dientes libres de barrillo dentinario la filtración coronal era mucho menor 43.

Sharavan y col en 2007 mediante una revisión y metanálisis trataron de determinar si la remoción del barrillo dentinario reducía o no la microfiltración ex vivo, ellos reportaron que el 54% de las comparaciones de estudios realizados no mostraba diferencia significativa entre quitar o no el barrillo dentinario; un 41% se mostraba a favor de la remoción y apenas un 5% se mostraba a favor de dejarlo. Finalmente concluyeron que la remoción del barrillo dentinario mejoraba el sellado de sistema de conductos radiculares, mientras que otros factores como la técnica de obturación y tipos de sellantes no tenían ningún efecto significativo 23.

3. MÉTODOS PARA LA REMOCIÓN DEL BARRILLO DENTINARIO
3.1 METODOS QUIMICOS

Un gran número de químicos ha sido propuesto como agentes irrigantes por sus propiedades para la remoción del barrillo dentinario. Según Kaufman y Greenbergen 1986, el accionar más eficaz es utilizar un irrigante que desinfecte y limpie los conductos y un irrigante o solución que remueva los restos y barrillo dentinario creados durante los procedimientos de instrumentación 44. Entre ellos se mencionan:
3.1.1 CLORHEXIDINA
Aunque muy popular como irrigante y con un efecto antibacteriano de larga duración por su propiedad de substantividad y adherencia a la dentina, no es capaz de disolver el tejido orgánico o remover el barrillo dentinario 3.
3.1.2 HIPOCLORITO DE SODIO
La capacidad del Hipoclorito de sodio para disolver tejido orgánico ha sido bien estudiada y demostrada, también es sabido que esta capacidad se incrementa con el aumento de temperatura de la solución 45, 28, 46 y 47. Sin embargo, su capacidad para eliminar el barrillo dentinario de conductos instrumentados es escasa. Muchos autores han concluido que el uso del hipoclorito de sodio durante o después de la instrumentación resulta en paredes dentinaria limpias pero con presencia de barrillo dentinario 48, 10, 49 y 22.
3.1.3 AGENTES QUELANTES
Los componentes del barrillo dentinario están conformados por partículas pequeñas con superficie amplia lo que las hace solubles en ácidos 18. Los agentes quelantes más comunes son aquellos que se basan en el Ácido Etilendiaminotetraacético o EDTA el cual reacciona con los iones de calcio de la dentina y forma quelatos de calcio solubles. Se ha reportado que el EDTA ha logrado la descalcificación de la dentina hasta unas profundidades de 20 y 30 µm en 5 minutos 50. Sin embargo, Fraser en 1974 concluye que el efecto quelante no es tan notable en el tercio apical de los conductos radiculares 51.
3.1.3.1 ACIDO ETILENDIAMINOTETRAACÉTICO (EDTA)
Distintas fórmulas de EDTA han sido utilizadas como irrigantes de los conductos radiculares. También se ha combinado con urea para intentar que los restos dentinarios floten hacia la luz del conducto radicular 52.
El EDTA es un agente quelante inorgánico usado durante la instrumentación de conductos estrechos y como complemento para remover la capa de desecho dentinario. En el tratamiento del sistema de conductos radiculares la sal disódica de EDTA es generalmente aceptada como el lubricante y quelante más efectivo. Bystrom y col 1985, demostraron una mejor acción antibacteriana cuando utilizan una mezcla de hipoclorito de sodio y EDTA, comprobaron también que si éstas dos sustancias se utilizan alternadamente entre cada instrumento, se lograban conductos libres de barrillo dentinario. Con la combinación de ambas soluciones se demostró un efecto muy importante en la remoción de materia orgánica e inorgánica del lumen del conducto 53.
