INTRODUCCIÓN
La queilitis se define como la inflamación de los ángulos de la boca, caracterizado por fisuras, descamación, eritema y formación de costras. Suele ser multifactorial, debido a una infección primaria y/o causas no infecciosas, como la irritación mecánica, la deficiencia nutricional u otra afección dermatológica. (1)

El término queilitis es el que con más frecuencia aparece en la literatura, pero el más actualizado es estomatitis comisural. Este nombre se define o aparece para la lesión relacionada con la candidiasis, mientras que la queilitis involucra la inflamación de las comisuras independientemente de la etiología. (2,3)

Park y cols. (4) la definen como una condición común que se caracteriza por eritema, maceración húmeda, ulceración y formación de costras en la comisura de la boca. (figura 1).

Figura 1: Fotos extraorales a boca cerrada de la queilitis angular.

Los signos de presentación son lesiones rojas, descamativas y fisuradas en los ángulos de la boca y habitualmente con presentación bilateral. El diagnóstico deferencial con la queilitis actínica y dermatitis de contacto. (1)

TABLA DE SIGNOS Y SINTOMAS DE LA QUEILITIS ANGULAR(Stoppler y cols.)
SIGNOS SINTOMAS
Fisuras frecuentemente rojas , descamativas, bilaterales • Dolor de intensidad variable: desde asintomática a dolor intenso
• Ardor
• Irritación
• Prurito

Según Ohman y cols. (5) se podrían clasificar en cuatro grupos:
1. Tipo I: Localizada, con lesión mínima en piel.
2. Tipo II: Fisurada, más extensa en longitud y profundidad.
3. Tipo III: Con fisuras intensas en forma radial desde el ángulo a la piel.
4. Tipo IV: Eritematosa, sin fisuras. Se extiende al borde de los labios.
En la etiología de esta afección participanfactores locales comunes. Estos factores se clasifican como irritantes, alérgicos o infecciosos.que actúan solos y en combinación incluso con factores de tipo nutricionales, sistémicos o farmacológicos. La identificación de la etiología subyacente de la queilitis angular es un paso crítico en el desarrollo de un plan de tratamiento efectivo para esta afección.(4,6)
La forma infecciosa de la queilitis cursa con descamación y fisuras eritematosas en las comisuras de la boca y está asociada con la infección por cándida albicans o Staphylococcusaureus. (7)
En cuanto al diagnóstico, la queilitis angular tiene un diagnóstico clínico. La sobreinfección por cándidas habrá que demostrarlo mediante un frotis. (8)
El plan de tratamiento debe comenzar con la evaluación inicial de los factores predisponentes locales (presencia de prótesis, higiene oral, funcionamiento de glándula salival, infección fúngica intraoral) Se debe prescribir una pomada o crema tópica, durante al menos dos semanas tres vees día y realizar un seguimiento.
Se han descrito distintos métodos terapéuticos en la queilitis incluyendo la medicina natural y tradicional, la homeopatía y el láser. (2)

MATERIAL Y MÉTODOS,
Se ha realizado una actualización bibliográfica de artículos en la base de datos de PubMed-Medline y Google académico; mediante palabras clave como "queiltis angular, candidiasis, antibiótico, tratamiento". Acotamos la búsqueda a los diez últimos años y seleccionamos los más relevantes del listado obtenido. En nuestro trabajo se analizan las diferentes etiopatogenias, las formas clínicas más generales de su presentación y se describe un caso clínico de una mujer con queilitis tras la ingesta de antibióticos orales.
DESCRIPCION DEL CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente del sexo femenino de 63años de edad. No presenta alergias conocidas.Como antecedentes médicos de interés, hipertensión arterial, osteoporosis y depresión mayor en tratamiento con psicofármacos
En la primera visita, la exploración clínica intraoral revela la pérdida de gran número de piezas,con marcado desgaste y destrucción de las piezas dentales remanentes. La mucosa superior e inferior oral, la lenguay los labios eran normales en la inspección. Tras interrogarle sobre la sequedad bucal, refiere xerostomía.En su plan de tratamiento se planifican la extracción de los incisivos inferiores, el 34 y 35 y la rehabilitación con prótesis fija. Acude en una segunda visita a nuestra consulta para realizarse una extracción dental tras llevar a término un tratamiento antibiótico, Amoxicilina 875mg /ácido clavulánico 125mg prescrito 7 días antes por flemón dentario con origen en el resto radicular del 35. Se observan dos fisuras bilaterales en comisuras labiales que son aún más evidentes al aumentar la apertura bucal. Según la paciente, su aparición está relacionada con la ingesta del antibiótico prescrito.

 Figura 2: Fotos extraorales a boca cerrada.

