RESUMEN
La armonía de la sonrisa está determinada no sólo por la forma, la posición y el color de los dientes, sino también por los tejidos gingivales mostrados. La melanosis es una hiperpigmentación de la encía no patológica pero que frecuentemente preocupa a los pacientes por su repercusión estética. Se describe un caso de melanosis gingival en un niño de 11 años. Se realiza una revisión bibliográfica de su etiología y posibilidades terapéuticas. La gingivoabrasión con fresa y la cicatrización por segunda intención es el tratamiento que se ha realizado en este caso.
Palabras clave: melanosis gingival infantil, gingivoabrasión,
The harmony of the smile is determined not only by the shape, position and color of the teeth, but also for the gingival tissues shown. Melanosis is a hyperpigmentation of pathological gingiva but not that often worries patients for their aesthetic impact. A case of gingival melanosis is described in a child of 11 years old. A literature review of its etiology, and therapeutic possibilities is realized. The gingivoabrasión with burn and healing by second intention is the treatment that has been done in this case.
Keywords: child gingival melanosis, gingivo abrasion,
INTRODUCCIÓN
La melanina es un pigmento endógeno negro o pardo negruzco que existe en el citoplasma de ciertas células y al cual deben su coloración especial la piel, el pelo, la coroides, los tejidos gingivales, etc. El proceso de formación de la melanina, se denomina melanogénesis, y se produce en el estrato más profundo de la epidermis (estrato basal) y en las células de la matriz del folículo pilosebáceo. La producción de melanina es estimulada por el daño en el ADN inducido por la radiación ultravioleta. [1]
Al microscopio de luz se presenta en forma de gránulos pequeños en gama de colores que va desde amarillo pardo a café llegando incluso al color negro. Entre sus funciones principales en el ser humano destacan dos: la fotoprotección frente a las radiaciones ultravioletas principalmente y la captación de radicales citotóxicos.
Generalmente todos los seres humanos poseen concentraciones similares de melanocitos en su piel por unidad de área, no obstante se producen variaciones en algunos individuos y en las distintas razas En este último caso, la genética interfiere confiriendo una mayor o menor concentración de melanina en la piel y mucosas.
Aunque la pigmentación gingival de melanina es totalmente benigna y no presenta un problema médico, es una preocupación estética importante. La armonía de la sonrisa está determinada no sólo por la forma, la posición y el color de los dientes, sino también por los tejidos gingivales [2].Esta necesidad se pone de manifiesto sobre todo en pacientes que tienen una línea de sonrisa muy alta (sonrisa gingival) de forma que hemos detectado como se ha incrementado la demanda de tratamiento de este problema estético en los últimos años. [3]
Es el objetivo de este trabajo documentar las distintas posibilidades terapéuticas de la melanosis oral mediante la revisión de la literatura y mostrar la aplicación de una de estas técnicas mediante la aportación de un caso clínico.
ETIOLOGÍA DE LA MELANOSIS ORAL.
La presencia de células con contenido en melanina en la mucosa bucal fue descrita por primera vez por Ada Chi en 1903, siendo la pigmentación melánica la más común. El caroteno, la hemoglobina reducida así como la oxihemoglobina han sido identificadas como factores contribuyentes para la pigmentación de la piel, encontrándose en la mucosa masticatoria, si bien la melanina, el caroteno y la hemoglobina son los pigmentos naturales más comunes que contribuyen al color normal de la encía[4]
La pigmentación de la melanina oral está bien documentada en la literatura. Se considera multifactorial, ya sea fisiológica o patológica y puede ser causada por una variedad de factores locales o sistémicos (Durnmet, 1979) entre ellos la genética, el consumo de tabaco, la administración prolongada de ciertos fármacos sobre todo agentes antimaláricos y antidepresivos tricíclicos. [5].
La hiperpigmentación gingival a menudo se produce en la encía como consecuencia de una deposición anormal de la melanina y puede verse en cualquier raza, edad [6] sin predilección de género [7].
POSIBILIDADES TERAPEÚTICAS DE LA MELANOSIS ORAL
