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MANIFESTACIONES BUCALES Y EN PIEL DEL LIQUEN PLANO ORAL EN LA CONSULTA DENTAL
Publicado el: 03/09/2015 10:56:15
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  Marchena Rodríguez, Leticia. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.
Sánchez Frías, Marina Esther. Médico Adjunta de Anatomía-Patológica del Hospital Reina Sofía (Córdoba).
Ruíz Paloma, Antonio. Médico de Familia del Centro de Salud de Lebrija (Sevilla).

RESUMEN
Introducción: El liquen plano oral es una patología cada vez más frecuente en el consultorio dental. Su etiología sigue siendo aún desconocida; si bien existen diferentes factores que influyen en su aparición como factores genéticos, inmunológicos y psicológicos. Las formas de liquen plano son: reticular, atrófico, erosivo, en placas, papular y ampollar.
Caso clínico: Se estudió a una paciente en la consulta dental del Centro de salud del Torrejón en Huelva, que presentaba liquen plano en lengua y mucosa yugal, asociándose también lesiones en zonas flexoras de piel y genitales. La Anatomía Patológica dio como resultado que la paciente presentaba liquen plano oral reticular.
Discusión: Se aconseja revisiones periódicas cada 3 ó 4 meses para ver la evolución del liquen plano oral.
Conclusión: La etiología del liquen es desconocida por lo que se baraja un origen multifactorial para su diagnóstico.

ABSTRACT

Introduction: Oral lichen planus is an increasingly common disease in the dental office. Its etiology remains still unknown; although there are different factors that influence their occurrence as genetic, immunological and psychological factors. The forms of lichen planus are: reticular, atrophic, erosive, plaque, papular and bullous.

Case report: a patient was studied in the dental office Center Torrejón in Huelva, which had lichen planus on tongue and buccal mucosa, also partnering flexor injury in skin and genital areas. The Pathology resulted in the patient had lichen planus lattice.

Discussion: We suggest regular reviews every 3 or 4 months to see the evolution of oral lichen planus.

Conclusion:
The etiology of lichen is unknown so a multifactorial origin for diagnosis deck.


PALABRAS CLAVE:
Liquen plano oral, mucosa oral, transformación maligna, inflamación crónica, diagnóstico y tratamiento.
KEYWORDS:

Lichen planus, oral mucosa, malignant transformation, chronic inflammation, diagnosis and treatment.

DATOS DE INTERÉS
El liquen plano oral es cada vez más habitual en la consulta de Odontología, acompañándose no sólo de lesiones orales sino también en piel. Es una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente que cursa con brotes. La etiología es multifactorial y es necesario un tratamiento multidisciplinar para su manejo.


