Autores:

1. Lourdes López-Urquíaa
2. Miriam del Carmen Marrero-Ramosa
3. Aldo Suárez-Sotob
4. Ana Cinta Vicente-Guerraa
5. Sacramento Bocanegra-Pérezc
6. Mario Vicente-Barrerod

a) Médico. Complejo Hospitalario Materno-Insular Las Palmas de Gran Canaria. España
b) Cirujano maxilofacial. Complejo Hospitalario Materno-Insular Las Palmas de Gran Canaria. España
c) Médico estomatólogo. Complejo Hospitalario Materno-Insular Las Palmas de Gran Canaria. España
d) Médico estomatólogo. Complejo Hospitalario Materno-Insular Las Palmas de Gran Canaria. Profesor asociado de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. España

Correspondencia:

Mario Vicente-Barrero
c/ Alcalde Henríquez Pitti 13, 1º izq
35400- Arucas. Las Palmas

email: mmvicenteb@gmail.com
Teléfono: 0034 928602951
Fax: 0034 928634736

Conflicto de intereses
Todos los autores confirman que no tienen relación financiera y personal con personas u organizaciones que puedan influir (sesgar) de manera inapropiada en su trabajo

Introducción
La mandíbula desempeña un papel fundamental en la estética facial y en funciones como la fonación, masticación y la deglución. Su localización expuesta a traumatismos directos hace que sea una de las fracturas más comunes para el cirujano maxilofacial. El interés de este estudio radica en la alta incidencia y diversidad de estas lesiones que, en general, se acompañan de una severa morbilidad y un costo económico significativo para el sistema sanitario.
El objetivo de nuestro estudio será conocer todas las características posibles acerca de las fracturas de mandíbula, ya que la recopilación de este tipo de datos a largo del tiempo puede permitir el desarrollo y evaluación de medidas de prevención, así como de estrategias para mejorar los tratamientos y evitar complicaciones.
Hay que resaltar que hasta la fecha no se ha llevado a cabo ningún estudio de estas características en el área sur de Gran Canaria, de manera que resulta de interés tanto con el fin de conocer nuestra población como a la hora de elaborar un punto de referencia en cuanto a futuros estudios.

Pacientes y métodos
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo llevado a cabo en el Servicio de Estomatología, Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Los datos se obtuvieron de la revisión de la Historia Clínica Electrónica (plataforma DRAGO) del Servicio Canario de Salud, respetando siempre la normativa vigente en relación con la intimidad y protección de datos.
Se incluyeron en este trabajo todos los pacientes atendidos en este Centro Hospitalario con diagnóstico de fractura mandibular entre los años 2010 - 2015, recogiéndose las variables: sexo, edad, nacionalidad, tipo y número de fracturas, etiología, lesiones asociadas, tratamiento, estancia pre y postoperatoria, complicaciones, reingresos, consumo de tóxicos (alcohol y drogas), día de la semana en que se produjo la fractura, hora de llegada al centro sanitario y si acudió directamente a Urgencias del hospital o fue derivado de otros Centros Hospitalarios.

Resultados
En el periodo 2010-2015 se analizaron 108 fracturas de mandíbula, con una media de 18,17 casos por año; 90 hombres (83%) y 18 mujeres (17%), con edades comprendidas entre los 10 y los 82 años, siendo la media global de 33 años (31 en el sexo masculino y 38 en el femenino).
Las agresiones (54) resultaron ser la causa más frecuente de fracturas mandibulares seguido, a gran distancia, del resto de las etiologías: traumatismo facial accidental (18), deportivo (11), caídas casuales (11), caídas por otras causas (6), accidentes de tráfico (6) y precipitaciones desde gran altura (3).
El porcentaje de hombres que sufrieron una fractura de mandíbula como resultado de una agresión (47,71%) es muy superior al de mujeres (1,83%). En los casos de traumatismo deportivo y trauma facial accidental también existió diferencia a favor de los hombres (10:1 y 13:5 respectivamente). Sin embargo, en el resto de causas esta diferencia de proporción hombres-mujeres desaparece igualándose en el caso de los accidentes de tráfico y con mayor incidencia femenina en las caídas casuales.
En lo que respecta al número de fracturas, se registraron un total de 191 fracturas de mandíbula (1,75 fracturas por paciente): 38 fracturas únicas (34,86%), 60 fracturas dobles (55,04%), 6 fracturas triples (5,50%) y 5 en estallido/conminuta (4,59%). Los tipos de fractura analizados se muestran de mayor a menor frecuencia en el gráfico 6, las fracturas dobles parasifisaria + subcondílea y parasinfisaria + ángulo fueron las más frecuentes, representando cada una el 17,43% de los casos (Tabla 1)