Se han propuesto varias fórmulas a fin de lograr la remoción del barrillo dentinario y lubricación de los conductos radiculares. El RC-Prep (RC-Prep, Premier Dental Products, Plymouth Meeting, PA, USA) es una presentación que contiene EDTA, pero dentro de su fórmula contenía una cera que dejaba un residuo en las paredes dentinarias incluso después de reinstrumentar y volver a irrigar lo que pone en riesgo la creación de un sellado hermético 54.
Diversos estudios han demostrado que los agentes quelantes como el EDTA en presentación de pasta mantienen un buen efecto de lubricación pero no son tan efectivos en remover el barrillo dentinario al compararlos con el EDTA líquido 55.
3.1.3.2 ADICION DE AGENTES SURFACTANTES AL EDTA
Entre las diferentes presentaciones y adiciones al EDTA encontramos el cetrimide, el cual es un bromuro de amonio cuaternario que se ha añadido al EDTA líquido para reducir la tensión superficial y aumentar la penetración de la solución, varios estudios han reportado que cuando se utiliza esta combinación llamada (REDTA) durante la instrumentación, solo quedaba barrillo dentinario en la porción apical de los conductos 50,52. Estudios in vivo con esta misma solución han demostrado que se pueden obtener superficies dentinarias limpias y túbulos permeables con muy poco barrillo dentinario superficial 56. Otro estudio demostró que al utilizar esta solución se lograban paredes y túbulos dentinarios libres de barrillo dentinario y podían observarse los restos de procesos odontoblasticos 10. Al agregar bromuro de cetiltrimetialmonio (cetavlon) al EDTA se obtiene el EDTAC, con el cual se han encontrado excelentes resultados con superficies dentinarias suaves y túbulos de apariencia circular 27. Se ha sugerido que el tiempo de trabajo de esta solución son 15 minutos y después de este tiempo no se obtendría más efecto quelante, en este estudio se concluyó además que el REDTA era la solución irrigante más eficiente para la remoción del barrillo dentinario 57.
Brännström y col en 1980 estudiaron la combinación de EDTA al 0,2% y una solución antibacterial surfactante y determinaron que esta unión removía gran parte del barrillo dentinario sin lograr una gran permeabilidad de los túbulos ni remoción de dentina peritubular 19.
La amina cuaternaria Bis-dequalinium-acetate (BDA), es un compuesto de decualinio mas derivados de oxina que posee una baja tensión superficial lo que permite su mayor penetración; además de ser un compuesto bien tolerado por los tejidos periapicales también ha demostrado remover el barrillo dentinario a lo largo del conducto incluyendo el tercio apical 58, 59.
Diferentes presentaciones comerciales del BDA han sido probadas, el Solvidont (De Trey, A.G., Zurich, Switzerland) fue utilizado experimentalmente como alternativa al hipoclorito de sodio 60, 61.Otra presentación comercial conocida como Salvizol (RavensGmbh, Konstanz, Germany) que presenta el BDA al 0,5% con capacidad de quelación y desbridación orgánica fue estudiada por Kaufman y col en 1978 quienes reportaron que el Salvizol tenía mejores propiedades de limpieza que el EDTAC 58.
Al comparar el Salvizol con el hipoclorito de sodio al 5,25% en su capacidad de remoción de restos orgánicos ambos arrojaron resultados similares, no obstante solo el Salvizol tuvo la capacidad de permeabilizar los túbulos dentinarios 6. Por otra parte Berg y col en 1986 encontraron que el Salvizol era menos efectivo que el REDTA al comparar su capacidad de remoción del barrillo dentinario 49.
Una investigación llevada a cabo por Lui y col en 2007 evaluó la adición de un surfactante al EDTA líquido en ella concluyeron que el surfactante no lograba una mejor remoción del barrillo dentinario también encontraron que la activación con Ultrasonido mejoraba la eliminación del Barrillo 55.
