Fernández Ortega, Carlos Mª. Odontólogo. Máster en Salud Pública. Universidad de Sevilla.

RESUMEN
La retención dentaria en el proceso de erupción de los dientes temporales y permanentes es un hallazgo común que puede involucrar a cualquier diente en la arcada.La erupción dentaria es un proceso complejo que tiene varias fases e implica múltiples estructuras y hechos biológicos; necesitando que se desarrolle de forma normal la secuencia y cronología de la erupción y por supuesto el factor tiempo.Los retrasos en la erupción se deben a factores locales y otros de causa sistémica.
Según el momento eruptivo en que ocurre el fallo de la erupción se puede diferenciar, retención primaria o secundaria.Como opciones terapéuticas ante una retención dentaria se hanutilizado materiales adhesivos, distracción ósea (de la apófisis alveolar del diente afectado) o la extracción y cierre ortodóncico del espacio.
El odontólogo tiene que conocer las edades fisiológicas en las que se produce el recambio de cada una de las piezas dentarias, así como realizarlas pruebas radiográficasque son fundamentales para un diagnóstico precoz de esta patología.

PALABRAS CLAVE

Permanencia de dientes temporales, fallo en la erupción, retención de molares temporales, diagnóstico, factores locales, factores sistémicos.

ABSTRACT

Retention in the process of eruption of primary and permanent teeth is a common finding that may involve any tooth in the arch. Tooth eruption is a complex process has several phases and involves multiple structures and biological facts; You need to be developed as normal sequence and timing of the eruption and of course the time factor. The delays are due to the eruption and local factors other systemic cause.
According to the eruptive time the failure of the eruption occurs can differentiate primary or secondary retention. As therapeutic options to a dental retention have been used adhesive materials, bone distraction (of the alveolar process of the affected tooth) or extraction and orthodontic space closure.
The dentist must know the physiological age in which parts of each of the teeth occurs and the radiographic tests are essential for early diagnosis of these pathologies.

KEYWORDS

Retention of deciduous teeth, eruption failure, retained molars, diagnosis, local factors, systemic factors.

INTRODUCCIÓN
Los dientes temporales se utilizan para la preparación mecánica del alimento del niño, para digerir y asimilar durante uno de los periodos más activos del crecimiento y desarrollo, realizando pues funciones muy importantes como mantener el espacio en los arcos dentales para las piezas permanentes; estimular el crecimiento de los maxilares por medio de la masticación; permitir el desarrollo de la fonación, así como cumplir una función estética y mejorar el aspecto del niño. (1)
La retención en el proceso de erupción de los dientes temporales y permanentes es un hallazgo común que puede involucrar a cualquier diente en la arcada. Los dientes que sufren la retención con más frecuencia son: terceros molares maxilares y mandibulares, caninos maxilares y segundos molares mandibulares. (2,3)
La erupción dentaria es el movimiento del diente, desde su lugar de desarrollo en los maxilares hasta su posición funcional en la cavidad oral. Es un proceso complejo que tiene varias fases e implica múltiples estructuras y hechos biológicos; necesitando que se desarrolle de forma normal la secuencia y cronología de la erupción y por supuesto involucrar al factor tiempo. (4,5)
La cronología de la erupción de los dientes temporales es la siguiente:

La erupción dentaria es un proceso de reabsorción-desposición ósea interaccionada con el folículo dental y regulada por numerosos mediadores biológicos, como el factor de crecimiento epidérmico, Interleuquina 1, la matriz de metaloproteinasas y otros muchos que dan lugar a una cascada de fenómenos moleculares. Las alteraciones durante ese tiempo crítico podrían ser causa de interferencia en el proceso eruptivo.
Las alteraciones de la erupción dentaria que cursan con retraso o con fallo de la erupción son bastante frecuentes. Las causas son numerosas y, en gran medida, desconocidas; las manifestaciones clínicas, la relevancia del problema y las implicaciones sobre el crecimiento craneofacial y el desarrollo de la oclusión pueden ser muy diferentes. (4, 5, 6,7)

