RESUMEN
En la niñez, cuando los niños comienzan a hacer deporte, los traumatismos dentales constituyen un problema de salud, siendo los más frecuentes la avulsión dentaria y la fractura dentaria. Los impactos frontales llevan a la avulsión con los consiguientes perjuicios para la pulpa y el ligamento periodontal; algunos como resultado de caídas en los primeros intentos por sentarse, pero el nivel de frecuencia más alto se encuentra cuando el niño empieza a caminar. Los traumatismos dentales en niños de 6 a 10 años, son la segunda causa de atención odontopediátrica tras la caries. Siendo la avulsión o exarticulación más frecuente en dientes permanentes, sobre todo en incisivos centrales superiores. El éxito de la reimplantación dependerá del tiempo en que se tarda en reimplantar el diente, de los medios que se han utilizado para su conservación así como su ferulización y tratamiento endodóntico. Los medios de conservación del diente avulsionado son principalmente el suero fisiológico, la leche y la solución salina de Hank.
PALABRAS CLAVE
Avulsión, tratamiento, pronóstico, traumatismo dentario, diente permanente, diente temporal

ABSTRACT
In childhood, when children begin to play sports, dental injuries are a health problem, the most common tooth and tooth avulsion fracture. Frontal impacts lead to avulsion with consequent damage to the pulp and periodontal ligament; some as a result of falls in the first attempts to sit, but the higher frequency level is when the child begins to walk. Dental trauma in children aged 6-10 years are the second leading cause of pediatric dentistry care after caries. Avulsion or exarticulation being more frequent in permanent teeth, especially in upper central incisors. The success of reimplantation depends on the time it takes to replant the tooth, the means that have been used for preservation and its splinting and endodontic treatment. Conservation means avulsed tooth are mainly saline, milk and saline Hank.

KEYWORDS
Avulsion, treatment, prognosis, dental trauma, permanent tooth, temporary

INTRODUCCIÓN
El manejo inmediato de un traumatismo dentario, influye de manera determinante, en el éxito a largo plazo de su tratamiento, sobre todo cuando se trata de dientes avulsionados. Debido a que los traumatismos dentarios se presentan con mayor frecuencia en niños de 6 a 10 años, siendo la segunda causa de atención odontopediátrica tras la caries. (1) A esta edad la hiperactividad física es su característica más importante. A edades mayores, son los deportes y los accidentes de causa multifactorial, los factores de traumatismos dentales.
El traumatismos de elección para un diente permanente avulsionado será su inmediata reimplantación en el alveolo antes que se pierda la viabilidad celular del periodonto (2). Se considera que las células de la membrana periodontal no pueden sobrevivir más de 18 minutos en condiciones de ambiente seco, muriendo la mitad a los 30 minutos y la mayoría a los 120 minutos. (3)
El mantenimiento del diente en la arcada va a depender de múltiples factores, cada uno de ellos, como dice Krasner (4) puede ser considerado como un eslabón de una larga cadena. Cada paso de este proceso es crítico, y el éxito final del reimplante refleja la calidad del tratamiento en cada uno; sin embargo, los aspectos más importantes son los que se realizan antes del reimplante, ya que por excelente que hayan sido la ferulización y el tratamiento endodóntico, la reabsorción radicular es mayor si las células del ligamento periodontal están necróticas.
La avulsión o exarticulación es la completa salida del diente del alveolo. La frecuencia es de 1 al 16% de todas las lesiones traumáticas de los dientes permanentes. Los incisivos centrales superiores son los dientes más afectados.

PATOGENIA
Una vez reimplantado el diente, los fenómenos patológicos ocurren, tanto en la pulpa, como en el ligamento periodontal.
En los dientes con ápice cerrado es imposible la revascularización, pudiendo ocurrir en dientes inmaduros. El proceso de neoformación vascular, se produce al tercer dia después del reimplante. (5) Al mes se pueden observar fibras nerviosas regeneradas, los vasos neoformados aparecen en toda la pulpa, si no es posible la revascularización, se va a producir la infección de la pulpa necrótica, que ocurre a los 2 ó 3 semanas.
Inmediatamente después del reimplante, se forma un coágulo entre las dos zonas del ligamento periodontal seccionado. 2 semanas después, la herida está cicatrizada y la fibra de colágeno se extiende desde el cemento hasta el hueso. (6) En estos momentos se empiezan a observar procesos de reabsorción a lo largo del a superficie radicular, pudiendo evolucionar a una nueva reparación con cemento o en proceso de reabsorción inflamatoria o anquilosis.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la avulsión es el reimplante, pero el porcentaje de éxito a largo plazo varía entre el 4 y el 70%, ya que va a depender de las condiciones clínicas específicas de cada caso en particular.
El objetivo del tratamiento es evitar o disminuir los efectos de las dos grandes complicaciones, las del ligamento periodontal y la pulpa.
A consecuencia de la avulsión, las alteraciones celulares del ligamento periodontal no se pueden evitar; sin embargo, se pueden agravar según el tiempo y condiciones en que el diente esté fuera de la boca (deshidratación), pues el fibroblasto en seco no vive más de una hora. (7)
En los dientes inmaduros hay que estimular la revascularización; en los ápices cerrados es necesario eliminar la posible infección del conducto radicular (8). En definitiva, los factores a tener en cuenta son:
1. El tiempo que lleva el diente fuera de boca.
2. El estado del ligamento periodontal.
3. El grado de desarrollo radicular.

