Autor: Díaz Almenara, Eugenia M*; Raposo Correo, Sara**
Mail: eugedial@gmail.com
*Doctora en Odontología. Máster en Salud Pública Oral.
**Odontóloga Sas.

Introducción
Los trastornos del desarrollo de los dientes son problemas que están cada vez más presentes en la odontología pediátrica, especialmente en los primeros molares permanentes e incisivos. El término propuesto para los casos donde hay una hipomineralización de origen sistémico, que afecta de 1 a 4 primeros molares permanentes combinado con la afectación de los incisivos se denomina actualmente "Hipomineralización de Incisivos- Molares" (HIM).
Objetivo
El objetivo de la presente revisión es saber identificar y diagnosticar la HIM en la consulta dental y los pasos a seguir, bien preventivos o restauradores.
Material y método
Se ha hecho una búsqueda bibliográfica en Pubmed. Se han usado las siguientes palabras clave en la búsqueda: hipomineralization incisive- molar, prevalence, etiology, treatment.
Resultados y discusión
Parece que la prevalencia ha ido aumentando. Alcanza valores que oscilan desde un 2,8% en China a un 40,2% en Brasil, en estudios que han usado el índice de HIM de la EADP (Asociación Europea de Odontología Pediátrica). En España se han publicado cifras de 23,4% en Madrid, 21,8 % en Valencia y de 17,8% en niños de Barcelona (1).

Los factores etiológicos son desconocidos. La etiología se preconiza multifactorial, donde los factores se suman en un individuo con predisposición genética, asociado con uno o más problemas sistémicos, que ocurren en una etapa susceptible en el desarrollo de dientes específicos. Entre los factores se han señalado infecciones del aparato respiratorio en el período postnatal, el consumo de antibióticos del niño o dar lactancia materna durante más de seis meses (4).
El estudio de Teixeira y cols (2017), preconiza su origen multifactorial, y qué factores genéticos y ambientales están involucrados. La investigación con gemelos proporciona importantes datos para investigar la influencia de factores genéticos y ambientales que actúan durante el embarazo sobre la etiología de las alteraciones. Concluyen que el diagnóstico de HIM entre gemelos monocigóticos indica una influencia genética, aunque factores ambientales, como enfermedad de la madre o la hemorragia durante el embarazo, también se asocian con la aparición de HIM (2).

Masterson y cols (2017), también indicaron la relación de la malnutrición en la primera infancia y los defectos posteriores del esmalte en la dentición permanente (3).
Respecto a la clínica, los molares MIH son frágiles y la caries puede desarrollarse muy fácilmente en ellos (1).
En las arcadas se manifiesta de forma asimétrica; también pueden verse afectados los molares temporales o incluso los premolares por lo que se considera que el nombre HIM deberá de ser revisado en un futuro.
En los niños con hipomineralización de los dientes deciduos son los segundos molares temporales los dientes más afectados. Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar HIM, por lo que necesitan una mayor atención por parte del dentista en el momento de la erupción de los primero molares permanentes (4).
En los niños con enfermedades repetidas en los primeros años de vida, y los niños con opacidades en los molares o incisivos deciduos, parece útil aumentar la frecuencia de las revisiones dentales durante el período de erupción de los primeros molares permanentes (1).
Los criterios diagnósticos propuestos por Weerheijm y cols. (5) respecto a la HIM son:
1º: Opacidades delimitadas: alteraciones en la traslucidez normal del esmalte variables en grado, extensión y color (blanco, amarillo o marrón). El espesor del esmalte es normal, de superficie lisa y están bien delimitadas.
2º: Fracturas del esmalte post‐erupción: se asocian a opacidad preexistente, debido a la masticación.
3º: Restauraciones atípicas: restauraciones de primeros molares con restauraciones amplias que invaden las cúspides y opacidades características de hipomineralización en el contorno de las restauraciones y restauraciones en la cara vestibular de los incisivos, sin estar relacionadas con historia previa de traumatismos, tratamientos con brackets y distintas del diseño convencional de clase V de la clasificación de Black.
4º: Ausencia de uno o varios primeros molares permanente por extracción. En caso de ausencia de todos los primeros molares permanentes en una dentición sana, es frecuente encontrar opacidades delimitadas en los incisivos.
5º: Diente no erupcionado: la Academia Europea de Odontopediatría considera que el hecho de que el primer molar o incisivo permanente no haya erupcionado a la edad prevista, podría ser indicativo de hipomineralización incisivo‐molar; el diagnóstico no se confirma hasta que la erupcionen y se apliquen otros criterios diagnósticos.
La prevención en estos casos de HIM es crucial, ya que la sensibilidad de estos dientes dificulta la higiene, lo que conlleva una mayor acumulación de placa y la aparición rápida de caries; se debe realizar en un estadio temprano, ya que el diente afectado está más predispuesto a desarrollar caries y a la fractura post eruptiva debido a su alta porosidad. En estadios tardíos, el diente se hace más maduro y la importancia de las medidas preventivas es relativa frente a la de los tratamientos restauradores.
Algunas medidas preventivas propuestas son: estudio radiográfico de los molares e incisivos que aún no hayan erupcionado, evaluar la cariogenicidad y el potencial erosivo de la dieta del niño y ofrecer las recomendaciones apropiadas para la modificación de ésta; uso de dentífricos fluorados de al menos 1000 ppm y colutorios de fluoruro en la higiene oral diaria del niño en casa. Uso de colutorios de clorhexidina para disminuir la carga bacteriana responsable de la producción de ácidos; uso de fosfopéptidos de la caseína con calcio y fosfato amorfo (CPP‐ACP) en forma de dentífricos o chicle en niños con dolor moderado a estímulos externos; aplicación de barniz de flúor (Duraphat 22,600 ppm F) sobre todo en pacientes con hipersensibilidad espontánea cada 3‐6 meses. Aplicación de selladores de fisuras en los molares sin fractura posterupción que estén totalmente erupcionados; mejora de la retención del sellador usando un adhesivo de 5ª generación; sellado con cemento de ionómero de vidrio de alta viscosidad provisionalmente cuando el molar no está del todo erupcionado y no hay control de la humedad, y posterior sustitución por un sellador de resina, o puede dejarse el ionómero aunque llegue a no ser visible macroscópicamente. (6,7,8,9).
Para la corrección de defectos estéticos en incisivos, se pueden realizar restauraciones estéticas directas mediante resinas compuestas (10).

