Autores: Elena Blanco Aguilera. Odontóloga. Máster Medicina Oral, Cirugía e Implantes Universidad de Santiago de Compostela. José Barreiro Torres. Odontólogo. Profesor Colaborador Máster Medicina Oral, Cirugía e Implantes. Universidad de Santiago de Compostela. Antonio Blanco Aguilera. Doctor Odontología. Servicio Andaluz de Salud. Instituto Maimonides de Investigación Biomedica. IMIBIC/UCO. Andrés Blanco Carrión. Dr. Medicina. Estomatólogo. Profesor Titular Medicina Oral Universidad de Santiago de Compostela. Pilar Gándara Villa. Doctora Odontología. Profesora Asociada Universidad Santiago de Compostela.
INTRODUCCIÓN
El liquen plano oral es una enfermedad inflamatoria crónica común que afecta a la piel y a las mucosas, en la cual el sistema inmunológico desarrolla un papel importante (1)
En la mayoría de los casos ocurre entre los 30 y los 60 años, con una media de edad de 50 años y principalmente afecta a mujeres (2:1) (2) Bagán et cols en 1992 (3) clasificaron las lesiones de LPO en:
- Lesiones Blancas (reticulares y en placa) caracterizadas por la presencia de estrías de Wickham, asintomáticas.
- Lesiones Rojas (erosivas y atróficas) producidas por un adelgazamiento de la mucosa que hace que se transparente el tejido conectivo, puede incluso llegar a formar úlceras en este caso se denomina erosiva; las formas erosivas suelen presentar sintomatología, y en más del 90.9% de los casos se encuentran en varias localizaciones. Las formas erosivas suelen durar más tiempo, afectar a más sitios y tener más prevalencia en pacientes de edades más avanzadas (4)
La corticoterapia tópica es considerada la primera línea de tratamiento debido a su acción antiinflamatoria e inmunosupresora (5). Los principales efectos de los corticoides a nivel local son la disminución del edema, evitar el hinchazón celular, la inhibición de la liberación de lisosomas por granulocitos, inhibición de la fagocitosis, evitar la dispersión de las enzima hidrolíticas que producen digestión celular y extensión de la inflamación y disminución de la fibrosis al inhibir la proliferación fibroblástica. (6).
En la cavidad oral el efecto secundario más frecuente a los corticoides tópicos es la aparición de candidiasis oral, se recomienda completar el tratamiento con antifúngicos en forma de tabletas, comprimidos o soluciones orales (7). La causa de tal oportunismo no está suficientemente aclarada y probablemente, además de su acción inmunosupresora, intervengan otros factores que favorezcan el crecimiento y la patogenicidad de estos microorganismos, tales como: el incremento de glucosa en saliva y como consecuencia la disminución del pH salival (8).
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo sobre una muestra de 58 pacientes diagnosticados de liquen plano oral atrófico erosivo a tratamiento con corticoides tópicos durante un tiempo prolongado de tiempo, los cuales acudieron al máster de Medicina oral, Cirugía oral e Implantologia de la Universidad de Santiago de Compostela en el periodo de tiempo comprendido entre Junio del 2015 y Diciembre del 2016.
La forma de administración del tratamiento consistió en:
1º mes: enjuagues de acetónido de triamcinolona al 0,5% durante un minuto tres veces al día.
2ºmes: enjuagues de a/t al 0,5% durante un minuto dos veces al día.
3º mes: enjuagues de a/t al 0,5% durante un minuto una vez al día.
Utilizamos la técnica de frotis y el cultivo para la valoración de candidiasis secundaria en cavidad oral, las muestras fueron tomadas de forma:
- Previa al tratamiento con corticoides tópicos.
- Durante el primer mes de tratamiento.
- A los tres meses de tratamiento.
Técnica de realización del frotis:
- Tomamos una muestra de la lesión con un raspador y la depositamos en el centro del portaobjetos.
- Fijamos la muestra secándola y la protegemos con un plástico por encima del portaobjetos.
- Mandamos la muestra para su posterior análisis en anatomía patológica.
Técnica de realización del cultivo:
- Tomamos la muestra de la lesión frotando con un hisopo sobre la misma.
- Depositamos la muestra sobre un Agar Sabouraoud con antibiotico y en un medio cromogénico para identificación de levaduras, esparciendo las muestras recogidas en el hisopo por todo el medio de cultivo.
- Se introduce en un horno a 37º durante un periodo de 24 a 72 horas.

Figura 1.

Figura 2. 

