SUBTITULO:
‘Todo lo que se dice antes es diagnóstico, y lo que se dice después excusas'. Éste viejo aforismo evidencia la necesidad de recabar toda la información posible de todos y cada uno de nuestros pacientes, y no tan sólo de aquellos que presenten o asemejen padecer determinadas patologías. No olvidemos la alta prevalencia de contagio de enfermedades infecto contagiosas en nuestra profesión, así como los riesgos potenciales derivados de las características de nuestro trabajo: asistenciales, de manipulación de instrumental y material y éticas. Por ello una sistemática completa y rigurosa nos ayudará a ofrecer un plan de tratamiento etiológico a nuestro paciente y evita errores y riesgos por la falta de información.

Autor:
Marcos Moradas Estrada. DDS
Profesor Asociado. Servicio de Odontología Conservadora de la Clínica Universitaria de la Universidad de Oviedo
Beatriz Álvarez López
Licenciada en Odontología. Dentista área Sanitaria nº 1 del Servicio de Salud del Principado de Asturias. Práctica privada en Tapia de Casariego.
Email autor responsable: marcosmords@gmail.com
c/ Catedrático Serrano s/n - Clínica Universitaria de Odontología, 3º planta. Despacho Prfs Asociados 2. Oviedo - ASTURIAS

 RESUMEN
La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud.1 Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones. 1, 2
Para que dicha relación médico/paciente sea plenamente exitosa, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico, entre otros aspectos caracterizado por: profesionalidad, ayuda a pacientes y licitud, puesto que en la norma jurídica se establece que la historia clínica deviene un documento indispensable. 1 En algunos espacios se soporta en páginas escritas, vídeos, fotografías, exámenes radiográficos u otras modalidades; en las nuevas instituciones hospitalarias y centros de salud, en bases de datos informatizadas, que permiten acceder a su contenido con rapidez y certeza. 1
Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e investigación, epidemiología, mejora continua de la calidad de vida, gestión y administración, así como elementos medicolegales, 2 de donde se infiere que existen diferentes modelos para ser llenados.
Precisamente el deterioro observado en la confección de muchos de estos expedientes, presumiblemente atribuible al desconocimiento de sus funciones, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto del documento, motivó la preparación del presente artículo para socializarlo con la comunidad científica de este y otros territorios, tanto cubanos como extranjeros

MATERIAL Y METODOLOGÍA
Para la confección de éste trabajo de revisión se consultó la evidencia publicada en las principales revistas del sector, utilizando un buscador de referencia como PubMed, dando como resultado escasos más de 85 artículos, que tras aplicar los diferentes criterios de inclusión y exclusión, como publicación no mayor a 15 años, índice de impacto 1 - 2 y las palabras clave citadas, arroja un total de 33 artículos, de los cuales 5 fueron excluidos por errores metodológicos, técnicos y/ o estadísticos, utilizando por ello tan sólo 30 artículos.

KEY WORDS: historial medical, oral explotarion, clinical procedures, systematic oral anamnesis, farmacological historial, oral healthy. 

1. La Historia Clínica.

La propedéutica clínica se define como el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que se vale el clínico para observar los signos y síntomas de un paciente para elaborar un diagnóstico. Concierne pues inspeccionar y separar los síntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular el juicio clínico.
A la hora de realizar un diagnóstico se ponen a prueba los conocimientos que se ocupan de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas, (síntomas y signos) o datos, de cómo buscarlos, cómo relacionarlos entre ellos y cómo interpretarlos. El método de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtención de los datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) se conoce como método clínico.
Entre los objetivos de la propedéutica clínica está la sistematización del interrogatorio o conversación con el paciente; y de la exploración física del paciente del mismo.
El examen clínico del paciente debe comenzar desde el momento que el paciente entra en el gabinete. Debemos analizar su actitud (tranquila o ansiosa), la conversación que mantiene con el clínico (nos puede dar una idea si nos encontramos ante un paciente amable, agresivo o retraído; lo que nos puede poner sobre aviso a la hora de modificar alguna conducta, individualizando el trato al paciente)... En la conversación con el paciente además de guiarle en la explicación de sus síntomas, se le debe dejar que explique sus expectativas y principales deseos que son los que le motivan su visita. Todo esto permite comenzar a establecer la relación entre paciente y odontólogo, es pues muy importante atender a los pequeños detalles que cimenten una buena relación.

1.1 Concepto y Objetivos de la historia clínica

La historia clínica es aquel documento médico-legal que recoge los datos clínicos de la situación actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hábitos personales, las pruebas diagnósticas complementarias, el diagnóstico, los tratamientos realizados y la recuperación del paciente. En resumen abarca todo el registro de las actividades que realiza el odontólogo en relación a la salud oral del paciente y de los posibles factores relacionados a ella.
Tiene validez legal, de ahí radica su gran importancia, por lo que siempre debe ser realizada por el odontólogo no pudiéndose delegar en otra persona la realización de la historia clínica.
Los objetivos de la Historia Clínica son:
• Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Es la principal misión.
• Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella.
• Investigación: Directamente relacionado con el apartado anterior por el análisis de los datos.
• Sanitario/epidemiológico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones político-sanitarias.
• Administrativo: Del análisis de sus datos también se pueden obtener datos económicos-administrativos.
• Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de salud.
Las partes de la Historia Clínica son:
• Anamnesis (filiación del paciente, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual)
• Exploración (Extraoral, Intraoral, Pruebas complementarias)
• Diagnóstico y diagnóstico diferencial
• Plan de tratamiento
• Evolución de la enfermedad
• Terminación historia clínica
Características de la historia clínica:
• Integridad
• Claridad
• Precisión
• Elegancia
• Brevedad
1.2 La anamnesis
El primer paso pues para realizar una buena historia clínica es la anamnesis. La anamnesis comienza desde el instante en el que el paciente entra a la consulta. Es el término médico empleado para referirse a la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica.
Se debe tener una especial atención a la anamnesis ya que puede proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades.
Es muy importante no perder de referencia que estamos atendiendo a pacientes, que generalmente son personas que suelen estar preocupadas por su estado de salud y que necesitan de nuestro apoyo y comprensión para su situación. Debemos evaluar los deseos y requisitos especiales de los pacientes y su situación psicosocial.
Al principio lo más recomendable es comenzar por preguntas abiertas, para ir guiando el interrogatorio hacia preguntas más concretas. Intentando que no se distraiga comentando datos que no sean relevantes.

