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MATERIALES QUE INFLUYEN NEGATIVAMENTE EN EL PROCESO DE ADHESIÓN: ¿son seguros los adhesivos autograbadores?
Publicado el: 31/05/2017 09:46:34
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• SUBTITULO:
La demanda constante y creciente, ocurrida durante los últimos años, de tratamientos estéticos, restauradores o no, por parte de nuestros pacientes ha estimulado la aparición de nuevos materiales e instrumental, con el fin de facilitar y simplificar el trabajo de los profesionales de la Odontología. Los sistemas adhesivos son de los materiales odontológicos más estudiados e interesantes para los investigadores, pues constituyen un grupo del que dependen la mayoría de los procedimientos restauradores relacionados con la estética dental.

- PRIMER AUTOR
Marcos Moradas Estrada. Doctorando.
Profesor Asociado. Servicio de Odontología Conservadora de la Clínica Universitaria de la Universidad de Oviedo
- Servicio de Odontología Conservadora y Materiales Odontológico. Dpto de Cirugía y Especialidades Médico Quirúrgicas de la Universidad de Oviedo

- Email autor responsable: marcosmords@gmail.com
c/ Catedrático Serrano s/n - Clínica Universitaria de Odontología, 3º planta. Despacho Prfs Asociados 2. Oviedo - ASTURIAS
RESUMEN
Algunos materiales han sido utilizados clásicamente para mejorar la desinfección cavitaria, como el hiplocorito o la clorhexidina, otros, como el láser o el air brasion, son de nueva generación, cuyo objetivo es el de realizar una remoción más segura y aún más conservadora del tejido afecto y obtener un diseño cavitario más específico. Éste proceso de ablación de tejidos, ha demostrado poner en jaque la capacidad de adhesión a ciertos tejidos, especialmente a esmalte, así como consecuencias secundarias a dentina. Además requerirá de un tratamiento específico de cara al material restaurador seleccionado, cuya evidencia así como los riesgos o no del uso de las nuevas tecnologías para la remoción y desinfección cavitaria, no ha sido lo suficientemente contrastada.


ABSTRACT
Some materials have been used classically to improve cavitary disinfection, such as hiplocorite or chlorhexidine, others, such as laser or air brasion, are new generation, whose aim is to make a safer and even more conservative removal of tissue Affection and obtain a more specific cavitation design. This process of tissue ablation has been shown to check the ability of adhesion to certain tissues, especially enamel, as well as secondary consequences to dentin. It will also require a specific treatment for the selected restorative material, whose evidence as well as the risks or not of the use of new technologies for cavitary removal and disinfection have not been sufficiently tested.
MATERIAL y METODO
Se ha realizado una revisión bibliográfica descriptiva de las evidencias aportadas en artículos indexados y otras fuentes bibliográficas, como libros, tesis u otros. La búsqueda en la fuente bibliográfica online MEDLINE, arrojó un total de 155 resultados. Éstos se analizaron y tras comprobar si cumplían o no los criterios de inclusión/ exclusión de éste trabajo, finalmente fueron 46 los artículos de revisión bibliográfica publicados en un horquilla que va de 2010 a 2014.
KEY WORDS: operative dentistry, minimally invasive dentistry, enamel, sodium hypochlorite, chlorhexidine, caluminum oxide, air brasion, etching, resin.
1 - INTRODUCCION
La adhesión, es aquel mecanismo que mantiene dos sustratos unidos (similares o diferentes), sin que se separen. Se logra principalmente a través de dos mecanismos: uno químico, que consiste en la atracción interatómica entre dos o más estratos a través de enlaces iónicos, covalentes y enlaces secundarios como las fuerzas de Van der Waals, puentes hidrógeno, fuerzas de dispersión.... Por otro lado existirá un mecanismo físico, también conocido como sistema de retención mecánica, se logra a través de los efectos geométricos y estructurales entre los sustratos adherentes. (1,2)

