David P Carla1, Díaz Nancy1, Solórzano Eduvigis1.
1Departamento de Biopatología. Grupo de Investigaciones Biopátologicas, Laboratorio Integrado de Biología Celular y Molecular, Facultad de Odontología (GIBFO-LIBCEM). Universidad de los Andes. Mérida-Venezuela.
Correspondencia: Carla David (Autor responsable). Facultad de Odontología, Cátedra de Anatomía Humana, Universidad de Los Andes, Mérida-Venezuela; correo electrónico: cldp58@gmail.com; carla.d@ula.ve

LESIONES VASCULARES EN TERAPEUTICAS MINIMAMENTE INVASIVAS BUCOFACIALES
RESUMEN
La sonrisa corresponde a una expresión facial que se asocia a estados positivos del ser humano, es una característica esencial en la determinación de un rostro bello. Una de las premisas de estética en odontología debe actuar para mejorar la estética objetiva del complejo bucofacial. Los labios, representan una de las áreas mayormente afectadas por las pérdidas dentarias, el envejecimiento y alteraciones del sostén óseo. Esta condición, debe corregirse posterior a la rehabilitación bucal, mediante terapéuticas quirúrgicas o mínimamente invasivas (perfilado labial o bioplastía labial) que contribuyen el plan de tratamiento integral del paciente. La realización de estos procedimientos novedosos para el campo odontológico demanda implicaciones terapéuticas importantes y constante actualización en complicaciones que pueden producirse. Por lo que, el objetivo fue presentar por medio de una revisión sistemática las posibles complicaciones vasculares que pueden presentarse en la práctica de terapéuticas bucofaciales mínimamente invasivas. Materiales y Métodos: se usaron descriptores de ciencias de la salud en bibliotecas y bases de datos multidisciplinarias de casos clínicos, artículos de revisión, revisión sistemática, series de caso, artículos originales. Resultados: las lesiones encontradas se clasificaron en lesiones no vasculares (localizadas) y lesiones vasculares (intravasculares). Conclusiones: Las lesiones vasculares son poco frecuentes, pero pueden ocurrir si no se aplica una técnica correcta y se invaden segmentos inadecuados en los planos faciales. La aplicación de estos procedimientos demanda un conocimiento anátomo-clínico amplio, así como una visión estratigráfica que permita un adecuado manejo de los tejidos.
PALABRAS CLAVE: complicaciones, rellenos, labios, injurias, arteria facial, embolización.

VASCULAR INJURIES IN MINIMALLY INVASIVE BUCOFACIAL THERAPEUTICS
ABSTRACT
The smile corresponds to a facial expression that is associated with positive states of the human being, is an essential characteristic in the determination of a beautiful face. One of the premises of aesthetics in dentistry must act to improve the objective aesthetics of the orofacial complex. The lips represent one of the areas most affected by tooth loss, aging and bone support alterations. This condition should be corrected after oral rehabilitation through surgical or minimally invasive therapies (lip contouring or bioplasty) that contribute to the patient's comprehensive treatment plan. The realization of these novel procedures for the dental field demands important therapeutic implications and constant updating in complications that can occur. Therefore, the objective was to present by means of a systematic review the possible vascular complications that can occur in the practice of minimally invasive orofacial therapies. Materials and Methods: health science descriptors were used in multidisciplinary libraries and databases of clinical cases, review articles, systematic review, case series, and original articles. Results: lesions found were classified into non-vascular (localized) lesions and vascular (intravascular) lesions. Conclusions: Vascular lesions are rare, but they can occur if a correct technique is not applied and inappropriate segments invade the facial planes. The application of these procedures demands a broad anatomical-clinical knowledge, as well as a stratigraphic vision that allows an adequate management of the tissues.
KEY WORDS: complications, fillings, lips, injuries, facial artery, embolization