Etiología
Los retrasos en la erupción se deben a factores locales y otros de causa sistémica. Pueden afectar a un diente o ser múltiples; a la dentición temporal, a la permanente o a ambas; a un lado de la arcada o a ambos según la noxa y su momento de acción. (8)
Los retrasos de la erupción de causa sistémica pueden ser más llamativos e involucrar a toda la dentición, causando graves problemas de masticación, por déficit de superficies masticatorias y alterando severamente el desarrollo de la oclusión y el crecimiento craneofacial. Los fallos de la erupción que afectan a uno o pocos dientes, suelen atribuirse a factores etiológicos locales, aunque también pueden formar parte del espectro de manifestaciones clínicas de algunos síndromes y alteraciones endocrinológicas. (8,9)
Como factores locales de retención de dientes temporales, es debido a:
- Falta de reabsorción de las raíces: En algunos casos, la reabsorción de la raíz del diente temporal es incompleta, o simplemente no se reabsorbe dando origen a que la pieza permanente no erupcione o erupcione en mala posición.(10)
- Migración de los gérmenes permanentes: La migración de un diente no erupcionado puede en ocasiones tomar una ubicación que esté a cierta distancia de su lugar de origen. (11)
- Agenesias: Cualquier pieza dental puede dejar de desarrollarse, pero el orden de frecuencia en que faltan los dientes es el siguiente: terceros molares, premolares e incisivos laterales superiores. En la mayoría de casos encontrados, en la anodoncia parcial o total hay presencia de los dientes temporales persistentes. (12)
- Odontomas: Es una lesión hamartomatosa más que una neoplasia, originada a partir del epitelio ontogénico y ectomesénquima, con producción de esmalte y dentina. El odontoma forma tejidos semejantes a dientes, que impiden la erupción del sucesor permanente, provocando así retención.(13)
- Quistes dentígeros: Comprenden la cavidad recubierta de epitelio desarrollada a partir del órgano de esmalte asociado a las coronas de los dientes no erupcionados.(14)

Existen enfermedades sistémicas que influyen en el desarrollo corporal como en las estructuras dentales. Estas enfermedades pueden ser de orden endocrino, metabólico, enfermedades granulomatosas, perturbaciones del desarrollo esquelético de causas desconocidas, etc. Las piezas dentarias más afectadas en su formación, calcificación y erupción, pueden presentarse en la infancia, niñez o a principios de la adolescencia. (15) Las enfermedades sistémicas que influyen en la persistencia de los dientes temporales son:

Alteraciones endocrinas
Hipohipofisismo. Se trata de una insuficiencia anterior de la glándula hipófisis, que se caracteriza por falta de producción de hormonas de crecimiento, que ocasiona falta de desarrollo de todos los tejidos somáticos y esqueléticos. (16)

Hipotirodismo. Se caracteriza por una disminución en la producción de hormonas tiroideas especialmente la tiroxina, lo que provoca distintos grados de retardo del crecimiento de acuerdo con el tiempo de instalación y el grado de deficiencia. (17)

Alteraciones en la secreción de las hormonas sexuales.

Pubertad retrasada. Existe un retraso en la producción de hormonas, lo que origina un retardo significativo del desarrollo dentario. (18)

Alteraciones metabólicas

Cistinosis. Es una rara perturbación congénita del metabolismo de las proteínas; el depóstico de cistina en las células tubulares renales trae como consecuencia reabsorción defectuosa de fosfatos, existiendo por tanto un retardo en el crecimiento y erupción de los dientes de manera notable. (19)

Progeria (Síndrome de Hutchinson-Gilford)

Está caracterizado por enanismo y signos de senilidad prematura generalmente se pone de manifiesto antes del año de edad. Algunas características de esta enfermedad son: nariz aguileña, mentón retraído, maloclusión y retardo en la erupción de los dientes. (20)

Disostosis Cleidocraneal

Las anormalidades de los maxilares y de los dientes son un factor casi constante, que está representado por reabsorción retardada de las raíces de los dientes temporales, no erupción de los permanentes, formación de estructuras dentarias supernumerarias y escaso desarrollo del maxilar superior. (21)