Dentro de la anamnesis, debemos conocer la razón por la cual el paciente se encuentra en nuestra consulta. Nos proporcionará información sobre el estado actual del paciente, si tiene o ha tenido dolor, si nos visita por una cuestión estética, si se ha notado una herida que no le cura, etc.
Al mismo tiempo nos informa de las expectativas que tiene el paciente frente a su patología y su tratamiento.
1.3 El consentimiento informado. Importancia Legal
Es importante recordar brevemente la obligación de que los pacientes tienen derecho a toda la información relativa a los procedimientos que se les van a realizar para mejorar su estado de salud. Por ello, se exige el establecimiento de un consentimiento informado donde se avisa al paciente de todas las posibles situaciones que le pudiese ocurrir tanto en el transcurso del tratamiento como en un periodo posterior.
El paciente pues debe ser capaz de ejercer su derecho a decidir si continúa con el tratamiento o no, al estar informado de los riesgos.
En líneas generales, los requisitos de un consentimiento informado son:
• Los datos del paciente
• Los datos del profesional
• Nombre del procedimiento terapéutico
• Descripción de riesgos (típicos y muy graves)
• Descripción de consecuencias
• Descripción de riesgos personalizados
• Descripción de molestias probables
• Alternativas al procedimiento
• Declaración del paciente de haber recibido la información
• Declaración del paciente de no tener dudas y estar satisfecho con la información recibida
• Fecha y firma del profesional y del paciente
• Apartado para el representante legal (si fuera necesario)
• Apartado para la revocación del consentimiento.

2. El dolor dental

El dolor dental es el principal motivo de consulta, es sin lugar a dudas una de las peores situaciones para el paciente. Puede ser agudo o crónico, pulsátil, continuo, aumentar en la posición de decúbito... En caso de que este sea el motivo de la visita, es importante que el paciente nos refiera la historia del dolor, para ello es muy importante hacerle las siguientes preguntas antes de comenzar con el examen físico:
• ¿Dónde tiene el dolor? (Queremos saber si el paciente tiene un dolor específico, donde identifica el diente o la zona donde le duele o inespecífico, donde al paciente le duele pero no sabe dónde).
• ¿Desde cuándo tiene dolor? (Queremos situar cronológicamente el momento de aparición).
• ¿Tipo de dolor? (Queremos saber cómo es el dolor).
• Antes de la aparición del dolor ¿notaba algo distinto en la zona donde está el dolor? (Queremos saber si el paciente presentaba síntomas antes del dolor que puedan hacernos suponer de una patología previa).
• ¿Cómo ha evolucionado el dolor desde que aparecieron los síntomas? (Queremos saber el tipo de evolución, para saber si ha habido un agravamiento del problema).
• ¿Hay situaciones que empeoran o alivian el dolor? (El alivio no suele ser muy frecuente, pero si el empeoramiento sobre todo a estímulos térmicos en el caso de afectaciones pulpares irreversibles).
• ¿Necesita de medicación analgésica para controlar el dolor? (Queremos saber si el paciente soporta el dolor por ser leve o moderado dependiendo de cada persona, o por el contrario tiene un dolor moderado o grave y necesita de algún tipo de analgésico).
• ¿Se le irradia el dolor a alguna zona de la cabeza? (Queremos saber si el dolor puede ser referido).
Con éstas preguntas podremos hacernos una de la posible patología del paciente.
2.1 Exploración física
Es la observación global y metodológica de las características del paciente, tanto constitucionales como dinámicas, teniendo como finalidad primordial el descubrimiento y caracterización de cualquier anormalidad del paciente.
Por lo tanto la exploración bucal se define como el acto de examinar por medio de los sentidos o acompañado con determinado instrumental las cualidades o circunstancias de un órgano.
Cuando un paciente entra en el gabinete ya nos estamos fijando en la presencia que tiene, le estamos realizando una primera exploración extraoral.
Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploración minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras.
Es muy importante recordar que es obligatorio, por medidas higiénicas y protectoras, el uso de mascarilla, gafas protectoras, guantes desechables...
En cuanto al instrumental que debemos tener preparado están:

De izquierda a derecha (Mascarilla, espejo, explorador, cucharilla dentinaria, pinzas, sonda periodontal, depresor lingual, guantes), arriba (gasas y rollos de algodón). 

Es aconsejable para el odontólogo como medida de higiene la utilización de gafas protectoras. 

Para llevar a cabo la exploración bucal se requiere:
1. Posición cómoda tanto del odontólogo como del paciente (ergonomía).
2. Retirar las prótesis dentales removibles, si las hubiera.
3. Buena iluminación ya sea directa o indirecta, la iluminación directa se proporciona al dirigir el rayo central de la lámpara dental hacia los diferentes sitios de la boca, sin lastimar los ojos del paciente. En las porciones posteriores de la boca, donde es difícil usar el rayo directo, puede utilizarse iluminación indirecta adicional por medio del espejo bucal.
4. Retracción, ya que es necesaria para observar la superficie de las mucosas, así como el piso y los sitios ocultos de la boca.

3. Métodos de exploración

Dentro de los métodos de exploración utilizados para la completa exploración bucal, están: Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación. Todos estos métodos de exploración física, tienen sus procedimientos técnicos que nos llevan a la obtención de datos objetivos al comprobarlos, reconocerlos y medirlos.
3.1 Inspección
Es el examen que se efectúa por medio de la vista, externamente e intraoralmente. Puede dividirse en directa (a simple vista) o indirecta (con la ayuda de instrumentos).
También puede ser estática y dinámica. Decimos que es estática si el examen se realiza con el paciente en determinada posición y es dinámica si se estudia en movimiento en este caso al realizar movimientos mandibulares.
Los datos que obtenemos a la inspección son de sitio, de posición, forma, volumen, estado de la superficie (tegumentos: coloración, integridad, humedad), y movimientos (espontáneos o provocados: activos y pasivos)
3.2 Palpación
Es la exploración por medio del sentido del tacto, utilizando las manos para tener la sensación del tejido a palpar. Podemos utilizar varios métodos de palpación:
1. Digital: Se lleva a cabo con un dedo.
2. Bidigital: El tejido se sujeta entre el pulgar y uno o más dedos.
3. Manual: Se efectúa con una sola mano.
4. Bimanual: Se realiza con ambas manos.
5. Circular: Consiste en desplazar con cierta presión las yemas de los dedos siguiendo un trayecto circular para palpar una estructura.
Si la palpación proporciona datos a través del tacto y la presión, con el sentido táctil se perciben aspectos de las partes más superficiales, y con la presión se exploran las partes más profundas, de ahí, esta otra división: superficial y profunda. Los datos que se obtienen por palpación (sitio, posición, forma, volumen, estado de la superficie y movimientos) se complementan pues con los siguientes: consistencia, sensibilidad o dolor, temperatura superficial, fluctuación, resistencia, tono muscular...
3.3 Percusión
La percusión consiste en dar golpes ejecutados con el dedo medio o índice semiflexionados de una mano, sobre los dedos de la otra mano apoyada en la superficie del cuerpo explorado, con el objetivo de producir ruidos.
La percusión directa o inmediata se puede realizar también con instrumentos, por ejemplo, cuando se realiza en los dientes se hace con la ayuda del mango del espejo.

