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ELECCIÓN DEL MATERIAL ODONTOLÓGICO IDEAL ANTE LOS DIFERENTES TIPOS DE REABSORCIÓN RADICULAR
Publicado el: 24/07/2017 12:43:31
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  SUBTITULO:
Resulta difícil de explicar y comprender por el paciente, como un diente al que en muchas ocasiones él no percibew ningún problema ni antecedente traumático, comienza a ‘desaparecer'. La pérdida de tejido constitutivo resulta un lastre de difícil tratamiento y que exige un diagnóstico precoz por parte del clínico, quien deberá estar adiestrado en el dominio de métodos diagnósticos y terapéuticos que ayuden a evitar, paliar o reducir la patología y sus consecuencias.

• Autor:

Marcos Moradas Estrada. Doctorando.
Profesor Asociado. Servicio de Odontología Conservadora de la Clínica Universitaria de la Universidad de Oviedo

Beatriz Álvarez López
Licenciada en Odontología. Dentista área sanitaria nº I del Servicio de Salud del Principado de Asturias. Práctica privada en Tapia de Casariego.

Email autor responsable: marcosmords@gmail.com

c/ Catedrático Serrano s/n - Clínica Universitaria de Odontología, 3º planta. Despacho Prfs Asociados 2. Oviedo - ASTURIAS

 

1. RESUMEN
Las reabsorciones radiculares son aquellas patologías que afectan a los tejidos duros del diente a nivel radicular. Estas tienen una variada y desconocida etiología, cuyo diagnóstico precoz y tratamiento rápido y etiológico resulta esencial. Nos encontraremos con dos tipos principales: reabsorción y reabsorción interna.
La reabsorción radicular es un proceso fisiológico en la dentición temporal: parece estar estimulada por fuerzas generadas por la propia erupción de los dientes permanentes, el aumento de las fuerzas de masticación implícitas en el proceso de crecimiento y la presencia de un potencial de reabsorción inherente a la estructura de los dientes primarios (1). Es muy frecuente en la dentición permanente, en relación con fuerzas oclusales inadecuadas, patología periodontal, microtraumatismos.
La reabsorción radicular externa (RRE) es un proceso fisiológico en la dentición temporal, y muy frecuente en la dentición permanente; se relaciona con fuerzas oclusales inadecuadas, patología periodontal, microtraumatismos, etc. Frecuentemente se producen reabsorciones radiculares que no pueden atribuirse a ninguna causa, etiquetándose de idiopáticas (RREI). Estudios epidemiológicos expresan que tan sólo el 5% de las RRE pueden ser atribuidas a alguna causa específica
PALABRAS CLAVE: reabsorción radicular in/ out, tratamiento de conductos, material fluído, cemento radiclar, MTA, 


Root resorptions are those pathologies that affect the hard tissues of the tooth at the root level. These have a varied and unknown etiology, whose early diagnosis and rapid and etiological treatment is essential. We will find two main types: resorption and internal resorption.
Root resorption is a physiological process in the temporal dentition: it seems to be stimulated by forces generated by the eruption of the permanent teeth, the increase of the chewing forces implicit in the growth process and the presence of an inherent reabsorption potential The structure of the primary teeth (1). It is very frequent in the permanent dentition, in relation to inadequate occlusal forces, periodontal pathology, microtraumatisms.
External root resorption (RRE) is a physiological process in the temporal dentition, and very frequent in the permanent dentition; Is associated with inadequate occlusal forces, periodontal pathology, microtrauma, etc. Frequently, root resorptions occur which can not be attributed to any cause, being labeled idiopathic (RREI). Epidemiological studies indicate that only 5% of ERRs can be attributed to a specific cause

KEY WORDS:
Radicular Reabsorption inside/ outside, root canal treatment, sealing material, radicular cement, MTA 

 

2. MATERIAL Y METODOLOGÍA
Para la confección de éste trabajo de revisión de tipo descriptiva exploratoria, se consultó la evidencia publicada en las principales revistas del sector, utilizando un buscador de referencia como PubMed, dando como resultado más de 825 artículos, que tras aplicar los diferentes criterios de inclusión y exclusión, como publicación no mayor a 15 años, índice de impacto 1 - 2 y las palabras clave citadas, arroja un total de 56 artículos, de los cuales 5 fueron excluidos por errores metodológicos, técnicos y/ o estadísticos, utilizando por ello tan sólo 51 artículos que responden a la tipología de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y casos clínicos. 