El grado de pigmentación depende de la actividad melanoblastica y aunque, como hemos comentado anteriormente en la mayoría de las ocasiones supone más un problema estético que patológico, es frecuente que los pacientes demanden tratamiento.
En la literatura revisada se describen diferentes opciones de tratamiento para conseguir la despigmentación de la encía [4,8] con buenos resultados.
Una de las técnicas ampliamente descritas es la abrasión gingival o mucosa con instrumentos rotatorios, usando para ello fresas de diamante y luego discos de pulido. La herida se cura con gasas impregnadas de solución diluida de agua oxigenada para evitar hemorragia. [3, 4, 9, 11, 12,13]
Para Kanakamedala y cols. la despigmentación quirúrgica mediante raspado con bisturí es otra alternativa terapéutica útil [14] aunque algunos autores recomiendan la asociación de agentes químicos en la despigmentación gingival, como la combinación de fenol al 90% con alcohol al 95% [15].
Estas técnicas han demostrado ser simples, eficaces y permiten obtener buenos resultados. Otros han añadido alargamientos coronarios, gingivoplastias y técnicas combinadas.[4]
Encontramos, en la revisión realizada, diversas técnicas plásticas periodontales empleadas en la despigmentación de la encía, con distinto grado de dificultad y éxito. Estás son la gingivectomía, técnicas de alargamiento coronario, colgajo de espesor parcial y de encía libre e incluso injertos de matriz dérmica acelular [3,16, 17,18, 19].
Chen y cols. en su estudio sobre la aplicación de la pistola de crioterapia sobre 72 lesiones leucoplásicas de la mucosa oral y las manchas melanocíticas adyacentes y concluye que la crioterapia es una modalidad terapéutica efectiva para eliminar estas lesiones melanocíticas lo que concuerda con lo descrito por otros autores. [20,21,22,23] mientras que la electrocirugía se indica también como alternativa de tratamiento. [24,25]
Son muchos los autores que describen las aplicaciones clínicas de distintos tipos de láser en la despigmentación de la encía (Ishikawa y cols, Stabholz A y cols.). El láser es una técnica indolora, que favorece un menor sangrado y mejor cicatrización. Tiene el inconveniente de que es una técnica más costosa y cuya disponibilidad es limitada en comparación con las anteriormente descritas [26,27]
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 11 años de edad que acude a la consulta por presentar un cuadro de hipermelanosis en maxilar superior que se extiende desde los segundos molares hacia la línea media de forma bilateral. En el maxilar inferior presentaba un cuadro similar pero el motivo de consulta y tratamiento son las placas superiores porque son las que le suponen un problema estético.
Se procede en una primera instancia a explicar al niño y tutores legales el diagnóstico y las posibilidades terapéuticas así como la posibilidad de no tratamiento. Los tutores deciden la abrasión con fresa, único medio disponible en la consulta en el momento de la consulta. Se describe a continuación el procedimiento realizado.
Se realiza una técnica anestésica infiltrativa con lidocaína al 2% con epinefrina desde el 16 al 26.Se colocan abrebocas y cánulas de aspiración.
A continuación se realiza el fresado con punta de diamante de grano fino en forma de pera con irrigación y sin tocar el tejido conectivo o subepitelial. Se coloca un apósito quirúrgico y se deja expuesto para que cicatrice por segunda intención. Se le dan instrucciones postoperatorias, consejos higiénico-dietéticos y se cita en quince días para revisión. En esta revisión se observa el cambio de coloración de la encía tras la cicatrización. Se puede decir que los resultados obtenidos a los treinta días y a los seis meses son satisfactorios. (Fig. 1-3)

 Figura 1. Fotografía inicial antes de la gingivoabrasión.

 Figura 2: Fotografía frontal un mes tras el tratamiento.

 Figura 3: Fotografía frontal a los seis meses tras tratamiento.

CONCLUSIÓN

La creciente preocupación estética requiere la eliminación de zonas gingivales hiperpigmentadas para crear una sonrisa armónica incluso en pacientes pediátricos.
Aunque los tratamientos con láser representan las técnicas más actuales, los métodos tradicionales como la gingivoabrasión pueden proporcionar resultados satisfactorios, e indoloros.

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