Tabla 1- Frecuencia según tipos de fractura 

 El 77% de los pacientes acudieron directamente al servicio de urgencias del Hospital Insular. El 5% procedía de otros centros privados y el 19% eran traslados desde Fuerteventura
Se recogieron los datos correspondientes a la hora en la que el paciente fue visto en el Servicio de Urgencias del hospital, así como el día de la semana. Se excluyeron las horas de llegada de los pacientes trasladados desde Fuerteventura dado que llegaban en torno a las 12 de la mañana y no estaba registrada la hora real de llegada a su centro, lo mismo ocurre con los derivados de otros centros de la isla.
Por intervalos de tiempo de 8 horas el 45,88% de las fracturas se produjeron por la mañana, el 25,88% por la tarde y el 28,24% por la noche. El 79,17% de las fracturas que tuvieron lugar por la noche correspondían a agresiones (Tabla 2).

Tabla 2- Número de casos según el momento del día en que fueron recibidos en el servicio de urgencias del hospital 

 Se estudió la asociación entre las fracturas mandibulares y el registro de hábitos tóxicos (alcohol y drogas) en la historia clínica del paciente, tal y como representan el gráfico 10. Analizando todas las fracturas, un 45% de los pacientes era consumidor habitual de sustancias tóxicas, un 33% no y en un 22% no estaba registrado este dato en la historia. Si nos centramos en el análisis de las 52 agresiones, 31 (60%) eran consumidores de tóxicos, frente a 13 (25%) que no lo eran y 8 (15%) en los que se desconoce este dato (Tabla 3)

