RESUMEN
La recesión gingival se define como la migración apical del margen gingival a lo largo de la superficie radicular.La recesión gingival es un trastorno de instalación lenta, progresiva y destructiva, localizada o generalizada, en el cual el margen gingival de uno o varios dientes, se encuentra apical a la unión esmalte-corona, pudiendo dejar al descubierto la zona de la raíz.La recesión gingival aumenta con la edad y se da más frecuentemente en la quinta década de la vida, apareciendo sobre todo en las superficies vestibulares de los incisivos inferiores.Es importante destacar los factores desencadenantes de la recesión gingival que abarcan inflamación, cepillado traumático, laceración gingival, iatrogenia, márgenes subgingivales, diseño inadecuado de la aparatología removible y movimientos ortodónticos. Existen múltiples técnicas para cubrir los defectos mucogingivales, siendo las técnicas de injertos de tejido conectivo y colgajos desplazados coronalmente, las más recomendadas.

PALABRAS CLAVE
Recesión gingival, tejido conjuntivo, recubrimiento radicular, factores etiológicos, técnicas mucogingivales.

ABSTRACT
Gingival recessionisdefined as the apical migration of the gingival marginalongtherootsurface. Gingival recessionis a condition of slow, progressive and destructiveinstallation, localizedorgeneralized, in whichthe gingival margin of oneor more teeth, is apical to theenamel-crownunion, can exposetherootzone. Gingival recessionincreaseswithage and occurs more frequently in thefifthdecade of life, appearingmainly in the labial surface of thelowerincisors. Importantlytriggerscovering gingival recessioninflammation, traumaticbrushing, gingival laceration, iatrogenic, subgingivalmargins, inadequatedesign of removableorthodonticappliances and movements. There are manytechniques to coverthemucogingivaldefects, withthetechniquesconnectivetissuegrafts and flapsthemostrecommendedcoronally displaced.

KEYWORDS
Gingival recession, connectivetissuerootcoverage, etiologicalfactors, mucogingivaltechniques.

INTRODUCCIÓN
La recesión gingival se describe como la exposición de la superficie radicular del diente debido a la migración del margen gingival; el cual se localiza apical a la unión amelocementaria. (1)
Otros autores la definen como la migración apical del margen gingival a lo largo de la superficie radicular. Carranza afirma que la recesión consiste en la exposición de la superficie radicular por una desviación apical en la posición de la encía. (2) La recesión gingival es un trastorno de instalación lenta, progresiva y destructiva, localizada o generalizada, en el cual el margen gingival de uno o varios dientes, se encuentra apical a la unión esmalte-corona, pudiendo dejar al descubierto la zona de la raíz. (3,4)
Durante el periodo de transición en el desarrollo de la dentición, surgen en la encía cambios relacionados con la erupción de los dientes permanentes. En esta fase de erupción dental, la encía todavía se encuentra insertada a la corona y la unión epitelial migra fisiológicamente al erupcionar el diente. (5)

EPIDEMIOLOGÍA
La recesión gingival aumenta con la edad. Su incidencia varía desde el 8% en los niños hasta el 100%, después de los 50 años de edad. Informes recientes indican el aumento de las recesiones en la población mundial, se incrementa significativamente después de la quinta década. Por lo que diversos investigadores opinan que la recesión es un proceso fisiológico vinculado con el envejecimiento. (6) Estos hallazgos son corroborados con Murray (7), Khochtet (8); encontrando que la presencia y el grado de recesión gingival aumenta con la edad. La región más afectada es la zona de incisivos inferiores. (9)

ETIOLOGÍA
La presencia de recesión gingival está enfocado a múltiples factores etiológicos como son:
1. Factores predisponentes

a) Presencia de irritantes locales: Placa bacteriana, Cálculo dental.
b) Maloclusiones: Apiñamiento, Mordida cruzada anterior, protusiones o retrusiones dentarias.

2. Factores anatómicos
a) Inserción corta del frenillo
b) Tabla vestibular delgada

3) Factores traumáticos

a) Contacto oclusal inapropiado
b) Cepillo dental inadecuado
c) Hábitos
d) Piercings

4) Factores Iatrogénicos

a) Restauraciones defectuosas
b) Aditamentos ortodónticos mal adaptados. (3,10,11)

Es importante destacar los factores desencadenantes que abarcan inflamación, cepillado traumático, laceración gingival, iatrogenia, márgenes subgingivales, diseño inadecuado de la aparatología removible y movimientosortodónticos no controlados. (12)
La posición de los dientes en el arco, la angulación entre la raíz y el hueso y la curvatura mesiodistal de la superficie dental, también pueden afectar a la tendencia a sufrir recesión gingival. (13)
El desgaste de cemento exhibido por la recesión, deja una superficie dentinaria subyacente muy sensible; en especial al tacto. La hiperemia pulpar y los síntomas concomitantes pueden aparecer también por la exposición de la superficie radicular. La recesión interproximal crea espacios donde la placa, los alimentos y las bacterias pueden acumularse. (14)

