Fernández Ortega, Carlos Mª. Odontólogo. Máster en Salud Pública. Universidad de Sevilla.

RESUMEN
El agradamiento gingival es un incremento en el tamaño del tejido por un aumento en su estroma y no en el número de sus células constituyentes.Este agrandamiento gingival es una consecuencia bien reconocida de la administración de ciertos medicamentos anticonvulsivos, inmunosupresores y bloqueadores de canales de calcio.La proliferación se inicia como un agrandamiento circular de las papilas interdentales y se extiende hacia los márgenes gingivales vestibular y lingual, pudiendo cubrir de forma considerable la corona del diente.
El agrandamiento suele generalizarse a toda la boca, pero es más intenso en las zonas anteriores superiores e inferiores.El examen histológico del tejido hiperplásico revela alteraciones epitelio-conectivas, observándose un aumento de la matriz de colágeno y engrosamiento gingival.
Es así como algunos fármacos como anticonvulsionantes (Fenitoina), Inmunosupresores (Ciclosporina A) y Bloqueadores de Canales de Calcio (Nifedipino, Verapamil, Diltiazen y Valproato Sódico) se vinculan a la aparición de agrandamiento gingivales.Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de agrandamiento gingival farmacológico, los cuales pueden potenciar su efecto o favorecer su permanencia; como por ejemplo, la relación posología/dosis y el tiempo de exposición al fármaco, concentración de los fármacos en sangre, en saliva y en flujo gingival; la terapia con múltiples medicamentos, edad, sexo, higiene oral y grado de inflamación gingival.
Como tratamiento se aconseja la escisión quirúrgica de los agrandamientos gingivales y la valoración por su Médico de Familia de la sustitución de ese medicamento por otro, con menos efectos secundarios a nivel periodontal.

PALABRAS CLAVE
Agrandamientos gingivales, Amlodipino, Ciclosporina, Fenitoína, placa bacteriana.

ABSTRACT
The gingival agradamiento isanincrease in sizebyanincrease in tissuestroma and notthenumber of itsconstituentcells. This gingival enlargementis a wellrecognizedmanagement of certainmedications, immunosuppressants, and calciumchannelblockersaccordingly. Theproliferationstarts as a circular interdental papillae and extends to thebuccal and lingual gingival margins, and can coversignificantlyenlargedthe tooth crown.
Theenlargementisusuallygeneralized to theentiremouth, butis more intense in theupper and lower anterior areas. Histologicalexaminationrevealedhyperplasticepithelial-connectivetissuedisorders, withanincrease of collagenmatrix and gingival enlargement.
Thusdrugssuch as anticonvulsants (phenytoin), immunosuppressives (cyclosporin A) and calciumchannelblockers (nifedipine, verapamil, diltiazem and sodiumvalproate) are linked to theoccurrence of gingival enlargement. There are multipleriskfactorsforthedevelopment of pharmacological gingival enlargement, whichmayenhancetheireffectorsupporttheirretention; such as therelationdose / dose and time of exposure to thedrug, drugconcentration in blood, saliva and gingival flow; multipledrugtherapy, age, sex, degree of oral hygiene and gingival inflammation.
As surgicalexcisiontreatment of gingival enlargement and theevaluationbyyourfamily doctor of replacingthewrongmedication, withfewersideeffectsitisadvised periodontal level.

KEYWORDS
Gingival enlargements, Amlodipine, cyclosporine, phenytoin, plaque.

INTRODUCCIÓN
El agradamiento gingival es un incremento en el tamaño del tejido por un aumento en su estroma y no en el número de sus células constituyentes. Este agrandamiento gingival es una consecuencia bien reconocida de la administración de ciertos medicamentos anticonvulsivos, inmunosupresores y bloqueadores de canales de calcio y pueden crear trastornos de fonación, masticación, erupción dentaria y estéticos. (1)
La proliferación se inicia como un agrandamiento circular de las papilas interdentales y se extiende hacia los márgenes gingivales vestibular y lingual. Conforme la lesión avanza, los agrandamientos marginal y papilar se unen; pudiéndose transformar en un pliegue de tejido grande que cubre una parte considerable de las coronas y a veces, interfiere con la oclusión.
Cuando la inflamación no la complica, la lesión tiene forma de mora, es firme, de color rosa pálido y resilente. Posee una superficie con minúsculos lóbulos y no tiende a la hemorragia. Es característico que el agrandamiento se proyecte desde abajo del margen gingival, del cual se separa un surco lineal. (1,2)
El agrandamiento suele generalizarse a toda la boca, pero es más intenso en las zonas anteriores superiores e inferiores. Se presenta donde hay dientes, no en espacios desdentados. (3) Aunque puede ocurrir en pacientes edéntulos y adyacente a implantes dentales de titanio. (4)
El incremento del volumen dificulta el control de la placa bacteriana, lo que origina un proceso inflamatorio secundario que implica la hiperplasia gingival causada por el fármaco. La influencia de la placa bacteriana sobre la aparición y severidad del agrandamiento gingival influenciado por los fármacos, no ha sido demostrada de forma concluyente. (5)

