Dra. Beatriz Álvarez López
Práctica privada en Tapia de Casariego.
Odontóloga atención primaria área sanitaria nº 1 del Servicio de Salud del Principado de Asturias

Contacto: marcosmords@gmail.com
646552313 - 985103639

c/ José María Serrano, s/n - Clínica Universitaria, 3ª planta - Servicio de Conservadora. Oviedo 33006 Asturias

1 - Abstract
Se realizó una revisión bibliográfica sobre la evidencia publicada en los últimos 10 años, 2006 - 2016 sobre las cuatro opciones terapéuticas alternativas a una prótesis completa en un paciente desdentado completo mandibular: sobredentadura sobre 1, 3 o 4 implantes, y ante el protocolo All on four. Para ello se hizo uso de uno de los principales buscadores en ciencias biomédicas, como es PubMed, a través de la biblioteca de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Oviedo. Arrojando un total de 1539 resultados, que tras los diferentes filtros de año de publicación, percentil de la revista y palabras clave fueron acotados a 34 artículos.
Key words: implant overdenture, all on four protocol, stress, implant distribution,

2 - INTRODUCCION
La demanda de una mayor estabilidad protésica por parte de los pacientes portadores de prótesis completa convencional ha sido y es una constante en la práctica clínica diaria. Esto unido a la presencia de atrofias óseas importantes o factores económicos limitantes, que contraindiquen la planificación de un tratamiento rehabilitador implantosoportado ‘todo fijo', ha hecho que las sobredentaduras sean las prótesis de elección en muchos casos. Las sobredentaduras son prótesis de arcada completa mucosoportadas e implantoretenidas que constituyen una opción válida y fiable de indicación para un desdentado total de una u otra arcada, más tras experiencias negativas con una prótesis completa removible (Gotfredsen and Holm, 2000). Aunque siempre es preferible una prótesis fija sea implantoretenida o no, se sabe que la estética de los pacientes desdentados con una pérdida ósea de moderada a avanzada, mejora con una sobredentadura al compararlos con una restauración fija, y tanto es así que el soporte labial y facial es a menudo el factor decisorio para decidir entre una prótesis fija o una sobredentadura, puesto que la prótesis fija tiene una capacidad limitada para compensar la pérdida de hueso vertical y horizontal, mientras que la sobredentadura sustituye con facilidad los defectos alveolares tanto verticales como horizontales siendo capaz de restaurar los volúmenes tisulares perdidos en el transcurso de los años, restableciendo las relaciones correctas entre labio, línea nasogeniana y base de la nariz, base de la estética del rejuvenecimiento que la mayor parte de los pacientes busca (Misch, 2007; Eckert and Carr, 2004). Múltiples evidencias (Gotfredsen and Holm, 2000; Visser et al, 2002; Eckert and Carr, 2004) han mostrado que las sobredentaduras son una modalidad de tratamiento de éxito predecible sobre todo en pacientes edéntulos con problemas de adaptación para una prótesis completa convencional. Tanto es así, que desde los inicios de la era implantológica se indicaron sobredentaduras y los primeros artículos sobre su éxito se publicaron con implantes subperiósticos mandibulares o con implantes en forma radicular estabilizados y cargados de forma inmediata en la parte anterior de la mandíbula (Misch, 2009).No obstante aunque las sobredentaduras implanto-retenidas solucionan la mayor parte de los problemas que podría no solucionar una prótesis completa mandibular no están exentas de inconvenientes y gran cantidad de artículos lo ponen de manifiesto (Kiener et al, 2001; Chaffee et al, 2002; Naert et al, 2004; Bouazza et al, 2005).Interrogantes sin resolver respecto al número de implantes a utilizar, a su posición y distribución en la arcada, a resultados de supervivencia y éxito a medio/largo plazo y sobre todo en lo relativo a la transmisión, distribución y localización del estrés al terreno de soporte (implantes y hueso periimplantario) y elementos protésicos provocado por cargas funcionales o no funcionales en función del número y distribución de los implantes con independencia o no de las características morfológicas y de calidad ósea de la arcada inferior: interrogantes que requieren respuestas y hasta la fecha no se han aclarado con suficiente evidencia científica.
Respecto al número y disposición de los implantes ha sido objeto de un amplio análisis para buscar la mejor relación entre coste-efectividad, habiéndose utilizado dos, tres, cuatro y hasta un solo implante para retener una sobredentadura mandibular. En la actualidad hay un cierto consenso en admitir dos implantes colocados en una posición adecuada, son suficientes para conseguir una sobredentadura con una buena retención y estabilidad para la función masticatoria. Para el resto de interrogantes, la evidencia no es tan manifiesta y apenas hay artículos en la literatura odontológica.

