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TRATAMIENTO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN ADULTOS
Publicado el: 23/05/2017 13:55:48
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  Alba Montañés de la Fuente*
Sandra Solís González*
Cecilia Melero Alarcón**
Julia Serrano Valle***
Lorenzo de Arriba de la Fuente****
Gonzalo Hernández Vallejo*****
* Graduada por la Universidad Complutense de Madrid. Título de Especialista en Medicina Oral por la Universidad Complutense de Madrid.
** Graduada por la Universidad San Pablo CEU de Madrid. Título de Especialista en Medicina Oral por la Universidad Complutense de Madrid.
*** Profesora Colaboradora del Departamento de Estomatología III de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.
**** Profesor Asociado del Departamento de Estomatología III de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.
***** Profesor Titular del Departamento de Estomatología III de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia: Alba Montañés de la Fuente
Email: amontanescsb@gmail.com
RESUMEN
Objetivos: La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno común en la población adulta, caracterizado por episodios repetitivos de cese de la respiración debido al colapso de las vías respiratorias superiores. La AOS causa síntomas graves, como somnolencia diurna, y se asocia con una significativa morbilidad y mortalidad cardiovascular. Actualmente se han propuesto diferentes posibilidades terapéuticas, por lo que el objetivo de esta revisión bibliográfica es evaluar las indicaciones, eficacia y el papel en la práctica clínica de cada opción de tratamiento disponible para el manejo de la AOS, así como los posibles efectos adversos.
Material y método: Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PUBMED/MEDLINE con los términos ''obstructive sleep apnea'', ''mandibular advancement devices'' and ''positive airway pressure''.
Resultados: El manejo de la AOS incluye modificaciones del comportamiento del paciente, Presión Positiva de la Vía Aérea (CPAP), aparatología oral y cirugía. Su elección depende de la gravedad y sintomatología del paciente. El ''gold standard'' para el tratamiento de la AOS es la CPAP. Sin embargo, el cumplimiento a largo plazo del tratamiento es limitado, por lo que se deberán valorar métodos terapéuticos alternativos como los Dispositivos de Avance Mandibular (DAM), y cuándo y cómo incorporarlos en el tratamiento de esta patología.
Conclusiones: El tratamiento de la AOS requiere un enfoque multidisciplinar, además de programas educacionales, para incrementar el éxito en el manejo de estos pacientes. Los estudios han demostrado una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes que han cumplido las indicaciones terapéuticas pautadas.
ABSTRACT
Objectives: Obstructive sleep apnea (OSA) is a common disorder in the adult population, characterized by repetitive episodes of cessation of respiration due to collapse of the upper respiratory tract. OSA causes important symptoms, such as daytime somnolence, and it is associated with a significant morbidity and cardiovascular mortality. Different therapeutic possibilities have been proposed, and a literature review has been carried out to evaluate the indications, efficacy and role in clinical practice of each treatment option available for the management of OSA, as well as its possible adverse effects .
Material and methods: A computer-assisted literature search was performed in the PUBMED/MEDLINE database using the key words ''mandibular advancement devices " and "obstructive sleep apnea''.
Results: Management of OSA includes changes in patient behaviour, Positive Airway Pressure (CPAP), oral devices and surgery. Its choice depends on the severity and symptomatology of the patient. The gold standard for the treatment of OSA is CPAP. However, compliance with a long-term treatment is limited, so we valuate alternative therapeutic methods such as Mandibular Advance Devices (DAM), and when and how to incorporate them in the treatment of this pathology.