3. INTRODUCCION
Las reabsorciones radiculares, como su nombre indica, son aquellas patologías que implican una reabsorción de la raíz del diente. Estas reabsorciones radiculares pueden dividirse en dos grupos: las externas, son aquellas en las que solamente son causadas por una agresión externa al diente, mientras que las internas son debidas a la actividad de las células gigantes multinucleares adyacentes al tejido de granulación de la pulpa dental tras un traumatismo que ha provocado una luxación y hay inflamación y/o necrosis pulpar. La etiología de estas reabsorciones es muy diversa, como pueden ser a causa de una presión inducida en el ligamento periodontal debido a los tratamientos ortodóncicos, pues las tracciones ortodóncicas provocan un proceso inflamatorio que da lugar a una necrosis isquémica localizada en el ligamento periodontal y periápice. Otra causa sería aquellas que son idiopáticas, es decir cuando se desconoce la causa gatillo que desencadena el proceso. En estos casos, la reabsorción radicular es asintomática y el diagnóstico puramente por descartes. Existen teorías que claman como ciertos productos químicos de uso básico y rutinario en odontología, como el peróxido de hidrógeno o el hidróxido de calcio, pueden ser causa de reabsorciones radiculares. Eso se debe a que en el caso de los agentes blanqueadores internos por ejemplo, se cree puedan debilitar el tejido adamantino, y través a los túbulos dentinarios difundir al ligamento periodontal, provocando una inflamación de éste, que puede desencadenar una lesión continuada a nivel del tejido duro del diente, como es una reabsorción radicular. Otros, como enfermedades sistémicas, como la porfiria o ciertos síndromes, pueden ser también factores favorecedores de reabsorción radicular, por el daño celular existente, como el caso del querubismo. Juega por ende, un papel fundamental la genética, siendo necesaria la información precisa al paciente de cara a su descendencia.
Otra vía recientemente explorada, habla de cómo dientes impactados o con una erupción ectópica, con frecuencia en los terceros molares superiores e inferiores, seguidos de caninos e incisivos laterales. Estos dientes impactados pueden conducir a unas reabsorciones radiculares tanto internas como externa del diente impactado o de los dientes vecinos. Finalmente, otra causa son los traumatismos generalmente avulsiones o subluxación/ luxación, debido al daño en el ligamento periodontal y a la deshidratación del propio diente, y en el caso de las avulsiones el tiempo que estuvo fuera de boca es fundamental para su pronóstico a medio/ largo plazo.

La actitud terapéutica y su pronóstico, dependerá del tipo y causa generadora, siendo en la mayoría de las ocasiones compleja conocer ésta última. En el caso de las reabsorciones superficiales, que son aquellas fisiológicas, pueden ocurrir a consecuencia de los estímulos masticatorios, y carecen de tratamiento. En el caso de las reabsorciones por tratamientos ortodóncicos, se eliminan aquellas fuerzas ortodóncicas que provoquen esas reabsorciones, no obstante, carecen tratamiento de conductos posible. En las de tipo interno, el tratamiento de elección será la extirpación de la pulpa para intentar evitar el progreso de la degradación del tejido. Por lo que la endodoncia convencional y más aún con ciertas técnicas y materiales que estimulan y permiten llegar más allá que la técnica clásica, se ha convertido en el tratamiento de lección, y en el que según estudios randomizados mejor pronóstico acarrea a medio/ largo plazo. No obviar, con independencia de los avances tecnológicos, el proceso de limpieza, instrumentación y obturación de los conductos se podría complicar debido al complejo acceso a las paredes del defecto, la zona afectada propiamente dicha, y por ende, podrían quedar microorganismos y detritus potencialmente destructores que trunquen las expectativas de éxito.
Puesto que la pulpa está inflamada y el aporte sanguíneo se realiza por el foramen apical, optaremos por un tratamiento de conductos en todos o casi todos los casos de reabsorción interna. Mediante anestesia local, se determinará una longitud de trabajo, a continuación desinfectaremos y removeremos todo el conducto pulpar, para a continuación colocar un material bioactivo que nos ayude a eliminar el tejido del defecto irregular, para en la siguiente visita conseguir un conducto homogéneo y poder obturarlo de manera segura. Clásicamente ese material era el hidróxido de calcio, hoy mejorado con materiales bioactivos, preventivos o con capacidad de estimulación celular, desde MTA, ionómero de vidrio o células madre. En la siguiente visita, recapitulamos hasta conseguir un conducto desinfectado y aséptico. Secaremos meticulosamente, para a continuación colocar, siempre con controles radiográficos pertinentes, el material sellador. Cuando las reabsorciones radiculares son de tipo externo se realizará igualmente un tratamiento de conductos convencional y la colocación de un material de obturación, sin que guarde especial importancia su capacidad de estimulación, pero si las clásicas propiedades de sellado fiel, obturación y obliteración de todos y cada uno de los espacios radiculares.
En todos los casos el control radiográfico y un cuestionario meticuloso serán la clave para conocer la evolución, pronóstico y necesidades de tratamiento. Se decía clásicamente, que si a los 3 meses, el resultado es de detección del avance de la lesión, calcificación de los tejidos por similitud a hueso vecino y tejidos de dientes vecinos, podemos obturar de manera definitiva así como instaurar medidas restauradoras/ rehabilitadoras. Todo esto ha cambiado gracias al uso de biomateriales y de técnicas radiográficas novedosas, como el ConeBean u otras, que nos permiten conocer tridimensionalmente, la evolución de todos y cada uno de los objetivos terapéuticos que nos hemos dispuesto.