INTRODUCCION
El rostro representa un área importante y canal de comunicación no verbal, jugando un rol significativo en las emociones que vive el ser humano. Debido a que la boca se encuentra localizada en uno de los puntos focales del rostro, la sonrisa corresponde a una expresión facial que se asocia a estados positivos del ser humano, como una característica esencial en la determinación de un rostro bello. La demanda de los pacientes por obtener una sonrisa bella se ha incrementado en los últimos tiempos. La razón de este aumento es la necesidad de tener un rostro agradable a la vista de los demás (1).
Es por esta razón, que la odontología moderna se ha encargado de solventar los problemas relacionados con la salud bucal y la armonía estética de la cavidad bucal en su totalidad (2) incluyendo sus diversas disciplinas: odontología estética, ortodoncia, cirugía maxilofacial, rehabilitación bucal y prostodoncia. No obstante, la estética odontológica debe ser planificada en consonancia con la estética del rostro, debido a que forman un conjunto integral de elementos anatómicamente estructurados en una región del cuerpo humano. Las proporciones y la simetría de la cara dependen mayormente de la base esquelética y de la relación dentaria.
A lo largo de la historia, la estética en odontología ha seguido una trayectoria similar a la de la cirugía plástica. Desde sus inicios en el año 3.000 a.C, era considerada un arte pues los médicos egipcios incrustaban piedras preciosas en los dientes como parte de su estética. En el 700 a.C. los etruscos y los fenicios utilizaron bandas y alambres de oro para la construcción de prótesis dentales. También en Mesoamérica, el pueblo maya utilizaba incrustaciones de oro, piedras preciosas o minerales para la restauración de piezas dentales, no solo por estética sino también por ornamentación y en la edad media se hacían obturaciones con hojas de oro. A través de la antropología dental se ha rescatado información sobre la mutilación de los dientes, su modificación intencional o por tratamiento con fines culturales que han permitido establecer relaciones entre modificaciones corporales y representaciones culturales como la belleza (2).
Actualmente, una de las premisas de estética en la odontología es mejorar la estética objetiva del complejo bucofacial, abarcando forma, coherencia, estructura, equilibrio, color, función y expresión labiodental. Por lo tanto, se aplicaría al restablecimiento de las proporciones, cambiando o mejorando, el tercio bucal (medida lineal desde la base de la nariz hasta el mentón), evaluando múltiples cambios en los tratamientos odontológicos desde una perspectiva más integral para el paciente. Por tanto, se estaría correlacionando con la estética facial en sus 3 dimensiones: macroestética (referida al análisis facial), miniestética (analiza la región labial, sonrisa, movimientos labiales en dinámica-estática y la relación labiodental) y por último la microestética (analiza la forma, tamaño, color, posición en relación dentaria) (2,3).
Para un correcto diagnóstico es necesario valorar el factor envejecimiento, debido a que representa un fenómeno continuo que produce cambios fisio-anatómicos importantes en el complejo bucofacial. La piel, especialmente en el rostro es el primer tejido en demostrar el proceso normal de envejecimiento, más que ninguna otra parte del cuerpo, marcando el cronoenvejecimiento o el fotoenvejecimiento. Contrariamente, el envejecimiento bucodental se comporta de manera más lenta y, en la mayoría de las veces, puede pasar desapercibido e inobservable para las otras personas. Solamente cuando se han perdido unidades dentales o, en el peor de los casos, la totalidad de los dientes sin una adecuada rehabilitación protésica, es cuando se ve una apariencia envejecida independientemente de la edad (4).
Una consecuencia común, es la pérdida de tejido óseo, colágeno y disminución de lóbulos grasos, lo que conlleva a pérdida de sostén y tono de los músculos de la cara. Existe atrofia de los huesos maxilares, y suelen tener una pérdida de dimensión vertical y un fuerte compromiso estético del tercio inferior, que muchas veces se combina con los otros tercios de la cara y puede afectar psicológicamente al paciente (4,5).
Los labios y la región perilabial, representan una de las áreas mayormente afectadas por las pérdidas dentarias, el envejecimiento del complejo orofacial y alteraciones del sostén óseo. Con la edad se suscitan cambios que incluyen pérdida de su apariencia juvenil, atrofia y retrusión de su posición anatómica, depresión de las comisuras y atenuación de la epidermis (pérdida de colágeno, ácido hialurónico y elastina). Esta condición, debe corregirse posterior a la rehabilitación bucal, por medio de terapéuticas quirúrgicas o mínimamente invasivas (perfilado labial o bioplastía labial), que contribuyen de una manera significativa, en el plan de tratamiento integral del paciente (6, 7).
Inclusive, se debe tomar en cuenta la existencia de estudios que demuestran que los defectos físicos pueden llegar a constituir una enfermedad demostrada psíquica y clínicamente en el individuo, por lo que, la estética en odontología debe buscar la construcción de los planes de tratamiento enfocados, no solo en resolver la alteración funcional en esta segmento, sino a buscar atributos estéticos en el paciente para resaltarlos, mejorarlos y conservarlos a lo largo del tiempo (2, 4).
