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INGENIERIA TISULAR Y BIOMATERIALES EN EL TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO: revascularización
Publicado el: 24/07/2017 12:41:34
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  Las células madre y otros materiales con técnicas similares han arrojado datos estadísticamente significativos que hacen pensar se puedan convertir en el material odontológico del futuro en el campo de la odontología restauradora.

• Autor:

Marcos Moradas Estrada. Doctorando.
Profesor Asociado. Servicio de Odontología Conservadora de la Clínica Universitaria de la Universidad de Oviedo

Beatriz Álvarez López. Licenciada en Odontología
Odontóloga del área 1 del Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Email autor responsable: marcosmords@gmail.com

c/ Catedrático Serrano s/n - Clínica Universitaria de Odontología, 3º planta. Despacho Prfs Asociados 2. Oviedo - ASTURIAS 


RESUMEN
El daño pulpar como consecuencia de traumatismos o caries en dientes con ápice inmaduro puede conducir a la pérdida de vitalidad y a la detención del desarrollo radicular, dando como resultado raíces cortas con paredes muy delgadas y un mayor riesgo de fractura dificultando así el tratamiento cual sea de conductos. La revascularización es un tratamiento regenerativo con un enfoque biológico alternativo para tratar dientes inmaduros con pulpa necrótica por caries o traumatismos que, a diferencia de la apexificación y las técnicas que postulan el uso de barreras apicales artificiales, permite la continuación del desarrollo radicular. Todo esto acaparado por el uso de bioestimuladores naturales, como las células madre hace pensar que la regeneración pulpar es ya una realidad.

KEY WORDS:
Revascularization, maturogénesis, apexificación, revitalización, biomaterials, MTA, calcium hixroxide, PRGF

 


MATERIAL Y METODOLOGÍA
Para la confección de éste trabajo de revisión se consultó la evidencia publicada en las principales revistas del sector, utilizando un buscador de referencia como PubMed, dando como resultado más de 935 artículos, que tras aplicar los diferentes criterios de inclusión y exclusión, como publicación no mayor a 15 años, índice de impacto 1 - 2 y las palabras clave citadas, arroja un total de 69 artículos, de los cuales 31 fueron excluidos por errores metodológicos, técnicos y/ o estadísticos, utilizando por ello tan sólo 38 artículos que responden a la tipología de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y casos clínicos.

  


