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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO-MOLAR. CASO CLÍNICO
Publicado el: 24/04/2015 12:40:35
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  Leticia Marchena Rodríguez. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.
Carlos Mª Fernández Ortega. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.

RESUMEN
El Síndrome de Hipomineralización Incisivo-Molar es una patología que cursa con defectos de desmineralización del esmalte en los primeros molares permanentes ( pudiendo afectar a uno o dos o tres o cuatro molares), encontrándose también asociados a los incisivos definitivos en distinto grado.
La prevalencia del Síndrome parece estar en aumento debido a la gran cantidad de niños con defectos del esmalte a nivel de primeros molares definitivos y también es cada vez más frecuente ver a niños en las consultas de Pediatría; que tienen asma o algún tipo de trastorno respiratorio y que deben ser tratados de forma precoz y prolongada. Lo cierto es que hoy por hoy no se puede hablar de una relación directa, la revisión de la literatura establece como posible causa de la Hipomineralización incisivo-molar, el asma infantil, como el caso clínico que nos ocupa.

PALABRAS CLAVE
Hipomineralización Incisivo-Molar, Amelogénesis imperfecta, Hipoplasia del Esmalte, diagnóstico, tratamiento.

INTRODUCCIÓN
El primer caso documentado de Hipomineralización Incisivo-Molar data del año 1970, pero no fue hasta el año 2003 cuando fue aceptado como entidad patológica en la Reunión de la Academia Europea de Odontopediatría, en Atenas. (1,2)
Este fenómeno fue descrito como una "Hipomineralización de origen sistémico" de 1 ó 4 primeros molares permanentes, frecuentemente asociada a opacidades en los incisivos. (3)
Para explicar el porqué de las alteraciones de la mineralización del esmalte, es necesario saber las causas de las mismas. Para ello hay que remontarse a las etapas en las cuales los dientes se estaban formando, ya que es en ese momento en el que ciertos factores dejan su huella en los dientes, ya sea con opacidades (manchas) o como hipoplasia.
Durante la amelogénesis, se producen alteraciones que pueden manifestarse como opacidades, defecto cualitativo del esmalte; en el que se observa éste más translúcido y de color blanco, amarillo o marrón; o hipoplasia, defecto cuantitativo en el que el esmalte se presenta, en general, más delgado. (4) Dentro del proceso de la odontogénesis, la formación del esmalte dentario pasa por 3 estadíos básicos:
1) Estadío de Secreción
Este proceso tiene su inicio inmediatamente posterior a la diferenciación de los ameloblastos, depositándose una matriz orgánica de esmalte inicial sobre la dentina. Esta secreción se realiza en los procesos de Tomes o espacios intercelulares. Si se producen alteraciones sistémicas durante este estadío, podía modificarse la función de los ameloblastos, dando como resultado la aparición de hipoplasias caracterizadas por una disminución en el espesor del esmalte.

2) Estadío de Mineralización
Esta fase consta a su vez de 2 etapas: Una de nucleación, en la que se forman pequeños núcleos de cristales de hidroxiapatita; la otra etapa la de crecimiento, supone el depósito ordenado de capas mineralizadas sobre estos núcleos de hidroxiapatita. En el estadío de mineralización ocurre la formación de los denominados Prismas del Esmalte.

3) Estadío de Maduración
El esmalte ya está formado en cuanto a su espesor, debiendo continuar su mineralización, la cual, en este momento suponer el 30% del total en un diente completamente erupcionado.
Si se producen alteraciones sistémicas durante este estadío, podrían aparecer hipomineralizaciones, caracterizadas por una mancha opaca en la superficie del esmalte, de color blanquecino que pueden pasar al amarillo/marrón. El esmalte hipomineralizado es más débil, más poroso y normalmente, de menor grosor en la zona afectada. (5)

Las hipoplasias se producen en la fase de aposición de la odontogénesis, dejando una capa de esmalte patológicamente fina o hipoplásico. Durante la maduración, si la matriz del esmalte no está degradada ni reabsorbida, produce una capa de esmalte de grosor normal, pero patológicamente blanda. (6)
Las causas de estas alteraciones pueden deberse a:
Alteraciones de carácter hereditario o a causas ambientales.