 


2. MATERIALES y BIOMATERIALES: comparativa
El objetivo en estos casos es el de desinfectar y sellar correctamente la reabsorción.
Aunque la gutapercha termoplástica es el método de obturación ideal en RI donde no existe comunicación con el periodonto, Sari y cols. recomiendan la utilización del MTA para la obturación de estos defectos. Amaral y cols recomiendan el MTA como material de obturación de las perforaciones causadas por el proceso de RI, debido a su capacidad de sellado marginal y estimulación de la adherencia osteoblástica a la superficie de la raíz.

El MTA (Agregado de Trióxido Mineral) es un producto desarrollado hace ya varios años como material de relleno. Es un polvo formado por partículas hidrofílicas de silicato tricálcico, aluminio tricálcico, óxido tricálcico y óxido de silicato, que fraguan en presencia de humedad y tiene un pH de 12,5. Sus aplicaciones clínicas son variadas, gracias a su capacidad de sellado superior, capacidad de fraguado en presencia de sangre, efectos bactericidas, biocompatibilidad y la capacidad para inducir a la osteogénesis y cementogénesis
El agregado de trióxido mineral (MTA) ha sido estudiado ampliamente como material para sellar las vías de comunicación entre el sistema de conductos radiculares y los tejidos perirradiculares. El MTA y sus propiedades se han valorado in vitro e in vivo ampliamente en la bibliografía, pero todavía no existen estudios ni resultados a largo plazo. A corto plazo este material resulta muy prometedor para determinadas indicaciones. El MTA es un polvo que consta de partículas finas hidrofílicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratación del polvo genera un gel coloidal que forma una estructura dura. El material MTA está compuesto principalmente por partículas de silicato tricálcico, aluminato tricálcico, silicato dicálcico, aluminato férrico tetracálcico, oxido de bismuto, y sulfato de calcio dihidratado.
El tiempo de fraguado del material está entre tres y cuatro horas. El MTA es un cemento muy alcalino, con un pH de 12,51*. Este pH es muy similar al del Hidróxido de Calcio, y puede posibilitar efectos antibacterianos2. El material tiene una fuerza compresiva baja, lo que provoca que no pueda ser usado en áreas funcionales1*. Otras características del MTA son su baja solubilidad1* y una radiopacidad mayor que la dentina3. Además el MTA ha demostrado una buena biocompatibilidad4, un excelente sellado a la microfiltración, una buena adaptación marginal5 y parece que reduce la microfiltración de bacterias6
El MTA y sus propiedades se han valorado ampliamente en numerosos estudios en la bibliografía, pero todavía no existen estudios ni resultados a largo plazo. A corto plazo este material resulta muy prometedor. Se ha demostrado que es un material biocompatible, con adecuada capacidad de sellado y baja solubilidad, con efectos antimicrobianos, y que induce la formación de tejido duro y a la vez facilita la regeneración del ligamento periodontal. Todos estos tratamientos deben de ser valorados con controles periódicos de al menos seis meses a un año, o más tiempo. Para realizar muchos de los tratamientos con este material es recomendable utilizar magnificación, bien por medio de un microscopio dental, endoscopio, o de lentes magnificadoras para ayudar en la visualización del campo. En últimas investigaciones se ha visto que la composición del MTA y del cemento Portland es similar18. Algunos estudio in vivo han encontrado resultados y reacciones biológicas muy similares entre los dos materiales19. El cemento Portland se puede convertir en un material muy prometedor para Endodoncia en un futuro cercano. También es importante valorar el pronóstico del diente y su importancia para el paciente antes de empezar un procedimiento que no vaya a tener un resultado predecible. Otro aspecto a evaluar, es la posibilidad de referir a un endodoncista los pacientes o casos más difíciles que se escapen de nuestras posibilidades, tiempo, o especialidad.
Por otro lado, se conoce que de manera natural los tejidos que forman parte de nuestro organismo tienen la capacidad intrínseca de renovarse, proceso que se produce gracias a las células que permanecen remanentes y con capacidad de renovación. Este fenómeno ha abierto una nueva era en la llamada medicina regenerativa al poder aprovechar los mecanismos de renovación celular para reparar los tejidos dañados. Las células madre que aparecen en pulpa de dientes temporales (SHED Cells) manipuladas enzimáticamente y sometidas a factores tisulares de crecimiento son capaces de diferenciarse en células nerviosas, adipositos y odontogénicas. 12,13 A su vez, las que se encontraron en la pulpa de dientes permanentes (DPSC 2) se caracterizan por su capacidad de regenerar el complejo pulpo-dentinal, además de expresar marcadores óseos como las sialoproteínas óseas y fosfatasas alcalinas, entre otros. La principal fuente de células madre adultas de dientes permanentes son los terceros molares. Así mismo, las células madre que se encuentran en los espacios periodontales se caracterizan por presentarse en la vecindad de los vasos sanguíneos. Varios estudios afirman que el ligamento periodontal tiene poblaciones de células que pueden diferenciarse tanto hacia cementoblastos como hacia osteoblastos. Los análisis in vivo con PDLSC realizados en ratones inmunocomprometidos, sugirieron la participación de estas células en la regeneración del hueso alveolar al propiciar la formación de una fina capa de tejido muy similar al cemento que, además de contar entre sus componentes con fibras colágenas, se asociaron íntimamente al hueso alveolar próximo al periodonto regenerado. Por otro lado y centrándonos en la dentina cameral, ésta se trata de un tejido mineralizado que tiene gran similitud con el hueso, aunque no se recambia a lo largo de la vida como este, la misma posee un limitado potencial de reparación postnatal. En investigaciones realizadas se comprobó la capacidad de las células madre de la pulpa (SCP) para autorenovarse y diferenciarse en diferentes líneas celulares. 9 Las SCP fueron obtenidas de dentina ectópica asociada al tejido pulpar in vivo de ratones inmunocomprometidos, donde se observó la formación de tejido similar a la dentina. Wang, et al estudiaron las células pulpares de porcino in vitro que al ser estimuladas mediante proteína morfogenéticamente ósea 2 (BMP2), se confirmó la diferenciación de estas células en odontoblastos lo cual resulta en la formación de dentina.
En relación con el campo de la endodoncia Camejo, menciona dos estrategias para la regeneración de dentina, estas son:
1-Terapia in vivo donde proteínas óseas morfogenéticas (BMP) son directamente aplicadas en la exposición pulpar.
2-Terapia ex vivo que consiste en el aislamiento de células madre desde el tejido pulpar, su diferenciación en odontoblastos y finalmente transplantado autológicamente. 