3.1.4 ÁCIDOS ORGÁNICOS
Los estudios de Loel en 1975 62 y Tidmarsh en 1978 63 demostraron que el ácido cítrico es un irrigante efectivo del sistema de conductos radiculares. Baumgartner y colen 1984 64 confirmaron que el ácido cítrico es mucho más efectivo que el hipoclorito en la remoción del barrillo dentinario.
Meyron y col en 1987 65 en su estudio comparativo de la efectividad de distintos agentes quelantes para remover el barrillo dentinario, encontraron que el ácido cítrico era más efectivo que el ácido poliacrílico, el ácido láctico y el ácido fosfórico pero menos efectivo que el EDTA. Wayman y col en 1979 demostraron que las superficies dentinarias de los conductos tratados con soluciones de ácido cítrico al 10%, al 25% y 50% quedaban libres de barrillo dentinario, pero obtuvieron los mejores resultados con el uso secuencial de ácido cítrico al 10% y el hipoclorito al 2,5% seguido de una irrigación final con ácido cítrico al 10% 28. Sin embargo, Yamada y col en 1983 observaron que la combinación de ácido cítrico al 25% más hipoclorito de sodio no fue tan efectiva como la combinación EDTA al 17% más hipoclorito de sodio y encontraron que el ácido cítrico dejaba un precipitado cristalino en los conductos lo que interfiere con el sellado de los conductos 20.
Yamaguchi y col en 1996 propusieron al ácido cítrico como un irrigante sustituto del EDTA. Notaron que uno de los principales problemas de este agente irrigante es su bajo pH, lo que lo hace más ácido y biológicamente menos aceptable, mientras que el EDTA tiene un pH neutro. Ellos concluyeron que todas las concentraciones de ácido cítrico utilizadas en su estudio (0,5, 1 y 2 %) mostraron poseer buenos efectos antibacterianos y ser buenos quelantes, y sugirieron que el ácido cítrico puede ser alternado con hipoclorito de sodio 66.
Wayman y col en 1979 observaron que la estructura tubular de la dentina de conductos radiculares tratados con ácido láctico al 50% estaba en su mayoría libre de barrillo dentinario pero no permeable por completo 28.
Bitter en 1989 introdujo el ácido tánico como solución irrigante y desinfectante del sistema de conductos radiculares. Este mismo autor encontró que las paredes dentinarias de los conductos irrigados con esta solución estaban significativamente más limpias suaves y con menos barrillo dentinario que las de aquellos conductos irrigados con peróxido de hidrogeno e hipoclorito de sodio 67. Por su parte Sabbak y Hassaninen 1998 refutaron estos hallazgos y explicaron que el ácido tánico aumentaba el entrecruzamiento del colágeno expuesto con barrillo dentinario y con la matriz de la dentina cosa que favorecía la cohesión orgánica a los túbulos dentinarios 68.
McComb y Smith en 1975 compararon la eficacia del ácido poliacrílico al 20% con el REDTA para la remoción o prevención de la formación del barrillo dentinario encontrando que el ácido poliacrilico al 20% era menos eficaz, esto se lo atribuyeron a que este es mucho más viscoso. 2. McComb y col en 1976 utilizo como irrigante el ácido poliacrílico al 5% y 10% y lograron eliminar el barrillo dentinario en las regiones del conducto a las que tenía acceso o podía difundirse 56. Berry y col en 1987 reportaron que el ácido poliacrílico al 40% (Durelon liquid and Fuji II liquid) era muy efectivo y que debido a su potencia no debería usarse por más de 30 segundos 69.
3.1.5 HIPOCLORITO DE SODIO Y EDTA
Al momento de irrigar el sistema de conductos radiculares se plantea un doble objetivo, primero remover el componente orgánico, restos de tejidos pulpar, microorganismos, y segundo la remoción del componente inorgánico o barrillo dentinario. Al no existir una solución capaz de lograr estos dos objetivos, diversos autores han propuesto que durante la irrigación es necesario el uso secuencial de solventes de estructuras orgánicas e inorgánicas 70, 20, 64.