 - La toma del cultivo y frotis se realizó en la mayoría de pacientes en la zona de la lesión, en ausencia de presencia de lesiones se realizó en dorso de lengua. Las muestras fueron analizadas por el servicio de microbiología y el servicio de anatomía patológica del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. (Figuras 1 y 2)
- Aquellos pacientes que dieron frotis y cultivo positivos fueron sometidos a tratamiento con Nistatina en solución acuosa 100.000 Ul/cc, se realizan enjuagues de 3-4 minutos después de las comidas 3 veces al día durante 3 semanas.
RESULTADOS
La muestra consistió en 58 pacientes de los cuales 10 hombres (17,24%) y 48 mujeres (82,79%), la edad media fue de 62.26 (+/- 10,848), con edades comprendidos entre los 34 y los 82 años. El promedio de desarrollo de la enfermedad fue de 4.7 años, que comprendía desde los 0 a los 22.5 años de evolución de la misma.
La mejoría clínica apareció en el 100% de los pacientes, desapareciendo total o parcialmente las lesiones rojas en ellos y persistiendo en cierto modo las lesiones blancas. Presentando por tanto menos sintomatología. (Figuras 3 y 4)

Figura 3. 

Figura 4 

 La candidiasis oral apareció en 8 pacientes (13,8%), dando resultados positivos tanto en el cultivo como en el estudio en anatomía patológica de la muestra tomada con el frotis siendo tratados con Nistatina 100.000 Ul/cc (3veces/día durante 3 semanas) de forma simultánea al corticoide tópico, remitiendo la patología en la totalidad de ellos. ( Figuras 5 a 8).

Figura 5 

Figura 6 

Figura 7 

Figura 8 

 DISCUSION
En relación a los posibles efectos locales secundarios que provoca el tratamiento mantenido con corticoides tópicos, la candidiasis oral es el más común, tal como González Moles et Cols afirman, la candidiasis oral aparece en el 25-55% de los pacientes que reciben tratamiento con corticoide tópico. (9)
La sobreinfección por cándida es el efecto secundario más frecuente al tratamiento con corticoides (10). Y la mayoría de autores coinciden en que los corticoides tópicos pueden producir principalmente candidiásis oral, seguido de síndrome de boca ardiente, hipogeúsia, leucoplasia e hipersensibilidad a medicamentos. (11) Por otro lado es fundamental valorar los posibles factores predisponentes tanto locales como sistémicos, destacando dentro de los locales, por su frecuencia, la boca seca y el uso de prótesis mucosoportadas.
Thongprasom et Cols encontraron que la candidiasis pseudomembranosa apareció en un 47.3% de sus pacientes tratados con acetónido de fluocinolona en orabase al 0.1%, frente al 25% de pacientes que presentaron candidiasis oral que fueron tratados con acetónido de triamcinolona en orabase al 0.1% , lo cual sugiere que el riesgo de sobreinfección es menor con el acetónido de triamcinolona. Se ha comprobado que a medida que aumenta la dosis de corticoide tópico aumenta el riesgo de desarrollar candidiasis, por lo que podríamos decir que existe una relación dosis-dependiente (12). Por todo ello muchos autores recomiendan que para evitar la sobreinfección por cándida está justificada la administración de Nistatina en el periodo de toma del corticoide tópico (10).
CONCLUSIONES:
La candidiasis oral es el efecto secundario local más frecuente tras la administración de corticoides tópicos en cavidad oral. La utilización de corticoides de potencia intermedia disminuye notablemente la aparición de esta patología secundaria.
BIBLIOGRAFIA:
1.- Baccaglini L, Thongprasom K, Carrozzo M, Bigby M. Urban legends series: lichen planus. Oral Dis. 2013;19:128-43.
2.- Van der Waal I. Oral lichen planus and oral lichenoid lesions; A critical appraisal with emphasis on the diagnostic aspects. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009;14:310-4.
3.- Bagán-Sebastián JV, Milián-Masanet MA, Peñarrocha-Diago M, Jiménez Y. A clinical study of 205 patients with oral lichen planus. J. Oral Maxillofac Surg. 1992;50:116-8.
4.- Xue JL, Fan MW, Wans SZ, Chen XM, Li Y, 2005, a clinical Study of 674 pacients with oral lichen planus in china.
5.- Thongprasom K, Dhanuthai K. Steriods in the treatment of lichen planus: a review.
J Oral Sci. 2008;50:377-85.
6.- Andrés Blanco Carrión. Liquen plano oral. Ediciones Avances. 2000.
7,- Cerero R, Garcia-Pola MJ. [Management of oral lichen planus]. Med Oral. 2004;9:124.
8.- Ellepola AN,Samaranayake LP.Inhalational and topical steroids, and oral candidosis: a mini review. Oral Dis 2001;7:211-6.
9.- González-Moles MA. The use of topical corticoids in oral pathology.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15:827-31.
10.- Llamas Martinez S, Esparza Gómez GC, Moreno López LA, Cerero Lapiedra R. Corticoides: Su uso en la patología de la mucosa oral. Med Oral 2003;8:248-59.
11.- Otero-Rey E, Suarez-Alen F, Peñamaria-Mallon M, Lopez Lopez J, Blanco-Carrión A. Malignant transformation of oral lichen planus by a chronic inflammatory process. Use of topical to prevent this progresión?. Acta Odontol Scand. 2014;72:570-7.
12.-Thongprasom K, Carrozzo M, Furness S, Lodi G.Interventions for treating oral lichen planus. Cochrane Database Syst Rev. 2011; doi:10.1002/14651858.CD001168.