INTRODUCCION
Las lesiones traumáticas de los dientes pueden dar lugar a innumerables formas de patología dentaria: luxaciones, fracturas coronarias sin complicación pulpar, fracturas coronarias con afectación pulpar, fracturas radiculares, reabsorciones, avulsiones, entre otras. (1)
En todo caso el plan de tratamiento será conseguir sellar el conducto por lo que la terapéutica endodóntica buscará como objetivo esencial la obturación completa del espacio del conducto radicular. Un factor esencial para conseguir éste propósito será un buen stop apical. Éste permitirá una condensación correcta del conducto radicular que conduce al éxito. (1-3)Sin embargo, no se debe olvidar como cuando los dientes inmaduros han sufrido un traumatismo que provoca una necrosis pulpar con pérdida de vitalidad, ello conlleva a la detención de desarrollo de estos dientes; lo que hace que el conducto presente unas paredes paralelas o divergentes en el tercio apical y que el tope apical no se produzca. (6)Esta circunstancia conduce a la imposibilidad de que el material de obturación quede delimitado por el espacio pulpar. (7)El cese quasi total del desarrollo radicular causado por un trauma o por una afectación pulpar presenta un desafío endodóntico y restaurador, pus la forma apical divergente hace casi imposible limpiar y conformar el conducto, y sobre todo, obturarlo correctamente. Por ello en la última década se ha buscado el método de conseguir aposición dentinaria, a través de fenómenos luego descritos como maturogénesis y su posterior revascularización.
(4)La revascularización es un tratamiento regenerativo alternativo, basado en tratar dientes inmaduros con pulpa necrótica por caries o secundaria a traumatismo, lo cual permite el desarrollo radicular y la deposición de tejido duro en el conducto. Se basa en el concepto de como las células madre vitales presentes en la cámara pulpar pueden sobrevivir a la necrosis pulpar ofreciendo capacidad de diferenciarse en odontoblastos secundarios y así contribuir a la conformación del tejido radicular.
(4,6,10)En 1966 Frank AL publicó una técnica clínica que tenía como objetivo la inducción del cierre apical. Usando repetidamente medicación intraconducto, con hidróxido de calcio durante 3 - 6 meses demostró que no sólo era posible la reparación de la lesión apical sino también la inducción del cierre apical con un tejido calcificado. (8,9) Nygard Ostby, en los sesenta, mostró que podría promoverse nueva vascularización en casos de dientes con necrosis pulpar y lesión periapical a través de la inducción de un coágulo en el tercio apical del conducto radicular desinfectado, sobrepasando una lima antes de obturarlo.
Ya en 2001, (10, 11)Iwaya describió la revascularización en casos con pulpa necrótica y absceso apical crónico, mostrando radiográficamente, después de 30 días, un engrosamiento de las paredes del conducto radicular con tejido mineralizado, una respuesta positiva a pruebas de sensibilidad y conformación completa de la raíz después de 30 meses. Mientras Banchs y Trope, basados en el tratamiento de un premolar inferior inmaduro con ápice abierto y lesión amplia, señalaron que era posible la regeneración del tejido pulpar en un diente necrótico infectado con periodontitis apical. (9,12) Aunque el término revascularización es discutible dado que implica la presencia de riego sanguíneo, Trope y Lenzi sugirieron el término revitalización para así describir el tejido vital no específico que se forma en el conducto radicular. En 2008,Hagreaves y cols, acuñaron el término maturogénsis para el desarrollo radicular continuo, en contraste con apoxogénesis, que describen como cierre apical. Cabe decir que las condiciones de aceptación universal para estos procedimientos se están considerando y aún no han sido resultas por la Asociación Americana de Endodoncia.
1. b - Otros procedimientos, técnicas y materiales de uso ordinario (13-16)
EL tratamiento de revascularización se ha convertido en una alternativa en piezas necróticas inmaduras en el campo de la endodoncia. La práctica de la revascularización es realizada por endodoncistas en pacientes jóvenes que representan un reto para el operador inexperto en manejo de conducta lo que lleva a un mal comportamiento de los pacientes y a un mal tratamiento. La apexificación con hidróxido de calcio, nos da como resultado un tratamiento aceptable, pero, después de un tiempo el diente tratado es más frágil, en cambio, la revascularización al presentar un engrosamiento de las paredes de la raíz, nos lleva a un pronóstico de largo plazo mayor que la apexificación con hidróxido de calcio. Los recientes avances y el futuro prometedor con técnicas basadas en aprovechar plasma rico en factor de crecimiento, células madre y todas sus derivaciones nos permiten realizar tratamientos como la revascularización, que ayuda a mejorar las condiciones de las piezas inmaduras necróticas ayudando a que los tejidos de la piezas continúen con su desarrollo y que las piezas no estén susceptibles a las fracturas. Existen diversas técnicas procedimientos y materiales, algunas históricos, para el tratamiento del ápice inmaduro en el diente permanente, aunque pocos se han mostrado con evidencia positiva medio/ largo plazo, además de cierta dificultad en lo que a manejo se refiere. Elif TB, define traumatismo dental como el factor clave que precipita un tratamiento de conductos en un diente con ápice inmaduro, y habla de su mayor prevalencia en dientes anteriores, en grupos jóvenes de edad y adolescentes, producto de accidentes, golpes y ciertos deporte considerados ‘de contacto'.

 

 

 

 

 


2. Consideraciones biológicas: BIOMATERIALES (17, 18, 20,21)
Los procedimientos de regeneración en endodoncia se basan, biológicamente, en restaurar la función de la pulpa dañada por la estimulación de células madre o troncales existentes en el conducto radicular y/o la introducción y estimulación de nuevas células madre bajo condiciones favorables para su diferenciación, permitiendo reemplazar estructuras dañadas de la raíz y células del complejo dentino - pulpar. Dicho objetivo se busca a través de procedimientos de desbridamiento endodóntico y una combinación de medicamentos que reducen la infección para promover la reparación.
La regeneración como tal, sin embargo, se plantea a través de una observación histológica y no se puede determinar radiográficamente. La naturaleza del tejido formado en el espacio del conducto en dientes permanentes inmaduros humanos con periodontitis apical es especulativa porque la presencia de estudios histológicos es prácticamente incidental. En 2012, Shimizu realizó el procedimiento de revascularización en un incisivo central superior; a las tres semanas y media extrajo la pieza debido a fractura para valorarla por técnica histológica e inmunohistoquímica, encontrando tejido conectivo laxo con pocas fibras colágenas dentro del conducto, ausencia de células mesenquimatosas fusiformes en el conducto y el periápice; cierta cantidad de vasos sanguíneos y ausencia de fibras nerviosas. El tejido laxo era similar a un tejido pulpar inmaduro. En 2013, Martin, en un primer molar inferior extraído debido a fractura después de dos años de la revascularización, encontró histológicamente en los conductos un tejido mineralizado de naturaleza cementoide u osteoide, sin observar tejido pulpar caracterizado por células odontoblásticas polarizadas a lo largo del tejido mineralizado.