INTRODUCCIÓN
El liquen plano es una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente, que afecta a piel y mucosas. Presenta su pico máximo entre los 35 y 55 años, siendo poco frecuente en jóvenes y excepcionalmente en niños. (1,2)
Historia
La primera descripción clara y concisa de dicha enfermedad fue realizada en 1869 por Erasmus Wilson, otorgándole la denominación de liquen plano.
Posteriormente hacia 1900, es Audry el que describe y hace constar dichas lesiones únicamente en mucosa oral.
Prácticamente al mismo tiempo Wickham, realiza una publicación, en la que hace referencia a un signo patognomónico del liquen, describiendo unas estrías lineales, adelgazadas y de coloración blanco-grisácea, que podrían evidenciarse sobre las pápulas cutáneas.
Finalmente en 1910, Dubrewihl describe anatomopatológicamente el liquen oral, estableciendo una comparación con el liquen cutáneo, resaltando la necesidad de tomar biopsias a estos enfermos con el fin de diagnosticar estas lesiones correctamente. (3)
Epidemiología
La prevalencia del liquen plano oral es desconocida pero se estima que afecta aproximadamente del 1 al 2 % de la población general.
Puede presentarse en ambos sexos, observando una prevalencia en el sexo femenino en una proporción de 2.1. (4,5)
Diagnóstico clínico e histopatológico
Las manifestaciones clínicas de liquen plano oral pueden tener diferentes formas:
1. Liquen reticular: Es la forma más frecuente y leve del liquen plano oral. Se caracteriza por la aparición de estrías blancas levemente sobreelevadas, adoptando una forma de rama. Su localización más frecuente es en mucosa yugal, suele ser bilateral, simétrico y asintomático. (6)
2. Liquen atrófico: Se produce adelgazamiento del epitelio oral, apareciendo una superficie roja, tersa, difusa y de diferente apariencia, dependiendo de su localización.(4,7)
3. Liquen erosivo. La forma erosiva suele presentarse en zonas sometidas a roce, aparece en lengua, mucosa yugal y encías; apareciendo zonas erosionadas y ulceradas, de poca profundidad que dan lugar a la aparición de síntomas como glosodinia, glosopirosis, disfagia y adinofagia entre otras.Esta forma clínica es la que con mayor frecuencia puede sufrir transformación maligna.(4,8)
4. Liquen en placas. La apariencia clínica es similar a la de una leucoplasia, su lugar de ubicación más frecuente suele ser la mucosa yugal y lengua. (2,9)
5. Liquen papular. En él, se aprecian pequeñas pápulas queratósicas, de aspecto blanquecino y cuya ubicación radica principalmente en la mucosa yugal. (10)
6. Liquen ampollar. Presenta ampollas que se rompen con gran facilidad, por lo que la mayoría de las veces sólo apreciamos formas erosivas o ulcerativas.(11)