Histología
El examen histológico del tejido hiperplásico revela alteraciones epitelio-conectivas (6, 7,8) observándose un aumento de la matriz de colágeno y engrosamiento gingival. También se ha evidenciado zonas de tejido de granulación asociados con placa bacteriana.
El epitelio se presenta con acantosis, vascularización de células de superficie del estrato espinoso y con membrana basal íntegra. El conjuntivo subyacente presenta zonas edematosas con aumento de la sustancia fundamental, vasodilatación, numerosos fibroblastos en la profundidad con proliferación colágena en diferentes direcciones. Se observan células de Langerhans intra y subepiteliales en relación con sitios inflamados; observándose también cambios mixomatosos. (9)

Clasificación
Los agrandamientos gingivales se clasifican según los factores causales y los cambios patológicos como sigue:
- Agrandamiento inflamatorio:
a) Agudo
b) Crónico

- Agrandamiento gingival por fármacos.

- Agrandamiento gingival relacionado con enfermedades sistémicas.
a) Leucemia
b) Enfermedades granulomatosas (granulomatosis de Wegener, Sarcoidosis y otras).

- Agrandamiento condicionado.
a) Embarazo
b) Pubertad
c) Deficiencia de Vitamina C.
d) Granuloma Piógeno.

- Agrandamiento Neoplásico ( Tumores Gingivales)
a) Tumores Benignos
b) Tumores Malignos

El grado de agrandamiento gingival se valora como:

- Grado O: No hay signos de agrandamiento gingival.
- Grado I: Agrandamiento confinado a la papila interdental.
- Grado II: Agrandamiento que abarca la papila y la encía marginal.
- Grado III: Agrandamiento que cubre 3 cuartas o más de la corona.

Muchas de las enfermedades sistémicas y de las terapias farmacológicass indicadas en ellas, tienen repercusiones en la cavidad oral. Es así como algunos fármacos como anticonvulsionantes(Fenitoina), Inmunosupresores (Ciclosporina A) y Bloqueadores de Canales de Calcio (Nifedipino, Verapamil, Diltiazen y Valproato Sódico) se vinculan a la aparición de agrandamiento gingivales.
Por lo tanto, existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de agrandamiento gingival farmacológico, los cuales pueden potenciar su efecto o favorecer su permanencia; como por ejemplo, la relación posología/dosis y el tiempo de exposición al fármaco, concentración de los fármacos en sangre, en saliva y en flujo gingival; la terapia con múltiples medicamentos, edad, sexo, higiene oral y grado de inflamación gingival. (10, 11,12)
La Nifedipino es un hipertensivo que actúa como bloqueador de los canales de calcio. Fue introducida como droga en 1972. Desde entonces se incrementó su uso popular para el tratamiento de la Hipertensión, la Angina de Pecho y Arritmias. La actividad de la droga es la inhibición de la afluencia de calcio en las membranas celulares miocárdicas y en las células del músculo liso arterial (coronario, cerebral y periférico); al mismo tiempo el músculo liso vascular coronario y del sistema arterial reducen el proceso contráctil, produciendo una relajación y prevención del espasmo de las arterias coronarias. (13)
El promedio de aparición del agrandamiento gingival durante el tratamiento con Nifedipino, oscila de los 6 a 9 meses posterior a la primera toma, observándose una prevalencia de agrandamiento 3 veces mayor en el sexo masculino. (14)
Las zonas más frecuentes de aparición son el sector anterior, tanto superior como inferior. Entre las teorías que intentan explicar el mecanismo de acción por el que el Nifedipino produce agrandamiento gingival; puede observarse una alteración en el metabolismo del Calcio a nivel celular, produciéndose una reducción de la permeabilidad de la membrana citoplasmática, con una disminución del flujo del Calcio, que afecta la función secretoria de las células fibroblásticas y también la reducción o inhibición de la producción de colagenasas; de modo que incrementa la proliferación fibroblástica, la síntesis de colágeno y la inhibición de su recambio.(15)

OBJETIVO GENERAL

Conocer las manifestaciones clínicas que conllevan la toma de anticonvulsivos, inmunosupresores y bloqueadores de canales de calcio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha hecho una revisión bibliográfica en PubMed, Scopus; insertando palabras clave como "Agrandamientos gingivales, Amlodipino, Ciclosporina, Fenitoína, placa bacteriana". Se seleccionaron artículos científicos, como revisiones sistemáticas y caso clínicos. A propósito del tema, desarrollamos un caso clínico del tema que nos ocupa.