CLASIFICACIÓN DE LAS RECESIONES GINGIVALES

Miller clasificó las recesiones gingivales en cuatro clases:

- Clase I: Recesión gingival que no se extiende hasta la unión mucogingival, sin pérdida de inserción interproximal.
- Clase II: Recesión gingival que no se extiende hasta la unión mucogingival, con pérdida de inserción interproximal.
- Clase III: Recesión gingival que se extiende hasta o más de la unión mucogingival, con pérdida de la inserción interproximal y/o apiñamiento dental.
- Clase IV: Recesión gingival que se extiende hasta o más de la unión mucogingival con severa pérdida de inserción interproximal y/o apiñamiento dental.

La Clase I y II presentan un pronóstico favorable para el recubrimiento radicular. Para el tratamiento de recesiones gingivales han sido propuestos técnicas quirúrgicas que pueden ser agrupadas en injertos pediculados, injertos libres o regeneración de tejidos guiada. (15,16)

HISTOLOGÍA
La acumulación de placa bacteriana es la causante de la inflamación de los tejidos, sabiendo que este infiltrado inflamatorio se disemina en el tejido conjuntivo no solamente en sentido apical, sino en todos los sentidos; las proyecciones epiteliales que se forman en el surco se pueden encontrar y fundir con aquellas del epitelio oral en las áreas donde la encía marginal es muy delgada. Cuando la encía es delgada, puede ocurrir una anastomosis entre el epitelio del surco y el epitelio gingival oral; como consecuencia de la proximidad entre ambos, por ende un área que originalmente estaba formada por tejido conjuntivo; ahora se encuentra ocupada por tejido epitelial tornándose susceptible a degeneración. (17)

Aunque el tema ocasionado por el cepillado y las lesiones gingivales asociados a placa bacteriana, son las que deben considerarse como factores causales principales de recesión gingival. Es importante destacar el biotipo periodontal. Algunos autores diferencian la población en dos biotipos periodontales: Uno fino y otro grueso. (18)
El biotipo periodontal I o fino se caracteriza por tejidos blandos, delicados y friables, y un hueso alveolar festoneado, a menudo con presencia de fenestraciones y dehiscencias. Además suele tener poca cantidad de encía queratinizada, las áreas de contacto se localizan en el tercio incisal u oclusal y son estrechas en sentido vestíbulo-lingual. El periodonto fino suele reaccionar a agresiones por placa bacteriana con la aparición de recesiones gingivales.
El biotipo periodontal II o grueso, los tejidos son más densos y fibróticos y el hueso alveolar es más plano y grueso. El periodonto suele reaccionar frente a las agresiones por placa bacteriana aumentando la profundidad de sondaje. (19)

CONTRAINDICACIONES PARA CUBRIR RECESIONES GINGIVALES
Antes de tratar cualquier condición periodontal, incluyendo recesiones, se deben identificar los factores de riesgo responsables de ella. Un factor de riesgo que usualmente no puede ser modificado es la pérdida de hueso interproximal. Miller (20) en su clasificación de las recesiones gingivales, toma en cuenta, determinando que la clase III y IV no pueden ser cubiertas y su pronóstico es malo.
El tabaco es considerado como el mayor factor de riesgo que puede contribuir al fracaso de los procedimientos quirúrgicos mucogingivales. En concreto, las toxinas interfieren en la cicatrización periodontal. (21,22)
La higiene oral es otro factor de riesgo que puede ser modificado. O´Leary y cols mostraron que los pacientes con bajos índices de placa bacteriana presentaron mayor cantidad de recesiones. (23)

TÉCNICAS PARA CUBRIR RECESIONES GINGIVALES

1. Injerto epitelizado libre

La técnica descrita por Sullivan y Atkins abarca la preparación de un lecho receptor usando disección supraperióstica para remover epitelio y tejido conectivo. (24)

2. Injerto libre de Tejido conectivo

Permite una cicatrización por primera intención en la región donante y el resultado es más estético debido a una mayor uniformidad en cuanto al color con relación a los tejidos adyacentes al área receptora.

3. Colgajo desplazado lateralmente
Esta técnica descrita por Grupe y Warren (25) es menos dolorosa, predecible y fácil de realizar; debido a que el área donante es próxima y adyacente al área receptora, evitando la necesidad de dos áreas quirúrgicas. Esta técnica tiene la ventaja que suministra doble suministro sanguíneo y que se denuda únicamente el hueso interproximal. (26)

4. Colgajo desplazado coronalmente

Técnica descrita por Bernimoulin y cols (27) y posteriormente modificada por Liu y Solt. (28) Se utiliza para recesiones localizadas cuando no existan áreas edéntulas donante adyacente al área de retracción. Consiste en colocar inicialmente un injerto gingival libre, esperando un periodo de cicatrización de 6 semanas, para posteriormente elevar un colgajo y desplazarlo coronalmente.