Figura 3: Las fotografías extraorales a boca abierta.
Se le realiza un seguimiento a las 2 semanas tras la prescripción en forma de capa fina de una pomada o crema tópica que combina un antimicótico tópico y antibacteriano (por ejemplo, nistatina y mupirocina), tres veces día durante dos semanas. Se descartó el uso de la combinación antifúngico / antibacteriano / ungüento glucocorticosteroides como alternativa con una resolución satisfactoria del caso.

DISCUSIÓN
Etiológicamente, Park y cols. clasifican la queilitis angular producida por factores locales (alérgica, irritativa o infecciosa ) o por factores sistémicos.(4,6)
Por otra parte, Martori y cols.(9) indican que en las lesionesqueilíticas se aíslan frecuentemente levaduras y estafilococos, que coexisten con de factores predisponentes locales o sistémicos a los que la infección es secundaria.
Entre estos factores destacan la pérdida de la dimensión vertical (10) y déficits vitamínicos, sobre todo de riboflavina, hierro y ácido fólico. En ocasiones la queilitis angular se observa junto a la estomatitis por prótesis asociada a candidiasis. (11)
Samni y cols.(12),atendiendo a la etiología, describen los siguientes tipos de queilitis: Queilitis de contacto alérgica., queilitis actínica crónica, la queilitis granulomatosa o macroqueilitis, la queilitis angular espontánea o la relacionada con varios factores precipitantes, tales como la supresión inmune sistémica, el liquen plano, lupus, dermatitis atópica, desnutrición irritación local y la humedad, hongos y / o infección bacteriana. La queilitis erosiva y crujiente y la estomatitis erosiva bullosa son las principales características orales de eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson.
El pénfigo vulgar ha sido asociado también a la queilitis angular recurrente.(13)Incluso se ha descrito como manifestación a nivel cutáneo de la enfermedad de Crohn(14), en el síndrome de Sjogren (15) o en el fallo renal crónico en pacientes hemodializados.(16)
Lu DP la describe en ancianos discapacitados con babeo crónico y dimensión vertical disminuida.(17)
Aparece en pacientes con hepatitis y cirrosisinfecciosa del tipo B y C así como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. En este último caso, algunos trabajos han demostrado la existencia de una microflora diferente sobre la lesión queilítica en seropositivos que en individuos seronegativos. (18,19,20)
La prevalencia de la queilitis angular es considerablemente más alta en pacientes con diabetes tipo II, según el trabajo publicado recientemente por Al-Maweri y cols. (21)
En cuanto a las queilitis producidas por medicamentos, se ha descrito su aparición tras el uso de la paroxetina. (22)La queilitis angular puede ocurrir en un pequeño porcentaje de los pacientes durante el tratamiento de ortodoncia. La buena higiene oral puede estar asociado con un riesgo reducido. (23,24)
CONCLUSIONES
La queilitis se define como la inflamación de los ángulos de la boca, caracterizado por fisuras, descamación, eritema y formación de costras.
La queilitis angular es una condición multifactorial producida por agentes irritantes, alérgicos o infecciosos que actúan solos y en combinación incluso con factores de tipo nutricionales, sistémicos o farmacológicos.
La identificación etiopatogénica de la queilitis angular es fundamental para que el plan de tratamiento sea efectivo.
Generalmente se resuelve aplicando cremas tópicas combinando antifúngicos con antibacterianos y eliminando el factor causante.Si la queilitis no se resuelve tras el tratamiento es necesario considerar la prescripción de un antimicótico sistémico apropiado o remitir al paciente a su médico de atención primaria para el seguimiento de la patología sistémica causante.