El término adhesión puede resultar confuso, complejo y con diferentes acepciones determinado por el campo en el que se emplee (3). En odontología conservadora utilizamos el término adhesión para referirnos a uniones de tipo mecánico, principalmente, aunque también químico, donde la unión se produce solamente por medio de microrretención (véase unión entre esmalte grabado y resina fluída). A excepción de la adhesión química que se produce en los ionómeros de vidrio. Según Van Meerbeek (4, 5), el fenómeno de adhesión es un proceso de remoción de minerales ( calcio, fosfatos) e infiltración de monómeros resinosos in situ, con la finalidad de crear un trabazón mecánico entre el adhesivo y la estructura dental, sellar los túbulos dentinales y así mantener la homeostasis del medio interno del complejo dentinopulpar.
2 - FACTORES NEGATIVOS EN EL PROCESO DE ADHESIÓN:
2.1 - Esmalte aprismático:
La unidad estructural básica del esmalte está constituida por cristales de hidroxiapatita que se organizan formando prismas. Estos prismas tienen morfología variada, pero en general, adoptan forma de ojo de cerradura, cuya zona redondeada o cabeza es la zona donde mejor adhesión se consigue. En las 5 micras de esmalte más próximo a la dentina, la estructura prismática es irregular o no existe, es lo que llamamos esmalte aprismático. Cada ameloblasto es responsable de la formación de un prisma a través del proceso de Tomes, pero el esmalte adyacente a la dentina, se forma primeramente a que el amelobasto desarrolle el proceso en sí de Tomes, por eso no tiene estructura prismática. La consecuencia clínica que se deriva de la existencia del esmalte aprismático es importante. Pues se trata de un factor que unido al de mayor volumen de poros y al mayor contenido orgánico ayuda a explicar resultados diferentes en las técnicas de grabado ácido. Éste grabado en el esmalte de estas peculiaridades origina, al ser observado con MEB, una patrón microscópico coraliforme.

2.2 - Clorhexidina:

Los adhesivos convencionales se aplican tras una previa desmineralización de esmalte y dentina, tras el uso de un acondicionador o ácido grabador, cuyo objetivo será el de exponer fibras colágenas, después se aplican monómeros resinosos sobre ellas y se someten a un proceso de polimerización, formando así la capa híbrida. Las fibras colágenas no protegidas por adhesivo pueden llegar a ser degradadas por las enzimas proteolíticas endógenas que están en la dentina, conocidas como metaloproteinasas de la matriz (MMPS). Éstas son las responsables de la degradación de la matriz extracelular en los diferentes procesos fisiopatológicos, véase la caries dental.
Así la clorhexidina es un agente antibacteriano de amplio espectro, inhibidor de la actividad proteolítica de las MMPs que degradan las fibras colágenas de la capa híbrida, contribuyendo a una mayor longevidad de la unión resina - dentina. Sin embargo, se mostró que el pretratamiento del esmalte con clorhexidina presentaba una pequeña reducción de la fuerza adhesiva. A pesar de esto, se observó una actuación aceptable clínicamente de las restauraciones cervicales no cariosas (del tipo abfracciones y otras), tratadas previamente con clorhexidina.
2.3 - Hipoclorito de Sodio

El hipoclorito es un agente solvente proteolítico no específico capaz de eliminar tejido orgánico, así como magnesio e iones de carbonato, desinfectar y limpiar el tejido dental. La aplicación de hipoclorito, además, puede tener otros beneficios adicionales como su efecto antimicrobiano. Pero recientemente se ha puesto de manifiesto que el efecto del hipoclorito depende de la concentración y el tiempo que se le deje actuar. Se observó que el proceso de desproteinización de la dentina es mucho más lento que el de grabado ácido o desmineralización. La dentina desproteinizada durante varios días aún mostraba presencia de colágeno, debido a que las fibras de colágeno que están encapsuladas por hidroxiapatita no son accesibles al hipoclorito, mientras que el colágeno expuesto en la superficie de la dentina por el proceso de desmineralización es rápidamente atacado y eliminado.
Por otro lado, también se observó cómo durante la desproteinización no todas las fibrillas de colágeno se pierden, ya que son más visibles al microscopio después del tratamiento con hipoclorito. Se ha demostrado como la desproteinización de la dentina es solo parcial y son otras las proteínas que se pierden, y no solo el colágeno. A esta eliminación incompleta de colágeno se le ha atribuido la disminución de la fuerza de adhesión con algunos adhesivos al aplicar hipoclorito. El responsable de la disminución de la fuerza de adhesión y de la capacidad de sellado en algunos adhesivos es el efecto oxidante del hipoclorito en dentina, sobre todo con adhesivos basados en acetona. Esto es debido a la presencia de radicales libres en la dentina tratada con hipoclorito, que pueden competir con la propagación de los radicales vinilos generados durante la activación pro luz del adhesivo, resultando una terminación prematura e incompleta de la polimerización.