RESULTADOS

Caso clínico

Paciente de 69 años polimedicado y pluripatológico, en tratamiento con Amlodipino de 10 mgr y Enalapril 10 mgr para tratar la insuficiencia cardiaca y también la hipertensión. El paciente no tiene hábitos tóxicos conocidos, y acude a la consulta de Odontología del Centro de Salud, por encías inflamadas.
Preguntamos al paciente por sus hábitos higiénicos, a lo que refiere que como le duelen las encías, pues no se cepilla los dientes, únicamente se enjuaga la boca.
Tras la exploración bucodental, apreciamos una mala higiene oral con acúmulo de tártaro supragingival en el sector anterosuperior e inferior y en sectores de premolares y molares. A nivel dentario, se observan dientes en mal estado de conservación con múltiples caries y restos radiculares del 12, 21, 22, 24, 25, 34, 35,44 y 42. El estado periodontal es grave, con agrandamientos gingivales de forma circular, que se extienden hacia los márgenes gingivales vestibulares, cubriendo totalmente la corona del 12,21 y 22.

Figura.1: Agrandamiento gingival del sector anterosuperior e inferior en un paciente en tratamiento con fármacos bloqueantes de los Canales de Calcio (Amlodipino).

Preguntamos desde cuando está tomando los antihipertensivos y bloqueantes de los canales de calcio, a lo que responde que lleva más de 10 años tomándolos.
Como tratamiento odontológico, recomendamos tratamiento preventivo; esto se logra con motivación e instrucciones de higiene bucodental, con enjuagues con clorhexidina; así como también un control mecánico de la placa microbiana. Instruimos en que tiene que cepillarse los dientes después de la comidas para eliminar el tártaro supragingival, además de aplicarse gel de clorhexidina al 0,2% en la encía libre y marginal después de cepillarse y el uso de enjuagues con clorhexidina al 0,2% después de las comidas. Damos cita para una limpieza dental con la utilización de anestesia local infiltrativa en la zonas más inflamadas y derivamos a su Periodoncista para tratamiento quirúrgico de esos agrandamientos gingivales en la encía papilar y encía marginal. Después de finalizada el tratamiento periodontal, damos cita para las extracciones seriadas de los restos radiculares. Informamos a su Médico de Familia, prescriptor de dicha medicación, de la posibilidad o no de poder cambiar los fármacos por otros medicamentos con menos efectos adversos para su salud periodontal.

DISCUSIÓN

Las dificultades en la higiene acarrean un mayor acúmulo de irritantes locales, como pueden ser la placa bacteriana y el cálculo. (5,16)
El agrandamiento gingival asociado a fármacos es una condición patológica que requiere un tratamiento combinado. En primer lugar, es importante la prevención, es decir, evitar de ser posible, el uso de estos fármacos o reemplazarlos por otros de eficacia terapéutica similar.
En esta última situación, las lesiones revierten a los pocos meses de interrumpir la terapia con el fármaco. (5, 16,17) Sólo aquellos casos en los que existen deformidades residuales, es necesario actuar quirúrgicamente. Si bien la asociación entre placa bacteriana, aparición y severidad del agrandamiento gingival; producido por fármacos es controvertido; pues debemos hacer un buen control de la placa bacteriana como medida preventiva del agrandamiento gingival; como demuestra la baja incidencia de agrandamiento gingival inducida por fármacos en pacientes edéntulos. (4, 18,19)
Estas medidas higiénico-profilácticas pueden ser coadyuvante pero nunca determinantes en el tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, en aquellos casos en los que no es posible la supresión del fármaco, y en los que los métodos higiénicos son de difícil aplicación; es necesario actuar quirúrgicamente para la remoción de tales agrandamientos. (20,21)

CONCLUSIONES

La placa dental es un factor coadyuvante en el agrandamiento producido por fármacos como anticonvulsionantes, Inmunosupresores y bloqueadores de los canales de Calcio.
Por lo que se propone la sustitución del fármaco por otro, si es posible, controles periódicos para prevenir o minimizar la recurrencia de la lesión.

BIBLIOGRAFÍA

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