4. Discusión
Las fuerzas y su distribución se han clarificado como elemento esencial de ésta patología. En un estudio con molares de ratones a los que se les hacía una fuerza determinada, observaron como en función a la duración de la fuerza aplicada, la magnitud de la misma y la localización, puede favorecer el inicio de procesos de reabsorción dental, se trataría de vectores que predisponen inicio de pérdidas de tejido dental, similares a lo que ocurre en el cóndilo mandibular sometido a las fuerzas de apretamiento, parafunción y/ o bruxismo.
En el caso de la magnitud, se ve que a mayores fuerzas, mayor es la incidencia de las reabsorciones tanto como al nivel coronario como radicular. En el caso de la duración de la fuerza aplicada, en este estudio se separó en tres grupos temporales, a los 3 días, 14 días y 28 días. En el segundo grupo, el de 14 días, ya se han apreciado pequeñas zonas de reabsorción radicular. Sin embargo, en el último grupo, se han apreciado ya zonas de reabsorción radicular, y el ligamento y hueso perirradicular ya afectados, por lo que se puede concluir que a mayor duración, mayor es la posibilidad de padecer una reabsorción radicular. Finalmente, en el caso de la localización donde se aplique esta fuerza ortodóncica, se ve que existe mayor posibilidad en el molar inferior que en el molar superior, probablemente se deba a que es mayor la probabilidad de encontrar dos raíces en el molar inferior y tres, en el caso de los superiores, y que gracias a esa raíz de más, se distribuyan mejor el estrés y las fuerzas. También hace hincapié en otros factores menores como son el método de aplicación, pues no es lo mismo aplicar la fuerza de forma continua que a intervalos, de forma intermitente, la dirección de la fuerza, si extruye, intruye o lo rota, y el movimiento de cada diente, pues de eso dependerá también del número de raíces y de la anatomía radicular. Recientemente ha sido publicado como las reabsorciones radiculares de causa idiopática son aquellas que no se pueden identificar la causa o etiología.
Belanguer y Coke et cols, en 1985, postularon como el término reabsorción radicular externa idiopática hacía referencia a aquellas situaciones en las que se hayan descartado otras causas, tanto a nivel local como sistémico. Sin embargo, estas patologías sin causa alguna se pueden detectar en una parte de la población adulta. Aunque existan casos en los que la agresividad y el progreso de estas lesiones pueden conducir a una pérdida parcial o total de los dientes remanentes. Se indican dos tipos de reabsorciones radiculares idiopáticas externas, las apicales y las cervicales. Las apicales son aquellas en las que la reabsorción comienza por apical y progresa en sentido ápico - coronal, provocando un acortamiento de la raíz afectada, mientras que en las cervicales, sin aquellas que comienzan en el cuello del diente y progresa hacia la pulpa. Los pacientes son por lo general asintomáticos en cuanto a clínica. Solo en un reducido número de casos cursan con movilidad dentaria, pero el diagnóstico es generalmente radiográfico, cómo por ejemplo, durante una exploración radiográfica rutinaria mediante una periapical o una ortopantomografía. Cholia et cols, defienden como las reabsorciones radiculares idiopáticas son más frecuentes en el maxilar superior y región molar que en el maxilar inferior, y en raras veces afectan a sector anterior de ambos maxilares, afirmando que el grupo de población con mayor tasa de prevalencia sería varones entre 19 - 32 años. Garzón et cols indican que existen dos productos químicos con los que pueden ocurrir estas reabsorciones radiculares, como son los agentes blanqueadores y el hidróxido de calcio. EN el caso de los agentes blanqueadores, se cita al peróxido de hidrógeno, ya que el procedimiento de blanquemiento interno puede generar algunos efectos adversos como es la reabsorción radicular cervical externa, pues través a los túbulos dentinarios, se puede difundir hacia el ligamento periodontal y provocar su inflamación. Estas reabsorciones pueden ser asintomáticas y generalmente su diagnóstico es casual mediante radiografía sin síntomas previos y guarda un buen pronóstico. Rotstein et cols midieron los niveles de calcio, fósforo, azufre y potasio en el esmalte, dentina y cemento después de un tratamiento con peróxido de carbamida y e hidrógeno. Encontraron una reducción de calcio y fósforo en el esmalte, dentina y cemento. Por lo que concluyen que se trata de productos peligrosos para los tejidos dentarios que deben usar con precaución, individualizando cada cao. Otro producto potencialmente peligroso, sería el hidróxido de calcio y los derivados. Se trata de un material ampliamente utilizado desde tiempo pasado en