Conclusions: The treatment of OSA requires a multidisciplinary approach, in addition to educational programs, to increase the success in the management of these patients. The studies showed a significant improvement in the quality of life of the patients who have complied with the prescribed therapeutic indications
INTRODUCCIÓN
La apnea obstructiva del sueño es una patología común caracterizada por episodios nocturnos recurrentes en los que se produce el cese parcial o completo de la respiración debido a un colapso de las vías aéreas superiores durante el sueño.1, 3 AOS causa síntomas severos, como son numerosos despertares nocturnos, que llevarán a una somnolencia diurna excesiva. Además, se relaciona con una reducción significativa en la saturación de oxígeno y excitación del sueño, que puede llevar a elevaciones en la presión sanguínea y aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.1, 3 Afecta al 2-4% de la población adulta, siendo su mayor prevalencia en hombres de edad media.1 Se llega al diagnóstico de AOS por medio de la monitorización nocturna de la respiración, del sueño y de parámetros cardíacos (polisomnografía). Estas pruebas muestran anormalidades en la arquitectura del sueño, la ventilación y la saturación de oxígeno.1,2
La etiología de la AOS es multifactorial, ya que interaccionan factores anatómicos, neuromusculares y una predisposición genética hacia la enfermedad. Los defectos subyacentes en los pacientes con AOS son un estrechamiento en la vía aérea superior combinado con el colapso del músculo dilatador faríngeo. Dependiendo del grado de estrechamiento, la mayor resistencia al flujo de aire puede expresarse clínicamente como ventilación reducida (hipopnea) u obstrucción completa (apnea). Los sitios más comunes de estrechamiento o cierre de las vías respiratorias durante el sueño son las regiones retropalatales y retroglosales. La mayoría de los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) tienen más de un sitio de estrechamiento2.
Los factores de riesgo incluyen el ronquido, el género masculino, la edad media, la menopausia en las mujeres, la obesidad y una variedad de características craneofaciales y orofaríngeas, retro/micrognazia, obstrucción nasal, hipertrofia amígdalas/adenoides, macroglosia. 1
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica de artículos científicos en la base de datos PUBMED/MEDLINE con los términos ''obstructive sleep apnea'', ''mandibular advancement devices'' and ''positive airway pressure' publicados en los últimos quince años en inglés y español.
DISCUSIÓN
La decisión de cuándo y cómo tratar depende del diagnóstico y gravedad del trastorno. El objetivo que persiguen los diferentes enfoques terapéuticos es la eliminación de los episodios apneicos nocturnos y la hipoxia intermitente. Actualmente se barajan cuatro opciones para un manejo efectivo de la enfermedad.
MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO
CONTROL DE PESO Y CIRUGÍA BARIÁTRICA
La obesidad es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de AOS y más del 70% de los pacientes con AOS presentan obesidad. Se sabe que el 58% de la AOS moderada-severa se atribuye a la obesidad, con mayor efecto en hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 30-49 años. Se ha documentado una correlación estricta entre el IMC y el IAH, puesto que existe una asociación dosis-respuesta entre la prevalencia de AOS y el incremento del ICM. Ambas patologías están asociadas con la HTA y una elevada morbilidad cardiovascular y metabólica. También se asocia a: disfunción endotelial y vascular, inflamación sistémica, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo II e hiperlipidemia.13, 14, 15, 16
Fisiopatología
 Depósito de grasa en el tejido de la base de la lengua y faríngeo
 Estrechamiento de la vía aérea
 Compresión mecánica del pecho y pared abdominal
 Reducción de la tensión traqueal (lleva a un mayor colapso de la vía aérea)
 Reducción del volumen pulmonar
 Reducción de la saturación de oxígeno
 Aumento del CO2
La pérdida de peso es, por lo tanto, un objetivo principal en la gestión OSA y todos los pacientes deben ser alentados a controlar su peso. En los pacientes con obesidad severa (IMC>40), la CIRUGÍA BARIÁTRICA, es una modalidad de reducción de peso cuando los tratamientos conservadores han fallado, ya que puede resolver o mejorar la AOS, a través de una reducción del IMC y de la IAH. En resumen, la pérdida de peso convencional logra una pérdida de peso de 14kg (106 a 92kg) con una caída de AHI de 23 a 12, y la pérdida de peso quirúrgica bariátrica alrededor de 53kg (154 a 101kg) con una caída de AHI de 54 a 19.12, 19
TERAPIA POSICIONAL