Un gran número de investigadores ha acordado que para lograr la remoción de microorganismos, tejido orgánico y barrillo dentinario es completamente necesario el uso alternado de EDTA e hipoclorito de sodio 13, 20, 22,5. Goldman y col en 1982 examinaron el efecto de varias combinaciones de EDTA e hipoclorito de sodio y encontraron que la irrigación final más efectiva fue la de 10 ml de EDTA al 17% seguido de 10 ml de hipoclorito de sodio al 5,25%, resultado después confirmado por Yamada y col en 1983 46, 20.
3.1.6 OTROS AGENTES
Calt y Serper en el 2000 compararon los efectos del Ácido etilenglicol-bis (2-aminoetiléter)-N,N,N'N'-tetraacético o (EGTA) con el EDTA. El EDTA fue más efectivo y removió todo el barrillo dentinario mientras el EGTA no fue tan efectivo en el tercio apical, sin embargo el EDTA produjo también erosión de la dentina peritubular e intertubular 71.
Las tetraciclinas, incluyendo la hidrocloruro de tetraciclina, la minocliclina y la doxiciclina son antibióticos efectivos contra un amplio espectro de microorganismos. Las tetraciclinas tienen propiedades únicas además de su efecto antimicrobiano, tienen un bajo ph en soluciones concentradas y es gracias a esto que pueden actuar como quelantes del calcio y causar desmineralización en superficies de esmalte y dentina 72. La superficie de desmineralización lograda con las tetraciclinas es comparable a la dejada por el ácido cítrico 73.Una investigación 74 reporto que la doxiciclina era efectiva en remover el barrillo dentinario de las superficies de los conductos y retropreparaciones, en esta misma investigación se especuló que podría quedar un reservorio de agente antibacteriano activo ya que la doxiciclina se fija en las paredes de dentina liberándose posteriormente.
Otro estudio 75 mostró que la tetraciclina o el ácido cítrico al 50% pueden ser utilizados para la remoción del barrillo dentinario, sin diferencia significativa, demostraron que la tetraciclina era capaz de desmineralizar mucho menos la dentina peritubular que el ácido cítrico.
Torabinejad y col en 2003 76 en un esfuerzo para producir un irrigante capaz de remover el barrillo dentinario y desinfectar el sistema de conductos desarrollaron una nueva solución irrigante que contenía una mezcla de isómero de tetraciclina, un ácido y un detergente (MTAD). En su trabajo, después de irrigar los conductos primero con hipoclorito de sodio y finalmente con MTAD concluyeron que esta última es una solución irrigante con buena capacidad de remoción del barrillo dentinario y no altera significativamente la estructura tubular. Por otra parte De Deus y col en el 2007 compararon el EDTA y el MTAD, estos concluyeron que el MTAD desmineraliza más rápido la dentina que el EDTA al 17% 77. Ghoddusi y col en 2007 concluyeron en su estudio que la penetración bacteriana tarda mucho más en tratamientos que han sido previamente irrigados con MTAD y el EDTA al 17% 78.
3.2 MÉTODOS FÍSICOS

3.2.1 Irrigación convencional

La irrigación convencional con el uso de agujas se ha establecido como un método eficiente para llevar los irrigantes al interior de los conductos radiculares desde mucho antes de la introducción de la irrigación pasiva ultrasónica 79. Esta técnica se basa en dispensar el irrigante al sistema de conductos radiculares a través de agujas o cánulas de diámetros variables de forma pasiva o con agitación de la aguja. La técnica de agitación se logra al mover la aguja de arriba abajo dentro de la longitud del conducto. Algunas de estas agujas están diseñadas para dispensar el irrigante a través de su parte más distal, mientras otras han sido diseñadas para hacerlo lateralmente mediante orificios ubicados a los lados y sin salida hacia sus partes distales 80. Este diseño de dispensación lateral se ha propuesto para mejorar la activación hidrodinámica de los irrigantes y minimizar la extrusión apical 81. Es de vital importancia que al momento de irrigar, la aguja o cánula permanezca libre y sin retenciones dentro del sistema de conductos radiculares, lo cual permite que el irrigante se difunda mejor, logrando que todo el material desbridado se desplace coronalmente mientras se evita el paso de los irrigantes a los tejidos periapicales. Una de las ventajas de la irrigación convencional es que permite controlar dos factores importantes, la profundidad a la que es introducida la aguja dentro del conducto y el volumen de irrigante dispensado 79.