En este contexto, otros países alrededor del mundo han adquirido la práctica de procedimientos mínimamente invasivos estéticos que mejoren y restauren integralmente el complejo bucofacial, incluyendo procedimientos inherentes a la región labial y perilabial. Argentina, Ecuador, Colombia, Brasil, México y España son algunos de lugares donde se hace un enfoque integral de la llamada odontología orofacial, cada vez son más los profesionales de la odontología que buscan completar el área estética facial con el tratamiento odontológico. Venezuela se suma al ejercicio de estas prácticas clínicas, avalado por el art. 2 de la ley del ejercicio odontológico que dice: "Se entiende por ejercicio de la odontología la prestación de servicios encaminados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades, deformaciones y accidentes traumáticos de la boca y los órganos y regiones anatómicas que la limitan y comprenden..."
Sin embargo, la realización de estos procedimientos novedosos para el campo odontológico demanda implicaciones terapéuticas importantes que permiten un ejercicio óptimo de la práctica clínica, un conocimiento profundo de la anatomía clínica de la región, un manejo adecuado de las terapéuticas y materiales que deben usarse en la estética facial y una constante actualización en complicaciones que pueden producirse. Es por este motivo que el objetivo de este trabajo fue presentar una revisión extensa de la literatura sobre las posibles complicaciones vasculares en la práctica de terapéuticas bucofaciales mínimamente invasivas.
TERRITORIOS ANATOMICOS IMPLICADOS EN LA TERAPEUTICA MINIMAMENTE INVASIVA
Sistema Músculo Aponeurótico Superficial (SMAS) y su contenido vascular
Los tejidos faciales se encuentran cubiertos por la piel, estando conectados y relacionados con esta por medio del SMAS, descrito por primera vez por Mitz y Peyronie (8) en 1976, como una fascia superficial fibrosa, formado por un sistema o red de fibras de colágeno, fibras elásticas y células de grasa. La definición de la existencia de este sistema llevó a una controversia entre cirujanos y anatomistas. Posteriormente, en 2003 investigaciones basadas en disección anatómica lo reportan como septos fibrosos que poseen conexiones íntimas entre los músculos miméticos y la piel(tejido subcutáneo-fascia superficial) (9).Una década más tarde, estudios quirúrgicos proponen este sistema como una red de capas fibro-muscular que conecta y envuelve los músculos de la expresión facial proporcionando orientación de los planos (Fascies) (10). En 2013, la medicina estética complementa la definición original de Mitz y Peyronie de la siguiente manera: sistema o red de fibras de colágeno, elastina y células de grasa que conecta los músculos mímicos a la dermis y desempeña una importante función en la expresión facial (8).
Más recientemente es definido como una capa tridimensional de fibras de colágeno, elásticas, células grasas y fibras musculares ubicadas subcutánea y está conectada a la dermis mediante septos fibrosos verticales que resguardan las almohadillas adiposas.El SMAS se extiende hacia arriba para mezclarse con la fascia temporo-parietal y hacia abajo con la fascia cervical superficial. El espesor del SMAS varía entre individuos y entre diferentes regiones de la cara. Se identifica fácilmente en la parte lateral de la cara, particularmente sobre la glándula parótida y la región temporal; donde va haciéndose m más delgada y desaparece gradualmente en la parte media de la cara (11).
Con relación a la irrigación, la piel y los tejidos blandos de la cara reciben las ramas provenientes de los sistemas arteriales que estratigráficamente están protegidos por el SMAS: arteria facial, arterias temporales superficiales y las ramas superficiales de la arteria maxilar interna (Ver tabla 1), todas ramas de laarteria carótida externa. La excepción es el segmento a del área central, que incluye la frente central, los párpados y parte de la nariz, que se suministran a través de las arterias oftálmicas. Todos estos sistemas se unen en su mayoría, formando el angiosoma facial o red tridimensional anastomótica de vasos sanguíneos (8-10, 12-14).
Región labial
Específicamente, la región labial corresponde a los dos repliegues músculo-membranosos que ocupan la pared anterior de la cavidad bucal, limitada supero-lateralmente por el subtabique y por los surcos nasolabiales e inferiormente por la línea labiomental que la separa de la barbilla. La mucosa labial tiene un aspecto mamelonado, por la existencia de las glándulas labiales; es de color rojo o rosado, debido a la alta perfusión sanguínea que posee en las regiones subdérmica y submucosa. Las arterias labiales (superior e inferior) ramas de la arteria facial, se ubican entre 7 u 8 mm del borde libre del labio, en el bermellón, sin embargo, unidos a la dermis se sitúan los músculos bucales, de los cuales el principal es el orbicular de los labios, y llegando hasta este, se sitúan un conjunto de músculos peribucales que confluyen en la zona tanto en la comisura labial y labio superior e inferior (ms. elevador del labio superior y del ala de la nariz, elevador del labio superior, elevador del ángulo de la boca, cigomático mayor y menor, risorio, depresor del ángulo de la boca, depresor del labio inferior, mental, buccinador y platisma). En la cara anterior del labio superior se observa un surco subnasal o filtrum, cuya extremidad inferior corresponde al tubérculo del labio superior (12-14).