La posición del cuerpo durante el sueño influye en la frecuencia y la gravedad de los eventos obstructivos. La posición supina, debido principalmente al efecto de la gravedad sobre la lengua y la posición del paladar blando, generalmente se asocia con un mayor número de apneas/hipopneas. La APS postural se diagnostica cuando los eventos obstructivos ocurren exclusivamente o principalmente en la postura supina (el AHI en la posición supina es al menos el doble con respecto a la posición no supina) y ocurre aproximadamente en el 30% de los pacientes con AOS. Los estudios retrospectivos indican que los pacientes con AOS posicional tienen un AHI más leve y son generalmente más jóvenes con menos obesidad. El tratamiento consistirá en la "técnica de la pelota de tenis", que consiste en una pelota de tenis atada a la espalda para desalentar la posición supina; dispositivos de alarma supina y una serie de almohadillas posicionales. La terapia se considera exitosa cuando el AHI post-tratamiento<10, y esta meta se logra generalmente cuando se realiza una selección correcta de los candidatos. Aunque el TP es una terapia mejor aceptada, es importante destacar que los beneficios clínicos de este tratamiento siguen siendo inferiores al tratamiento con CPAP. 1, 20
INTERVENCIONES EDUCATIVAS Y CONDUCTUALES
Las intervenciones educativas y conductuales representan el primer paso para abordar a los pacientes con AOS, independientemente del tratamiento elegido. Los pacientes deben ser instruidos para evitar factores de riesgo como fumar, beber alcohol (especialmente en la noche), toma de sedantes e hipnóticos. Para el médico es una prioridad explicar a los pacientes el papel que desempeña la obesidad en su trastorno, y proporcionar asesoramiento para mantener un peso óptimo. Las intervenciones de estilo de vida intensivo son efectivas en el manejo de la AOS, lo que da como resultado una pérdida significativa de peso y una reducción de la gravedad de la apnea del sueño. Otro objetivo del enfoque educativo es ayudar a cada paciente a reconocer la necesidad de un uso regular de la CPAP nocturna. Datos recientes sugieren que una intervención de apoyo puede aumentar significativamente el cumplimiento en pacientes con OSA de moderada a severa.1
PRESIÓN POSITIVA DE LA VÍA AÉREA
Después de su uso durante más de treinta años, sigue considerándose el ''gold standard'' en el tratamiento los pacientes con OSA moderada a severa. El CPAP nasal (nCPAP) es un método no invasivo muy eficaz en el control de los síntomas, además de mejorar la calidad de vida del paciente y reduce las secuelas de la apnea del sueño. Existen otras modalidades de CPAP que están disponibles para los pacientes intolerantes o que requieren altos niveles de presión positiva.1 Se ha demostrado que, comparado con el placebo, la CPAP reduce el número de episodios obstructivos nocturnos, el IAH, el número de despertares nocturnos y la somnolencia diurna. Además mejora los parámetros del sueño y la saturación de oxígeno nocturna desde la primera noche de tratamiento. El tratamiento con CPAP también puede ayudar a los pacientes con deterioro neurocognitivo. De hecho, después de 3-6 meses de tratamiento constante, los pacientes experimentan una mejora en su memoria, atención y función ejecutiva. Algunos estudios han demostrado una asociación independiente significativa entre OSA, la hipertensión, la enfermedad coronaria y el movimiento; Los datos persuasivos proporcionan evidencia de que el tratamiento con CPAP tiene un impacto positivo en los resultados cardiovasculares. Un gran metanálisis sobre 32 estudios, incluyendo un total de 1948 pacientes, ha demostrado que el tratamiento con PAP está asociado con una reducción modesta pero significativa en la presión arterial sistólica y diastólica diurna y nocturna.1,21 Por lo tanto, en ausencia de cualquier otra intervención, CPAP representará un tratamiento de por vida, aunque la adhesión al tratamiento representa un problema importante, ya que se ha informado que el cumplimiento con CPAP es del 30-60% de los pacientes.1
Tomados en conjunto, estos datos indican que la CPAP es extremadamente eficaz en el control de los síntomas y las consecuencias de la OSA y se han reportado muy pocos efectos secundarios (principalmente mascarilla o malestar relacionado con la presión y congestión nasal). Aunque el tratamiento a largo plazo se asocia con un pequeño pero significativo aumento de peso. Este efecto de aumento de peso puede resultar del cese del trabajo que requiere la respiración en pacientes con AOS. Finalmente, en pacientes con OSA moderada a severa relacionados con la obesidad, la combinación de pérdida de peso con CPAP parece más beneficiosa que cualquiera de los tratamientos aislados. Estos estudios en seres humanos y animales muestran que la restricción del sueño conduce a un aumento de las hormonas del apetito ya una preferencia por los alimentos densos en calorías. La hipoxemia intermitente crónica también puede cambiar el microbioma intestinal a un patrón que contribuye al aumento de peso en un modelo experimental murino.12, 17, 18