Displasia Ectodérmica

Se trata de una perturbación del desarrollo caracterizado por la ausencia parcial o total del cabello, uñas defectuosas, escasez o ausencia de glándulas sudoríparas y falta total o completa de dientes. (22)

Patogenia

Según el momento eruptivo en que ocurre el fallo de la erupción se puede diferenciar:

- Retención Primaria: Es la consecuencia de un fallo en el proceso de erupción sin causas locales identificables (como posición anormal del germen o una barrera en la trayectoria eruptiva) o causa sistémica conocida. (8,23)
- Retención Secundaria: Es el estado de un diente temporal o permanente que ha detenido su proceso eruptivo después de haber traspasado la mucosa bucal. (8,23,24)

Clínica
Es importante instaurar en base al factor etiológico y a las posibles consecuencias un tratamiento temprano, por lo que es importante establecer clínicamente la posición del diente en el maxilar.
- Dientes impactados/ retenidos
La impactación puede definirse como el cese de los movimientos eruptivos ocasionados por una barrera física. El diente queda retenido pero si la interferencia, sea de tejidos duros o tejidos blandos, desaparece; el diente puede continuar con su proceso eruptivo y erupcionar normalmente. (8, 25,26)

- Infraoclusión por anquilosis
La anquilosis es un disturbio de la erupción del diente que resulta de la fusión del cemento o la dentina con el hueso alveolar. La etiología es desconocida, aunque se ha sugerido que puede ser debida a cambios patológicos en el ligamento periodontal durante el desarrollo o una predisposición genética en algunas familias. (8, 25, 27,28) Es característico que los molares afectados, después de alcanzar la altura oclusal correcta, pierdan la oclusión con el antagonista. El diente anquilosado detiene el proceso eruptivo mientras que la erupción y el crecimiento de la apófisis alveolar de los dientes vecinos continúa. El diagnóstico de la infraoclusión se hace comparando clínicamente la altura del plano oclusal con la de los molares vecinos; la pérdida de la movilidad fisiológica y el sonido mate de la percusión del molar afectado harán sospechar la presencia de anquilosis, sin embargo, es necesario evaluar el espacio periodontal con radiografías intraorales. (24,29) Las complicaciones que pueden derivarse de las infraoclusiones son, fundamentalmente, alteraciones en desarrollo de la oclusión como inclinación de los dientes adyacentes, pérdida de espacio, extrusión del molar antagonista o mordida abierta lateral. Además, si la anquilosis es en un molar temporal, hay que controlar clínica y radiológicamente la cronología de la exfoliación y el recambio del molar, tomando en cuenta que sólo en algunos casos está significativamente alterado.

Tratamiento

Un diente anquilosado no se mueve aplicando fuerzas ortodóncicas, por lo tanto hay que descartar este método para recuperar la altura oclusal. Para este fin, en los dientes permanentes, hay que considerar como opciones terapéuticas la utilización de materiales adhesivos, la distracción ósea (de la apófisis alveolar del diente afectado) o la extracción y cierre ortodóncico del espacio. (25, 30,31)
El tratamiento del fallo primario de erupción en la dentición temporal es siempre la extracción y la conservación del espacio hasta la erupción de los premolares. Si se hace tempranamente pueden evitarse las complicaciones y riesgos mencionados, sin embargo, dado que el molar suele estar situado profundamente en el hueso y el niño es muy pequeño, la cirugía requiere anestesia general. Por esto, autores expertos en el tratamiento odontopediátrico como McDonald (32) y Rasmussen (33) proponen posponer la cirugía hasta que pueda obtenerse la cooperación del niño, vigilando que no se presentan complicaciones por ello.
Según Proffit y Vig (34) establecieron siete características que pueden indicar fallo primario de erupción:

- Se afecta con mayor frecuencia los dientes posteriores, apareciendo una mordida abierta distal.
- El diente afectado puede no haber llegado a erupcionar hasta el plano oclusal o haber llegado a la oclusión con el antagonista pero haber cesado la erupción pasando a infraoclusión.
- Puede afectar a los molares temporales y permanentes.
- La anomalía puede ser uni o bilateral.
- El diente permanente afectado tiende a anquilosarse después de que ocurre el fallo de erupción.
- La aplicación de fuerzas ortodóncicas para extruir el diente, generalmente conducen a la anquilosis.
- La anomalía tiende a ser aislada y no afectar a otros miembros de la familia. (35,36)