La evaluación histopatológica del Iiquen plano oral muestra la presencia de hiperqueratosis ortoqueratizada o paraqueratinizada, la cual se observa clínicamente como pápulas, estrías o placas y en otras ocasiones se ve atrofia o ulceración epitelial, que corresponde clínicamente a zonas rojas.(10,12)
El tejido conectivo subyacente a las lesiones se ve una banda oscura, bien definida conformada por células inflamatorias, en especial linfocitos e histiocitos. Además de gran número de linfocitos intraepiteliales. Se observa también degeneración hidrópica de la capa basal epitelial, formando cuerpos coloides o de Civatte, observados al microscopio como glóbulos eosinofílicos homogéneos, que son queratinocitos apoptópticos. (2, 9, 12,13)
En el epitelio también pueden observarse acantosis y la apariencia de "sierra dentada" de la red de Pegs. Algunos casos muestran depósitos de fibrinógeno y fibrina con un patrón lineal en la zona de la membrana basal; y es poco común encontrar células B, plasmocitos, depósitos de inmunoglobulinas y complemento en el liquen plano oral. (9, 10, 12, 13,14)
Etiopatogenia
La etiopatogenia del liquen plano oral no está completamente entendida; se han propuesto múltiples mecanismos etiopatogénicos, entre ellos están factores hereditarios o genéticos asociados con determinados antígenos de histocompatibilidad (HLA): HLA-A3, HLA-A28, HLA-B7, HLA-DR9, HLA-DRW9.
Se piensa que es posiblemente una reacción inmune medida por células citotóxicas (CD8) contra los queratinocitos basales, inducida por un cambio antigénico en la piel, o la mucosa, en pacientes predispuestos genéticamente.
La presencia de liquen plano en varios de los miembros de una misma familia, nos hace sospechar de la existencia de cierta base hereditaria. (14, 15,16)
El estrés puede considerarse un factor predisponente del liquen plano oral, aunque existen pocos estudios al respecto. Signos de depresión y elevados niveles de ansiedad son frecuentes en sujetos con estas lesiones. En estos casos las lesiones suelen ser bilaterales y se pueden asociar con un trauma infringido por las estructuras dentales o por las restauraciones con superficie irregular o bordes agudos. (17,18)
Algunos agentes infecciosos han sido implicados, ejemplo de ellos son: virus Herpes simplex 1 (HSV-1), virus Epstein Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), Herpes virus 6 (HHV-6) y virus Papiloma Humano (HPV).Sin embargo, sólo hay evidencia que involucra al virus de la Hepatitis C (HCV) que ha sido estudiado en la región mediterránea. (19, 20, 21,22)
Aunque se ha reportado asociación entre Diabetes Mellitus, Liquen Plano Oral y cáncer debido al hábito de fumar, dicha relación no es clara. (23,24)
Fisiopatología
El trauma de los tejidos en un individuo predispuesto genera lesión celular reversible o irreversible, liberación de radicales de oxígeno y daño de los lípidos de la membrana celular, que resulta en la exposición de aminoácidos alterados en la superficie celular que representan moléculas antigénicas. Los antígenos alterados de los queratinocitos basales (QB) son reconocidos por las células de Largerhans (CL) y presentados a los linfocitos T CD4+ localmente o a través de su paso por los nódulos linfáticos por medio del HLA II, desencadenando su expansión clonal. (4, 21,25)
Después de ser activadas las células T se diferencian en dos subtipos funcionales: células T tipo 1(Th1) que producen INFy, y células T tipo 2 (th2) que producen IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 y IL-13. El INFy estimula la proliferación acelerada de los QB y la subsecuente acumulación de queratina superficial que clínicamente se observa como hiperqueratosis, bajo este estímulo aumentan las capas celulares en diferentes estratos y la descamación epitelial se hace más lenta. (26, 27, 28,29)
Transformación maligna del Liquen plano oral
Aunque se han reportado tasas de transformación maligna menores al 1% en población española, esta incidencia puede tratarse de casos de displasia liquenoide mal diagnosticada como liquen plano oral. (30,31)
Tratamiento
Su remisión espontánea es poco común y actualmente no hay cura específica para el liquen plano oral. Si las lesiones son asintomáticas, por lo general no se realiza tratamiento, sino que se advierte al paciente que debe regresar regularmente para revisión (mínimo cada año o antes si manifiesta síntomas). Si el paciente tiene sintomatología dolorosa será necesario tratamiento con corticoides tópicos.
En las formas atróficas y erosivas de larga evolución la terapia se orienta hacia el alivio del dolor e incluye el establecimiento de una buena higiene oral, la inspección cuidadosa de restauraciones dentales para minimizar la fricción y eliminar el trauma del cepillado. Además se recomienda evitar el tabaco y alcohol, porque puede precipitar el brote del liquen plano.
Es aconsejable el uso de enjuagues antimicrobianos como la clorhexidina, así como agentes antimicóticos debido a la asociación existente con Cándida.
El tratamiento multidisciplinar es muy importante, especialmente cuando hay un gran compromiso emocional, por tanto si se considera necesario se puede acudir a la interconsulta con un psicólogo, o con el profesional competente, para dar manejo a este componente. (4, 32,33)
CASO CLÍNICO
Paciente de 40 años que acude a la consulta de Odontología del Centro de Salud por presentar picor en muñecas, tobillos y zona genitales; además de sensación de rugosidad en las mucosas yugales de la boca. Figura 1, 2,3 y 4.
La paciente no refiere alergias medicamentosas, es hipertensa y toma como medicación, enalapril, prescrita por su médico para el control de la tensión arterial.
En la anamnesis realizada a la paciente, nos percatamos que hace unos 4 meses, comenzaron lesiones papulares en antebrazos, tobillos, nalgas y genitales; siendo pruriginosas. Hace unos 3 meses refiere que comenzaron a aparecer en mucosas yugales, lesiones blancas que le daban una sensación de rugosidad en los carrillos.

 LIQUEN-PLANO-AMARU-1.jpg

 Fig.1 Imagen estriada, reticular blanca en mucosa yugal derecha.

 liquen1.jpg

 Fig.2 Imagen reticular, formando estrías en mucosa yugal izquierda.