3.4 Auscultación
Es el método de exploración que se realiza por medio del sentido del oído. Puede ser directa o inmediata, o indirecta. La directa es aquella en donde se aplica directamente la oreja sobre la región a estudiar, ya no se usa actualmente.
Al igual que en la percusión los principales datos que se obtienen son fenómenos acústicos (ruidos), los cuales pueden ser, ruidos espontáneos y los ruidos provocados. En la auscultación indirecta se utilizan aparatos para la exploración, como el estetoscopio para evaluar los ruidos producidos en la articulación temporomandibular.

4. División para realizar la exploración bucal

Para su examen clínico, se revisará ampliamente en cuanto a cada una de sus partes y el orden de exploración en que se debe realizar dicho examen, sin olvidar ninguna estructura por más pequeña que esta sea y, por más alejada que se pueda encontrar con respecto de la visión del explorador. Además, se dará justo valor a la parte posterior de la boca, junto con las estructuras que la conforman, muchas veces olvidadas por el odontólogo durante el examen.
Evaluaremos pues el estado general de salud bucal y no solo de los dientes en solitario.

5. Examen de los labios

En los labios se revisa simetría, forma, textura y color, así como signos de irritación, sequedad, grietas especialmente en las comisuras, y si hay dificultad para cerrarlos.
Los labios son dos repliegues mucocutáneos que circunscriben el orificio de entrada a la cavidad oral, constituidos por cuatro partes: el revestimiento cutáneo, el borde libre, las comisuras labiales y el revestimiento mucoso.
Primero se examinara con la boca cerrada y se observara el revestimiento cutáneo. Se le estudiara su forma, textura, tamaño, función, color y posibles alteraciones, como ampollas, ulceras, costras y descamación.

En los ángulos externos se aplicara la inspección y palpación, con los dedos pulgares e índice se estiraran la semimucosa y así se observara toda la superficie de este borde libre y parte de estas comisuras.
Se le pide al paciente que abra la boca lo más que pueda y observaremos ambas comisuras, se observarán posibles alteraciones como costras, grietas.

Método para explorar las comisuras de los labios 

5.1 Revestimiento interno o mucosa de los labios
Contiene a la mucosa labial (epitelio pluriestratificado queratinizado), para su exploración se tornan los labios con los dedos pulgar por dentro e índice por fuera, en forma bimanual. Primero el labio superior, después el labio inferior.

También se puede realizar pidiendo al sujeto que cierre la boca de tal forma que se pueda introducir un depresor a lo largo del labio superior para observar su mucosa, después se introduce en el labio inferior.

Se le estudiara: el color, la textura y la humedad de la mucosa. Además de evaluar la secreción de las glándulas salivales accesorias mediante el secado de la mucosa con una gasa. En la mucosa se observaran las siguientes estructuras:
- La línea de Klein (separa a la mucosa de la semimucosa)
- Granulaciones.
- Cuerpos de las glándulas salivales accesorias.
- Frenillo y bridas.
- Fondo de saco.

6. Examen de la mucosa bucal

La mucosa bucal es de color rosado, brillante, húmedo y de aspecto liso.
Para su exploración se divide en:
6.1 Mucosa bucal retrocomisural
Para su visualización se ejecuta eversión del carrillo con los dedos índice y pulgar de ambas manos, como se describe anteriormente.

6.2 Mucosa bucal posterior
Considerada ésta como la mucosa situada posteriormente a la retrocomisural, en la región de los carrillos. Se examina en forma indirecta, empleando el espejo dental, por ejemplo, para separar los carrillos, prestando especial atención a los orificios de salida

de los conductos de Stenon y la línea alba bucal o interoclusal.

Los conductos de Stenon se ubican a nivel del primer o segundo molar superior, tiene un aspecto de papila y al comprimir la glándula parótida (con un previo secado del orificio con una gasa), se podrá ver la saliva fluida y clara (el masaje a la glándula parótida se realiza por encima del ángulo de la mandíbula).
La línea alba es una elevación lineal normal de la mucosa bucal que se extiende desde el borde de la boca hasta los terceros molares en la línea oclusal. Se ve con mayor claridad en personas obesas. Se observará de color blanco, y puede ser modificada por el trauma masticatorio y el edema de la mucosa.

En esta mucosa se pueden palpar además las siguientes estructuras: borde anterior del músculo masetero, pulso de la arteria facial, bola adiposa de Bichat (situada en el borde anterior del masetero) y el trayecto del conducto de Stenon.
En la superficie interna de los labios, se puede observar y palpar pequeñas glándulas salivales accesorias, que formaran agrupamientos sobre la superficie.
Esta mucosa es la sede más frecuente de glándulas sebáceas ectópicas, llamados gránulos de Fordyce.

7. Exploración de la lengua
Para examinar la lengua y poder visualizar sus superficies en su totalidad nos veremos obligados a pedir al paciente que abra la boca ampliamente. Para realizar el examen completo tenemos que recordar sus partes anatómicas: la base o raíz, la punta, la cara dorsal o cuerpo, la cara ventral y sus bordes.

Debemos tener presente también que la lengua es un aparato musculomenbranoso móvil, destinado para el gusto, pero que contribuye en la masticación, deglución y articulación de las palabras. Compuesto de una musculatura intrínseca y extrínseca cubierta de una membrana mucosa, en cuya cara inferior presenta un pliegue o frenillo que la fija al suelo de la boca. La exploración de lengua se efectúa por inspección en reposo y en movimiento.
El examen que se realiza en reposo se va efectuar específicamente manipulando la lengua, sujetándola firmemente pero sin lastimar al paciente logrando movimientos de lateralidad para poder observar sus caras y bordes de esta.
7.1 Cara dorsal
En esta superficie vamos a encontrar diversas estructuras entre las más importantes están las diversas papilas gustativas, agujero ciego, V lingual y hacia la parte posterior las amígdalas.

 7.2 Cara ventral
En la superficie ventral de la lengua se observan las venas raninas, el frenillo lingual y cerca de la punta, las glándulas linguales anteriores (glándulas salivales menores accesorias), cuyos conductos excretores se abren en pequeños protuberancias en los pliegues fimbriados.

8. Suelo de la boca

Para realizar este examen la situación más adecuada es aquella en la que el paciente se encuentre sentado con la espalda recta, su mandíbula perpendicular al suelo y dirigiendo la punta de la lengua hacia el paladar duro.
De esta manera nos será más fácil observar:
- Mucosa (fina y deslizante).
- Carúnculas sublinguales (eminencias redondeadas que se ubican a ambos lados
del frenillo lingual).
- Conductos de Wharton y de Rivinus.
8.1 Método de exploración
- Inspección: se observa en él el estado de la mucosa que lo recubre, la cual debe ser fina y deslizante.
- Palpación: endobucal, exobucal y bimanual

9. Paladar

9.1 Paladar duro
Constituido por mucosa firme, fuertemente adherida al hueso subyacente y paraqueratinizado, de color rosa más pálido que el resto de la mucosa.
La parte anterior se explora de forma indirecta con el espejo dental. Prestaremos atención a:
- Rugus palatino
- Papila incisal
- Rafe medio
- Contorno del paladar
La parte posterior se examina de forma directa. Importantes las foveolas palatinas (orificio de los conductos excretores de las glándulas palatinas).
9.2 Paladar blando
Posee una mucosa delgada y lisa, de color rosado. Para visualizar las glándulas salivales menores y parte posterior de la cavidad bucal se le pide al paciente que pronuncie "ahhh" o se introduce el depresor de madera.
Además de una exploración visual directa no debemos olvidarnos nunca de realizar palpación, es un procedimiento igualmente importante.