OBJETIVO GENERAL
Conocer y analizar las características de la permanencia de los dientes temporales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una revisión bibliográfica en PubMed, Scopus; insertando palabras clave como "Permanencia de dientes temporales, fallo en la erupción, retención de molares temporales, diagnóstico, factores locales, factores sistémicos" en los últimos años. Se seleccionaron para el estudio, revisiones sistemáticas, casos clínicos sobre el tema en cuestión. A propósito del tema, desarrollamos un caso clínico del tema que nos ocupa.

RESULTADOS
Paciente de 7 años que acude a la consulta del Centro de Salud para una revisión. Preguntamos a los padres si es alérgica a alguna medicación, a lo que los padres responden que no es alérgica a ningún medicamento; tampoco padece ninguna enfermedad sistémica a destacar.
Tras la exploración bucodental apreciamos que no tiene caries en dentición temporal ni en permanente, pero existe una persistencia en el hueso alveolar del 1º molar temporal superior izquierdo.

 Figura.1: Retención del 1º molar temporal superior izquierdo en una niña de 7 años, el cual ha traspasado la mucosa oral.

Prescribo una ortopantomografía para comprobar si existe agenesia o no del sucesor permanente y también comprobar si existe algún obstáculo en la erupción del sucesor permanente si lo tuviera.
Una vez realizada la ortopantomografía, contabilizamos el número de dientes temporales y permanentes en boca e intraóseos y no se observa, concretamente en la región maxilar izquierda, ninguna agenesia.

Figura.2: Retención secundaria del 1º molar temporal superior izquierdo, por posible obstáculo en la erupción del 2º molar temporal superior izquierdo.

En la región maxilar izquierda se observa que el 1º molar temporal superior izquierdo se encuentra en infraoclusión, posiblemente por el obstáculo en la erupción del 2º molar temporal superior izquierdo, que si está erupcionado. Recomendamos acudir a su odontopediatra para control del espacio y valorar la posible exodoncia del 1º molar temporal superior izquierdo, para conseguir así una mejor erupción del sucesor permanente; siempre vigilando la posición del 2º molar temporal superior izquierdo y del 1º molar permanente superior izquierdo, que no se mesialicen y cierren el espacio; para ello será necesario un mantenedor de espacio para mantener y recuperar el espacio perdido.

DISCUSIÓN

La inclinación mesial de los segundos molares es un hallazgo común en comparación con la inclinación distal. La mayoría de los casos reportados en la literatura muestran la inclinación mesial del 2º molar temporal, debido a la angulación del germen del permanente. También se ha detectado que la inclinación mesial del segundo molar mandibular sin erupcionar inclinado en una posición oblicua u horizontal, es debido a la angulación mesial inicial del germen en desarrollo. (37)
Según Armijos (38) en un estudio de la permanencia de dientes temporales fuera del tiempo normal de recambio en estudiantes de 12-16 años de los Colegios de Aurelio Prieto y Carmen Mora dieron los siguientes resultados; de un total de 1100 estudiantes, la permanencia de dientes temporales fue del 4,91%; y la no permanencia de dientes temporales fue del 95,09%. En función del sexo, el porcentaje de permanencia fue mayor en hombres que en mujeres; 61,11% y 38,89% respectivamente.
Según diversos investigadores, la edad ideal para tratar este tipo de retenciones es cuando el paciente tiene de 11 a 14 años de edad, durante la adolescencia cuando todavía no se completa la formación radicular y antes del completo desarrollo de los terceros molares mandibulares. (39,40)

CONCLUSIONES
El odontólogo tiene que conocer las edades fisiológicas en las que se produce el recambio de cada una de las piezas dentarias, de tal manera que al momento del examen bucal se pueda evaluar correctamente los dientes temporales, evitando la extracción prematura o la permanencia de éstas más allá de su tiempo normal de exfoliación.
Es fundamental el examen radiográfico con el objeto de establecer las características de tal permanencia y establecer el tratamiento más adecuado.

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