MATERIALES Y METODOS
Como estrategia de búsqueda se utilizaron las palabras clave (descriptores Medical SubjectHeading -MeSH y descriptores en Ciencias de la Salud-DeSC): complicaciones/complications, rellenos/fillers, labios/lips, facial,injurias faciales/facial injuries, arteria facial/ facial artery, embolización/ embolization, inyecciones/injections e intravascular. En fuentes como MEDLINE a través de PUBMED, Biblioteca Virtual de Salud (BVS) coordinada por BIREME, biblioteca COCHRANE y Google Académico,bases de datos multidisciplinarias como: SciELO, Dialnet, PLOS, Springer, ScienceDirect, DOAJ. Tomando información proveniente de casos clínicos, artículos de Revisión, revisiones sistemáticas, series de caso, artículos originales.
Procedimiento
Organización de los resultados se clasificaron los artículos por lesiones. De esta selección de estudios se efectuó un análisis basado en los resultados más representativos de los estudios, es decir, aquellos cuyo objetivo fue logrado y que presentaron una estadística significativa.

RESULTADOS
De aproximadamente 62 artículos fueron seleccionados 38 artículos que cumplían los criterios de inclusión y el periodo establecido. Las lesiones reportadas se agruparon en dos renglones. Las complicaciones que van desde localizadas o no vasculares, incluyendo eritema, edema, migración, reacciones alérgicas, la formación de pequeñas protuberancias debajo la piel, a secuelas más graves que incluye injurias vasculares, como obstrucciones que conducen a necrosis, pérdida visual permanente y parálisis nerviosa.
La frecuencia de aparición varía de acuerdo a las sustancias inyectadas, no obstante, con mayor frecuencia se reportan con productos autólogos como la grasa, concentrados plaquetarios y no autólogos como ácido hialurónico, casos presentados con mayor porcentajes, en otros países. Creando conciencia de los posibles tipos de complicaciones, las opciones de gestión, y la anatomía facial variable que puede derivar resultados no previsto.
LESIONES NO VASCULARES O LOCALIZADAS
Inflamatorias (Edema-eritemas)
Aunque es factible la presencia natural de edema posterior a cualquier intervención mínimamente invasiva como respuesta natural del cuerpo humano, si el tiempo de duración es prolongado, asociado a prurito y eritema puede tratarse de una reacción inflamatoria infecciosa. Las infecciones retardadas causadas por materiales de relleno pueden ser más difíciles de tratar. Generalmente, son provocadas por la inadecuada preparación de la piel, la aplicación y manipulación deficiente de materiales y el uso de instrumental contaminado (15-20).
Un nódulo inflamado con una presentación tardía de 2 o más semanas puede ser provocada por la contaminación del materiales. Al infiltrar el material, este se encapsula y transporta microorganismos desde la superficie hacia el interior de planos estériles. Este tipo de infección puede desencadenar una celulitis cuya duración y tratamiento puede ser de varios meses. Una infección aguda y localizada, cuya siembra de microorganismo es local y no es tratada adecuadamente, puede desencadenar una infección sistémica (15, 16,19).
Otro mecanismo que explica la presencia de un edema prolongado crónico, sugiere una reacción de hipersensibilidad tipo 4. El angioedema es una respuesta alérgica inmediata puede durar varias semanas, responde con medicamentos como los antihistamínicos o prednisona y suele presentarse en casos de materiales no autológos y (15-22).
Nódulos superficiales (no inflamatorios)
Un nódulo no inflamatorio es causado por la infiltración de excesiva cantidad de material de relleno depositado en un lugar determinado, observándose como protuberancias; éste puede desintegrarse con masajes inmediato, por lo general se produce por depositar el material de relleno en el tejido dérmico. Clínicamente, se observan como protuberancias de sobrellenado en un área en particular que pueden responder masaje simple (15, 16,20-22).
Reactivaciones herpéticas
Esta reacción se asocia con disminución del sistema inmune y por la preparación inadecuada de la superficie de la piel a través de los sitios de inyección, provocando la reactivación de una infección herpética que se encuentre latente. Por esta razón es primordial realizar una excelente historia clínica (15).
Granulomas
Se presentan como una reacción a cuerpos extraños presentes en forma de nódulos rojos inflamados, pero son negativos a cultivos. Se forman cuando se activan los macrófagos y envuelven al material de relleno secretando citoquinas inflamatorias. Estos macrófagos pueden unirse para formar células gigantes multinucleadas. Las reacciones granulomatosas son raras en el caso de materiales de relleno autoóogos, pero pueden presentarse meses a años después de la infiltración de un material de relleno. Los granulomas suelen ocurrir más comúnmente con rellenos duraderos o permanentes como silicona, poliacrilamida, entre otros (15-22)
Migración (Exceso)
Los rellenos se aplican en un área de tratamiento específica, pese a esto, el material de relleno por exceso y afinidad a los tejidos puede migrar a diversas áreas cercanas o incluso distantes del lugar donde se infiltra, por ejemplo si es colocado en el pliegue nasolabial puede desplazarse hacia el interior del labio hacia el bermellón (15, 16,17).
LESIONES VASCULARES
Hematoma
Los hematomas son complicaciones que pueden suceder con cualquier procedimiento queimplique el uso de una aguja o cánula. Consiste en la ruptura de un vaso superficial por lo general de origen venoso, lo que provoca la extravasación de sangre hacia tejido circundante. Algunos profesionales sugieren el uso de cánulas, por ser de puntas romas dando mayor seguridad y menos posibilidades de causar estas lesiones (15, 16, 17,23).
Obstrucción u Oclusión Intravascular
Una de las complicaciones más devastadoras por el uso de materiales de relleno es la inyección accidental intravascular, lo que con lleva a la embolización intraarterial o de la compresión vascular, que conduce a necrosis cutánea localizada incluso, dependiendo del sitio de aplicación del material, y puede presentarse una pérdida permanente de la visión (16-40).
 Puede presentarse en dos casos:
Obstrucción arterial: es más comúnmente anterógrado directo con oclusión de una arteria que provoca isquemia local o distal en el punto de inyección. Esta forma directa de oclusión generalmente ocurre con infiltraciones en la zonaglabelar y nasolabial. Clínicamente, los pacientes manifiestandolorinmediato del área y palidez isquémica, que eventualmente sigue a necrosis y cambios atróficos. También puede suceder que en lugar del dolor y la isquemia,el área inoculada se presenta clínicamente con un aspecto moteado llamado livedo (20-33).
Obstrucción venosa: Inyección venosa accidental, en contraposición a la punción arterial, es poco probable que cause algún síntoma clínico obvio dado las cantidades utilizadas (32, 33).

Dependiendo de la gravedad la obstrucción puede ocasionar daño localizado o distal a la zona lesionada:
Necrosis
La obstrucción u oclusión del angiosoma puede verse afectado por bloqueo en un solo punto de la red, la sangre se almacena y se redistribuye en un flujo retrógrado del relleno facial contra la arteria aumentando la presión arterial y disminuyendo el flujo sanguíneo habitual, en consecuencia se produce una serie de cambios isquémicos tisulares que generan hipoxia y posterior necrosis del tejido (33).