BIBLIOGRAFIA
1. Stoopler ET, Nadeau C, Sollecito TP. How do I manage a patientwith angularcheilitis? J Can DentAssoc. 2013; 79:d68. Review. PubMed PMID: 23763743.
2. García E, Blanco AO, Rodríguez Luis O., Delis Fundora D, Sotres J. Queilitis. Revisión bibliográfica. Rev Cubana Estomatol 2003; 40(3).
3. Usatine RP. Fissuresnearmouth. Angular cheilitis (perlèche). J Fam Pract.2013 Dec;62(12):766. PubMed PMID: 24482867.
4. Park KK, Brodell RT, Helms SE. Angular cheilitis, part 1: local etiologies. Cutis. 2011 Jun;87(6):289-95. Review. PubMed PMID: 21838086.
5. Ohman SC, Dahlén G, Möller A, Ohman A. Angular cheilitis: a clinical and microbialstudy. J Oral Pathol 1986;15:213-7.
6. Park KK, Brodell RT, Helms SE. Angular cheilitis, part 2: nutritional, systemic, and drug-related causes and treatment. Cutis. 2011 Jul;88(1):27-32.Review. PubMed PMID: 21877503.
7. Gonsalves WC, Wrightson AS, Henry RG. Common oral conditions in olderpersons. Am FamPhysician. 2008 Oct 1;78(7):845-52. Review. PubMed PMID: 18841733.
8. Otero Rey E., PeñamaríaMallón M., Rodríguez Piñón M., Martín Biedma B., Blanco Carrión A.. Candidiasis oral en el paciente mayor. AvOdontoestomatol [revista en la Internet]. 2015 Jun [citado 2016 Ene 30] ; 31(3): 135-148. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852015000300004&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S0213-12852015000300004
9. Martori E, Ayuso-Montero R, Martínez-Gomis J, Viñas M, Peraire M. Riskfactorsfordenture-related oral mucosallesions in a geriatricpopulation. J ProsthetDent 2014;111: 273-9.
10. Discacciati JA, Lemos de Souza E, Vasconcellos WA, Costa SC, Barros VdeM.Increased vertical dimension of occlusion: signs, symptoms, diagnosis, treatment and options. J ContempDentPract. 2013 Jan 1;14(1):123-8. PubMed PMID: 23579908.
11. Sharon V, Fazel N. Oral candidiasis and angular cheilitis. Dermatol Ther.2010 May-Jun;23(3):230-42. doi: 10.1111/j.1529-8019.2010.01320.x. PubMed PMID:20597942.
12. Samimi M. [Cheilitis: Diagnosis and treatment]. PresseMed. 2015 Dec 8. pii:S0755-4982(15)00508-4. doi: 10.1016/j.lpm.2015.09.024. [Epubahead of print]Samini y colsFrench. PubMed PMID: 26681528.
13. CaetanoLde V, Enokihara MM, Porro AM. Recurrent angular cheilitis in a patientwithmucocutaneouspemphigusvulgaris. ClinExpDermatol. 2015Oct;40(7):819-21. doi: 10.1111/ced.12629. Epub 2015 Mar 18. PubMed PMID:25788140.
14. Bangsgaard N, Weile B, Skov L. Organised angular cheilitis as theinitialsign of Crohn'sdisease in twochildren. Acta DermVenereol. 2011Mar;91(2):207-8. doi: 10.2340/00015555-1007. PubMed PMID: 21243320.
15. Soy M, Piskin S. Cutaneousfindings in patientswithprimarySjogren'ssyndrome. ClinRheumatol. 2007 Aug;26(8):1350-2. Epub 2006 Aug 17. Review. PubMed PMID: 16915358.
16. Udayakumar P, Balasubramanian S, Ramalingam KS, Lakshmi C, SrinivasCR,Mathew AC. Cutaneousmanifestations in patientswithchronic renal failureonhemodialysis. Indian J DermatolVenereolLeprol. 2006 Mar-Apr;72(2):119-25.PubMed PMID: 16707817. enfermedad de Sjogren
17. Lu DP. Prosthodonticmanagement of angular cheilitis and persistentdrooling: a case report. CompendContinEducDent. 2007 Oct;28(10):572-7; quiz 578. PubMed PMID: 18018392.
18. Krishnan PA, Kannan R. Comparativestudyonthemicrobiologicalfeatures of angular cheilitis in HIV seropositive and HIV seronegativepatientsfromSouth.India. J Oral MaxillofacPathol. 2013 Sep;17(3):346-50. doi:10.4103/0973-029X.125183. PubMed PMID: 24574650; PubMed Central PMCID:PMC3927333.
19. Rudolph MJ, Ogunbodede EO, Mistry M. Management of the oral manifestations of HIV/AIDS bytraditionalhealers and caregivers. Curationis. 2007Mar;30(1):56-61. PubMed PMID: 17515317.
20. da Silva CA, Dourado I, Dahia SR, Harzheim E, Rutherford GW. Oral manifestations of HIV infection in patientsreceivinghighly active antiretroviral therapy (HAART) in Bahia, Brazil. J PublicHealthDent. 2008Summer;68(3):178-81. doi: 10.1111/j.1752-7325.2007.00071.x. PubMed PMID:18248345.
21. Al-Maweri SA, Ismail NM, Ismail AR, Al-Ghashm A. Prevalence of oral mucosallesions in patientswithtype 2 diabetes attending hospital universitisainsmalaysia. Malays J MedSci. 2013 Jul;20(4):39-46. PubMed PMID: 24043995; PubMedCentral PMCID: PMC3773351.
22. Verma R, Balhara YP, Deshpande SN. Angular cheilitisafterparoxetinetreatment. J ClinPsychopharmacol. 2012 Feb;32(1):150-1. doi:10.1097/JCP.0b013e31823f878a. PubMed PMID: 22217958.
23. Cross D, Eide ML, Kotinas A. Theclinicalfeatures of angular cheilitisoccurringduringorthodontictreatment: a multi-centre observationalstudy. J Orthod. 2010 Jun;37(2):80-6. doi: 10.1179/14653121042930. PubMed PMID: 20567030.
24. Cross DL, Short LJ. Angular cheilitisoccurringduringorthodontictreatment:a case series. J Orthod. 2008 Dec;35(4):229-33. doi: 10.1179/14653120722725.PubMed PMID: 19074360.