10. Istmo de las fauces

Es una referencia anatómica, zona delimitada entre el borde inferior del velo del paladar (paladar blando), la base de la lengua (dorso de la lengua), limitado a los lados por los arcos palatoglosos y palatofaríngeos (pilares anteriores y posteriores repectivamente).
Representa el límite posterior de la cavidad oral y la comunica con la faringe media u orofaringe. Los pilares anteriores y posteriores, delimitan la fosa tonsilar, triangular o seno amigdalar que contiene la amígdala palatina.
El velo, la orofaringe y la fosa amigdalar deben ser examinadas en cuanto a: forma, tamaño, movilidad de la úvula, aspecto y tamaño de las amígdalas.

11. Amígdala o tonsila palatina

Órgano par, ovalado, de color pardo o rosado, de una longitud de 13 a 18mm. Situado entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo, en la fosa tonsilar. Está compuesta principalmente de tejido linfoide encapsulado (folículos linfoides), cubierto de una membrana mucosa que contiene varias criptas.

12. Úvula
Pequeña masa carnosa que pende del velo del paladar, encima de la base de la lengua, está formada por el músculo palatoestafilino, por tejido conjuntivo y por mucosa, carece de función.
13. Faringe
Conducto irregular musculomenbranoso de 12 a 14cm. de longitud que se extiende desde la base de cráneo hasta la sexta vértebra cervical y el borde inferior del cartílago cricoides. La mucosa faríngea se caracteriza por la presencia de abundante tejido linfoide.
14. Laringe
Para su exploración se requerirá el uso del laringoscopio, para lo cual se necesita que el paciente este anestesiado. Es debido a esto que debemos dejar este examen en caso de realizarse para la parte final, después de la exploración bucal.
La laringe es un aparato músculo cartilaginoso, central y simétrico, hueco, tapizado interiormente por una mucosa.
15. Anillo de Waldeyer
Es un anillo imaginario de tejido linfoide asociado con la mucosa, que rodea la entrada de los aparatos digestivo y respiratorio; constituyendo la primera línea de defensa.
Se compone de las amígdalas linguales en la porción antero inferior, las amígdalas palatinas a los lados, la amígdala nasofaríngea o adenoides en la región posterosuperior y colecciones menores de tejido linfoide en los intervalos interamigdalares.

16. Articulación temporomandibular (ATM)
Es la articulación formada por el cóndilo de la rama ascendente de la mandíbula y el hueso temporal del cráneo, en interacción con el resto de estructuras articulares (cápsula sinovial, disco articular, ligamentos...) que actúa como una bisagra deslizante y, en ocasiones, puede presentarnos problemas debido a la complejidad de los movimientos que realiza.
La palpación de la articulación temporomandibular se realiza bilateralmente en máxima intercuspidación (boca cerrada con dientes en oclusión) y durante la apertura bucal. El explorador se debe situar detrás del paciente y colocar los dedos índice y medio en el área preauricular, mientras que su dedo meñique se introducirá en el conducto auditivo externo.
Desde esta posición se pide al paciente que abra y cierre la boca, para que así podamos obtener signos patológicos de la articulación como son los ruidos articulares, o la presencia de dolor durante los movimientos de apertura y cierre. Debemos completar esta exploración con el fonendoscopio.
Otro parámetro que se debe tener en cuenta a la hora de explorar la articulación es la medida de apertura bucal. Los valores normales medios son mayores de 35 mm, aproximadamente el grosor de tres dedos.
17. Cadenas ganglionares
Dentro del sistema linfático podemos diferenciar diferentes estructuras: capilares, vasos y ganglios. Los capilares linfáticos drenan en los vasos linfáticos, que a su vez drenan en los ganglios linfáticos. Estos son unas estructuras nodulares cuyas funciones son, pues, contribuir a la formación y activación del sistema inmunológico. Por tanto, interviene en las defensas del organismo.
Los ganglios linfáticos contienen un seno subcapsular debajo de una cápsula gruesa, dentro de la que drena el líquido linfático. Este es muchas veces el primer sitio de desarrollo de las metástasis. El líquido luego difunde a través del cuerpo del ganglio, que consta de corteza y médula, y sale ingresando en otros vasos linfáticos. El líquido linfático, por último, drena al sistema venoso en la vena cava superior en el punto de unión de las venas yugular interna y subclavia.
En la mayoría de los casos, el término adenopatía se usa como sinónimo generalizado de una tumefacción, aumento de volumen o inflamación de los ganglios linfáticos, acompañado o no de fiebre. Cuando el trastorno se debe a una infección, se habla de adenitis y cuando la infección ocupa los canales linfáticos, se usa el término de linfangitis.
La exploración se basará principalmente en la inspección y en la palpación de la zona. Con la inspección veremos fundamentalmente si se trata de una tumefacción uni o bilateral y de la presencia de fístulas. La palpación se debe realizar de una forma metódica bimanual con la cabeza del paciente relajada.
Las cadenas ganglionares se exploran en los siguientes niveles: Infraorbitario, bucal, submentoniano, nasogeniano, submandibulares, preauriculares, retroauriculares, mastoideo, yugular, espinal accesorio y occipital.

 18. Exploración de la encía
Es la porción engrosada y modificada de la mucosa bucal (mucosa masticatoria), la cual es de color rosada, y se encuentra cubriendo el cuello de los dientes en forma de collar en su parte superior, tapizando posteriormente las porciones coronales de los huesos alveolares ocultando así también el tercio apical del diente.
Durante la inspección debemos observar el margen donde la encía se une al diente y el cuerpo de ésta en los espacios interproximales. Además determinar cambios de color, pigmentaciones, cambios de forma... La palpación revelará anomalías importantes: la consistencia de la inflamación difusa, la fluctuación de un absceso lateral, la descamación al frote con los dedos, la sensibilidad anormal de las úlceras gingivales o la hemorragia espontánea subgingival, por ejemplo.
La encía está dividida anatómicamente en tres partes:
- Encía libre o marginal
- Encía insertada
- Encía alveolar