La necrosis incluye la inyección de una gran cantidad de material causando dolor intenso inmediatamente después de la inyección; no obstante, puede ser enmascarada por el uso de anestésico. A pesar de que, poco después de la aplicación del tratamiento, puede haber señales de isquemia o blanqueado, con un patrón reticular en la piel o un moteado púrpura-rojo, que el clínico debe diferenciar de un simple hematoma(16, 24).La presentación clínica de la isquemia dérmica puede incluir livedo reticular. El livedo (del latín lividus, de color azulado o de plomo), reticularis (de la raíz latina rete, red) aparece como una mancha violácea con bordes de las áreas necróticas. Puede ser tratado con calor, masaje, hialuronidasa en caso de ácido hialuronico y prednisona (30-35).

Unas de las zonas con mayor reporte de necrosis son las áreas de la nariz y la glabela, estas corresponden a sectores de alto peligro para el uso de rellenos debido a que en particular dependen de una sola rama arterial (25-35). En relación, al relleno de surcos nasolabiales, uno de los materiales más utilizados y con mayor incidencia de necrosis es el ácido hialurónico. La compresión de la arteria facial o del borde alar por una inadecuada técnica podría generar una necrosis de la piel y el cartílago y por lo tanto, ameritan la remoción quirúrgica del tejido (24, 25,26-35).

Embolización
Al generarse la inyección intraarterial accidental causante de una necrosis localizada, puede conllevar a causar una embolia cutis medicamentosa (también conocido como síndrome de Freudenthal-Nicolau), debido a la semejanza con la oclusión que se producen en estos síndromes (32-35).Al presentarse una obstrucción en el flujo sanguíneo, la sangre podría conducir un émbolo en el flujo anterógrado a través de la arteria oftálmica y la arteria retiniana o central de la retina para causar posteriormente una oclusión en la retina y, por tanto, ceguera. La sustancia debe ser inyectada en contra del sistema de presión arterial para llenar todo el vaso de manera retrógrado pasado la bifurcación antes de que fluya anterógrada (16,36-40).
Las zonas peligrosas y posibles vías que incluyen esta complicación por la localización anatómica de sus vasos sanguíneos, son la región glabelar, pliegues o surcos nasolabiales y los labios. El material inyectado típicamente entra en las arterias supratroclear, supraorbital, o dorsal nasal (arteria facial). A continuación, puede desplazarse distalmente en la arteria oftálmica (una rama de la arteria carótida interna), causando una dramática y devastadora pérdida visual parcial (16, 36-40).
Este tipo de embolismo medicamentosono sólo origina la oclusión iatrogénica de la arteria retiniana y los síntomas oculares, sino también puede conducir a un infarto cerebral y Phthisis bulbi. Por lo tanto, los pacientes deben ser informados sobre el riesgo de ceguera irreversible por oclusión de la arteria retiniana, y las infiltraciones de material de relleno se deben realizar cuidadosamente. Por otra parte, los exámenes oftalmológicos e imágenes de resonancia magnética cerebral son protocolos recomendados enpacientes que tienen dolor ocular después de este tipo de tratamientos (16, 36-39).
 La oclusión u obstrucción arterial puede darse a 3 niveles:
Obstrucción de la Artería Oftálmica:
La oclusión iatrogénica de la arteria oftálmica se caracteriza por dolor ocular en el lado tratado inmediatamente después inyección, en este tipo de lesiones la angiografía fluoresceínica de fundus no muestra atenuación de la retina o perfusión coroidea en los pacientes con esta afección. En algunas investigaciones (39-42) al menos uno de los pacientes experimentó combinado infarto por embolismo graso después de la inyección de grasa autóloga; además, problemas oculares iniciales asociados que incluyeron oftalmoplejía, ptosis, atrofia del iris y edema de córnea, acompañado de necrosis cutánea en la región del infiltrado (35-40)

Obstrucción de la Artería central de la Retina:
La oclusión iatrogénica de la arteria retiniana central incluye la disminución de la visión, sin dolor ocular, se observa ceguera inmediatamente después de la inyección, o hasta 1 día después de la inyección, que accidentalmente afectó la normalidad ojo. La angiografía fluoresceínica de fundus no muestra perfusión en la retina pero la perfusión coroidea está intacta, se ha reportado que algunos pacientes pueden experimentar infarto cerebral combinado por embolismo graso después de lainfiltración de grasaautóloga (35-42).

Obstrucción de las Ramas de la Arteria Central De La Retina
La oclusión de las ramas distales también disminuye la visión sin dolor ocular, los pacientes donde se reportó esta injuria tenían arterias de la rama superior ocluidas (arteria retiniana de la rama supero-temporal y de la arteria retiniana de la rama supero-nasal) describiendo un defecto visual inferior en el ojo afectado. La angiografía fluoresceínica de fundus muestra defectos en las arterias retinianas resultando en infarto de las capas de la retina anterior, causando compromiso de agudeza visual central (35-44).

Por último, el flujo anterógrado puede alojar el émbolo hacia las arterias ciliares posteriores o la vasculatura pial, que alimentan directamente la cabeza de los nervios ópticos y coroides cuando ocurre tal evento vascular, los pacientes pueden experimentar inmediatamente dolor significativo, blanqueamiento de la piel, pérdida de la visión y disminución de la motilidad (35,45-49).