3. Pronóstico a medio/ largo plazo del tratamiento a base de revascularización pulpar. (21,23)
Las principales ventajas reportadas de los tratamientos de revascularización son:
a) La regeneración del tejido en el conducto radicular con células sanguíneas propias del paciente evita la posibilidad de rechazo inmunológico y la potencial transmisión de patógenos a partir de la sustitución de la pulpa con un constructo generado por ingeniería tisular.
b) Los medicamentos requeridos para la desinfección del conducto radicular se pueden obtener fácilmente y se pueden introducir por medio de instrumentos endodónticos convencionales.16
c) Evidencia radiográfica del desarrollo radicular continuo y del fortalecimiento de la raíz como resultado del refuerzo de las paredes dentinarias en varios casos clínicos. Mientras que las desventajas reportadas son:
a) Los resultados clínicos a largo plazo aún son controversiales con potenciales complicaciones, como la falta de continuidad significativa del desarrollo radicular, la ausencia de cierre apical o la calcificación del conducto.

b) Desconocimiento de si la naturaleza del tejido formado en la pared del conducto se compone realmente de dentina.
c) Posibles complicaciones como la pigmentación coronaria, desarrollo de cepas bacterianas resistentes y reacciones alérgicas a la medicación intraconducto al usar la pasta triantibiótica.
d) No existe un protocolo universal descrito en la literatura.
e) Se han recomendado periodos de seguimiento que van desde 6 y 36 meses hasta los cinco años, lo cual en muchos casos es poco factible.4,7,8,12,1

 

4. Técnica y sistemática posible en revascularizaciones: (23, 25, 28))

Los protocolos propuestos en la literatura para revascularización son muy variados, y aunque no hay un protocolo universal, la mayoría de lo publicado se basa en los siguientes principios:
1. Desinfección química del conducto sin llevar a cabo su instrumentación.
2. Entorno adecuado para un andamio que soporte al tejido en crecimiento.
3. Sellado hermético que evite la entrada de bacterias al conducto radicular. Los distintos protocolos de revascularización que se muestran en la literatura tienen como puntos en común para la primera sesión la anestesia local, el aislamiento absoluto, el acceso y una copiosa irrigación con 20 mL de hipoclorito de sodio, preferentemente a baja concentración para minimizar la citotoxicidad sobre las células madre de los tejidos apicales; luego del secado del conducto se coloca un agente antibacteriano. Quizá el más asociado con la revascularización sea la pasta triantibiótica (ciprofloxacina, metronidazol y minociclina) mezclada con agua destilada e introducida con un léntulo en el conducto.
Debe tenerse en cuenta que la minociclina, como toda tetraciclina, puede pigmentar al diente, por lo cual se puede usar ácido fosfórico al 35% por 20 segundos, colocar adhesivo y fotocurarlo por 30 segundos para proteger la superficie labial de la cámara pulpar del contacto con la pasta triantibiótica, o bien, puede optarse por cefaclor para sustituir a la minociclina en la pasta triantibiótica. La segunda opción más socorrida como agente antibacteriano intraconducto es el hidróxido de calcio, el cual surte efecto a concentraciones que no inducen citotoxicidad de las células madre y es fácilmente disponible. Se prepara una pasta homogénea de Ca(OH)2 mezclada con agua estéril en proporción 3:1. Una vez medicado se sella con 3-4 mm de Cavit, seguido de IRM o ionómero de vidrio y se deja así por 3-4 semanas.