 18.1 Encía libre, marginal o gingival
Se diferencia por tener un color rosa fuerte, una textura tersa y su terminación es "en filo de cuchillo". La encía libre se extiende desde el margen gingival hasta el surco marginal libre que está ubicado a nivel de la línea amelocementaria.
Se le denomina de esta manera porque no posee ningún mecanismo físico de inserción al diente, se encuentra unida a éste por medio de la adherencia epitelial (epitelio de unión).
18.2 Encía insertada o adherida
Se va a caracterizar por un color rosa pálido y a veces una textura en puntilleo o "piel de naranja".
Es la encía comprendida entre la unión amelocementaria y la línea mucogingival. Se le denomina de esta manera porque posee fibras colágenas (Ligamento periodontal), algunas de ellas calcificadas (fibras de Sharpey), firmemente insertadas al cemento radicular y al hueso alveolar.
18.3 Encía o mucosa alveolar
Ésta se va a caracterizar por tener un color rojo intenso y ser lisa en su totalidad.
La gingivitis es la inflamación de los tejidos blandos que rodean el diente. Es reversible, si se establece el tratamiento de manera precoz y se elimina el agente etiológico que lo determina, fundamentalmente la placa bacteriana. En caso contrario, puede dar lugar a periodontitis. La manifestación clínica de la gingivitis es el sangrado al sondaje, pues la placa es difícilmente observable a simple vista.
La periodontitis es el estadío siguiente a la gingivitis. Aparece una pérdida de inserción del diente con pérdida del ligamento periodontal y un retroceso del hueso alveolar de soporte. El signo clínico de la patología es la formación de una bolsa periodontal de más de 3mm (puesto que el sondaje fisiológico del surco gingival es de hasta 3 mm).
El sondaje se realiza del modo siguiente: se introduce la sonda suavemente en el surco gingival, de tal manera que la zona milimetrada de la sonda quede paralela al eje longitudinal del diente.
La fuerza no debe superar los 25- 30 g. La sonda se introduce en el surco gingival y mide la distancia desde el margen gingival hasta el epitelio de inserción o unión. Se realiza sobre las seis superficies dentarias (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiopalatina o mesiolingual, palatina o lingual y distopalatina o distolingual).
18.4 Índice periodontal
Disponemos de una serie de índices que aportan información sobre el estado de salud del periodonto y sobre la eficacia real de la maniobras de higiene oral del paciente.
La determinación de la severidad de la periodontitis mediante el uso de un índice es difícil. Deben ser evaluados tanto el grado de inflamación como el del soporte periodontal.

Se va a utilizar el Índice Periodontal Comunitario CPI, propuesto por la O.M.S en 1997.Para estudiar el CPI es necesario utilizar una sonda especial: la sonda WHO (OMS) que termina en bola y que tiene marcada en negro la zona comprendida entre los 3'5 y 5'5 mm. La presión ejercida debe de ser entre 20-25 g. Cuando aparece un pequeño cerco blanco en la encía se deberán de tomar los datos. El paciente no debe referir molestias.

Las medidas se toman normalmente por sextantes. Cada sextante se valora de acuerdo a los siguientes códigos:
-Código 0: Ausencia de sangrado. No hay gingivitis ni surcos superiores a 3mm. Salud periodontal.
-Código 1: Sangrado después del sondaje. No hay sarro, tampoco obturaciones desbordantes.
-Código 2: Sangrado después del sondeo. Presencia de sarro o de obturaciones desbordantes. Ninguna bolsa excede los 3 mm.
-Código 3: Bolsas de 4-5 mm.
-Código 4: Bolsas de 6 mm o más.
-Código X: Sextante excluido (existen menos de dos dientes).
-Código 9: No registrado.
El registro por sextante se establece tras el examen de los primeros y segundos molares en el sector posterior y de un central en el anterior (10 dientes índice). En jóvenes menores de 20 años se recomienda restringir el examen a 6 dientes índices (primeros molares e incisivo central).
En el registro se utiliza la puntuación más alta de los dos molares de cada sextante posterior y, si falta uno, su utiliza la puntuación del otro. Si faltan los dos dientes índice, se examinan todos los demás dientes de ese sextante y se registra el que tiene peor puntuación. No se incluyen en el registro las superficies distales de los terceros molares.
19. Exploración de los dientes
La exploración de los dientes requiere primeramente un contaje de los órganos dentarios que tiene nuestro paciente, teniendo en cuenta a la exclusiva la existencia de alguna prótesis. En el caso de encontrar dicha prótesis en la cavidad bucal de nuestro paciente tendremos que retirarla para realizar una buena exploración. Es muy importante al valorar este dato tener en cuenta la edad del paciente, que nos indicará el estado de su dentición. Es especialmente relevante valorar el estado de la dentición en los niños y su relación con la edad.
Podremos realizar una representación gráfica del estado de nuestros órganos dentarios con el odontograma, que sirve para anotar los detalles de la exploración.

Para una buena exploración se requiere al menos de los siguientes instrumentos: espejo dental, cucharilla dentinaria, sonda para bolsas periodontales, aire comprimido, seda dental, gasas.
Se utilizarán tres métodos de los ya conocidos:
- Inspección
- Palpación
- Percusión
La inspección evalúa: número de dientes, cambios de color, morfología, simetría de estos, posición y tamaño.
Respecto al tamaño de los dientes se valora en relación con los adyacentes y el diente contralateral. Un diente que presenta un tamaño mayor respecto a la normalidad se conoce como macrodoncia, y si es menor microdoncia. La posición observa la presencia de apiñamiento dentario, diastemas (separación dentaria), desviaciones de su posición habitual o la presencia de dientes en ubicaciones anómalas de la cavidad oral.
La anatomía dental es variable de unos individuos a otros, y se acepta esa variabilidad siempre que esté dentro de unos límites. Esto no ocurre en algunas alteraciones que afectan a parte de la corona, como presencia de cúspides accesorias, o a toda la morfología dentaria como puede ser el conoidismo o diente conoide (corona dental con forma de cono), que es causado por un debilitamiento funcional del órgano dental, lo que conduce a un diente más pequeño.

Las modificaciones en el color dental pueden ser ocasionadas por depósito de sustancias sobre las superficie externa del diente, conocidas como coloraciones extrínsecas (placa bacteriana, tabaco) o aquellas en las que el cambio de coloración afecta al interior de los tejidos dentarios por depósito de elementos que han llegado a los dientes a través de la circulación sanguínea o que se han colocado en su interior, conocidas como coloraciones intrínsecas (fluorosis o tinción por tetraciclinas).
Con la palpación se comprueban los datos de la inspección. Nos posicionaremos sobre la superficie a explorar y nos deslizaremos con firmeza para analizar los detalles anatómicos. Evaluaremos también el grado de movilidad de algún órgano dentario que presente algún problema periodontal.
A través de la percusión obtendremos datos como dolor y sonidos anormales, recordando que la percusión ya sea vertical u horizontal se realizará con el mango del espejo dental.