3 - Objetivo General y específicos
El objetivo general de éste trabajo es determinar qué restauración es la más idónea ante paciente edéntulos mandibulares utilizando cuatro implantes: opción fija o removible.
Objetivos específicos:
1 - Cuantificar el estrés transmitidos a terreno de soporte y resto de elementos constitutivos de una restauración protésica removible como una sobredentadura o fija, como las prótesis híbridas.
2 - Comparar dónde se ejerce una mayor deformación ante cada tipo de restauración.
3 - Determinar los riesgos biomecánicos y de salud perimplantaria ante ambas opciones, removible o fija.
4 - Comparar la evidencia a largo plazo de ambas opciones, comparando perimplantitis y fractura de componentes protésicos.

4 - Sobredentaduras implantorretenidas: Elementos constitutivos, número de implantes partes y tipos
Una sobredentadura consta básicamente de dientes artificiales, una base de acrílico con o sin refuerzo metálico y un sistema de retención que la une a los implantes (Mallat-Desplats et al 2003), pudiendo establecerse dos tipos de relaciones con el terreno de soporte: sobredentaduras implantoretenidas y mucosoportadas y sobredentaduras implantoretenidas e implantosoportadas. Se deduce por tanto que cobra especial importancia, entre otros, el diseño y confección correcta de la prótesis y en segundo estadio la selección del tipo de atache a utilizar. Se pueden clasificar con un criterio reduccionista en axilaes, como los de nuestro estudio, y tipo barra (Laney et al 2007). El motivo principal de decantarnos por los de tipo axial, y concretamente por los de subtipo locator será, además de la sencillez en su técnica, las ventajas biomecánicas y la estabilidad que a la restauración le van a otorgar. En las sobredentaduras implanto-retenidas y mucosoportadas la prótesis es retenida fundamentalmente por los implantes y básicamente soportada por el área basal desdentada y en menor medida por los implantes. Con este diseño se consigue que la prótesis tenga retención y cierta resilencia permitiendo algunos movimientos como el de intrusión de la prótesis y algún otro dependiendo del sistema de anclaje, lo que en teoría debería disminuir la sobrecarga sobre los implantes (Weimberg LA, 1993). En esta línea, con el objetivo de anular o minimizar la sobrecarga sobre el terreno de soporte (implantes y osteofibromucosa) provocado por movimientos protésicos no controlados, se han diseñado y proyectado multitud de ataches, que con un criterio reduccionista podemos clasificar en ataches axiales y ataches tipo barra, recordando que de acuerdo con Laney et al (2007) en el Glossary of Oral and Maxillofacial Implants, con el nombre de atache se designa a un "tipo particular de mecanismo retentivo formado por dos componentes correspondientes y compatibles llamados patrix y matrix. Matrix se refiere al receptáculo componente del atache y patrix a la porción que tiene fricción y se ajusta y encaja en la matrix.