Factores Determinantes de la Oclusión Vascular

El volumen y tipo de material de relleno utilizado ejerce una influencia directa en el grado de severidad de la oclusión vascular. Los estudios han demostrado consistentemente que la pérdida visual resultante de oclusiones difusas de la arteria oftálmica es más probable que ocurra con inyecciones de grasa autóloga, ya que requiere un mayor volumen para sobrecorregir deformidades o vacíos. Por otra parte, la grasa es más factible de embolizarse, mientras que relleno con ácido hialuronico atrae agua, lo que puede impedir que se produzcan migración del producto (35-42).
La grasa y los materiales autólogos son más propensos a obstruir la parte proximal de arteria oftálmica, mientras que el ácido hialurónico obstruye las ramas distales. Además, los materiales hidrofílicos y la expansión volumétrica de estos, podrían exacerbar el flujo sanguíneo en la zona inyectada, por lo que se relaciona mayormente con necrosis cutánea (41-49).
Otros factores que también son determinantes son: el diámetro de la arteria, el grado de constricción del vaso, el gradiente de presión aplicado, el flujo sanguíneo por la red de anastomosis (hacia los ojos o los labios), el tamaño del orificio de punción hecho en la pared arterial (en el caso de canalización directa por la aguja), condiciones hemodinámicas que influyen en el grado de la oclusión vascular (42-50).

RECOMENDACIONES
Un paso previo importante antes de cualquier procedimiento en la región facial debe incluir:
1. Conocer la proyección de los vasos faciales en el paciente. Algunas investigaciones refieren que la arteria facial se encuentra 3,2 ± 4,5 mm (media ± DE) lateral al ala de la nariz y 13,5 ± 5,4 mm lateral a la comisura bucal y asciende a menos de 5 mm del pliegue nasolabial en un 42,9 % de los casos (51). Además, en otras latitudes en la india se tiene como norma que la distancia entre la arteria facial y la comisura labiales de 15,3 ± 3,7 mm y la profundidad de la piel de 11,1 ± 3,1 mm. La distancia entre la arteria facial y el ala de la nariz es de 6,7 ± 4,4 mm y la profundidad de 11,6 ± 3,7 mm (52). En consecuencia, la proyección de la arteria facial debe realizarse como paso previo a cualquier procedimiento en la región labial, incluyendo algunos patrones para su identificación como el punto Manson y proyecciones de los vasos faciales (53).
2. Prestar atención a la anatomía de los vasos sanguíneos de toda la región facial.
3. Utilizar de preferencia cánulas contundente de punta roma.
4. Utilizar anestesia local con epinefrina o adrenalina, ya que promueve la constricción de la arteria, lo que puede reducir el riesgo de suministro de relleno facial (migración).
5. Aspirar antes de aplicar el material, esto podría demostrar el ingreso intravascular de la aguja.
6. Limitar el volumen de carga inyectada a menos de 0.1 ml en cada paso.
7. Infiltrar el material lo más lento y suave posible para disminuir la presión de inyección.
8. Infiltrar el material en la capa superficial del sistema músculo-aponeurótico superficial, no ingresar a capa más profunda.
9. Tener pleno conocimiento de las complicaciones, de los signos y síntomaspara detener la evolución de la vaso-oclusión por medio de una medida de presión en el sitio de la inyección y de esta manera desalojar el émbolo.

CONCLUSIONES
Los procedimientos mínimamente invasivos en la región labial son tratamientos útiles y complementan los tratamientos odontológicos, por lo que, la planificación de los tratamientos bucofaciales deben realizarse de forma integral y considerando el terreno morfológico. Este conocimiento permite el éxito del resultado final. Adicionalmente las lesiones vasculares son poco frecuentes, pero pueden producirse si no se aplica una técnica correcta y si se invaden segmentos inadecuados en los planos faciales. La aplicación de estos procedimientos demanda un conocimiento anatómo-clínico amplio, así como una visión estratigráfica que permita un mejor manejo de los tejidos y se evite la lesión de algún vaso sanguíneo, lo que puede acarrear un daño o injuria irreversible en el paciente.

