RESUMEN
La fusión dental es una anomalía del proceso formativo, en que a partir de dos gérmenes dentarios primitivos, unidos por la dentina, se obtiene un diente que puede ser de tamaño normal o mayor.En ocasiones, pueden incluso compartir la cámara pulpar, aunque generalmente los dientes fusionados presentan dos cámaras pulpares. La etiología de la fusión y la gemación es desconocida, pero la mayoría de los autores está de acuerdo en conferirle una etiología multifactorial.
Estas anomalías se dan con mayor frecuencia en la dentición temporal, afectando entre un 0,1 y un 2,5% según estudios, asociándose normalmente a agenesias del diente permanente correspondiente.Como regla general, si hay reducción del número de dientes en la arcada y/o si hay radiológicamente dos raíces, se pensará en fusión dentaria.
Se hace necesario implementar un protocolo de tratamiento interdisciplinario en los pacientes; que presentan dichas anomalías que incluye la participación de especialidades odontológicas como: Cirugía, ortodoncia, periodoncia y rehabilitación protésica.

PALABRAS CLAVE
Fusión dentaria, geminación, dentición temporal, diente doble, dentición permanente, tratamiento.

SUMMARY
The fusión teethisananomaly of the training process, in whichfromtwoearly tooth germs, unitedbythedentine, a tooth may be normal orlargerisobtained. Sometimes, they can even share thepulpchamber, althoughfusedteethusuallyhavetwopulpchambers. Theetiology of fusion and buddingisunknown, butmostauthorsagree to giveit a multifactorial etiology.
Theseabnormalitiesoccur more frequently in theprimarydentition, affectingbetween 0.1 and 2.5% according to studies, usuallyassociatingwiththecorrespondingpermanent tooth agenesis. As a general rule, ifreducingthenumber of teeth in thearch and / orifthereradiologicallytworoots, he willthink of dental fusion.
Itisnecessary to implementaninterdisciplinarytreatmentprotocolforpatients; havingsuchanomalieswhichincludestheparticipation of dental specialtiessuch as surgery, orthodontics, periodontics and prostheticrehabilitation.

KEYWORDS
Dental fusion, germination, dentition, double tooth, permanentdentitiontreatment.

INTRODUCCIÓN

El desarrollo del diente incluye una serie de fenómenos genéticos controlados. La morfología, estructura y composición de los dientes están determinadas por una sucesión de fenómenos moleculares regulados por cientos de genes.
La dentición humana comienza a formarse alrededor de la cuarta semana de vida intrauterina y continúa hasta final de la adolescencia. Debido a la duración del proceso, pueden afectarles los factores medioambientales.
En concreto, como alteración morfológica que nos ocupa, la fusión es una anomalía del proceso formativo, en que a partir de dos gérmenes dentarios primitivos, unidos por la dentina, se obtiene un diente que puede ser de tamaño normal o mayor. (1)
En ocasiones, pueden incluso compartir la cámara pulpar, aunque generalmente los dientes fusionados presentan dos cámaras pulpares (2, 3,4) La fusión incluye la unión del esmalte y dentina. En escasas ocasiones, la unión es exclusivamente por el esmalte. Según la fase de desarrollo dentario en que se produce la unión, la fusión puede ser total o parcial; pudiendo existir radiográficamente dos cámaras pulpares o una sola cámara pulpar. Los dientes afectados, erupcionan ya fusionados, efectuándose la fusión a lo largo de dientes situados en el mismo plano; pudiendo ser total o limitada a la corona o a la raíz. (5)
Si la fusión se produce en una fase organogenética precoz, la pieza dental resultante tendrá un tamaño normal. Por el contrario, si el contacto ocurre antes de la formación radicular; pero más tarde de la formación de la corona, la unión será sólo de las raíces, presentando los conductos radiculares unidos o separados. En esta fusión, la corona tiene un diámetro casi doble que una pieza normal. (1,6)

ETIOLOGÍA
La etiología de la fusión y la gemación es desconocida, pero la mayoría de los autores está de acuerdo en conferirle una etiología multifactorial. Suele darse con mayor frecuencia en niños japoneses e indios americanos. Hay cierta evidencia de un patrón hereditario del tipo autosómico dominante, con poca penetración. También se barajan otros posibles agentes etiológicos de la fusión, desde alguna forma de presión mecánica sobre los gérmenes dentales a exposiciones radiológicas, fenómenos infecciosos o traumáticos.
Las anomalías se asocian frecuentemente a síndromes con repercusión orofacial. Entre ellos destacan síndrome de Pierre Robin, Displasia Condroectodérmica, Síndrome Orodigitofacial, Trisomía 21 y fusiones labiopalatinas. (1, 7,8) También las razas como los niños japoneses e indios americanos pueden presentar dientes fusionados.
Esta alteración resulta de acontecimientos anormales producidos en el desarrollo embrionario del diente, (9) por lo que muchos autores apuntan que la asociación de ciertas anomalías dentarias y algunos trastornos mentales sugieren la participación de la cresta neural en el desarrollo dental. (10)
En otras investigaciones se encontró que altas dosis de Vitamina A pueden causar anencefalia y fusión dental. (11)