Para la segunda sesión también existen puntos en común en los reportes en la literatura, éstos son la anestesia sin vasoconstrictor para evitar inhibir el sangrado, el aislamiento absoluto y la remoción del agente antibacteriano mediante irrigación copiosa y lenta con 20 mL de EDTA al 17% o NaOCl o solución salina, para posteriormente secar con puntas de papel.
A partir de este punto existen varias fases indicadas según el protocolo del que se trate, de manera que el conocido como de «endodoncia regenerativa» propone extraer del paciente de 5 a 20 mL de sangre para obtener por centrifugación plasma rico en plaquetas, introducirlo en el conducto y esperar a formar el coágulo. La otra vertiente, acaso más generalizada, consiste en inducir el sangrado sobrepasando los instrumentos 2 mm más allá de la longitud de trabajo hasta formar un coágulo que ocupe hasta 2 a 3 mm por debajo de la unión amelo-cementaria.
Una vez logrado esto, se coloca un material de barrera como MTA, una torunda de algodón húmedo sobre el mismo; aunque también se ha propuesto una mezcla enriquecida de calcio29 y posteriormente un material restaurador provisorio como Cavit por un periodo que puede ir desde tres días hasta cuatro semanas para luego restaurar con un material definitivo. Existe también un protocolo de revascularización en una cita mediante irrigación con 10 mL de NaOCl al 6%, solución salina estéril y 10 mL de gluconato de clorhexidina al 2% por 5 minutos, sin realizar instrumentación; se seca el conducto, se introduce MTA y una capa de gutapercha termoplastificada temporal para evitar el lavado del MTA; se graba con ácido fosfórico, se enjuaga con solución salina y se seca, se remueve gutapercha y se coloca resina.

 

5. Ingenieria tisular como futuro para el tratamiento de la necrosis pulpar: biomaterial 100% (29,30)

Los principios de la medicina regenerativa se pueden aplicar a la endodoncia con base en la ingeniería de tejidos. La endodoncia regenerativa comprende la investigación de células madre adultas, factores de crecimiento, cultivo de tejidos, y materiales para ingeniería de tejidos. A menudo estas disciplinas se combinan en lugar de utilizarse en forma individual para crear terapias regenerativas.
Se reconocen tres componentes necesarios para lograr la revascularización, que son: a) las células madre capaces de formar tejido duro, presentes en el muñón pulpar y los tejidos periapicales; b) las moléculas señal necesarias para la estimulación, proliferación y diferenciación celular que se derivarían de la sangre y c) un andamio o soporte físico que pueda apoyar el crecimiento y diferenciación celular, cuyo papel sería llevado a cabo por el coágulo. Los protocolos para el uso de un coágulo de sangre establecen que éste puede actuar como un andamio en la revascularización de los dientes inmaduros infectados, como lo sugieren numerosos investigadores.
La inducción de la hemorragia en el conducto desinfectado se basa en el principio de que el coágulo, además de servir como un soporte, puede proporcionar factores que estimulan el crecimiento celular y la diferenciación de células indiferenciadas o células madre en odontoblastos.
5. 1 - Células madre como material odontológico (30, 31)
Igualmente identificadas como células tronco o células estaminales, son las unidades naturales a partir de las cuales pueden distinguirse todas las otras existentes en el organismo. El desarrollo de técnicas para su aislamiento, cultivo, expansión y diferenciación no solo ha permitido avanzar en el conocimiento de su biología, sino también evaluar la magnitud de su utilización en la medicina regenerativa.9
En la cavidad bucal hay un enorme reservorio de células madre mesenquimales, cuyo potencial de multidiferenciación como unidades adultas garantiza que formen otras con carácter osteodontogénico, adipogénico y neurogénico.10-12 González et al,13 quienes han dedicado especial atención al estudio de las principales células madre en dicha cavidad, han identificado 4 grupos: en pulpa de dientes temporales (SHED), en pulpa de dientes permanentes, en espacios periodontales y en la mucosa bucal. Por su parte, Huang et al 14 concuerdan con lo planteado por los autores precedentes y afirman haber hallado 2 nuevos grupos de células madre en esa cavidad: las de la papila apical (SCAP por sus siglas en inglés) y las del folículo dental.
Las SCAP han sido usadas con resultados sorprendentes en la regeneración endodóntica de dientes inmaduros con necrosis pulpar. Este procedimiento incluye la desinfección del canal radicular y la inducción del sangrado intracanal, el cual introduce células madre originadas en la papila apical para que produzcan un coágulo sanguíneo y formen una matriz de tejido estéril, a la que se aportan nuevas células capaces de crecer y restablecer la vitalidad pulpar. El proceso de revascularización es innovador y en el futuro podrá remplazar exitosamente tratamientos como la apexificación, como ya se ha expuesto en algunos informes sobre el particular.
Asimismo, constituye una gran incógnita la supervivencia de estas células en medios tan hostiles como los observados en la inflamación periapical, aunque se presume que pudiera ser posible por la baja densidad de los vasos sanguíneos en esa región. En tal sentido, autores japoneses17 han demostrado que ambientes hipóxicos aumentan la proliferación y el potencial angiogénico de las células madre.
5.2 - Factores de crecimiento (31)
Son proteínas que se unen a los receptores de las células y funcionan como señales para promover la proliferación y diferenciación celular. Entre los factores más comunes en los procesos de regeneración del complejo dentinopulpar sobresalen el factor de crecimiento transformante beta (TGB-β) y la proteína ósea morfogenética (BMP), aunque en recientes estudios se ha comprobado que la dentina actúa como un reservorio de esos factores, los cuales al ser liberados por agentes cauterizantes, ácidos o lesiones cariosas una vez inducida su desmineralización, ejercen una función clave en la formación de dentina terciaria.
5.3 - Matriz de crecimiento (29,31)
Para que los tejidos se regeneren dentro del canal radicular, se impone la presencia de una matriz de crecimiento que propicie un ambiente favorable para la organización, proliferación, diferenciación y regeneración celular. A tales efectos se han recomendado el coágulo sanguíneo y el plasma rico en plaquetas (PRP), ambos ya usados con esa finalidad