 20. Algunas anomalías y enfermedades susceptibles.
20.1 Patologías Frecuentes
- Torus:
Protuberancias nodulares de hueso maduro, cuya designación precisa depende de su ubicación anatómica (palatino o mandibular). La prevalencia del torus palatino es de alrededor del 20% y la del mandibular entre el 6 y el 40%, siendo bilaterales en un 80% en el último caso.

Sus tamaños y formas pueden variar, suelen aparecer en la tercera década de la vida del individuo. La exostosis es benigna y se manifiesta con forma de tejido óseo recubierto de mucosa normal, la cual es susceptible de ulcerarse en caso de traumatismo. Por lo demás, la lesión es asintomática por su lento crecimiento, y no es necesario aplicar ningún tratamiento, a excepción de extirpación quirúrgica si el torus supusiera un problema para colocar una prótesis dental.

- Gingivitis inducida por placa:
Enfermedad inflamatoria causada por bacterias que colonizan el surco gingival. Enfermedad más frecuente de tipo periodontal. Sus causas pueden ser mala higiene oral, posiciones anómalas de la pieza dental, cálculos o restos de comida impactados...El tratamiento se basa en la eliminación del sarro, control de la placa y restablecimiento de

 - Fibromatosis gingival:
Enfermedad genética autosómica dominante. Suele aparecer hacia los diez años de edad. Debe distinguirse de la gingivitis. Se produce un aumento generalizado del tamaño de las encías, viéndose más afectadas las superiores, pudiendo cubrir total o parcialmente las coronas de los dientes. La encía presenta un aspecto firme y liso con inflamación mínima o inexistente y un color normal o pálido.

 Se procede a la extirpación de la encía hipertrófica.
- Úlcera traumática:
Son lesiones orales muy frecuentes, cuyas causas son variables: dientes afilados o rotos, empastes rugosos, cuerpos extraños afilados, mordedura repetitiva de la mucosa, prótesis dentales... Pueden producirse en cualquier lugar de la boca, con mayor frecuencia en los bordes laterales de la lengua, mucosa interna de los carrillos, labios, o surco alveololabial o alveolobucal.

 Normalmente aparecen como lesiones con superficie lisa roja o blancoamarillenta con finos bordes eritematosos. Son suaves al tacto y curan sin dejar cicatriz en un periodo de 6-10 días espontáneamente tras el cese de la causa. Sin embargo cuando la causa de la úlcera es intensa ésta puede volverse irregular, con bordes sobreelevados y una base indurada. Se debe siempre eliminar la causa de la úlcera y realizar un seguimiento del paciente en los próximos 10 días. Si tras este período la úlcera no desaparece se revisa el diagnóstico y se realiza una biopsia para descartar que se pueda tratar de un cáncer.
Derivados de las úlceras pueden ser ampollas traumáticas, hematomas, signos de mordedura crónica en personas ansiosas en toda la mucosa bucal y traumatismos por cepillado o autoinducidos.
- Descamación del epitelio:
Descamación superficial de la mucosa bucal causada por el efecto irritante de dentífricos o enjuagues bucales con elevado contenido de pirofosfatos o sulfato láurico de sodio (SLS) en el primer caso y clorhexidina (antiséptico) en el segundo. Es una lesión asintomática de color blanco, el epitelio se puede levantar con facilidad. El diagnóstico de basa en la anamnesis, y la lesión se interrumpe con el cese de las causas

- Queilitis angular:
O boqueras, trastorno de los labios causado por varios factores: deficiencia de riboflavina, anemia por deficiencia de hierro, síndrome de Plummer-Vinson (anemia ferropénica, también provoca trastornos en la deglución) o traumatismos mecánicos. En muchos casos se debe a la pérdida de la dimensión vertical de los dientes, lo que provoca que se forme un pliegue en los ángulos de la boca, donde la saliva humedece constantemente la zona produciendo maceración y formación de fisuras. Algunos microorganismos puedes superponerse.

Para corregirlo hay que restablecer la verticalidad de los dientes y se puede administrar vitaminas y esteroides locales o bien pomada con antibiótico.

- Pericoronitis:
Reacción inflamatoria que se desarrolla en los tejidos que rodean al tercer molar mandibular impactado o parcialmente erupcionado. El traumatismo constante que van a experimentar la mucosa y la encía junto con una mala higiene fomentan la proliferación de bacterias y la formación de la lesión, formándose frecuentemente úlceras y abscesos.

Durante la primera fase del tratamiento se recomiendan antisépticos, analgésicos y si hay fiebre antibióticos. Tras esto, se extirpa quirúrgicamente los colgajos gingivales que recubren la corona del diente.

 - Diabetes mellitus:
Las manifestaciones orales asociadas a la diabetes son variables e inespecíficas. Es frecuente observar encías con dolor al tacto, gingivitis y periodontitis. Otras alteraciones son cambio en el gusto, infecciones fúngicas o bacterianas, retraso en la curación de heridas, glosodinia (sensación de ardor en la cavidad oral)...

El tratamiento pasa por una buena higiene bucal, terapia periodontal, antibióticos o antifúngicos, en función de las alteraciones que presente el paciente.
- Fibroma:
Tumor benigno más frecuente en la cavidad oral, originado a partir de tejido conjuntivo. En la mayoría de los casos se trata de hiperplasia fibrosa causada por irritación crónica. Clínicamente se trata de un tumor bien definido, firme, con una superficie de epitelio normal. Se muestra como lesión única asintomática, generalmente menor de 1 cm de diámetro
 

Su tratamiento pasa por la escisión quirúrgica.

Otros tumores benignos que podremos encontrar son: condromas (tejido cartilaginoso), osteomas (proliferación de hueso esponjoso o compacto maduros), lipoma (tejido adiposo), mixomas (origen mesenquimático, muy raros, degeneración de los tejidos conjuntivos), neurofibromas (tejido nervioso) y más en concreto schwannoma (o neurilemoma, originado en las células de Schwann de la vaina del nervio), liomioma (músculo liso, más frecuente en útero y tracto gastrointestinal), histocitomas fibrosos (principalmente histocitos y fibroblastos que producen fibras reticulares), hemangioma (proliferación de vasos capilares) linfangioma (tejido linfoide, al igual que el hemangioma es una anomalía congénita más que una neoplasia), higroma quístico (variedad del linfangioma), siringoadenoma (glándulas sudoríparas), adenoma sebáceo (glándulas sebáceas), queratoacantoma (folículos capilares), papilomas simples (epitelio superficial) y xantomas verruciformes (tumor raro, de causa e histogénesis desconocidas. Aparecen células de gran tamaño o células espumosas en las papilas de tejido conjuntivo. Las diferentes teorías indican que el evento inicial es el daño de los queratocitos con liberación de productos que inducen respuesta inflamatoria, proliferación celular y liberación de lípidos)