2.4 - Air Abrasion
El air abrasión representa una técnica y conjunto de procedimientos que implica el uso de aire a presión con polvo de óxido de aluminio para desgastar los tejidos dentales por su irradiación, dando como resultado superficies rugosas e irregulares, que aumentan la humectancia de cara al agente adhesivo. La microabrasion se combina con diferentes técnicas de adhesión para las preparaciones dentales y también ante técnicas indirectas, como inlays. El objetivo de su uso es obtener superficies libres de residuos, lo cual crea una mejora de la humectancia de cara a los agentes adhesivos debido al aumento de la energía libre de superficie. También es importante destacar que dependiendo de la distancia de aplicación de la corriente de air abrasión, la interfaz esmalte/ adhesivo, puede ser más uniforme que la obtenida con los métodos de preparación convencional. Así, air abrasión elimina unas micras de grosor de la capa externa de esmalte e induce un patrón adicional de micrograbado, que podría o no favorecer la adhesión.
2.5 - El Láser en Odontología Conservadora

La utilización del proceso que representa el láser para el diagnóstico, remoción, diseño cavitario y posterior obturación, es un tema de debate y discusión, brindando una filosofía de odontología de mínima intervención, rápida, segura, ‘económica' pero aún con desventajas. Con éste procedimiento podemos eliminar tejido dañado, siendo más conservador que con el procedimiento convencional, siendo capaces a realizar cavidades más pequeñas y conservadoras, disminuyendo el riesgo asociado de micro y macrofracturas hipersensibilidad por profundidad de la restauración etc. Los principales láser utilizados, serán el láser de ER YAG y el de ER CR YSGG.
La FDA en 1997 aprobó la utilización del láser para el tratamiento de las caries después de largos estudios científicos prospectivos de supervivencia a largo período. Así se ha demostrado la utilidad clínica con fines de: realización de cavidades de tipo I, II, III, IV y V según la clasificación de Black; eliminación de composites y de pastas de endodoncia; limpieza de dentina y esmalte tras retirada de obturaciones antiguas; limpieza de fosas y fisuras, ameloplastias; grabado de esmalte y acondicionamiento de la dentina; recubrimientos pulpares directos en dientes permanentes, entre sus principales.
Respecto al uso del láser para el tratamiento de la caries, el objetivo es la realización de una cavidad mediante la eliminación selectiva de la caries, respetando al máximo el tejido sano, y variando los parámetros según el tejido a tratar. Si trabajamos en esmalte se emplean 200 - 400 nm, si es en dentina de 100 - 300 nm. Cabe destacar que una vez conformada la cavidad el grabado ácido en esmalte es opcional y el sistema adhesivo ideal sería con molécula 10 - MDP sino mejor utilizar grabado total con mayor tiempo de aplicación en dentina que el que recomienda el fabricante del sistema adhesivo.