6. Discusión
La revascularización/revitalización se puede definir como un tratamiento
regenerativo que permite el restablecimiento del desarrollo y fortalecimiento de la estructura radicular, debido a que tiene el potencial de crear tejido duro que tenga la capacidad de sellar el ápice, aumentar el espesor de las paredes dentinarias y la longitud radicular. (31)
Entre los mecanismos involucrados en este procedimiento se encuentran las células madre (32). Diversos autores enuncian que las células responsables de la formación de tejido duro nuevo son aquellas localizadas en la papila apical que
han sobrevivido al proceso infeccioso y a la posterior debridación y desinfección. Huang propuso la posibilidad de que las células madre y progenitoras del ligamento periodontal pueden estar presentes cuando se induce la irritación apical y sospecha que el tejido mineralizado es formado a partir de estas células (33)
(34,35)Estudios como el de Becerra y col. demuestran que a partir de la revascularización/revitalización se forma tejido conectivo fibroso similar al encontrado en el ligamento periodontal, y también tejidos similares al cemento y al hueso, lo cual está en concordancia con lo propuesto por Huang.
(35)La colocación de matrices dentro del conducto ha sido motivo de controversia entre diversos autores. Thibodeau y col. en el 2007 concluyeron que no existe evidencia estadísticamente significativa en cuanto al beneficio de la utilización de una solución de matriz colágena para el proceso de revascularización, sin embargo la formación de un coagulo dentro del espacio del conducto y una desinfección óptima si mejorarán el pronóstico del tratamiento. (36) Yamauchi y col. enuncian que utilizar una matriz de colágeno insoluble en combinación con el coágulo, permite que las células proliferen y migren, ya que la matriz no se reabsorberá tan rápido; también concluyen que es probable que los resultados obtenidos por Thibodeau y col. ocurrieron por el empleo de una matriz de colágeno soluble que fracasó en proporcionarle estabilidad al coágulo. (37)Muchos de los casos que existen en la literatura han utilizado el MTA como el material bioactivo de elección para fomentar la formación del nuevo tejido Mineralizado. En el primer caso se evidenció radiográficamente sobreextensión del MTA en sentido apical, algo similar fue reportado por Petrino y col en un reporte de caso, enuncian que idealmente se debe colocar entre 1-2 mm de MTA por debajo del límite amelocementario ya que esto permite mayor desarrollo radicular. (38) En los dos casos documentados en este artículo se utilizó el MTA blanco, sin embargo se evidenció pigmentación en los dientes de los pacientes. En la actualidad existen materiales como la biocerámica o la mezcla enriquecida de calcio (CEM) que no producen pigmentaciones o se puede recomendar la utilización del protocolo de Reynolds, el cual se basa en la utilización de técnicas adhesivas dentro de la cámara pulpar previa a la colocación de pastas que puedan generar pigmentaciones y el MTA, para así evitar pigmentaciones que afectarían la estética del paciente.


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