4.1 - POSIBILIDADES DE ATACHES
Existe multitud de posibilidades a la hora de seleccionar el atache más indicado en cada caso, por lo que a su vez pueden clasificarse atendiendo a varios criterios. Los más conocidos y utilizados a lo largo de la historia han sido los ataches en forma de barra, ataches de imán, telescópicos, con forma de bola y por último, y con capacidad de resilencia y de tipo axial los locator.
Los ataches tipo Locator, son un sistema de anclaje como todos los axiales formados por un macho y una hembra. El macho, atornillado al implante, es cilíndrico de altura variable y en la cara oclusal está fresado un receptáculo sobre el que se posiciona la hembra, formada a su vez por un pequeño cilindro hueco en cuyo interior va un elemento plástico intercambiable (coloquialmente llamado camisa) que se introduce en el receptáculo del macho y es el que proporciona la retención. El sistema de ataches ERA aunque diferente es similar al Locator.
Este tipo de atache resuelve en parte los inconvenientes de los de tipo bola; por un lado, soluciona discrepancias de hasta 40º de disparalelismo entre implantes con tan solo colocar la camisa de color verde en la hembra, aunque para mayor discrepancia es preferible usar barras; y por otro lado es posible elegir mayor o menor capacidad de retención entre un rango de 1.5 libras a 5 libras (según la casa comercial), con sólo cambiar el color de la camisa de transparente, rosa, azul, verde o rojo. Actualmente es el sistema más frecuentemente empleado en la práctica profesional y además es el sistema elegido en este proyecto de investigación, por lo que es necesario conocer algo más de su rendimiento clínico. El atache Locator ofrece retención resiliente por medio de conexión elástica y movimiento rotacional y tiene poca altura vertical del orden 3.7mm con conexión hexagonal externa y 2.5 mm en implantes con conexión no hexagonal. Es de uso sencillo, tal que el paciente puede colocar y retirar la prótesis con facilidad, sin necesidad de una correcta y a veces compleja alineación de la prótesis. Además puede colocarse en sobredentaduras con 2, 3 o 4 implantes.

4.2 - NÚMERO Y DISTRIBUCION DE LOS IMPLANTES
En el diagnóstico y planificación del tratamiento de una arcada totalmente desdentada mediante una restauración implanto soportada sea esta cual fuere, una de las decisiones más importantes es determinar el número y situación de los implantes necesarios para soportar la restauración planificada (Taylor et al, 2000); y aunque no hay suficientes estudios clínicos prospectivos o retrospectivos controlados en la literatura que lo indiquen, sí se encuentran al menos recomendaciones, generalmente sin suficiente evidencia científica, acerca del número de implantes a utilizar. Recomendaciones que, para una solución con prótesis fija, van desde la opción de que 4 implantes son suficientes (Bränemark et al, 1999), hasta el extremo opuesto en que se admita la posibilidad de que cada diente perdido e incluso raíz se sustituya por un implante (Lekholm et al, 1994; Engelman, 1998). Esta variabilidad numérica tiene a veces una base económica, ya que un menor número de implantes supone un ahorro en costes para el paciente y otras causa anatómica o biológica en función de la disponibilidad ósea, lo cual es especialmente crítico en los sectores posteriores maxilares y mandibulares, en los que, debido a los patrones de reabsorción ósea postextracción y posterior paso del tiempo con restauraciones convencionales o no, se pueden poner en riesgo estructuras tan importantes como el nervio alveolar inferior o los senos maxilares. No obstante para para una solución con una sobredentadura sobre dos o cuatro implantes máximo, la disponibilidad ósea no es tan crítica y casi siempre es posible encontrar en sus lugares de ubicación los necesarios 7-9 mm de altura ósea y el mínimo de 1 mm alrededor del implante en anchura (Engelman; 1998; Lekholm et al, 2008; Misch, 2009). Aunque sea prótesis fija o sobredentadura, en la actualmente la mejora en las técnicas de injerto y regeneración ósea minimiza este problema ya que permite la colocación de implantes en arcadas con reabsorciones extremas que en décadas pasadas no era posible. Por otro lado, sea para una u otra opción e independientemente de lo dicho, por regla general siempre es preferible un mayor número de implantes aunque solo sea para distribuir mejor el estrés/tensión evitando zonas localizadas que sobrepasen el umbral de adaptación. Está demostrado y es un principio biomecánico que el estrés global sobre todo el sistema del implante/hueso periimplantario se reduce al aumentar el área sobre el que está aplicada la fuerza y el método más efectivo para lograrlo es aumentar el número de implantes de soporte de la prótesis. En general, aunque el número de implantes puede variar en función del tipo de restauración protésica, otros parámetros como pueden ser factores de fuerza del paciente, cantidad y calidad ósea, espacio protésico, naturaleza de la arcada antagonista y otros, influyen en su elección, lo que también es extensible al número necesario para una sobredentadura. En esta línea e independientemente de la elección de uno u otro sistema de anclaje, para las sobredentaduras implanto-retenidas, la selección más adecuada del número de implantes (2, 3 ó 4) y su distribución en la arcada (sector anterior, sector posterior o combinaciones) es motivo de controversia y aún sin dilucidar. Así dos implantes con ataches de bola solían considerarse con frecuencia como una solución de riesgo y por ello se sigue recomendando la colocación de cuatro implantes, sobre todo para arcada superior, ferulizados con una barra (Chiapasco and Gatti, 2003; Schwart-Arad et al, 2005)