Para obtener más mayores probabilidades de éxito es preciso que los fibroblastos se encuentren en el mejor estado, pues al no estar irrigados pierden rápidamente metabolitos.
Por lo tanto, el factor que más repercute en el éxito es la rapidez en realizar el reimplante. (5,6,9)
Los conocimientos que la población tiene de cómo atender con urgencia una avulsión, son escasos. (10,11) Por lo que, si no sabemos reimplantar el diente, debemos saber cómo conservarlo, hasta que se implante lo más rápidamente posible por el odontólogo.
• El agua es el medio de transporte menos adecuado, pues al ser hipotónica desencadena la lisis celular, pues el almacenamiento en agua más de 20 minutos provoca reabsorciones radiculares.(12)
• La saliva no es idónea, tanto por su osmolaridad (60-80 mOsm/kg) y pH, como por contener gran cantidad de bacterias. Pero si el diente se mantiene debajo de la lengua, los fibroblastos pueden mantenerse vitales una dos horas. (13)
• Suero fisiológico tiene una osmolaridad de 280 mOsm/kg y es estéril, manteniendo la vitalidad celular de 2 a 3 horas, la temperatura de transporte no juega un papel importante. (14)
• La leche ha demostrado ser un medio adecuado de conservación de un diente avulsionado, debido a su isotonicidad, su pureza de gérmenes y su fácil y económica adquisición. Si se lleva a cabo la reimplantación del diente dentro de las primeras 6 horas que está conservado en leche, es muy poco probable que exista riesgo de anquilosis. Esto siempre y cuando la colocación en leche hubiese sido inmediata.(15)
• Solución salina de Hank es el medio de conservación más satisfactorio, y son utilizados para el transporte de órganos o para cultivos celulares. (16)

En NorteAmérica pueden encontrarse bajo nombres comerciales como "Save-A-Tooth", que permite una permanencia extraalveolar del diente avulsionado de hasta 24 horas sin daño celular. (15,17) Sin embargo, su poca distribución y costo elevado hacen que sean productos de difícil acceso para la población. Se ha demostrado que evita la reabsorción radicular, en un 91%. (18)
Otros medios como el Eagles con baja cantidad de glucosa y el Viaspan ( medio de transporte en el transplante de órganos), (13,19) ofrecen resultados similares e incluso mejores; pero no están comercializados para el público.
No se recomienda reimplantar dientes temporales, ya que existe el riesgo de que se dañe el germen del permanente por difusión local de la infección.

Fig.1: Pérdida prematura de un incisivo temporal superior (61) por causa de un traumatismo, que ha originado un retraso de la erupción del incisivo superior permanente.

DISCUSIÓN

El nivel de información que tiene la población sobre los dientes avulsionados es escasa, incluso entre los profesores; como lo demuestran las encuestas realizadas por Sae-Lin y Padilla (20,21).
Tampoco saben cómo conservar el diente hasta llegar al odontólogo, por lo que se deberían hacer campañas informativas en los centros escolares y de salud para actuar de una forma correcta ante los traumatismos dentales.
La susceptibilidad a los traumatismos se presentan con mayor frecuencia en niños que en niñas, en una relación 2:1, según Andreasen, Find y otros (22,23) en edades de 7 a 10 años; según O`Donnell (24) los dientes más afectados son los incisivos centrales maxilares.
Estudios realizados en Japón demostraron que el periodo de tiempo desde que se produce el trauma hasta que estos dientes son tratados, es muy importante para el éxito del tratamiento. Gonda y otros (25) realizaron una investigación en 27 pacientes con dientes avulsionados y atendidos de forma correcta en las primeras 5 horas, en los cuales lograron el éxito en 19 dientes, de estos, 5 sufrieron reabsorciones radiculares.
Estos traumas que ocurren en edades tempranas dejan ver sus manifestaciones cuando el paciente es un adolescente preocupado por su estética y en ocasiones es demasiado tarde para una solución del problema. Sin lugar a dudas, las premisas fundamentales para el éxito en estos casos son la atención inmediata, el tratamiento preciso y la terapéutica indicada, ya sea en los servicios primarios de salud, cuando sea factible su tratamiento o en un servicio especializado cuando las lesiones sean complicadas.

CONCLUSIÓN

• Todo diente avulsionado debe ser reimplantado lo más rápidamente posible.
• Debe ser conservado en el medio más favorable posible para su reimplantación.
• Y por supuesto deben hacerse revisiones durante 5 años para ver la evolución del diente reimplantado.

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