En el tratamiento de la HIM se recomiendan las restauraciones adhesivas. La amalgama no está recomendada por su pobre rendimiento en estos casos. Respecto al diseño de la restauración existen dos posturas; una preconiza que la extensión de los márgenes deben extenderse hasta eliminar todo el esmalte defectuoso. La otra postura defiende extender los márgenes hasta que se note resistencia con la sonda o la fresa (6).
Las restauraciones con ionómero de vidrio (IV) incluyen ionómeros de vidrio convencionales, ionómeros de vidrio modificados con resina, y composites modificados con poliácidos. El carácter hidrófilo de los IV hace que se deban poner bajo control de la humedad. En restauraciones muy profundas, se propone usarlos como base cavitaria debajo del composite (7).
El composite es el material más estable a largo plazo para la restauración de dientes con HIM con técnicas adhesivas convencionales. Cuando la exposición de dentina es muy importante, el uso de adhesivos autograbantes está recomendado, ya que estos sistemas adhesivos evitan el grabado de la dentina con ácido ortofosfórico (11).
Las coronas preformadas de metal han sido recomendadas como el tratamiento de elección en molares defectuosos, ya que evitan la pérdida de estructura dentaria, controlan la sensibilidad, establecen contactos adecuados oclusales e interproximales, no son costosas y requieren poco tiempo de preparación e insersión (9).
Las coronas de laboratorio (de metal, porcelana o circonio), no se recomiendan en niños pequeños ni para incisivos ni para molares, debido a que el diente erupciona y puede quedar poca altura de las coronas, y por las dificultades para obtener una buena impresión de márgenes en coronas que sean subgingivales (10).

Conclusiones
Es importante saber identificar los casos de Hipomineralización incisivo-Molar, y llevar a cabo las medidas preventivas o tratamiento más adecuado en cada caso.

Bibliografía
1. Weerheijm KL. Hipomineralización del incisivo molar (MIH). Eur J Paediatr Dent. 2003; 4: 114-20.

2. Teixeira RJPB , Andrade NS , Queiroz LCC , Mendes FM , Moura MS , Moura LFAD , Lima MDM . Explorando la asociación entre factores genéticos y ambientales y la hipomineralización de los incisivos molares: evidencia de un estudio de gemelos. Int J Paediatr Dent. 2017.

3. Masterson EE, Fitzpatrick AL, Enquobahrie DA, Mancl LA, Conde E, Hujoel PP. Malnutrition-related early childhood exposures and enamel defects in the permanent dentition: A longitudinal study from the Bolivian Amazon. Am J Phys Anthropol. 2017;164: 416-23.

4. Gladys Gómez Santos. Protocolos preventivos y terapéuticos de la hipomineralización incisivo-molar. 2013.
5. Weerheijm KL, Duggal M, Mejáre I, Papagiannoulis L, Koch G et al. Judgement criteria for molar incisor hypomineralization in epidemiologic studies: a summary of the European meeting on MIH held in Atens, 2003. Eur J Paediatr Dent 2003; 3:110‐3.
6. García L, Martínez EM. Hipomineralización Incisivo‐Molar. Estado Actual. Cient Dent 2010;1:19‐28.
7. Lygidakis NA. Treatment modalities in children with teeth affected by molar‐incisor enamel hypomineralisation (MIH): A systematic review. Eur Arch Paediatr Dent. 2010;11:65‐74.
8. Pereira Alves dos Santos M and Cople Maia L (2012). Molar Incisor Hypomineralization: Morphological, Aetiological, Epidemiological and Clinical Considerations, Contemporary Approach to Dental Caries, Dr. Ming‐Yu Li (Ed.), ISBN: 978‐953‐51‐0305‐9, InTech, DOI: 10.5772/37372. Disponible en: http://www.intechopen.com/books/contemporary‐approach‐to‐dental caries/molar‐incisor‐hypomineralization‐epidemiological‐ morphological‐and‐clinical‐considerations‐
9. Pérez Martín T, Maroto Edo M, Martín Álvaro MC, Barbería Leache E. Hipomineralización incisivo molar (HIM).Una revisión sistemática. JADA, 2010;5.
10. Prashanth Sadashivamurthy, Seema Deshmukh. Missing links of Molar Incisor Hypomineralization: A review. JIOH, 2012; 4. Disponible en: www.ispcd.org/~cmsdev/.../jioh‐04‐01‐001.pdf
11. Lygidakis NA, Wong F, Jalevik B, Vierrou AM, Alaluusua S, Espelid I. Best clinical practice guidance for clinicians dealing with children presenting with molar‐incisor‐ hypomineralisation (MIH): an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent. 2010; 11:75‐81.