4.3 -Nº DE IMPLANTES:
Opción con 1
La opción de un solo implante en la línea media sinfisaria encuentra su justificación en aquellos pacientes con escasos recursos económicos y que por una u otra razón tienen dificultades con sus prótesis convencionales inferiores y así se ha propuesto esta solución desde hace tiempo con resultados satisfactorios en 21 pacientes a los cinco años de uso (Cordioli et al, 1997) o sin datos de seguimiento en nueve pacientes (Krennmair and Ulm, 2001). Incluso en un reciente estudio in vitro se muestra que tanto en las prótesis retenidas por uno o por dos implantes, las fuerzas laterales en los pilares eran semejantes (Walton and McEntee, 2008).
Opción con 3 implantes
La opción de tres implantes para una sobredentadura mandibular es aún menos frecuente; en la revisiones de Cehreli et al (2010a, 2010b) de 1997 a 2008 aparecen 8 referencias (2 y 6) para esta situación, aunque las más actuales datan de 2004. En ellas principalmente soportaban barras de uno u otro tipo y alguno ataches de bola o diseños de no ferulización e imanes. Buscar estos u otros artículos con tres implantes para ver situación, están puestos en papel a lápiz y son citas del art 5 y 8.
Opción de 4 implantes
Así la opción de cuatro implantes como soporte de una sobredentadura mandibular ha perdido importancia, siendo muy escasos los artículos que en los últimos años recogen esta forma de tratamiento en comparación con solo dos implantes; 4 de 49 en la revisión de Cehreli et al (2010a) de necesidades de mantenimiento y 5 de 52 en la de perdida ósea periimplantaria (Cehreli et al, 2010b) más algún ensayo aislado como el de Karabuda et al (2008) que emplea 4 implantes en los pacientes con arco anterior en V.

5 - Prótesis híbridas: Elementos constitutivos, número de implantes, técnica Dr. Maló partes y tipos.
PROTOCOLO ALL ON FOUR: 4 implantes, modificando la angulación de los dos más distales a la línea media
Los implantes dentales se han convertido en técnicas terapéuticas predecibles, basados en el protocolo de Bränemark (1), durante más de 44 años,
Gracias a sus estudios y tasas de éxito a lo largo de este periodo, durante el cual se han logrado reponer dientes perdidos o ausentes en pacientes adultos.
La técnica all-on-four (all-on-4), desarrollada por el Dr. Paulo Maló, (2), es un sistema que permite la rehabilitación total fi ja con implantes del maxilar superior y/o inferior en el paciente desdentado total. Su nombre procede de la utilización de 4 implantes
Por maxilar, aunque pueden ser necesarios 5 o 6 en ciertos casos del maxilar superior.
Uno de los puntos más atractivos de la técnica es que se pueden aplicar en un alto porcentaje de los casos con tasas de éxito superiores al 95% (los
Implantes inferiores serán interforaminales incluso en situaciones de reabsorción extrema; en el maxilar superior se colocarán entre los senos maxilares
Disminuyendo la necesidad de regeneración que contraindicaría la técnica) (2,3). Además, se trata de una intervención en la que colocamos un menor número de implantes de lo habitual, con lo que facilitamos la higiene y, además,
Abaratamos los costes. Centrándonos en el maxilar inferior, la filosofía del
Sistema se basa en:

- Uso de cuatro implantes en la zona mandibular anterior interforaminal.
- Angulación de los implantes posteriores con los ápices de los mismos hacia mesial, de manera que el punto de inserción pueda situarse en la vertical de los mentonianos o, incluso, un poco distal a ellos, a fi n de disminuir el cantiléver distal de la futura prótesis. Además del riesgo biomecánico de lo citado en referencia a las prótesis híbridas, otras consideraciones, que pueden jugar un papel de contraindicación se han de tener en cuenta:

1. Es imprescindible prestar la máxima atención a las bases de las prótesis híbridas para evitar la acumulación de alimentos y placa bacteriana, que pueden llegar a producir patología en los tejidos periimplantarios.
2. La exploración radiológica, el sondaje, el tono y la apariencia de los tejidos blandos, así como los índices de placa y cálculo pueden ser de gran ayuda a la hora de evaluar los tejidos periimplantarios.
3. Se debe llevar a cabo un mantenimiento, con controles periódicos clínicos y radiológicos, en pacientes portadores de implantes dentales.
4. Es conveniente desmontar la prótesis una vez al año, para proceder a su limpiado y pulido.
5. El paciente debe colaborar en su tarea de limpieza oral diaria, para lo que dispone de una gran variedad de medios y métodos auxiliares.

6 - DISCUSIÓN SOBREDENTADURAS VS HÍBRIDAS
En cuanto a la distribución y situación de los implantes para una sobredentadura mandibular, globalmente para que reúna las condiciones de estabilidad y oclusión adecuada, es de criterio general colocar los implantes en la región interforaminal, en el espacio comprendido entre los dos agujeros mentonianos, en la zona correspondiente a los dientes incisivos-laterales, caninos y primeros premolares y así para la opción de dos implantes, se sitúan en la parte anterior de la mandíbula, a ambos lados de la línea media, preferiblemente a nivel de los caninos y a una distancia de aproximadamente 20 mm, con lo que se consigue mejores condiciones biomecánicas cara a la estabilidad protésica y retención adecuada. De acuerdo con Misch (2009), con una sobredentadura retenida mediante dos implantes a nivel de los caninos y un sistema de ataches axiales en bola o no, se logra una buena retención y estabilidad para la mayoría de las funciones masticatorias, aunque con estabilidad dudosa y soporte mucoso principalmente en la parte posterior, lo que acelera considerablemente la pérdida ósea en esta zona
Se han reportado en la evidencia las ventajas del tratamiento del edentulismo maxilar y mandibular con prótesis implanto-soportada devolviendo la función y estética, lo que les permite a los pacientes mejorar su condición social y psicológica (4,5). Se debe prestar especial atención a la fase de diagnóstico, independientemente de la técnica utilizada, fase quirúrgica, aspectos oclusales y estéticas, así como las expectativas del paciente (6). La rehabilitación del maxilares edéntulos con implantes osteointegrados ha demostrado ser un tratamiento altamente predecible en el tiempo. Sin embargo, la rehabilitación de maxilares edéntulos parcial o severamente reabsorbidos presenta limitaciones anatómicas debido a la reducción de volumen óseo, particularmente en la región de premolares y molares, es así como protésicamente se han diseñados cantilevers distales de hasta 15mm, los cuales a mayor longitud han demostrado tener una baja tasa de éxito (1). Otra modalidad es la instalación de implantes cortos los cuales podrían ser una alternativa, pero requieren una cantidad mínima de al menos 7mm de altura ósea vertical