Un análisis post hoc del ensayo aleatorizado controlado de Joosten y cols demostró que los usuarios de CPAP tuvieron una ganancia de peso de 0.3kg en un período de 6 meses, en comparación con los que recibieron tratamiento simulado, que perdieron una media de 0,7 kg de peso. En este estudio hubo una relación dosis-respuesta, con los que más adherentes al tratamiento con CPAP obtuvieron la mayor cantidad de peso. Recientemente se han investigado los mecanismos por los que la CPAP podría conducir al aumento de peso. Tachikawa et al mostraron que el trabajo de respiración debido a OSA puede estar causando un consumo excesivo de energía y, por lo tanto, prevenir el aumento de peso. En general, el hallazgo de que la CPAP conduce potencialmente a la ganancia de peso resalta la importancia de combinar las medidas de pérdida de peso y estilo de vida con el tratamiento con CPAP para todos los pacientes.12, 17, 18
APARATOLOGÍA ORAL
Son unos dispositivos que se fijan en ambas arcadas induciendo la protrusión mandibular y la estabilización de la misma en una posición adelantada para mantener la vía aérea permeable durante el sueño, aumentando el volumen de la vía aérea superior en áreas retropalatinas y retroglosales. A medida que se reduce la colapsibilidad faríngea, se reduce el riesgo de episodios apneicos. Se fabrican de manera individualizada, a partir de una impresiones y la elaboración de modelos de las estructuras orales del paciente. 3, 4 Son eficaces en la AOS de leve a moderada y proporcionan una alternativa efectiva para los pacientes intolerantes a la terapia con CPAP. 1 El tratamiento con DAM es seguro, produciendo efectos secundarios comunes, pero transitorios y muy suaves, tales como la salivación excesiva, la boca seca y la irritación de las encías. Los efectos secundarios que son más persistentes incluyen artralgia, dolor en los dientes y cambios oclusales. 1
Aunque el DAM se ha propuesto como una alternativa viable a los pacientes con AOS leve o moderada intolerantes a CPAP, los datos sobre el cumplimiento son controvertidos con una tasa de suspensión después de 1 año entre 10-25% de los pacientes tratados con DAM. De hecho, al igual que para otros tratamientos, la correcta selección de pacientes es también importante para lograr el éxito. Aunque se ha reportado una buena tasa de éxito después de una selección precisa de los candidatos, hay que mencionar que hasta un tercio de los pacientes no responden al DAM. En general, el éxito del tratamiento se logra en los pacientes más jóvenes, mujeres sin obesidad y en OSA no posicional y más leve. Los pacientes que requieren altas presiones de CPAP (> 13 cm H2O) para eliminar las apneas no responderán al DAM. Cabe destacar que una sola noche de titulación es útil para predecir la eficacia de la DAM. Por supuesto, pero los candidatos también requieren suficientes dientes sanos y cresta alveolar, ausencia de TTM y una protrusión mandibular válida. Por lo tanto, un enfoque multidisciplinario es fundamental y, una vez realizado el diagnóstico de AOS, se requiere la colaboración entre dentistas y médicos del sueño para establecer la indicación del DAM, la elección del mejor dispositivo y el procedimiento de titulación.
Otro grupo de dispositivos orales incluye dispositivos de retención de la lengua. Estos son nuevos dispositivos diseñados para producir una succión suave de la lengua en un bulbo anterior con el fin de mover la lengua hacia adelante y para aumentar la dimensión de las vías respiratorias superiores durante el sueño. La aplicación durante la noche de estos dispositivos reduce significativamente el AHI y un estudio ha mostrado una eficacia similar al DAM. Aunque son prometedores, todavía no hay pruebas suficientes para recomendar el uso de estos aparatos orales en la práctica clínica.1
Ensayos aleatorizados evaluaron la eficacia del DAM versus placebo o CPAP. En pacientes con apnea del sueño leve a moderada, en comparación con el placebo, el tratamiento con DAM reduce significativamente el número de apneas/hipopneas (normalización del SaO2 nocturno), reduce la somnolencia diurna y mejora el deterioro neurocognitivo y la calidad de vida. El tratamiento con DAM tiene un efecto favorable sobre el control de la presión arterial, determinando una reducción significativa tanto en los valores de la presión arterial nocturna como diurna. Sin embargo, hay un acuerdo general de que todos estos efectos son más suaves en comparación con el tratamiento con CPAP. 8
CIRUGÍA
 La cirugía contemporánea de apnea obstructiva del sueño (OSA) es una opción clave de tratamiento de rescate para pacientes que han fallado en el uso del dispositivo (es decir, presión positiva continua en la vía aérea [CPAP] o férula de avance mandibular [MAS]).