Thomazatti et col, el láser de ER:YAG es el más aconsejable para su uso en odontología, tanto en la disciplina de patología y terapéutica dental, pero también en otras como cirugía, periodoncia o preventiva. Especialmente éste láser arroja unos excelentes resultados de cara al diseño y preparación cavitaria en relación al tejido adamantino, pues su longitud de onda coincide con la absorción de agua además es muy absorbido por los grupos hidroxilo de la hidroxiapatita. Surge el problema de la formación de sustancias, tales depósitos, de tricalciofosfatos, calciopriofosfatos calciometafosfatos, entre otros, resultado del sobrecalentamiento que sufre la dentina por el uso del láser. Si no seirriga abundante y controla temperatura del láser, velocidad y profundidad de la lesión, esto afecta a la permeabilidad de la dentina y por ende a su humectancia, lo que dificulta el proceso adhesivo. Además, el láser influirá en la morfología de la superficie de contacto esmalte - adhesivo, formando una capa híbrida menso homogénea, que empeora la adhesión, especialmente ante ciertos tipos de adhesivos.
2.6 - Adhesivos autograbadores y sus deficiencias adhesivas
El sistema adhesivo ha representado y representa el proceso más estudiado y sometido a críticas de los últimos treinta años en la odontología, por el avance que simbolizo y por sus múltiples posibilidades y limitaciones, adquiriendo especial relevancia su cuidadosa selección. Hoy es el responsable de buena parte de los tratamientos restauradores, director e indirectos, que se llevan en boca. La técnica del acondicionamiento con ácido fosfórico propuesta por Bounocore en 1955 revolucionó la odontología restauradora e hizo que se pudieran obtener mejores resultados durante los procedimientos adhesivos. Esta técnica se basa en el tratamiento ácido del esmalte, transformando su superficie lisa y suave en una superficie irregular y con mayor energía superficial. Aunque el acondicionamiento del esmalte con ácido fosfórico previo a la aplicación del sistema adhesivo es aún la técnica más recomendada en esmalte, algunos de los sistemas adhesivos más modernos, denominados autograbadores, son considerados por muchos autores alternativas eficaces para eliminar tiempo y asegurar una adhesión duradera y un óptimo sellado marginal en las restauraciones de composite.
Los sistemas adhesivos autograbadores son sistemas que presentan los agentes grabadores e imprimadores, que disuelven el barrillo dentinario, incorporando en el proceso adhesivo, además de desmineralizar parcialmente la superficie de al dentina. Inicialmente, estaban indicados sólo para procedimientos adhesivos en dentina, sin embargo, algunos de los sistemas autograbadores actuales presentan patrones de grabado del esmalte similares a los producidos por el ácido fosfórico. Además, los valores de fuerza de adhesión son comparables o incluso superiores a los obtenidos con la técnica convencional de Bouncore. Cierto es como los sistemas autograbadores ofrecen unas ventajas indiscutibles: la desmineralización e infiltración de la dentina ocurren simultáneamente; durante el procedimiento adhesivo no hay que lavar tras el grabado, por eso se considera una técnica más rápida; no son tan sensibles a las diversas condiciones de humedad de la dentina; son poco sensibles a la técnica; pueden utilizarse como materiales desensibilizantes; su aplicación es higiénica y sencilla; composición consistente y estable. Los principales inconvenientes son como los estudios a largo plazo son todavía insuficiente, y además, aún se requieren más pruebas clínicas referentes a la adhesión al esmalte.