Alteraciones del esmalte de carácter hereditario

La displasia genética del esmalte de carácter hereditario recibe el nombre de amelogénesis imperfecta. La amelogénesis imperfecta es una alteración del desarrollo del esmalte dental, caracterizada por hipoplasia y/o Hipomineralización del mismo. Puede ser autosómica dominante, autosómica recesiva ligada al cromosoma X. (7)

EPIDEMIOLOGÍA

No son muchos los estudios en relación con la epidemiología de la Hipomineralización Incisivo-Molar. La prevalencia del Síndrome Incisivo-Molar está aumentando. No hay predilección por el sexo o por la raza, se da igual en población con nivel socioeconómico alto como bajo. En todos los casos hay afectación de molares y ocasionalmente de los incisivos; dándose esta afectación cuando están afectados 2 o más molares permanentes. (8)

ETIOLOGÍA

En la etiología de la Hipomineralización Incisivo-Molar existen factores genéticos o hereditarios y también factores ambientales como factores:
• Factores Prenatales: Episodios de fiebre materna, infecciones virales del último mes de embarazo.
• Factores Perinatales: Prematuridad, bajo peso al nacer, partos prolongados.
• Factores Prenatales
• Factores Postnatales (Actúan principalmente en el primer año de vida)
- Fiebres altas y problemas respiratorios.
- Otitis
- Alteraciones del metabolismo Calcio-Fosfato.
- Exposición a Diaxinas, debido a lactancia materna prolongada.
- Alteraciones gastrointestinales.
- Uso prolongado de medicación: Principalmente amoxicilina.
- Varicela
- Deficiencia de Vitamina D.
- Problemas Cardiacos.(9)


CLÍNICA

En la exploración de un diente con Hipomineralización, podemos apreciar opacidades que varían de color blanco tiza al amarillo/marrón y los límites del esmalte normal son lisos y regulares; debido a la alteración de la matriz. Por lo general, las zonas afectadas suelen ser las cúspides de los molares y los bordes incisales de los incisivos. (10,11)
La porosidad es variable según la magnitud de defecto: Las opacidades amarillo/marrón son más porosas y ocupan todo el espesor del esmalte (mayor gravedad). Las blancas son menos porosas y se localizan en el interior del órgano del esmalte. El esmalte Hipomineralizado puede fracturarse con facilidad, debido a su fragilidad y poco espesor, pudiendo dejar desprotegida a la dentina; favoreciendo el desarrollo precoz de caries y de erosión. Los dientes afectados con esta patología son más sensibles al frío y al calor y, por tanto, difíciles de anestesiar. Estos dientes pueden presentar, también, una grave molestia para el niño debido a la alta sensibilidad a los cambios térmicos, o de dolor a la técnica de cepillado o en la aplicación de flúor.
Según autores como Mathu-Muju y Wright (12) o Preusser (13) existen diferentes grados de afectación:

• Grado 1: Las opacidades se localizan en áreas que no suponen tensión para el molar (zonas de no oclusión).

• Grado 2: Esmalte hipomineralizado de color amarillento/marrón con afectación de las cúspides, con pérdida leve de sustancia y sensibilidad dental. Las opacidades suelen hallarse en el tercio incisal/ oclusal.

• Grado 3: Deficiencia mineral en gran escala con coloraciones amarillentas/marrones y grandes defectos en la corona, con gran pérdida de esmalte y, en algunos casos, destrucción coronaria. En estos casos se suele producir fracturas de esmalte posterupción e hipersensibilidad.


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico lo hacemos siguiendo los criterios publicados en 2003 por la Academia Europea de Odontopediatría (14) que son los siguientes:

- Alteraciones en la translucidez normal del esmalte.
- Extensión y color (blanco, amarillo o marrón).
- Si existen fracturas del esmalte posterupción.
- Existen restauraciones atípicas, como son las restauraciones que no se corresponden con el patrón de caries. Pudiendo encontrar restauraciones en la cara vestibular de los incisivos, sin estar relacionada con historia previa de traumatismo o de tratamiento con brackets.
- Ausencia de uno o varios primeros molares permanentes postextracción.
- Diente no erupcionado a la edad prevista, podría ser indicativo de Hipomineralización incisivo-molar.