Sin embargo, la acción mecánica de lavado creada por la irrigación convencional con agujas ha sido descrita como relativamente débil. Las investigaciones de Wu y Wesselink en 2001 82, Nair y col en 2005 83 y Wu y col en 2006 84 demostraron que después de la irrigación convencional las irregularidades y sitios inaccesibles del sistema de conductos radiculares presentan microorganismos y restos desbridados. Un estudio previo demostró que cuando se aplica la irrigación convencional el irrigante solo lograba penetrar 1 mm más allá de la profundidad de la aguja 85. Este hecho es preocupante ya que se ha demostrado que la punta de la aguja por lo general alcanza el tercio coronal o medio dependiendo del diámetro de los conductos, por lo tanto la penetración del irrigante y su propiedad para desinfectar los túbulos dentinarios se encuentran limitadas 86. Un estudio que evaluó la efectividad de 3 tipos de EDTA e Hipoclorito dispensados de manera alternada utilizando una aguja monoject con un diámetro 27 reporto que la capacidad de desbridación de las soluciones fue más efectiva en los tercios coronal y medio mas no en el tercio apical del conducto radicular 87. Aun cuando la irrigación con EDTA e hipoclorito de sodio es realizada con las agujas de orificio lateral y son introducidas hasta 1 mm de la longitud de trabajo se ha encontrado cantidades abundantes de barrillo dentinario en la porción apical de los conductos radiculares 20, 88. Grossman en 1943 ya había propuesto un adecuado ensanchamiento del conducto radicular que permitiese el paso de los irrigantes a la región apical 89.

Se ha reportado que cuando el conducto es preparado a diámetros menores de 40 la irrigación es menos efectiva. Falk y Sedgley en el 2005 90 demostraron que la eficacia de la irrigación disminuía significativamente cuando los conductos se preparaban hasta 30 mientras que mejoraban cuando eran preparados hasta 60 y no había diferencia significativa cuando se preparaba a diámetros mayores de 60. En este sentido, el clínico debe saber balancear la necesidad de ensanchamiento del conducto para mejorar la eficacia de la irrigación con las consecuencias negativas que trae las preparaciones amplias como la deformación del conducto y subsecuente debilitamiento de las raíces 91. Algunos de los factores que mejoran la eficacia de la irrigación convencional con agujas son la mayor proximidad de la aguja hacia el ápice 86, 88, 92, el uso de grandes volúmenes de irrigante y el uso de agujas de menos diámetro 86. Se han utilizado agujas de menor diámetro para lograr una irrigación más profunda y eficiente, con mejor recambio del irrigante y desbridación 79, 86, 92. Sin embargo, mientras más cercana la punta de la aguja al ápice, mayor riesgo de extrusión del irrigante al periapice 85,86. Se ha demostrado 93 que la dispensación de los irrigantes de forma lenta mas la agitación continua de la aguja minimiza los accidentes de hipoclorito; esto debería mejorar la eficacia de la irrigación.