 La cirugía nasal se debe considerar una opción de la fase previa para facilitar CPAP posterior o MAS o cirugía de la vía aérea.
 Las variantes más nuevas de las cirugías palatinas y linguales modificadas son cada vez más apoyadas por su capacidad para lograr resultados mejorados con menos sacrificio de tejido funcional.
 Nuevas modalidades como la estimulación del nervio craneal son prometedoras.
 El estado actual de la literatura de alto nivel apoya un papel para la cirugía de la vía aérea contemporánea en OSA, pero los estudios continuos de nivel I y de nivel II son todavía necesarios.7
El avance maxilomandibular es una terapia establecida y el metaanálisis de Holty y Guilleminault confirma que, si bien el avance maxilomandibular no suele curar la apnea del sueño, suele tener un impacto positivo importante en el trastorno. La estimulación hipoglosal es una terapia emergente en desarrollo, Y la revisión de Kezirian et al. Sugiere que también puede tener un importante impacto fisiológico en la apnea del sueño mientras no se cura el trastorno. Se ha demostrado que otras formas de cirugía de apnea del sueño producen importantes mejoras fisiológica, y, lo que es más importante, mejoras clínicas en la apnea del sueño incluso sin necesariamente curar la apnea del sueño.22, 23, 24.
TERAPIAS ALTERNATIVAS
Una serie de nuevas alternativas de tratamiento a nCPAP están ahora bajo evaluación para el manejo de pacientes con SAOS. Aunque ninguno de ellos puede recomendarse actualmente para uso clínico, algunos parecen prometedores.
Estudios animales y humanos han demostrado que la estimulación eléctrica del nervio hipogloso, que activa el geniogloso, aumenta la permeabilidad de las vías respiratorias superiores. El dispositivo estimulador se implanta bajo la piel del pecho con un electrodo colocado en el nervio hipogloso y se activa durante el tiempo de sueño. El Inspire Upper Airway Stimulation es el primer sistema recientemente para un subconjunto de pacientes con OSA de moderada a severa que no pueden usar CPAP. Multicéntrico llevado a cabo en 126 pacientes con moderada a severa OSA intolerante a CPAP, el tratamiento durante la noche con el estimulador produjo una reducción del 68% en el AHI con una mejora subjetiva en la somnolencia diurna y la calidad de vida durante un período de 12 meses. El tratamiento fue bien tolerado y asociado con pocos eventos adversos (principalmente debilidad y dolor en la lengua). Aún se necesitan más pruebas sobre los resultados a largo plazo.
Otras opciones de tratamiento emergentes están dirigidas a pacientes con enfermedad leve o como un remedio para los ronquidos simples. Entre estas opciones, el PAP espiratorio nasal (nEPAP) es un dispositivo adhesivo desechable colocado sobre cada fosa nasal con el fin de aumentar la resistencia al flujo de aire durante la exhalación con una consiguiente mejora en la permeabilidad de las vías respiratorias superiores. En pacientes con SAOS de leve a moderada, nEPAP reduce significativamente el ronquido y la puntuación de AHI y mejora la somnolencia diurna subjetiva con una excelente adherencia después de 12 meses de tratamiento. Aunque se trata de un tratamiento muy bien tolerado, la eficacia en pacientes con OSA de moderada a severa es controvertido, y no hay suficientes datos disponibles para incluir nEPAP entre las opciones de tratamiento recomendadas.
La presión negativa oral es otra modalidad de tratamiento novedosa alternativa a la presión positiva. El sistema de presión negativa más estudiado consta de una interfaz oral, una bomba de vacío y un tubo de conexión. La aplicación de una presión negativa por la bomba de vacío produce un desplazamiento de la lengua y el paladar blando en una posición más anterior, estabilizando así la vía aérea superior. La aplicación de este dispositivo es bien tolerado y reduce significativamente el número de apneas nocturnas. Sin embargo, un estudio multicéntrico ha demostrado que una reducción en la puntuación de IAH por debajo de 10 (que debería ser el objetivo del tratamiento) se logra sólo en un tercio de los pacientes.1, 24, 25
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Publicado el: 23/05/2017 13:55:48

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