- Disfunción de la articulación temporomandibular:
Se calcula que entre un 40-75% de la población presenta o ha presentado algún signo de disfunción de la ATM. Afecta más a mujeres que a hombres, en una proporción 3:1 hasta 9:1 según los autores.
El trastorno más frecuente es el llamado «síndrome de disfunción temporomandibular», en el que se produce una anormal relación entre el disco articular respecto del cóndilo mandibular, la fosa y el cóndilo del temporal. Existen otras patologías que aunque no se pueden considerar como patologías propias de la ATM, sí pueden derivar en ella.
Basándonos en criterios prácticos, los problemas temporomandibulares los podemos clasificar en desórdenes musculares o miopatías temporomandibulares, y desórdenes articulares o artropatías temporomandibulares.
El enfoque terapéutico de la patología de la ATM se basa en las siguientes actuaciones, en orden decreciente de recomendación:
- Prevención de hábitos y parafunciones.
- Tratamiento oclusal: tratamientos rehabilitadores si es preciso.
- Férulas de reposo o de descarga muscular: permite la relajación muscular y la modificación del hábito parafuncional. También existen otras férulas (de recapturación) que se utilizan para recapturar el disco articular en desplazamientos leves.
- Calor/frío en las zonas doloridas o contracturadas.
- Fisioterapia: ejercicios de distensión activa y pasiva y masaje muscular.
- Ejercicios de contracción/relajación muscular y mental.
- Técnicas de biofeedback: con procedimientos de autorrelajación.
- Neuroestimulación eléctrica transcutánea y ultrasonidos.
- Tratamiento farmacológico: comprende antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, ansiolíticos, relajantes musculares...
- Infiltraciones: se basa en la infiltración muscular de anestésicos.

Si estas medidas no son suficientes, podemos recurrir a:
- Artroscopia: puede ser un método diagnóstico y terapéutico. Con él se visualiza gran parte de las estructuras intra-articulares, y se pueden realizar una serie de técnicas (fijación del disco, retirada de adherencias, infiltración de sustancias terapéuticas), que en un alto número de casos mejoran la sintomatología que se presenta.
- Artrocentesis: técnica de lavado por doble punción e inserción de suero en la ATM que se utiliza también en trastornos intracapsulares.
- Cirugía abierta de la ATM: entre ellas figuran la condilotomía, eminectomía, condilectomía entre otras...
Todas ellas en casos de patología avanzada y con sintomatología en las que ha fracasado el tratamiento conservador.
20.2 Patologías no habituales
- Anquiloglosia:
O lengua anclada. El frenillo lingual nace cerca de la punta de la lengua, suele ser menudo grueso y fibroso. Puede ocasionar alteraciones en la fonación, un pequeño corte quirúrgico en el frenillo soluciona el problema.

- Hipoplasia dérmica focal:
O síndrome de Goltz, enfermedad genética que afecta de forma casi exclusiva a las mujeres. Se presenta a nivel general en el cuerpo con pigmentación cutánea lineal irregular, atrofia y telangiectasia (dilatación de arteriolas) presentes al nacer, depósitos localizados de grasa subcutánea, sindactilia (normalmente tercer y cuarto dedos) o polidactilia, uñas distróficas y afectación de las mucosas.
 

 En la mucosa bucal podemos observar con frecuencia papilomas múltiples, sobre todo en la lengua, aunque también paladar encías o labios. El tratamiento es escisión de los papilomas orales.
- Angina bullosa hemorrágica:
Es una lesión rara, benigna y subepitelial. La etiología no se conoce con exactitud. La inhalación de esteroides para el tratamiento de alteraciones respiratorias parece estar relacionada, y en la mayoría de los casos se relaciona también con traumatismos en la zona afectada.

 La lesión consiste en ampollas hemorrágicas que rompen de forma espontánea en pocas horas o en uno o dos días, dejando una úlcera indolora que cura por sí misma. La ubicación más frecuente es en el velo del paladar, aunque puede aparecer en cualquier zona de la mucosa bucal. Se observa sobre todo en mujeres de mediana o avanzada edad.
- Estomatitis nicotínica:
O paladar del fumador, se produce sobre todo en los fumadores de pipa, en menor medida en los fumadores de cigarrillos. Enrojecimiento del paladar que más tarde adquiere un aspecto grisblanquecino y multinodular debido a la queratinización del epitelio. Aparecen un gran número de puntos rojos que constituyen los orificios de salida inflamados y dilatados de los conductos de las glándulas salivales menores. En los fumadores empedernidos aparecen fisuras, surcos y prominencias que conforman una superficie irregular y rugosa. El paladar recupera su estado tras 2-4 semanas sin fumar.
Si el paciente refiere dolor en alguna zona del paladar realizaremos una biopsia para descartar una displasia epitelial o carcinoma.

 Otras patologías derivadas del fumador son lesiones labiales, melanosis y quemaduras térmicas
- Leucoplasia:
Lesión precancerosa, definidas éstas por la OMS como tejidos alterados en los cuales es más probable que se produzca un cáncer que en su equivalente aparentemente normal. La leucoplasia es la lesión oral precancerosa más frecuente.
Se presenta como manchas o placas blancas adheridas con firmeza a la mucosa y que desde el punto de vista clínico no pueden clasificarse como otra patología. Su prevalencia oscila entre el 0,1%-5% de la población. Parece ser más frecuente en hombres que en mujeres, y su causa se desconoce con exactitud. Algunas están relacionadas con el consumo de tabaco o factores de irritación local, alcohol, productos industriales y posiblemente virus. Sin embargo es recalcable que los pacientes con leucoplasia no fumadores tienen más tendencia a desarrollar cáncer.
Morfológicamente puede dividirse en dos tipos: la homogénea (placa homogénea asintomática, de superficie lisa o rugosa atravesada por fisuras o no) y la nodular o moteada, más rara (en ella a menudo se observa sobreinfección por C.albicans)

 - Odontoma:
Los odontomas son anomalías congénitas de tejidos dentales, no neoplasias. Contienen células odontogénicas epiteliales y mesenquimatosas. Los odontomas completamente diferenciados forman todos los tejidos del diente. La edad promedio de diagnóstico es antes de los 20 años, soliendo aparecer preferentemente en el maxilar. Debe extirparse quirúrgicamente.