 Tabla 3- Consumo de tóxicosNacionalidad de los pacientes: 24 (22%) pacientes eran extranjeros, los países de procedencia más frecuentes fueron: Marruecos, Suecia y Reino Unido.
Con respecto al tratamiento efectuado, 101 casos (92,66%) se trataron de forma quirúrgica: 16 (14,68%) mediante reducción cerrada y 85 (77,98%) mediante reducción abierta. Sólo en 2 (1,83%) de los casos se aplicó tratamiento conservador, 5 (5,5%) solicitaron el alta voluntaria (2 de ellos extranjeros para tratamiento en su país de origen).
Precisaron reingreso por complicaciones 17 pacientes. De estos la mayoría para retirada de material de osteosíntesis por intolerancia al mismo (13 pacientes) y para drenaje y tratamiento de abscesos (4 pacientes).
La estancia hospitalaria media fue de 7 días, con una estancia media preoperatoria de 5 días y postoperatoria de 2.
Discusión
Hasta el momento actual no existe ninguna publicación de la incidencia de fracturas mandibulares y sus características en Gran Canaria. En este estudio realizado en el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria hemos analizado todos los casos registrados en el periodo 2010-2015, lo que supone un total de 108 pacientes. El número de hombres afectado resultó cinco veces mayor al de mujeres, siendo la edad media de los hombres inferior a la de las mujeres, es decir varones jóvenes en su mayoría. Esto se corresponde con los resultados de otros estudios similares1-3. La sobrerrepresentación de adultos jóvenes, especialmente en la tercera década de la vida podría estar relacionado con las actividades laborales y deportivas. Algunos estudios parecen sugerir que las diferencias entre ambos sexos se están acortando4. El aumento del número de mujeres que trabajan en puestos de mayor riesgo o que requieren esfuerzos físicos, así como su incorporación a deportes de riesgo podrían explicar estos datos.
El número de fracturas se ha mantenido relativamente constante a lo largo de los cinco años estudiados. La media fue de 18,17 casos por año registrándose un mínimo de 14 casos en el año 2012 y un máximo de 25 en 2013.
El factor sociodemográfico adquiere un papel importante en el trauma mandibular, este es mucho más frecuente en países en vías de desarrollo especialmente relacionados con accidentes de tráfico5-6. Esto puede atribuirse principalmente al fácil acceso de la gente joven a los vehículos de motor, a la conducción a altas velocidades, al escaso uso del cinturón de seguridad y a la mala regulación del tráfico. La etiología del trauma maxilofacial está en continuo cambio asociado a la industrialización, diferencias geográficas y culturales, estatus socioeconómico, cambios en el estilo de vida, el transporte y las medidas legislativas. La gravedad de las heridas varía en función de la etiología3.
En nuestro medio la causa predominante con una diferencia muy significativa fueron las agresiones, seguida de lejos por traumas faciales y deportivos. Nuevamente se refleja la diferencia entre ambos sexos siendo, por ejemplo, las agresiones como causa de fractura muy frecuentes en hombres y muy infrecuentes en mujeres. En lo que respecta a otras etiologías como las caídas casuales o los accidentes de tráfico la proporción de hombres y mujeres es muy similar, incluso mayor en mujeres. Se espera un aumento en estas etiologías de manera proporcional a medida que envejece la población, dado que la probabilidad de caída aumenta dramáticamente cada año sobre un 20% en mujeres de entre 45-49 años y asciende hasta cerca del 50% en mayores de 85 años. La mayor parte de estas caídas tienen lugar mientras se realizan actividades de la vida cotidiana como levantarse de una silla o deambular7.
El consumo de alcohol se considera parte del estilo de vida en las generaciones actuales y existe una evidencia clara de que el consumo agudo de alcohol aumenta el riesgo de padecer algún tipo de lesión8 o de verse implicado en situaciones violentas, caídas o accidentes de tráfico. Igualmente se ha publicado un aumento de mortalidad y morbilidad en pacientes que presentan lesiones faciales y son consumidores de alcohol o drogas, puesto que la cara suele ser la región diana en la violencia relacionada con el consumo de tóxicos9-10. Por todo ello, en nuestro estudio recogimos, los datos de consumo de tóxicos en la población estudiada. De forma global, prácticamente la mitad de todas las fracturas de mandíbula estudiadas (44,04%) estuvieron relacionadas con el consumo de alguna de estas sustancias. Es probable que estos datos estén subestimados ya que no se registraron de forma sistemática en todos los casos. Entre los resultados obtenidos destaca que la mayoría de los casos relacionados con agresiones se asociaban a consumo de alcohol y drogas de manera conjunta, seguido de los casos asociados a un consumo exclusivo de alcohol y por último sólo al de drogas.