 

TRATAMIENTO

Se instaurará un riguroso protocolo de higiene. Éste estará basado en la disminución de placa bacteriana mediante cepillado dental con un cepillo suave, como mínimo por la mañana y por la noche; y en la mineralización de las superficies dentales con enjuagues de flúor diario y aplicación de barnices de flúor en la consulta dental cada 3 ó 6 meses.
Habrá que valorar, en cada caso, la indicación de la colocación de selladores de fosas y fisuras.
En cuanto a los tratamientos restauradores, se plantea el problema de la adhesión, que es muy escasa, por lo que las restauraciones cavitarias suelen ser muy complejas y el esmalte próximo a la restauración puede fracturarse e incluso, el material restaurador puede llegar a filtrarse y dar lugar a caries secundarias.
Muchas veces los tratamientos restauradores no son muy favorables. En muchas ocasiones, es necesario considerar algún tratamiento adicional, como tratamiento pulpar o realizar la exodoncia del diente afectado, debido al fracaso del tratamiento restaurador. (15)


OBJETIVO GENERAL

Saber diagnosticar los casos de Hipomineralización Incisivo-Molar y sus posibles alternativas de tratamiento.


MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha hecho una revisión bibliográfica en PubMed, Scopus; insertando palabras clave como "Hipomineralización Incisivo-Molar, Amelogénesis imperfecta, Hipoplasia del Esmalte, diagnóstico, tratamiento" en los 15 años; a propósito de un caso clínico detectado en la consulta de Odontología.


RESULTADOS

Caso Clínico
Paciente de 9 años que acude a la Consulta de Odontología para una revisión dental. Inicialmente en la anamnesis detectamos, rinitis alérgica controlada médicamente con Budesonida en forma de aerosol.
Tras la exploración bucal apreciamos caries interproximales entre molares temporales 54-55, 64-65, 74-75 y 84-85; y la presencia de selladores de fosas y fisuras como medida preventiva de los molares permanentes 16-26-36 y 46.
En el cuadrante inferior derecho, el molar permanente 46 sellado por la cara oclusal, presenta un defecto de mineralización con pérdida de sustancia adamantina en el surco vestibular del 46, apareciendo un defecto de color amarillento/marrón. Además en el tercio medio vestibular de los incisivos permanentes superiores 11-21, presentan opacidades blanquecinas, sin pérdida del esmalte. Tras realizar la prueba de sensibilidad de estos incisivos y molares, no presentan hipersensibilidad al frío ni al calor en estos dientes afectados.
Como tratamiento recomendamos un cepillado exhaustivo con cepillo suave y enjuagues con flúor diarios, junto con la aplicación de selladores de fosas y fisuras del surco vestibular del 46; y revisiones periódicas para aplicar barnices de flúor cada 3 ó 6 meses.
En cuanto a los incisivos 11-21, se recomienda vigilancia activa para evitar la posible aparición de caries.

 HIPOMINERALIZACION-INCISIVO-MOLAR-1.jpg

 Fig.1. Pérdida de estructura adamantina en el surco vestibular del 1º molar permanente (46), correspondiendo a un esmalte hipomineralizado de color amarillento/ marrón, grado II.

 HIPOMINERALIZACION-INCISIVO-MOLAR-2.jpg

Fig. 2. Opacidades blanquecinas en la superficie vestibular de los Incisivos permanentes superiores 11-21, sin pérdida del esmalte, grado I.


DISCUSIÓN

El manejo clínico, las repercusiones terapéuticas y las implicaciones familiares son muy diferentes si las causas son genéticas o ambientales.
Para que el Odontólogo pueda actuar correctamente y satisfacer la inquietud familiar, es necesario realizar una completa anamnesis y establecer el diagnóstico diferencial entre ellas y a su vez; determinar el posible factor causante. (16) En nuestro caso, el paciente presentaba rinitis alérgica tratada con Budesonida desde hace muchos años, sin otra causa desencadenante que la originase, sólo la presencia de rinitis de repetición; ya que otros factores como el flúor tópico o sistémico fueron descartados. También se observó que las zonas que estaban afectadas por la desmineralización no son zonas que primariamente se afectan por la caries en estas edades.
En esta misma línea, están los estudios de Ferreira, García-Ballesta y García Barbero. (10, 11,17)