Los adhesivos autograbantes son soluciones ácidas acuosas que contienen monómeros ácidos, los cuales pueden simultáneamente grabar, acondicionar e imprimar los tejidos dentales, y después fotopolimerizarse junto con la resina. De esta manera, se forma una unión entre el sustrato dental y la resina aplicada posteriormente. Los adhesivos autograbantes nos proporcionan una serie ventajas como son: tiempos de aplicación más cortos, menos pasos, lo que se traduce en una técnica es menos sensible... Pero la ventaja que verdaderamente está teniendo éxito es la ausencia o la baja sensibilidad postoperatoria de los pacientes.
Los monómeros ácidos actúan desmineralizando el barrillo dentinario y pentrando por las capas superficiales de la dentina, disolviendo, así, los cristales de hidroxiapatita. Primero, los ácidos se unen químicamente al calcio de la HA, después se produce la descalcificación donde las moléculas remanentes se unen o se desprenden dependiendo de la estabilidad de las sales de calcio formadas. Cabe destacar que la polimerización de los adhesivos autograbantes se basa en la fotopolimerización, pues contienen canforoquinonas y aminas terciarias como iniciadores de la fotopolimerización. El problema es que esta canforoquinona presenta varias desventajas como son efectos amarillentos a medida que pasa el tiempo o toxicidad. Además, este iniciador requiere la presencia de un acondicionador como las aminas terciarias para realizar la fotopolimerización más rápidamente.
Actualmente, se está incorporando otro fotoiniciador, óxido de bis (acil) fosfina (BAPO), que no requiere un acondicionador porque él mismo es capaz de producir dos radicales capaces de iniciar la polimerización. EL fotoiniciador BAPO es menos tóxico que la canforoquinona, además de tener una viabilidad celular mayor. EL problema es que tiene un pico de absorción cercano a la zona UVA (390 nm), por lo que se requiere el uso de lámparas LED. Besse V et cols, han comparado ambos componentes llegando a la conclusión de que la fotopolimerización de la canforoquinona y BAPO, así como su adhesión, son similares.
A pesar de la buena aceptación clínica que tienen las canforoquinonas y las aminas terciarias, existe un problema de compatibilidad entre éstas y los monómeros ácidos de los adhesivos autograbantes. Se produce una reacción ácido base entre estos fotoiniciadores y los monómeros ácidos que deriva en una reducción de la concentración de aminas, disminuyendo así los radicales aminos formados, responsables de la iniciación de la reacción de fotopolimerización. Por eso, la eficacia de la polimerización de los sistemas adhesivos autograbantes puede resultar, un tanto, comprometida. Además, puede ocurrir también una posible polimerización espontánea que ofrece tanto buenas como malas propiedades: por una parte permanece la estabilidad del adhesivo autograbante, lo cual puede ser un problema, pero sin embargo, la efectividad de la unión adhesiva puede ser incluso mejor. Zhang Y et cols, la hidroxiapatita puede inducir la polimerización espontánea en estos adhesivos autograbantes pero faltan evidencias.
Las últimas generaciones de adhesivos autograbantes son un paso y presentan unas mezclas raras de componentes hidrofílicos e hidrofóbicos, las cuales han provocado diferentes defectos en las restauraciones. Además, estos adhesivos autograbantes son ricos en HEMA, por lo que presentan una mejor absorción del agua dentinario. Esto no interesa, sobre todo, si el composite no se polimeriza inmediatamente para bloquear los efectos osmóticos.
Según su agresividad los sistemas autograbadores pueden diferir en su capacidad de penetrar y desmineralizar profundamente los tejidos dentarios. Los más agresivos desmineralizan el barrillo dentinario y producen patrones de grabado comparables a los producidos con el H3PO4. Meerbeek et cols, defienden como éstos deben evitarse por los efectos de desmineralización profunda que pueden provocar tanto en esmalte como en dentina, apareciendo calcio fosfatos embebidos, los cuales son muy inestables en ambiente acuoso, por lo que comprometen la integridad de la restauración. Además, han informado como los adhesivos autograbantes fuertes no son tan desfavorables para el esmalte, pero sí que lo son aquellos menos lesivos, produciendo defectos en los márgenes de esmalte - composite, pero manteniendo su integridad en los márgenes dentina - composite.
3 - DISCUSION:

EL esmalte aprismático se trata de un tejido adamantino ausente de prismas al carecer de prolongaciones de Tomes. Los cristales de hidroxiapatita se disponen paralelos entre sí y perpendiculares a la superficie externa. Ahora bien, al aplicar ácido se elimina la placa bacteriana y otros desechos, y además se produce una disolución de una capa fina de esmalte. Pero se observó cómo una superficie de esmalte quedaba intacta, por lo que esto era aún más complicado. Al ser más resistente un esmalte intacto que una superficie de esmalte tallado, pues en la primera el esmalte es aprismático y tiene mayor contenido en flúor. Por este motivo de cara a favorecer una correcta adhesión es aconsejable recorrer los surcos con una fresa para conseguir un simple y preventivo sellado de fisuras.
La clorhexidina podemos concluir como la aplicación de ésta como inhibidor de las MMPS, usada como pretratamiento en la adhesión no influye en la retención, pues en el esmalte los valores de la fuerza de adhesión son menores, pero se compensan con los de la dentina, los cuales son más favorables.
En relación al hipoclorito se destaca la utilización de NaCLO al 5% disminuyendo la fuerza de flexión y el módulo de elasticidad de la dentina, afectando al sellado y a la adhesión de ciertos materiales dentales, además de poder reducir la fuerza adhesiva de ciertos adhesivos. A pesar de esto, se observaron estudios en los que la fuerza de adhesión tras el uso de NaClO al 5% era óptima en un sustrato alterado, e incluso reforzó la actuación del adhesivo al esmalte hipomineralizado.
En cuanto al laser y el air abrasión, las conclusiones se engloban en este mismo aparatado. Para Moslemi et cols, el pretratamiento con láser, comparado con el pretratamiento con ácido al 37% no aumenta la adhesión, es decir, no se encontraron diferencias. Sin embargo, sí se encontraron diferencias significativas si se aplicaba air abrasión y después ácido al 37%, donde se observó que la adhesión era mejor. También probó que la aplicación del láser, en un área de 0.5 mm durante 10 segundos a una potencia de 4 - 6.5 M, no era muy diferentes del resultado obtenido con la aplicación del air abrasion, 5 segundos en el mismo área. Respecto a la distancia de aplicación del air abrasión cabe destacar que influye en la adhesión y que distancias entre 6 - 8 mm, crean superficies en esmalte más homogéneas y uniformes para el adhesivo. EL air abrasión brinda excelentes ventajas y propiedades para la adhesión, para el láser no está tan claro si la adhesión es mejor. Algunos investigadores hablan de la irradiación con láser no es suficientemente fuerte para poder grabar el esmalte totalmente, afirmando que ven necesario la aplicación de grabado ácido antes de aplicar el adhesivo. Por otro lado, Manhert et cols, hablan de los resultados que da la combinación de láser + ácido, ya que aportan una retención igual a la obtenida con los sistemas rotatorios y ácidos.


Las incompatibilidades de las resinas autopolimerizables mediante los sistemas adhesivos auto. Es el proceso de autopolimerización de estos composites se inicia mediante sistemas iniciadores con reacciones de óxido - reducción que contienen aminas terciarias. Como se mencionó, el contacto con los monómeros ácidos de los adhesivos auto, desencadenan reacciones ácido - base que extraen aminas de este sistema de iniciadores. Así, se disminuye el rendimiento de los radicales aminos y se inhibe el fraguado del composite. Es por esto, que los adhesivos ‘all in one' son inapropiados para la utilización de composites de autopolimerización, e incluso para los de polimerización dual. También se obtuvo como conclusión que este tipo de incompatibilidad puede darse en los adhesivos autograbantes de dos pasos, ya que aplica el primer ácido y a través de éste se aplica un adhesivo hidrófobo.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS SISTEMAS AUTOGRABADORES
Las principales ventajas de los sistemas autograbadores son:
 • La desmineralización e infiltración de la dentina ocurren simultáneamente;
 • Durante el procedimiento adhesivo no hay que lavar tras el grabado, por eso se considera una técnica más rápida;
 • No son tan sensibles a las diversas condiciones de humedad de la dentina;
 • Son poco sensibles a la técnica;
 • Se pueden utilizar como materiales desensibilizantes;
 • Su aplicación es higiénica;
 • Presentan una composición consistente y estable.
Los principales inconvenientes son:
 • Los estudios a largo plazo son todavía insuficientes;
 • Aún se requieren más pruebas clínicas referentes a la adhesión al esmalte.
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Publicado el: 31/05/2017 09:46:34

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