PREVALENCIA
Estas anomalías se dan con mayor frecuencia en la dentición temporal, afectando entre un 0,1 y un 2,5% según estudios, asociándose normalmente a agenesias del diente permanente correspondiente (de un 33 a un 70% según diversos estudios). (2, 3, 4, 7,12) Afecta sobre todo a caninos e incisivos. (13,14)
En la dentición permanente (15,16), según autores ocurre con más frecuencia en incisivos inferiores, aunque otros afirman que generalmente afecta a los incisivos superiores, sea como fusión del central y lateral; sea como unión de un incisivo normal y un lateral supernumerario. (17)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es difícil diferenciar la gemación de la fusión; incluso algunos autores simplifican, denominándolo a ambos conceptos de la misma manera, diente doble. Para ello es preferible identificarlos clínicamente, contando los dientes en el arco, ya que no es posible siempre realizar el diagnóstico diferencial de las anomalías, basándonos en la morfología radicular que nos ofrece la radiografía.
Como regla general, el diente afectado se cuenta como una unidad. Si el número de dientes anteriores es menor de seis, se debería denominar fusión, mientras que una relación completa de dientes (seis) indicaría la existencia de una gemación. (1,18)
No obstante, como regla general, si hay reducción del número de dientes en la arcada y/o si hay radiológicamente dos raíces, se pensará en fusión dentaria. (7, 18, 19,20)

TRATAMIENTO
Tanto la fusión como la geminación pueden ser causa de alguna morbilidad dental como: requerimientos de espacio, diastemas, caries, alteración de la estética dental y en la oclusión; dada las anteriores consideraciones, se hace necesario implementar un protocolo de tratamiento interdisciplinario en los pacientes; que presentan dichas anomalías que incluye la participación de especialidades odontológicas como: Cirugía, ortodoncia, periodoncia y rehabilitación protésica. (21,22)

OBJETIVO GENERAL
Dar a conocer los posibles tratamientos en los pacientes con fusión dentaria.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha hecho una revisión bibliográfica en base de datos como PubMed, Scopus; insertando palabras clave como "fusión dentaria, geminación, dentición temporal, diente doble, dentición permanente, tratamiento" seleccionando artículos científicos en los últimos 15 años.
A propósito del tema, desarrollamos un caso clínico que versa de esta temática.

RESULTADOS
Según Radi en 2004 (23), trató una niña de 12 años, derivada al cirujano Maxilofacial por presentar deformidad de incisivos central superior izquierdo, que le produce complejos al sonreir. Al examen físico intrabucal, se observó la presencia de un diente doble que comprometía el incisivo central superior izquierdo, el cual desplazaba el incisivo lateral hacia distal y producía rotación del mismo, los dos dientes estaban fusionados totalmente en las coronas y separados por un surco profundo, que se extendía desde el centro de la zona cervical vestibular hasta el borde incisal.
El estudio radiográfico mostró dos dientes fusionados con raíces completamente formadas e independientes; además de una cresta ósea amplia y aplanada entre ellos. Como tratamiento se optó por dividir el diente doble, conservando el diente que presentaba mejor formación tanto de la corona como de la raíz, para luego cerrar el espacio dejado por el segmento removido con aparatología fjijaortodóncica.
El procedimiento quirúrgico consistió en un colgajo mucoperióstico tipo Newmann, luego fueron separadas con fresa de diamante y facilitar así la exodoncia del incisivo con mayor deformación, el más próximo a la línea media.
Ozden (24) en 2012 abordó un caso de un diente fusionado en un niño de 9 años que fue revisado en la Unidad de Odontopediatría de la Universidad de Mayis; por presentar un incisivo central maxilar derecho macrodóntico, separado por una muesca desde la parte incisal hasta la superficie amelodentinaria por vestibular y por palatino, en contacto con la encía insertada.
El total de número de dientes era normal. Radiográficamente, se reveló que el incisivo central derecho estaba fusionado con el diente supernumerario; también se realizó una Tomografía Computerizada que detectó la fusión de los dientes, con fusión también de los canales radiculares pero con raíces separadas. El plan de tratamiento fue la hemisección de los dientes fusionados, eliminando el de peor estructura radicular y restauración con composite del diente con mejor estructura radicular y periodontal. Dicho diastema fue cerrado poco después con ortodoncia.
Nuestro caso es la de un niño japonés de 5 años, que acude a la consulta para una revisión dental por presentar caries del biberón en todos los molares temporales superiores e inferiores. En la exploración apreciamos la presencia de una fusión dental entre el incisivo central temporal inferior derecho y el incisivo lateral temporal inferior derecho; no apreciándose surco que divida la fusión, ni por vestibular ni por lingual. Prescribimos ortopantomografía para valoración de la anatomía radicular.

Figura.1: Fusión dental entre dos incisivos temporales inferiores (81-82) en un niño de 5 años. No apreciamos surco que divida la fusión, ni por vestibular ni por lingual.

DISCUSIÓN
La mayoría de los dientes dobles son asintomáticos, sin embargo, la fusión y la geminación pueden causar problemas clínicos como alteraciones estéticas, apiñamiento, retención de placa dental, caries y; si el surco es prominente y los divide en la superficie labial y palatina y continúa hasta la superficie radicular; posiblemente producirá patología periodontal. (13,25)
La presencia de anormalidades en los dientes puede ocurrir debido a diferenciación de la lámina dental o anormalidades en la formación de tejidos duros. (26) Podemos detectar la presencia de un diente fusionado cuando el número de dientes de la arcada es menor de lo normal. Además es de destacar problemas clínicos asociados con la fusión dentaria, como alteraciones estéticas, retraso de la exfoliación, discrepancias de espacios, etc.
También la presencia de una fisura que cruce la cara vestibular a la superficie palatina, la cual predispone a caries y enfermedad periodontal. Algunos estudios recomiendan la hemisección como tratamiento de elección; la hemisección y la extracción se consideran parte fundamental del tratamiento del diente fusionado; para después realizar la restauración de este tejido dentario y tratamiento de ortodoncia aposteriori. (27,28)

CONCLUSIÓN
Es fundamental una evaluación exhaustiva tanto clínica y radiográfica de los dientes fusionados para así seleccionar el tratamiento más adecuado y eliminar o no el diente supernumerario. Un abordaje multidisciplinar entre varios profesionales contribuiría a realizar con éxito dicha patología.

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