 LIQUEN-PLANO-3.jpg

 Fig.3. Lesiones papulares, pruriginosas en ambos antebrazos.

Inicialmente fue tratada por su médico con nistatina en suspensión oral, miconazol aerosol tópico, prednicarbato en crema y loratadina en comprimidos.A nivel bucal, se prescribió colutorio de clorhexidina, haciendo enjuagues 2 veces al día para mejorar el estado de rugosidad antes mencionada; pero no hubo tampoco mejoría.
Viendo que el cuadro no remitía se derivó a la Unidad de Dermatología para una valoración de su sintomatología.
El médico de familia también derivó a la paciente a la Consulta de Odontología de Atención Primaria, prescribiéndola previamente clorhidrato de tetraciclina.
El diagnóstico diferencial que hicimos en la consulta de Odontología, se hizo con otras patologías tales como: Candidiasis, Leucoplasia, Liquen plano y Reacción liquenoide.
Nuestro plan de actuación fue la toma de biopsia en mucosa yugal derecha; retirada de colutorios y geles; y esperar los resultados de Anatomía Patológica confirmando el diagnóstico, junto con el juicio clínico del Departamento de Dermatología de las lesiones en piel.
El informe de Anatomía Patológica confirmó el diagnóstico, de Dermatitis liquenoide compatible con Liquen Plano.
A continuación informamos a la paciente del diagnóstico, le planteamos la posibilidad de reacción liquenoide a enalapril, aunque muy poco probable. Recomendamos a su médico de cabecera que lo cambie por valsartán. Se informa a la paciente que las lesiones orales no se tratan salvo que tengo un brote atrófico-erosivo. Se revisarán las lesiones orales cada 6 meses o acudirá antes en caso de un brote atrófico-erosivo. El diagnóstico definitivo es un Liquen Plano Oral.
Al cabo de un mes después en Dermatología, se confirma el diagnóstico de Liquen Plano en piel.
El estudio histopatológico reveló un epitelio escamoso estratificado, con hiperqueratosis, paraqueratosis y un infiltrado linfocítico en bandas subepitelial, que produce zonas de degeneración hidrópica de la capa basal. No se observan alteraciones displásicas.
La imagen del estudio histopatológico apreciamos hiperqueratosis y acantosis, una destrucción de la porción basal epitelial con degeneración hidrópica y la presencia de un infiltrado crónico en banda, a base de linfocitos T.
DISCUSIÓN
Algunos autores como Mattsson en 2002, no encuentran motivo de revisiones frecuentes de esta patología, porque esto no justifica que el liquen plano pueda degenerar en un carcinoma. (34, 35,36)
No obstante, parece más que razonable instaurar un programa de citas de revisiones periódicas, dado que el liquen plano es una enfermedad crónica con fase de exacerbación y fases de remisión. Además se considera que el liquen plano oral es una lesión precancerosa. (37)
Los pacientes asintomáticos pueden ser revisados anualmente. Mientras que los pacientes sintomáticos, se recomienda revisiones cada 3 ó 4 meses. Con este intervalo más corto, entre revisiones, se pretende optimizar la higiene oral, realizar un control evolutivo de posibles tratamientos farmacológicos y detectar precozmente zonas de mucosa de aspecto irregular. También estos pacientes deberán ser sometidos a una biopsia de repetición de la zona de la mucosa afectada para el diagnóstico precoz de posibles displasias. (38,39)
CONCLUSIÓN
Serán necesarios realizar un screening de los pacientes con liquen plano y de sus familiares para descartar posibles factores hereditarios.
La etiología del liquen es desconocida por lo que se baraja un origen multifactorial para su diagnóstico.
Toda lesión liquenoide debe ser vigilada por su posible transformación maligna.

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Publicado el: 03/09/2015 10:56:15

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