REFERENCIAS
1. Palma C. Análisis de la percepción estética de la sonrisa. Trabajo de investigación requisito para optar al título de cirujano-dentista. Universidad de Santiago de Chile. 2010. Disponible:
2. Martínez D, Morales J. La Odontología estética como un arte. Acta medica del centro. 2014; 8(4).
3. Gutiérrez-Rojo J, Robles-Villaseñor J. Estética en Odontología. RevTamé. 2012; 1(1): 24-28.
4. Murillo O. Envejecimiento bucodental.Anales en Gerontología. 2010:6 59-67.
5. Rodríguez J, Palomar M y García-Denche J. Plasma rico en plaquetas: fundamentos biológicosy aplicaciones en cirugía maxilofacial y estética facial. Revespcir oral maxilofac . 2012;34(1):8-17
6. Calvisi L, Gilbert E y Tonini D. Rejuvenation of the perioral and lip region with two new dermal fillers: The Italian experience with VycrossTM Technology. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2017. 19(1).
7. Guida S, Mandel V, Farnetani F, Manola C, Rubino G, Ruzzu S, Pellacani G, Longo C, Urtis G. Permanent Implants for Lip Augmentation: results from a retrospective study and presentation of tips and tricks. J PlastReconstrAesthet Surg. 2017, 70(5):699-704. doi: 10.1016/j.bjps.2017.02.005 10.1016/j.bjps.
8. Ghassemi A, Prescher A, Riediger D, Axer, H. Anatomy of the SMAS revisited. A esthetic plastic surgery. 2003; 27(4): 258-264.
9. Prendergast P. Anatomy of the Face and Neck. Dublin- Irlanda: M.A. Shiffman and A. Di Giuseppe (eds.), Cosmetic Surgery; 2012. DOI 10.1007/978-3-642-21837-8_2,
10. Frâncu L, Hînganu D, Hînganu M. Anatomicalevidenceregardingtheexistence of sustentaculum facies. Rom JMorpholEmbryol 2013, 54(3):757-761
11. Sahawatwong S, Sirithanabadeekul P, Patanajareet V, Wattanakrai P, y Thanasarnaksorn W. A Novel Technique of Supra Superficial MusculoaponeuroticSystemHyaluronicAcidInjectionforLowerFaceLifting. TheJournal of clinical and aestheticdermatology. 2016 9(2), 58.
12. Pereira M. Conheço a anatomialabial?Implicações para o bompreenchimento. Surgical&CosmeticDermatology. 2015, 7 (1):10-15
13. Velayos J, Santana. Anatomía de cabeza para odontólogos. 4ta ed. Madrid- España: Editorial Médica Panamerica; 2007
14. David C, Herrera M, Mattia M, Mora O, Ramírez E, Ramírez Y. Fundamentos anatómicos de la expresión facial por medio de un estudio estratigráfico. 2017, 7 (14).
15. Woodward J, Khan T, Martin J. Facial Filler complications. Facial PlastSurgClin N Am. 2015 23: 447-458. http://dx.doi.org/10.1016/j.fsc.2015.07.006
16. WunJuhasz M y Marmur E.Temporal fossa defects: techniques for injecting hyaluronic acid filler and complications after hyaluronic acid filler injection. Journal of CosmeticDermatology. 2015; 14, 254--259
17. Sánchez-Carpintero I, Candelas D y Ruiz-Rodríguez R. Materiales de relleno: tipos, indicaciones y complicaciones. Actas Dermosifiliogr.2010;101(5):381-393
18. De Cabo-Francés F, Alcolea J, Bové-FarréI ,Pedret C, Trelles M.Ecografía de los materiales de relleno inyectables y su interés en el seguimiento diagnóstico. Cir.plást. iberolatinoam. 2012, 38 (2):179-187.
19. Catherine J Hwang.PeriorbitalInjectables: UnderstandingandAvoidingComplications. J CutanAesthetSurg. 2016; 9(2): 73-79
20. Ozturk CN, Li Y, Tung R, Parker L, Piliang MP, Zins JE. Complicationsfollowinginjection of soft-tissuefillers.AesthetSurg J. 2013;33:862-877.
21. Park TH, Seo SW, Kim JK, Chang CH. Clinicaloutcome in a series of 173 cases of foreignbody granuloma: improvedoutcomeswith a novel surgicaltechnique. Facial PlastReconstrAesthetSurg. 2012;1:29-34.
22. Lazzeri D, Agostini T, Figus M et al. Blindnessfollowingcosmeticinjections of theface. PlastReconstrSurg 2012;129: 995-1012.
23. Cox SE, Adigun CG. Complications of injectablefillers andneurotoxins. DermatolTher 2011; 24: 524-36.
24. McGuire LK, Hale EK, Godwin LS. Postfillervascular occlusion: a cautionary taleandemphasisforearlyintervention. J DrugsDermatol 2013;12:1181-3.
25. Sung HM, Suh IS, Lee HB, Tak KS, MoonKM, Jung MS. Case reports of adiposederivedstemcelltherapyfor nasal skinnecrosis afterfillerinjection. ArchPlastSurg. 2012;39
26. Kassir R, Kolluru A y Kassir M. Extensive necrosisafterinjection of hyaluronicacidfiller: casereport and review of theliteratura.J CosmetDermatol. 2011;10(3):224-31. doi: 10.1111/j.1473-2165.2011.00562.x.
27. Grunebaum L, Allemann IB, Dayan S. Therisk ofalarnecrosisassociatedwithdermal fillerinjection.DermatolSurg 2009; 35: 1635-40.
28. Hirsch RJ, Lupo M, Cohen JL, Duffy D. Delayedpresentationof impendingnecrosisfollowingsofttissueaugmentationwithhyaluronicacid and successfulmanagementwithhyaluronidase. J DrugsDermatol 2007; 6: 325-8.
29. Gdalevitch P, Van Laeken N, Bahng S, Ho A, Bovill E, Lennox P. Effects of nitroglycerinointmentonmastectomyflap necrosis inimmediatebreastreconstruction: A randomizedcontrolled trial. PlastReconstrSurg 2015;135:1530‑9.