CONCLUSIONES

Para ello es fundamental una adecuada exploración clínica, así como establecer un adecuado diagnóstico diferencial con otras anomalías del esmalte, ya que la pauta terapéutica puede variar, dependiendo de esto el éxito o fracaso de dicho tratamiento.
Un mejor conocimiento de los factores causantes podría permitir la prevención y la aparición del Síndrome y un diagnóstico precoz, favorecerían la posibilidad de enfoques terapéuticos más conservadores.


BIBLIOGRAFÍA

1. Weerheijm KL, Mejáre I. Molar incisor hypomineralization: a questionnaire inventory of its occurrence in member countries of the European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD). Int J Paedi Dent 2003;13(6):411-6.
2. Comes A, Puente C, Rodríguez F. Prevalencia de Hipomineralización en primeros molares permanentes (MIH) en población infantil del Área 2 de Madrid. RCOE 2007; 12(3):129-34.
3. Cho SY, Ki Y, Chu V. Molar incisor hypomineralization in Hong Kong Chinese children. Int J Paed Dent 2008;18(5):348-52.
4. Dmytraczenko KM, Peres SR, Leme de Moura-Ribeiro MV. Prenatal and neonatal variables associated with enamel hipoplasia in deciduous teeth in low birth weight preterm infants. J Appl Oral Sci 2007;15:518-23.
5. Takahashi K, Correia Ade S, Cunha RF. Molar incisor Hypomineralization. J Clin Pediatr Dent 2009;33(3):193-7.
6. Simmer JP, Hu JC, J. Dental enamel formation and its impact on clinical dentistry. Dent Educ 2001;65:896-905.
7. Crawford P, Aldred M, Bloch-Zupan A. Review amelogénesis imperfect. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007;17(2):1750-72.
8. Kusku OO, Caglar E, Sandalli N. Prevalence and aetilogy of molar-incisor hypomineralisation in a group of children in Istanbul. Eur J Paediatr Dent 2008; 9(3):139-44.
9. Whatling R, Fearne JM. Molar incisor hypomineralization: a study of aetiological factors in a group of UK children. Int J Paed Dent 2008;18(3):155-62.
10. Ferreira L, Paiva E, Ríos H, Boj J, Espasa E, Planells P. Hipomineralization incisivo-molar: su importancia en Odontopediatría. Odontol Pediatr 2005;13:54-9.
11. García-Ballesta C, López Nicolás M. Alteraciones del desarrollo dentario. En: Boj JR, Catalá M, García-Ballesta C, Mendoza A. Odontología Pediátrica. Ed. Masson. Barcelona, 2004: 89-105.
12. Mathu-Muju K, Wright JT. Diagnosis and treatment of Molar Incisor Hypomineralization. Compendium 2006;27(11):604-11.
13. Preusser SE, Ferring V, Wleklinski C, Wetzel WE. Prevalence and severity of Molar Incisor Hypomineralization in a Region of Germany - A brief Communication. J Public Health Dent 2007;67(3):148-50.
14. Weerheijm KL, Duggal M, Mejáre I, Papagiannoulis L, Koch G et al. Judgement criteria for molar incisor hypomineralization in epidemiologic studies: a summary of the European meeting on MIH held in Atens, 2003. Eur J Paediatr Dent 2003;3:110-3.
15. Barbería Leache E, Garzarán Vicente A, Hernández Guevara A, Cardoso Silva C, Maroto Edo M. Hipomineralización en incisivos y primeros molares permanentes: Un hallazgo clínico cada vez más frecuente. Ripano 2008;16:26-31.
16. Jiménez Romera MA. Anomalías dentarias. En: Jiménez Romera MA. Odontopediatría en Atención Primaria.(I). 1ª edición. Málaga: Editorial Vértice; 2008:67-108.
17. García Barbero AE. En: Javier Gª Barbero. Patología y Terapéutica Dental. Ed. Síntesis. Madrid, 1997: 106-19.

 

 


 
Publicado el: 24/04/2015 12:40:35

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