3.2.2 IRRIGACIÓN DINÁMICA MANUAL
Para que un irrigante sea efectivo debe ponerse en contacto directo con las paredes del conducto radicular. Sin embargo, a veces es difícil que los irrigantes puedan llegar a la porción apical del conducto radicular debido al conocido efecto burbuja de aire o "vapor lock effect" que no es más que aire atrapado que no permite el paso de los irrigantes al tercio apical del conducto radicular 94, 95. Distintas investigaciones han demostrado que la agitación corono-apical con movimientos de 2 a 3 mm de un cono de gutapercha bien ajustado al calibre final de la preparación apical del conducto puede producir un efecto hidrodinámico que contrarresta este efecto burbuja de aire y permite un mejor desplazamiento de los irrigantes hacia la porción apical del conducto y recambio de cualquier agente utilizado para la irrigación 96.
Esto son hallazgos recientemente confirmados por McGill y col en 2008 97 y Huang y col en el 2008 98. Ambos estudios demostraron que la irrigación dinámica manual es significativamente más efectiva que un sistema automatizado de irrigación dinámica (RinsEndo; Durr Dental Co, Bietigheim-Bissingen, Germany) y que la irrigación convencional estática. Varios factores han contribuido a los resultados positivos obtenidos con la irrigación dinamica manual: el primero consiste en el aumento de la presión generada dentro del conducto gracias a los movimientos de vaivén con el cono de gutapercha bien ajustado al diámetro del mismo, lo que conllevaría al transporte de los irrigantes a las superficies inalcanzables del conducto. El segundo factor se atribuye a la frecuencia y energía generada con el movimiento de vaivén que se calcula aproximadamente 3.3 Hz (100 movimientos por 30 segundos) la cual es mucho mayor a la frecuencia de 1.6 Hz que se obtiene con dispositivos hidrodinámicos de irrigación positiva y-negativa como el RinsEndo. El tercer factor consiste en que el desplazamiento de los irrigantes generado por el movimiento de la gutapercha probablemente permite la mezcla de los irrigantes frescos aun sin reaccionar con la solución que ya ha reaccionado 99. Aunque la activación dinámica manual se ha descrito como un método eficaz para la irrigación gracias a su simplicidad, economía, sus detractores alegan como punto negativo la naturaleza trabajosa y que aún hay muy poca información en cuanto a sus efectos sobre el barrillo dentinario cuando es utilizado con EDTA 96,97.
3.2.3 IRRIGACIÓN ULTRASÓNICA
Richman en 1957 introdujo los primeros dispositivos ultrasónicos en Endodoncia. Las limas e instrumentos activados ultrasónicamente tenían el potencial de preparar y desbridar mecánicamente el sistema de conductos radiculares 100. Las limas son activadas para oscilar a frecuencias ultrasónicas de 25-30 kHz, es decir, frecuencias más allá del límite auditivo del ser humano. Las limas operan en vibración transversa, estableciéndose un patrón de nodos y antinodos a lo largo de su recorrido 101, 102.
Stock en 1991 103 y Lumley y col 1992 104 probaron que al utilizar los sistemas de preparación químico mecánica ultrasónica es difícil controlar el corte de dentina y produjeron múltiples perforaciones radiculares y deformaciones de la anatomía y morfologías irregulares en los conductos radiculares.
Sin embargo ha quedado demostrado que las limas activadas ultrasónicamente son efectivas al momento de la irrigación del sistema de conductos radiculares. Hasta ahora se han descrito dos tipos de irrigación ultrasónica: una, en la cual la irrigación es combinada con la instrumentación ultrasónica o irrigación ultrasónica (IU) y otra donde la irrigación y activación ultrasónica se realizan después de la instrumentación conocida como irrigación pasiva ultrasónica (IUP).Durante la IU la lima activada ultrasónicamente se coloca en contacto con las paredes del conducto. Las investigaciones de Weller y col en 1980, Ahmad y col en 1987a han demostrado que la IU es menos efectiva que la IUP en remover el tejido pulpar y barrillo dentinario de los conductos radiculares. Este resultado puede ser explicado por la reducción de la onda acústica y cavitación de la lima cuando entra en contacto con las paredes del conducto radicular. Debido a la compleja anatomía radicular, Peters en el 2004 explico que un instrumento nunca va a entrar en contacto con todas las paredes del conducto radicular. Por lo tanto la IU podría terminar en el corte no controlado de las paredes del conducto radicular sin lograr una limpieza efectiva del mismo 105, 106, 107.