Nuestro estudio presentó 38 fracturas simples (34,8%), 60 fracturas dobles (55,04%), 6 fracturas triples (5,50%) y 5 en estallido/conminuta (4,59%), con lo que observamos como en la mayoría de los casos (66,13%) aparecerán dos o más fracturas mandibulares por pacienteLas fracturas más frecuentes resultaron ser dobles: parasinfisaria+ subcondílea y parasinfisaria+ángulo, suponiendo cada una 17,43% de los casos, seguidas por las fracturas únicas de ángulo (15,60%) y sínfisis (12,84%) (Figura 1). Estos resultados son similares a los obtenidos en otros estudios11-12.
El tratamiento de elección es la reducción abierta y estabilización con fijación interna mediante elementos de osteosíntesis a través de accesos intraorales (en su mayoría) o extraorales12. Prácticamente todos los casos requirieron tratamiento quirúrgico: 16 (14,68%) mediante reducción cerrada y 85 (77,98%) mediante reducción abierta. Estos resultados, a favor del tratamiento con reducción abierta, han sido similares en otros estudios12-14.
En cuanto a complicaciones, aparecieron en 28 casos (25,69%), valores algo superiores a los datos de otros estudios15. De estos 28 casos complicados las causas más frecuentes fueron: intolerancia al material de osteosíntesis 13 (46,43%) y abscesos 4 (14,29%).
En lo que respecta a las lesiones asociadas, el 59,63% de los pacientes presentó sólo fractura mandibular, 32,11% otras fracturas o lesiones faciales y 11,93% lesiones en otros segmentos corporales además de la fractura mandibular; resultados coincidentes con otros estudios8, cráneo, columna vertebral y extremidades son las localizaciones más frecuentes.
En nuestro medio, las fracturas no aumentan su frecuencia en fin de semana, sino que se reparten de forma homogénea a lo largo de toda la semana. Hay que tener en cuenta que nuestra área de cobertura incluye zonas turísticas muy amplias. El que un 22% de los pacientes fueran extranjeros de vacaciones podría ser un factor de confusión, igualando los datos durante todos los días de la semana. El lunes fue el día de mayor incidencia. Los casos de este día corresponden al fin de semana, con lo cual entre sábado, domingo y lunes se concentra el 38,53% (42) de las fracturas estudiadas. De forma similar se analizaron las horas de llegada de los pacientes al servicio de urgencias del hospital. Se excluyeron el 25% los pacientes por ser traslados de otros centros (5%) o de Fuerteventura (19%), ya que la hora real del incidente no estaba registrada y la hora de llegada a nuestro hospital solía ser en torno a las 12 de la mañana de forma sistemática. Se establecieron unos rangos horarios dividiendo el día en 3 intervalos de tiempo, de esta forma el 45,88% de las fracturas se produjeron por la mañana, el 25,88% por la tarde y el 28,24% por la noche. Resultados similares se obtuvieron en un estudio realizado por Yildirgan y cols. 2 en un centro traumatológico en Suiza donde estudiaron las fracturas mandibulares atendidas en emergencias y la hora de llegada obteniendo que un 72% ocurrieron durante la mañana, disminuyendo hasta un 17% por la tarde y a un 12% por la noche (3). De estar forma la mayoría de las lesiones ocurren durante la mañana y el resto se reparten entre tarde y noche. En nuestro estudio hubo un número mayor de fracturas por la noche que por la tarde y en su mayoría se debieron a agresiones. Dado que las agresiones son la causa de la mitad de estas fracturas en nuestro medio, esto explica que por la noche se registraran más que por la tarde.
La estancia hospitalaria media fue de 7 días. Siendo la preoperatoria de 5 días y la postoperatoria de 2 (lo que confirma la rápida recuperación de estos pacientes tras la intervención). El retraso en la programación quirúrgica fue la principal causa de esta estancia preoperatoria. Sólo en tres casos el retraso de la cirugía se debió a la coexistencia de lesiones con compromiso vital, retrasándose la cirugía hasta la estabilización del paciente.
Conclusiones
Las fracturas mandibulares en nuestro medio suelen ser múltiples y el paciente tipo es un varón en torno a la tercera década de la vida. Las agresiones, frecuentemente asociadas al consumo de sustancias tóxicas (alcohol y drogas) son la etiología predominante. El tratamiento establecido como de elección, la reducción abierta, es el más utilizado en nuestro medio y favorece una recuperación más rápida del paciente.
La estancia postoperatoria media fue de dos días, la estancia media total sin embargo fue de 7 días debido en la mayoría de los casos a una estancia preoperatoria mayor de la deseable.
Los datos recogidos pertenecen al área sur de Gran Canaria y a la isla de Fuerteventura, con características demográficas y de turismo diferentes a la existente el área norte de la isla. Por ello nuestros resultados no pueden extrapolarse a toda la población
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