 21 - BIBLIOGRAFÍA:
1. Martínez Martínez Enrique A. Exploración Bucal [Sede Web]. Oaxaca, México: enriquemartinezmartinez.com [actualizada el 12 de agosto de 2013; acceso el 13 de febrero de 2014] Disponible en: http://www.enriquemartinezmartinez.com/wp-content/uploads/2013/08/1.pdf
2. URJC. Historia Clínica en Odontología. Exploración Extra e Intraoral: Normalidad y Patología Bucal [Sede Web]. Madrid, España: cs.urjc.es [actualizada el 10 de febrero de 2014; acceso el 13 de febrero de 2014] Disponible en: http://www.cs.urjc.es/biblioteca/Archivos/introduccionodontologia/Historiaclinica/Historiaclinica.pdf
3. Hernández Alfaro. Articulación temporomandibular: síndrome, síntomas y tratamientos [Sede Web]. Barcelona, España: institutomaxilofacial.com [actualizada el 18 de marzo de 2014; acceso el 21 de marzo de 2014] Disponible en: http://institutomaxilofacial.com/cirugia-maxilofacial/articulaion-temporomandibular
4. Navarro Sánchez A, Cores Carballosa A, Chaviano Rodríguez J.C. Restaurando con composites y técnicas directas [Sede Web] Cienfuegos, Cuba: gacetadental.com [actualizada el 20 de febrero de 2009, acceso el 21 de marzo de 2014] Disponible en: http://www.gacetadental.com/wp-content/uploads/OLD/pdf/200_CIENCIA_Restaurando_con_composites_y_tecnicas_directas.pdf
5. FAO. Caries dentales y fluorosis [Sede Web] fao.org [actualizada el 19 de marzo de 2014, acceso el 21 de marzo de 2014] Disponible en: http://www.fao.org/docrep/006/w0073s/w0073s0p.htm
6. Gottfried N. Síndrome de Plummer-Vinson [Sede Web] Viena, Austria: ojrd.com [actualizada en septiembre de 2006, acceso el 29 de Marzo de 2014] Disponible en: http://www.ojrd.com/content/1/1/36
7. Arias V, Rodríguez G, Xantoma verruciforme: características histopatológicas y patogénesis, análisis de casos de vulva y región perianal [Sede Web] Bogotá, Colombia: revistascolderma.org [actualizada el 20 de junio de 2010, acceso el 30 de marzo de 2014] Disponible en: http://revistasocolderma.org/files/xantoma%20verruciforme.pdf
8. Laskaris G, Variantes anatómicas normales. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (1) 2.
- Laskaris G, Trastornos congénitos. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (2) 6.
- Laskaris G, Trastornos congénitos. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (2) 10.
- Laskaris G, Enfermedades genéticas. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (3) 16.
- Laskaris G, Enfermedades genéticas. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (3) 46.
- Laskaris G, Lesiones mecánicas. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (4) 54-58.
- Laskaris G, Lesiones mecánicas. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (4) 64.
- Laskaris G, Lesiones orales debidas a agentes químicos. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (5) 74.
- Laskaris G, Lesiones orales debidas al tabaco, al calor y a la electricidad. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (6) 76-78.
- Laskaris G, Enfermedades periodontales. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (12) 112.
- Laskaris G, Enfermedades de los labios. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (14) 131.
- Laskaris G, Infecciones bacterianas. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (18) 176.
- Laskaris G, Enfermedades endocrinas. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (29) 306.
- Laskaris G, Lesiones precancerosas. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (31) 316-21.
- Laskaris G, Tumores benignos. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (35) 366-82.
- Laskaris G, Tumores odontogénicos. Bagán Sebastián J.V, En: Atlas de enfermedades orales. 1ª ed. Barcelona; Masson; 2005. (39) 414.
9. Rodríguez-Ozores Sánchez R. Patología de la articulación temporomandibular [Sede Web] Maspalomas, España: amf-semfyc.com [actualizada el 27 de marzo de 2014, acceso el 30 de marzo de 2014] Disponible en: http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=215
10. Valdés Martín S, Gómez Vasallo A. Temas de pediatría. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 2006:5-7.
11. Llanio Navarro R, Perdomo González G, Arus Soler M, Fernández Naranjo A, Fernández Sacasas JA, Matarama Peñate M. Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana: Editorial de Ciencias Medicas, 2003.
12. Núñez de Villavicencio F, Iglesias Durán O. Aspectos psicológicos y sociales de la historia clínica. En: Psicología y salud. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 2001:234.
13. Osa JA de la. Artesanos de la vida. Madrid: Sangova, 2001:33.
14. Castro I, Gámez M. Historia clínica. [consulta: 2 febrero 2010].
15. Maciá Gómez R. La historia clínica: contenido, propiedad y acceso. [consulta: 16 junio 2009].
16. Expediente clínico informatizado. [consulta: 2 febrero 2010].
17. Espinosa Brito AD. La clínica y la medicina interna. Pasado, presente y futuro. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2011. p. 91-8.
18. Moreno Rodriguez MA. El método clínico. Lecturas y lecciones. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2012. p. 1-52.
19. Llanio Navarro R. Introducción a la Propedéutica Clínica. En: Llanio Navarro R. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. T 1. 3ra ed. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2003.
20. Padrón Chacón R. Propedéutica clínica y fisiopatología odontológica fundamental. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2008. p. 12-40.
21. Roca Goderich R. La Medicina Interna y la formación del médico. En: Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. Vol. I. 4ta ed. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2002. p. 25-31.
22. Colectivo de Autores. Guías prácticas clínicas. Ministerio de Salud Pública Cuba. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2013. p. 13-68.
23. Valdés Martín S, Gómez Vasallo A. Temas de pediatría. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2006. p. 5-7.
24. Soler Morejón C. Conocimiento médico y su gestión. Rev Haban Cien Méd [Internet]. 2011 Dic [citado 22 Jul 2013];10(4):505-12. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000400013&lng=es
25. Rodríguez Rivera L. La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas. 2da ed. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2013. p. 20-35.
26. Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral, Área de Asistencia Médica y Social, Dirección de Atención Médica, Departamento Nacional de Estomatología. Anexo XXI Manual de organización y procedimientos para el control del cáncer bucal. La Habana: Edición CAMPSA; 2013. p. 343-82.
27. Miranda J, Urbizo J, Herrer E, Carbo J. Estomatología Legal. Temas y Programas. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1994.
28. Blanco Aspiazú MA, Rodríguez Collar TL, Morales González HA. Algunas aplicaciones de las leyes de la dialéctica a la enseñanza de la clínica. Rev Haban Cien Méd [Internet]. 2011 Dic [citado 22 Jul 2013];10(4):513-520. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000400014&lng=es
29. Fernández Sacasas JA. Controversias en torno a la medicina basada en evidencias. Rev Haban Cien Méd [Internet]. 2011 Sep [citado 22 Jul 2013];10(3):339-47. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000300012&lng=es
30. Herrera Galiano A, Serra Valdés Miguel A. El proceso diagnóstico y su enseñanza en la medicina. Rev Haban Cien Méd [Internet]. 2011 Mar [citado 22 Jul 2013];10(1):126-34. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000100017&lng=es
31. Iglesias Duquesne MM. Actuaciones médico legales para el desempeño profesional. La Habana: Editorial Lazo Adentro; 2011. p. 1-6.
32. March de la Torre A. Evocación. La Habana: Editorial Casa de las Américas; 2007. p. 195.
33. García Gutiérrez LC. En torno al sillón. Apuntes de vida y batalla. La Habana: Editorial Ciencias Sociales; 2010. p. 211-2.