3.2.3.1 IRRIGACIÓN ULTRASÓNICA PASIVA (IUP)
La Irrigación Ultrasónica Pasiva fue descrita por primera vez por Weller y col. en 1980. El término "pasiva" no se adecua perfectamente a la descripción del fenómeno ultrasónico que en si es activo, sin embargo este término se introdujo en referencia a que la lima activada ultrasónicamente no entraba en contacto con las paredes y por lo tanto era de acción no cortante pasiva 101. La Irrigación Pasiva Ultrasónica se basa principalmente en la transmisión acústica de energía al irrigante desde una lima oscilante o un alambre suave. La energía se transmite por medio de las ondas ultrasónicas y pueden inducir corriente acústica y cavitación del irrigante 106, 108, 109, 110, 111 y 112.
3.2.3.2 TÉCNICA DE IRRIGACIÓN ULTRASONICA PASIVA
Después de la preparación químico mecánica coronal y apical del conducto radicular, independientemente de la técnica utilizada, se introduce en el centro del conducto radicular hasta apical una lima o instrumento metálico de calibre pequeño que puede ser 15, 20 o 25 para posteriomente rellenar el conducto con el irrigante el cual será activado por la lima en oscilación ultrasónica. Debido a que el conducto radicular ha sido preparado anteriormente, la lima puede moverse libremente y el irrigante puede penetrar más fácilmente hacia la porción apical y la acción de limpieza será más eficaz 113, 106, 108, 102, 112.
Al usar esta metodología de no corte, el potencial para crear deformaciones en el sistema de conductos radicular se reduce al mínimo. Una lima mayor a 15 o 20 solo podrá oscilar libremente en conductos muy amplios. Ahmad y cols. 1987 arribaron a la conclusión de que una lima de calibre mayor a 15 o 20 producirá menor corriente acústica 108.
En consecuencia, la utilización de una lima de mayor calibre a 20 se considera entonces algo distinto a los principios fundamentales de la irrigación pasiva ultrasónica. La eficacia de limpieza de la IUP incluye la remoción de la dentina desbridada, barrillo dentinario, microorganismos, planctónicos o biopelículas, y del tejido inorganico. Debido la naturaleza activa de la corriente acústica, el irrigante aumenta su capacidad de entrar en contacto con mayores superficies de dentina 114.
Conclusiones
La gran mayoría de los métodos de preparacion del Sistema de conductos radicular generan una capa residual amorfa de tejido orgánico e inorgánico difícil de eliminar conocida como Barrillo dentinario que puede contener dentro de si, biopelículas, microorganismos y sus productos. Esta capa se extiende en toda la longitud del conducto, recubre las paredes dentinarias, ocluye los tubulos dentinarios interfiriendo con la cercana adaptación entre estas estructuras y los materiales de obturación, por otra parte también puede limitar la acción de los irrigantes, necesarios para la desinfección de los conductos. Los métodos físicos, químicos y contemporáneos utilizados para la eliminación del barrillo dentinario han demostrado no ser completamente efectivos ni universalmente aceptados. La información presentada en la gran mayoria de los estudios indica que es necesaria la remoción del barrillo dentinario para poder lograr una mayor desinfección del sistema de conductos radicular y mejor adaptación de los materiales de obturación. Sin embargo no existen estudios clínicos que demuestren esta afirmación. Sin embargo si se decide eliminar el barrillo dentinario, se recomienda la utilización del hipoclorito de sodio alternado con acido etilendiaminotetraacetico y su activación con alguno de los métodos descritos. Se recomienda realizar mas investigaciones clínicas para determinar el rol del barrillo dentinario en el resultado y pronóstico en endodoncia
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