odontología, especialmente para ciertos tipos de patologías dentarias que requieren de su contacto directo con pulpa dental y dentina radicular, como ante pulpotomías, pulpectomías y otros, como recubrimientos pulpares. Se cree que por su mecanismo necesario de contacto directo puede favorecer el inicio de fenómenos de reabsorción. Papadaki et cols, evidenciaron como le querubismo puede influir en la reabsorción radicular. Se trata éste de una enfermedad quística multilocular de los maxilares, que se define por la aparición de lesiones simétricas radiolúcidas expansivas en mandíbula o maxilar superior, en pacientes con edades comprendidas entre los 2 y 7 años. Los primeros signos radiográficos se encuentran en la región del ángulo mandibular, son asintomáticos, pero interferirán en el desarrollo de los molares permanentes, aunque existen casos aislados en el cóndilo y arco cigomático. El impacto de estas lesiones en el desarrollo y erupción de la dentición primaria y permanente varía en función del momento de aparición y gravedad de las mismas. A la dentición temporal le afecta en cuanto a la disposición de los dientes, mientras que en la dentición permanente, le afecta mediante agenesias como las de los molares inferiores, desarrollo anormal de los molares definitivos cursando con reabsorción radicular. Harris y cols, en un estudio exploratorio confirmatorio exploró la posibilidad de una influencia genética en este último tipo de reabsorciones radiculares externas, utilizando el modelo el par de hermanos, e indicó que existe una posibilidad de herencia de frecuencia moderada, aunque los datos no fueron estadísticamente significativos. Al - Qawasmi et cols, más recientemente si mostró la influencia genética, dependiente de un desequilibrio de la interleucina - 1b y el polimorfismo de los genes del ligamento periodontal. Rodruígez Romero et cols, insistió en la relación del tratamiento ortodóncico y las fuerzas necesarias, como elemento esencial del desarrollo de fenómenos de reabsorción, utilizando muestras de dientes impactados, erupción ectópica y dientes retenidos. Por ello concluyó como la corrección ortodóncica de los dientes retenidos como caninos, con un patrón de erupción ectópico es un factor de riesgo que puede producir una reabsorción apical de los dientes anteriores en este caso, debido a que las fuerzas extrusivas ejercidas sobre los caninos retenidos implican fuerzas intrusivas sobre los incisivos y por ende, fuerzas de compresión sobre el ligamento periodontal, por lo que la reabsorción tiende a mantenerse activa durante todo el tiempo de tratamiento ortodóncico.
Cuando las reabsorciones se asocian a traumatismos, Nikunii et col, indicó que los traumatismos en la dentición generan consecuencias varias, desde luxaciones hasta avulsiones completas, por lo que son causa directa de reabsorción radicular por la fuerza trasmitida a ligamento periodontal y la deshidratación que éste sufre. Una vez ocurrida la avulsión, el diente debe ser reimplantado en su alveolo en un intento de restablecer su trofismo normal. Para lograr el éxito del reimplante del diente es fundamental mantener la vitalidad de las células de la raíz. Por lo que reimplantación deberá ser inmediata o en un trascurso no mayor a 5 - 15 minutos, o al menos su almacenamiento en un ambiente que favorezca la vida celular. El problema surge, como así se evidenció en varios estudios, cuando la gente desconoce que hacer tras la avulsión dentaria, por lo que suelen dejarlo al aire o introducirlo en un ambiente seco, como papel plástico o de metal, medios no compatibles con la supervivencia de las células del ligamento periodontal. Esto puede conducir al desarrollo de una reabsorción radicular y cuando no, anquilosis total del diente. Mclntyre mostró como el procedimiento más adecuado para evitar una posible reabsorción radicular tras el implante inmediato es su almacenaje en una solución salina o de leche fría, por un tiempo no superior a 20 minutos, y na vez reimplantado ferulizarlo a los dientes adyacentes entre siete y diez días para evitar una posible anquilosis. En un intento de limitar la reabsorción radicular y promover la reparación en la zona en los casos que haya un reimplante tardío, deberemos de tratar el mismo diente, tanto como su superficie como realizarle una endodoncia. Podremos instrumentar el diente avulsionado, siempre y cuando lo realicemos con cuidado, y no eliminar células del cemento cuando le hagamos el tratamiento de superficie, Una vez instrumentado y limpio, sumergiremos el diente en una solución de fluoruro de sodio, porque además de reforzar la estructura dental por formación de fluorapatita, también protege al diente de las células que promueven la reabsorción de los tejidos duros.

