Autores: Berdún Alvarez, María (Odontóloga SAS); Raposo Correa , Sara (Odontóloga SAS); Pérez Jiménez Esther ( Master en Salud Pública Oral)
Resumen
El objetivo del presente artículo es hacer una valoración de las diferentes manifestaciones orales del paciente con insuficiencia cardíaca congestiva y cómo tratarlo en nuestra consulta al ser un paciente médicamente comprometido.
Introducción
La insuficiencia cardíaca es un estado fisiopatológico en el cual una anomalía de la función cardíaca impide que el corazón expulse el volumen de sangre necesario para el requerimiento metabólico de los tejidos. El corazón es incapaz de proporcionar a los tejidos el volumen de sangre que requieren, aún cuando el retorno venoso sea normal. La sociedad de cardiología europea, dictó los siguiente criterios, para el diagnóstico(1) síntomas y signos de sobrecarga de volumen en reposo , disnea al menor esfuerzo; o en ejercicio, edemas en pies y piernas, extremidades frías, cianóticas o húmedas ortopnea, ansiedad.
En el artículo se pretende ver las manifestaciones orales y el manejo en la clínica dental del paciente con insuficiencia cardíaca congestiva.

Etiología:
En los países desarrollados las causas más frecuentes son la Hipertensión Arterial y la Cardiopatía Isquémica (2)

 Cardiopatías cardíacas congénitas:
 o Defectos septales auriculares o ventriculares.
 Defectos del corazón:
o Infarto del miocardio
o Alteraciones valvulares
o Miocarditis o Pericarditis
o Trastornos del ritmo
o Hipertensión o Arritmias Manifestaciones Orales:
 Cianosis de labios, piel y mucosas.

Fig1

 Por los medicamentos: agrandamientos gingivales, aparición de úlceras. edema angioneurótico, reacciones liquenoides, pénfigo, eritema multiforme, petequias, hiposalivación.
 Entre los fármacos que producen alteraciones en la mucosa bucal destacan el enalapril, utilizado en el tratamiento de la HTA y la insuficiencia cardíaca congestiva. Dicho fármaco ha provocado en un número reducido de personas una reacción liquenoide; esta alteración emerge de una reacción de hipersensibilidad de un organismo susceptible ante dicho medicamento, se asocia con diversos factores: genética, infecciones, hormonas, adicciones, radiación solar e interacciones medicamentosas(3) Se manifiesta como lesiones similares a los diferentes tipos de liquen plano, en mucosa bucal se presenta en forma anular, reticular, en placa, o bien, zonas ulceradas, erosivas o atróficas; su localización más frecuente es en mucosa labial, yugal, alveolar, encía y cara ventral de lengua. Estas lesiones aparecen generalmente meses después de la ingesta del enalapril y pueden provocar dolor, ardor, disgeusia, hiposalivación y malestar general; cualquier factor irritante para la mucosa, por ejemplo la placa bacteriana, pueden desencadenar la aparición de nuevas lesiones (4)

 También hay descritos en la literatura casos en los que existe relación entre el liquen plano oral y el tratamiento con clopidogrel, un antiagregante plaquetario.(5)

 Relación entre la enfermedad periodontal y la Insuficiencia Cardíaca, se ha visto que genes de la interleucina1 (IL1) están relacionados con enfermedad coronaria y osteoporosis, y que IL-1A e IL-1B se relaciona con la enfermedad periodontal del adulto(6)

 Actualmente se piensa que el factor más común entre ambas enfermedades es la interacción entre los productos de la placa bacteriana y las respuestas inflamatorias e inmunológicas del huésped. A consecuencia de la agresión bacteriana de la enfermedad periodontal liberan las células de defensa unos mediadores de la inflamación, entre los que destacan IL-1, factor de necrosis tumoral y el tromboxano A2. Las citoquinas además del efecto lesivo que producen en el periodonto, pueden estimular la adhesión y la agregación plaquetaria, promover el acúmulo de células espumosas cargadas de lípidos y el depósito de colesterol (7)
 Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva presentan con mayor frecuencia tortuosidades venosas sublinguales(lengua en caviar) (8)

Manejo en la Clínica Dental del paciente con Insuficiencia Cardiaca Congestiva:

 Consultar con el médico sobre el problema cardiovascular subyacente, su origen, evolución, control, tratamiento y pronóstico.
 Está contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva sin diagnosticar, que hubieran abandonado el tratamiento, que no respondan al manejo farmacológico o que tengan un mal pronóstico
 . Aquellos pacientes con buen pronóstico pueden recibir cualquier tratamiento odontológico.
 Valorar para cada paciente actividades previas al tratamiento dental que compensen los trastornos cardiovasculares.
 Tomar signos vitales en cada cita. irregularidades en el pulso, frecuencia cardíaca >100 o < 60 latidos/minuto, suspender la consulta y remitir al paciente con el médico.  En caso de daño valvular o cardiopatía congénita, prescribir profilaxis antibiótica para evitarla endocarditis bacteriana.  Exámenes complementarios:
 En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar un INR. Realizar procedimientos quirúrgicos simples con cifras entre 2 y 3. Uso local antifibrinolíticos.(9) ante cifras mayores solicitar al médico la reducción del fármaco hasta alcanzar los valores deseados.
 En quienes reciban medicamentos con posibilidades de producir trombocitopenia o leucopenia solicitar una biometría hemática completa para valorar esta posibilidad y tomar las medidas pertinentes.
 Evitar interacciones farmacológicas y no rebasar las dosis de vasoconstrictores adrenérgicos recomendadas (0.2mg de epinefrina y 1.0 mg de levonordefrina). La anestesia debe ser eficaz con un buen control del dolor. Actualmente el uso de vasoconstrictores es considerado correcto.(10)
 Establecer un control de placa dentobacteriana e incrementar las medidas de cuidados caseros (enjuagues fluorados) y profesionales en pacientes que muestren hiposalivaciòn secundaria al tratamiento farmacológico.
 Las citas de control después del tratamiento deberán ser más frecuentes; aplicar flúor cada cuatro meses .
 La prescripción de AINES debe hacerse por períodos cortos.
 Ante la posibilidad de hipotensión ortostática secundaria a fármacos, vigilar el descenso del paciente en el sillón dental.
 En pacientes con liquen plano secundario al tratamiento de la cardiopatía el tratamiento consiste en sustituir el enalapril por otro medicamento que no produzca este efecto adverso, además de enfatizar en una correcta higiene bucal, corticoesteroides tópicos por su acción antiinflamatoria e inmunosupresora y antihistamínicos para disminuir la sintomatología. El tiempo de evolución de estas
lesiones es muy variable y su pronóstico habitualmente
es favorable.(11,12)

 1.Guideline for the diagnosis of heart failure. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1995;16:741-51
2.Gillum RF. Epidemiology of heart failure in the United States. Am Heart J 1993;126:1042-7
3.Matesanz PP, Bascones MA. Liquen plano, revisión de la literatura actual. Av Odonto estomatol. 2009; 25 (2): 99-114.
4. Firth AN, Reade CP. Angiotensin-converting enzyme inhibitors implicated in oral mucosal lichenoid reactions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989; 67: 41-44.
5. Guijarro Guijarro B, López Sánchez AF.Lichenoid raction caused by clopidogrel, a new anti-platelet drug. Medicina oral 2003, 8(1).33-37
6.Haffajee AD, Sockransky SS. Microbial etiology of destructive periodontal disease. An overview. Periodontology 2000-1994;5:78-111
7.Jiménez Beato G, Machuca Portillo G. Cardiopatías y Enfermedades Periodontales:¿Existen evidencias de asociación? Med Oral Patol Oral Cir Bucal2005;10:215-20.
8. Leston JM, Santos AA, Varela-Centelles PI, et al. Oral mucosa variations from normalcy part II. Cutis 2002;69(3):215-7.
9.Martínez Sanz JM, Bresco Salinas V, Berini Aytés L. Cirugía Bucal y anticoagulantes Orales: una propuesta de actuación. RCOE 1998;vol3 6:555-562
10.Silvestre FJ, Verdu MJ, Sanchis JM. Efectos de los vasoconstrictores usados en Odontología sobre la presión arterial sistólica y diastólica. Medicina Oral 2001;6:57-63
11. Alonzo L, López CL. Diagnóstico diferencial de reacciones medicamentosas
adversas. Rev Cent Dermatol Pascua. 2000; 9 (2):120-125.
12. Llamas MS, Esparza GG, Moreno LL, Cerero LR. Corticoides: su uso en patología de la mucosa oral. Med Oral. 2003; 8: 248-259
13. Fig 1.enfquimica.blogspot.com
14. Fig 2 Mastesanz-Pérez P, Bascones -Martínez A, Liquen Pla