Pinto y col. (8) Realizaron reportes de casos clínicos donde concluyeron que debido al alto índice de éxito de los implantes oseointegrados se creó la expectativa de utilizarlos para remplazar los dientes con pronóstico malo o reservado para lo cual se debe de realizar un diagnóstico integral y la aplicación de técnicas basadas y sustentadas por una evidencia científica. Proponen que se debe presentar diferentes alternativas de tratamientos al paciente explicándole las ventajas y desventajas de cada opción en relación a los aspectos biológicos y financieros donde el paciente escoja una de las posibilidades presentadas.
Esta información debe ser anexada en la historia clínica por razones legales.
Análisis biomecánico de la rehabilitación implanto-soportada convencional (2 etapas), revela que el estrés que sufre el implante como resultado de la desadaptación de la prótesis puede estar presente después de muchos años de la oseointegración (9). Por esta razón, la desadaptación puede conducir a problemas tales como el aflojamiento del tornillo, la fractura de prótesis o implantes y pérdida de hueso (10). Por lo tanto, un ajuste preciso entre el pilar del implante y de la supra-estructura dan como resultado ausencia de estrés, estos factores son importantes para el éxito a largo plazo de las restauraciones implantosoportadas. Paulo Maló y col. (2) introdujeron en el 2003 el concepto «All-on-Four» con implantes Bränemark de carga inmediata. Este protocolo consiste en la colocación de 4 implantes intermentonianos de al menos 10 mm, los dos anteriores en la dirección del hueso y los dos posteriores con una inclinación de unos 30º, emergiendo a nivel del segundo premolar. La prótesis híbrida que soportan los implantes, previa colocación de pilares angulados en las fijaciones posteriores, reponen la arcada hasta el primer molar, y eran colocadas antes de dos horas tras la cirugía. En el trabajo publicado, sobre 44 pacientes, colocaron 176 implantes de carga inmediata (de los cuales 45 eran inmediatos) y otros 62 implantes de rescate. Tras un seguimiento entre 6 meses y 2 años, lograron un éxito del 96,7% y un 100% de la prótesis. Según los trabajos revisados, el tipo de prótesis juega un papel importante en los resultados de los implantes cargados de forma inmediata. Ampliamente demostrado está el éxito de las sobredentaduras y prótesis híbridas inferiores, con resultados similares a los de la carga según protocolos convencionales (13-15). Aunque la opción de instalar implantes inclinados sorteando la neumatización del seno maxilar o la reabsorción severa de la mandíbula planteado por Krekmanov (12-14) y Malo, aumentan la posibilidad de instalar implantes de mayor longitud, mejorar la distribución poligonal de soporte protésico y reduce el número de implantes sin la necesidad de realizar un injerto óseo de relleno de seno maxilar (12-18). Esta opción de inclinar los implantes también puede ser una recurso quirúrgico en la mandíbula reabsorbida ubicando los implantes en la zona entre los agujeros mentonianos, proporcionando una alternativa viable y predecible en el tratamiento de la mandíbula severamente reabsorbida, reduciendo el número de implantes, logrando una distribución poligonal eficiente capaz de soportar 10 a 12 dientes de reemplazo protésico y optando a la modalidad de función protésica inmediata, mejorando la aceptación de tratamiento por los pacientes que buscan el reemplazo de su prótesis convencional.

7 - CONCLUSION
Se ha demostrado que las prótesis implantosoportadas son una excelente opción para la rehabilitación de pacientes edéntulos totales, ya que les devuelve la función y la estética, lo que les permite mejorar su condición social y psicológica. También se ha observado que este tipo de prótesis proporciona muchas ventajas, entre estas ventajas se pueden citar: menor pérdida ósea, acceso mejorado para la higiene oral y más espacio para corregir discrepancias en la relación del arco dental y además mejora la retención y la estabilidad de la prótesis. La demanda de una mayor estabilidad protésica por parte de los pacientes portadores de prótesis completa es una constante en la práctica clínica diaria. Factores óseos y económicos limitantes, entre otros, ha hecho que el tratamiento de elección en muchos casos sean las prótesis híbridas o las sobredentaduras. Con frecuencia en la práctica clínica no están claros los factores a tener en cuenta, por ello el objetivo de ésta revisión es:
1. Concepto y diferencias sobredentaduras - prótesis híbridas.
2. Aspectos para la elección restauradora.
3. Determinar situación, posición y extensión más favorable del cantiléver.
Por ello, y ante las limitaciones de la presente revisión podemos concluir:
1. Necesidad de valorar factores personales del paciente: sexo, fuerza, arcada homologa y expectativas.
2. Porción distal de los implantes posteriores a la línea media mentoniana sufre una mayor carga por estrés transmitida.
3. Opción sobre 4 implantes situados en aspa ofrece un mejor rendimiento biomecánico.
4. Existe una ausencia de evidencia contrastada, y más a largo plazo sobre la disminución o no de la sobrecarga al modificar al angulación de los implantes, siguiendo el protocolo All on four.
8 - BIBLIOGRAFIA
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