En cuanto a tratamiento se refiere son muchas más aún las incógnitas y las dudas presentes, aconsejando como conclusión la mayoría de los artículos realizar una cuidadosa instrumentación efectiva, ensanchamiento biomecánico y obturación. Qué material y técnica genera también discusión en la comunidad científica siendo muchos los que apuestan por materiales en estado de semifluidez que permitan obliterar cada uno de los receptáculos que la reabsorción genera. Así, en Tronstad et cols en 2013, mostraron en relación al tratamiento de la reabsorción interna, se debía de remover en todas las ocasiones la cámara pulpar, pues las células clásticas que provocan la reabsorción son de origen pulpar, por lo que el tratamiento de conductos ha de ser la primera opción. Sin embargo, hay que tener en cuenta que puede ser difícil de limpiar correctamente y en toda su superficie y extensión, por lo que entonces propuso medicar previamente el conducto para inhibir éstas células clásticas, usando materiales como hidróxido de calcio durante 4 semanas o una pasta de iodoformo, pasta de Ledermix u otros materiales clásicos, con potencial antiinflamatorio y antiedematosos, gracias a triamcinolonas que inhiban de forma directa la actividad, fijación y reproducción de células clásticas. No obstante, cabe recordar si la zona de reabsorción está más allá de la longitud de trabajo de la preparación biomecánica, pues esos espacios no serán desinfectados convenientemente pues la instrumentación resulta quasi imposible de extenderla hasta ese nivel.. Por tanto deberemos de confiar más aún en el material de obturación exigiendo un sellado hermético y aséptico. Por ésta razón hay muchos autores que argumentan la necesidad generada por la alteración en la constricción apical, de utilizar un material termoplástico semifluido que consiga salvar las afaltosidades resultantes del fenómeno de reabsorción. Según Vier et cols, en el caso de las reabsorciones radiculares externas, si la pulpa está necrótica, no hay duda, se realiza un tratamiento de conductos con hidróxido de calcio u otros, que aumenten el pH de la dentina y anule la actividad de degradación secundaria a la reabsorción radicular. Aunque otros como MTA y derivados, se reconocen en mejoría de respuesta a corto, medio y largo plazo. Sin embargo, la dentina no permite la permeabilidad de los iones hidroxilo a través de los túbulos dentinarios haciendo que sea insignificante el efecto del mismo, además de disminuir el crecimiento de los fibroblastos del ligamento periodontal, retardando la reparación y favoreciendo la anquilosis del diente afectado.
El uso de terapia génica estará en un futuro próxima estandarizada como muchos autores apuntan, permitiendo especializar cada célula totipotencial en, éste caso, tejido pulpar o pared dentinaria. Ya hoy en día muchos claman el uso de plasma rico en plaquetas, como factor de crecimiento celular específico e inhibición de crecimiento clástico, siendo totalmente tolerable.
Sin obviar el aumento de casos de génesis de reabsorciones secundarias a bruxismo y apretamiento, datos de ambas patologías que han aumentado y estando creciendo de manera continua en la población.