30. De Lorenzi C Complications of injectable fillers, part I. AesthetSurg J. 2013, 33(4):561-75. doi: 10.1177/1090820X13484492.
31. DeLorenzi C. Complications of injectable fillers, part 2: Vascularcomplications. AesthetSurg J 2014;34:584‑600.
32. Sun Z, Zhu G, Wang H, Xu X, Cai B, Zeng L, Yang JQ, Luo SK. ClinicalOutcomes of Impending Nasal Skin Necrosis RelatedtoNose and NasolabialFoldAugmentationwithHyaluronicAcidFillers.PlastReconstrSurg. 2015;136(4):434e-41e. doi: 10.1097/PRS.0000000000001579.
33. Andre P, Haneke E. Nicolau syndromeduetohyaluronicacidinjections.
J Cosmet Laser Ther. 2016, 18(4):239-44. doi: 10.3109/14764172.2016.1157260.
34. Yong-Kyu K Cheolkyu J, Se Joon W yKyuHyung P. Cerebral AngiographicFindings of Cosmetic Facial Filler-relatedOphthalmic and RetinalArteryOcclusion. J KoreanMedSci. 2015; 30: 1847-1855. http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2015.30.12.1847.
35. Kim DW, Yoon ES, Ji YH, Park SH, Lee BI, Dhong E. Vascular complications of hyaluronicacidfillers and the role of hyaluronidase in management. J PlastReconstrAesthetSurg 2011; 64: 1590-5.
36. Carle M, Roe R, Novack R, Boyer D. Cosmetic facial fillers and severevisiónloss. JAMA Ophthalmol. 2014; 132: 637-9.
37. KyuHyung P, Yong-Kyu K, Se Joon W, SeWoong K, Won Ki L, KyungSeek C, HyungWoo K, Han Y, Kuhl H, Jong Woo K. IatrogenicOcclusion of theOphthalmicArteryAfterCosmetic Facial FillerInjectionsANationalSurveybytheKorean Retina Society. JAMA Ophthalmol. 2014;132(6):714-723. doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.8204.
38. Soo-Keun L, So Min K, SangHyun C, JeongDeuk L y Hei Sung K. Adverse reactionstoinjectablesofttissuefillers: Memorable cases and theirclinico-pathologicaloverview.Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2015, 17 (2). http://dx.doi.org/10.3109/14764172.2014.968584
39. Kim Y, Choi K. Bilateralblindnessafterfillerinjection. PlastReconstrSurg. 2013;131(2):298e-299e. doi:10.1097/PRS.0b013e318278d6e1.
40. Lee CM, Hong IH, Park SP. Ophthalmicarteryobstruction and cerebralinfarctionfollowingperiocularinjection of autologousfat. KoreanJOphthalmol. 2011;25(5):358-361.
41. SungWook P, Se JoonWoo, KyuHyung P, Jang Won H, Cheolkyu J y O-Ki K. Facial FillerInjectionsIatrogenicRetinalArteryOcclusionCausedByCosmetic. Am J Ophthalmol. 2012, 154(4):653662.e1.doi:10.1016/j.ajo.2012.04.019.
42. Matsuo T, Morimoto N. Visual acuity and perimacular retinal layers detected by optical coherence tomography inpatients with retinitis pigmentosa. Br J Ophthalmol2007; 91(7):888-890.
43. Hwang G, Woo SJ, Jung C, Park KH, Hwang JM, KwonOK. Intra-arterial thrombolysisfor central retinalarteryocclusion: two cases report. J KoreanMedSci2010;25(6):974 -979.
44. Park SH, Sun HJ, Choi KS. Sudden unilateral visual loss after autologous fat injection into the nasolabial fold. ClinOphthalmol 2008;2(3):679-683.
45. Vos JA, van Werkum MH, Bistervels JH, AckerstaffRG,Tromp SC, van den Berg JC. Retinalembolizationduringcarotidangioplasty and stenting: periprocedural data and follow-up. CardiovascInterventRadiol 2010;33(4):714 -719.
46. ChenYanyun, Wang Wenying, Li Jipeng, YuYajie, Li Lin and Lu Ning. Fundusarteryocclusioncausedbycosmetic facial injections. Chin Med J 2014;127 (8)
47. Mori K, Ohta K, Nagano S, Toshinori M, Yago T, Ichinose Y. Acase of ophthalmicarteryobstructionfollowingautologousfatinjection in theglabellararea. NihonGankaGakkaiZasshi 2007;111: 22-25.
48. Stallworth CL, Wang TD. Fatgrafting of themidface. FacialPlastSurg 2010; 26: 369-375.
49. McGuire L, Hale K and Godwin L. Post-Filler Vascular Occlusion: A Cautionary Tale and EmphasisforEarlyIntervention.Journal of drugs in dermatology. 2013,12 (10).
50. Yang, HunMu. Lee, JaeGi; Hu, KyungSeok; Gil, YoungChun; Choi, JinUsted;Lee, Hong KiMD; Kim, HeeJin. New anatomical insights on the course and branching patterns of the facial artery: clinical implications of injectable treatments to the nasolabial fold and nasojugal groove. PlastReconstrSurg. 2014: 133 (5) p1077-1082
51. Phumyoo T, Tansatit T, Rachkeaw N. The soft tissue landmarks to avoid injury to the facial artery during filler and neurotoxin injection at the nasolabial region.2014:25 (5) p18851889.
52. Loh K, Chua J, Lee H, Lim J, Chuah G, Yim B, Puah B. Prevention and management of vision loss relating to facial filler injections. Singapore Med J. 2016, 57(8):438-43. doi: 10.11622/smedj.2016134
53. Calva D, Chopra K, Sosin M, De La Cruz C, Bojovic B, Rodriguez E, Manson P, Christy M. Manson'spoint: A facial landmark to identifythe facial artery. J PlastReconstrAesthetSurg. 2015 Sep; 68(9):1221-7. doi: 10.1016/j.bjps.2015.05.007.