5. Colgajo semilunar desplazado coronalmente

Fue descrita por Tarnow (29) donde es necesaria una buena banda de encía queratinizada, siendo ideal en casos de retracciones poco extensas.

6. Aloinjerto de matrix dérmica acelular (AMDA)

Es un aloinjerto seco congelado, libre de células con una matrix extracelular de fibras de colágena y elásticas. Tiene una polaridad por medio de la cual, uno de los lados del material tiene una lámina basal para el crecimiento de células epiteliales y en el otro lado tiene una matrix dérmica porosa subyacente permitiendo el crecimiento de fibroblastos y células angiogénicas. (30)

7. Regeneración Tisular Guiada ( RTG)

En la Regeneración Tisular Guiada se usan membranas reabsorbibles, no reabsorbibles con esqueleto de titanio, combinación de éstos con tejido conectivo, derivados de la matrix del esmalte, colgajos posicionados coronalmente, demostrando resultados controvertidos. (31)

OBJETIVO GENERAL

Conocer la etiología, técnicas y manejo periodontal para los problemas de recesiones gingivales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha hecho una revisión bibliográfica en PubMed, Scopus; insertando palabras clave como "Recesión gingival, tejido conjuntivo, recubrimiento radicular, factores etiológicos, técnicas mucogingivales"; seleccionando artículos de los últimos 15 años. Se recopilaron artículos de revisiones sistemáticas y casos clínicos. A propósito del tema, desarrollamos un caso clínico del tema que nos ocupa.

RESULTADOS

Caso clínico

Paciente de 29 años que acude a la consulta dental de Atención Primaria para una revisión bucodental. La paciente no es alérgica a ninguna medicación, pero es fumadora de 10 ó 15 cigarros a la semana y es bebedora social los fines de semana. La paciente se queja de sensibilidad dental al frío y calor, cuando come y mastica por la zona inferior izquierda.
En la exploración periodontal de la zona mandibular izquierda se observa una recesión gingival en el canino 33, que deja expuesto el cemento radicular. Cuando exploramos con la sonda periodontal, comprobamos una recesión del tejido marginal que se extiende a la línea mucogingival, con pérdida de tejido interproximal, clasificándolo en las recesiones gingivales Clase II de Miller.

Figura.1: Recesión gingival por vestibular del canino inferior izquierdo, 33, con acúmulo de placa.

Recomendamos a la paciente mejorar sus hábitos higiénicos, ya que presenta placa bacteriana en el surco subgingival. Aconsejamos acudir a su Periodoncista para tratar el defecto periodontal de esta recesión gingival y mejorar también la efectividad del cepillado.

DISCUSIÓN

La terapia periodontal se ha dirigido principalmente a la eliminación de la enfermedad y el mantenimiento de una dentición sana y funcional, junto con un buen tejido de soporte. (32) A causa de un mal cepillado y otros factores agravantes y predisponentes aparecen las recesiones gingivales, siendo más frecuentes en dientes mandibulares que superiores, estando de acuerdo con otro estudio realizado en Tanzania; pero es contrario a los estudios de Turquía, EEUU y otros lugares. (33,34)
La recesión gingival fue detectada principalmente en las superficies vestibulares, un hallazgo que está de acuerdo con otros estudios. (6,35) Según Arowojolu (36) y Susin (37) la aparición de recesión gingival estaba correlacionada con la edad, presencia de cálculo y sangrado gingival.
Esta recesión gingival se ha informado en los sujetos tanto con la higiene oral buena y pobre. Las recesiones gingivales resultantes de práctica de higienes orales regulares y bien establecidas, tienden a ser más frecuentes y graves en las personas con el tejido gingival clínicamente sano, poca placa microbiana y una buena higiene oral. (6,38)
Según Tugnait (39) no sólo un cepillado traumático y mala higiene oral se asocian con recesión gingival; sino que la inserción alta de frenillos puede tirar directamente de la encía marginal.
Stoner y Mazdyasna (40) ha correlacionado un frenillo alto y la recesión gingival, mientras que Powell y McEniery (41) no encontraron ninguna asociación.
Otro factor a considerar es que la recesión gingival muy rara vez se localiza en un sólo diente. Con más frecuencia las recesiones gingivales afectan a un grupo de dientes adyacentes. Con el fin de minimizar las cirugías y para optimizar el resultado estético, todas las recesiones gingivales contiguas, deben ser tratadas al mismo tiempo. (42)

CONCLUSIONES

La inflamación gingival asociada a placa bacteriana es el factor desencadenante más importante relacionando la recesión gingival y su recidiva, por lo tanto es necesaria la motivación del paciente para mantener una buena higiene oral y una fase de mantenimiento periodontal estricto.
Por lo tanto, el cubrimiento de las recesiones gingivales puede ser logrado con varias técnicas quirúrgicas, siendo la combinación de injertos de tejido conectivo y colgajos desplazados coronalmente, los que demuestran mayores porcentajes de éxito.

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