 


5. Conclusiones:
Las reabsorciones radiculares son una patología con una diversa etiología, e incluso sin identificar su etiología podremos observarlas, siendo el diagnóstico precoz esencial ya que su clínica es reducida o cuando no tardía. Conviene conocer las diferentes causas, así como las posibilidades terapéuticas. Por ello y con las limitaciones de éste trabajo, podemos concluir mostrando como:
• La reabsorción interna es un proceso patológico que produce la desaparición de tejidos duros dentales y comienza en el interior del conducto radicular.
• Su prevalencia es más elevada de lo que creemos. Se ha visto que aparece en gran parte de los dientes con inflamación pulpar o necrosis, aunque no sean visibles radiográficamente, se producen reabsorciones de pequeño tamaño como consecuencia de las respuestas pulpares en el interior de los conductos radiculares.
• Suelen cursar de forma asintomática. En ocasiones puede ir asociada a una pulpitis, o en estadíos avanzados, puede producirse una periondotitis apical, tras el desarrollo de una necrosis pulpar, o una perforación radicular.
• Requiere de la presencia de tejido vital para avanzar, por lo tanto el tratamiento endodóntico dentiene el proceso.
• El material idóneo para obturarla es la gutapercha termoplástica cuando no exista comunicación con el espacio periodontal.
• El pronóstico del caso varía en función de la cantidad de estructura dental que se haya perdido, de si se ha producido una perforación hacia el periodonto o no y de la posibilidad de poder abordar satisfactoriamente la terapéutica.
• En caso de comunicación con los espacios peridontales (perforación), el material de elección es el MTA.
Es una patología presente y de futuro, cuya investigación es necesaria.

 

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Publicado el: 24/07/2017 12:43:31

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