1. Centro de Investigaciones Odontológicas, Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes, Mérida Venezuela.
2. Cátedra de Bioquímica, Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes Mérida, Venezuela.

Correspondencia:Calle 23 entre avenidas 2 y 3 Edificio Adjunto al Rectorado, Facultad de Odontología Universidad de Los Andes Mérida, Venezuela.
Email:gvelazco@ula.ve

RESUMEN
La papila interproximal es considerada un elemento esencial de los dientes anteriores y posteriores. La ausencia de ésta estructura, puede originar deformidades estéticas, problemas fonéticos y acumulación de alimentos. Existen estudios que muestran específicamente la acción reparativa y regenerativa del Ácido Hialurónico (AH), por lo que esta investigación tiene como objetivo evaluar el efecto del AH sobre los procesos de regeneración y remodelación de la arquitectura gingival en la papila interdental y analizar sus efectos en el relleno tisular. Se realizó un estudio, de tipo descriptivo, experimental y longitudinal, en 5 pacientes de ambos sexos que presentaron 19 pérdidas papilares. Se infiltró AH en pérdidas papilares menores de 2 mm. Se hizo seguimiento clínico cada 8 días por 4 semanas, para verificar la evolución del crecimiento papilar de longitud y ancho y a su vez se evaluó la ausencia o presencia de rubor, edema, dolor y sangrado luego de la aplicación de los biomateriales. Estos rasgos clínicos arrojaron datos que fueron registrados y analizados con pruebas estadísticas descriptivas. Los resultados demostraron que el AH es efectivoen el relleno de la arquitectura gingival papilar obteniendo que todas las papilas tratadas con AH tuvieron un incremento de ancho de 16,02% y 47,38% de longitud. Asimismo no se encontraron hallazgos clínicos posteriores a la aplicación del tratamiento.

PALABRAS CLAVE:Ácido hialurónico, papila interdental, biomaterial, arquitectura gingival, relleno papilar.

PAPILLARY REMODELING OF THE GINGIVAL ARCHITECTURE WITH HYALURONIC ACID

ABSTRACT
Interproximal dental papilla is considered aessential element in anterior and posterior teeth. Absence of this structure may originate esthetic deformities, phonetic issues and accumulation of food. There are studies that show specifically reparative and regenerative action of hyaluronic acid(HA), so this research aims to assess the HA effect on regeneration and remodeling processes of the gingival architecture in interdental papilla and to analyze its effects on tissue filling. A study, descriptive, experimental and longitudinal was performed on 5 patients of both sexes who had 19 papillary losses. HA infiltrated on papillary losses less than 2 mm. Clinical follow-up was performed every 8 days for 4 weeks, to verify the evolution of papillary growth in length and width and turn the absence or presence of redness, swelling, pain and bleeding was evaluated after application of biomaterials. These clinical features yielded data that were recorded and analyzed with descriptive statistical tests. Results showed that the HA is effective in filling of the papillary gingival architecture obtaining all PRP-treated papilla increased 16,02% width and 47,38% longitudinally. Clinical findings were not found after treatment application.

KEYWORDS:Hyaluronic Acid, interdental papilla, biomaterial, gingival architecture, papillary filling.

INTRODUCCIÓN
La papila interproximal es considerada un elemento esencial de los dientes anteriores y posteriores. La ausencia de ésta estructura, puede originar deformidades estéticas, problemas fonéticos y acumulación de alimentos (1). La dificultad de generación de la papila se observa con mayor prevalencia entre dos implantes y entre otras variables tales como grado de inflamación, profundidad de sondaje de los dientes, naturaleza fibrosa o edematosa de los tejidos, dientes anteriores versus posteriores, terapia quirúrgicas y restauraciones proximales, estas pueden también contribuir a la presencia o ausencia de la papila interdental. Es primordial el conocimiento histológico, anatómico y clínico de los tejidos periodontales con el fin de no producir ninguna alteración micro ó macroscópica de la arquitectura periodontal y así obtener tratamientos ideales que cumplan con los requisitos funcionales y estéticos(1, 2, 3).Esto ha llevado a los investigadores a la búsqueda y evaluación de biomateriales que puedan reproducir funciones normales y aceptables en el sistema biológico, que sean capaces de coadyuvar en la remodelación de algún defecto y si es posible conseguir una regeneración de la arquitectura gingival (4). En este sentido existen estudios que muestran específicamente la acción reparativa y regenerativa del Ácido Hialurónico (AH); este biomaterial tiene una función propia estructural y quimiotaxica a nivel celular en nuestro organismo (5, 6,7).Aunque el AH ha sido estudiado ampliamente desde su obtención y modo de uso hasta su efecto sobre los tejidos duros del organismo; el objetivo en este estudio consistió en evaluar el efecto del AH sobre los procesos de regeneración y remodelación de la arquitectura gingival en la papila interdental.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se evaluaron cinco pacientes que presentaron 19 pérdidas papilares, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión de la Tabla I. Se les informó a los pacientes las particularidades de la investigación seguida de la solicitud por escrito del consentimiento informado, el cual exponía los principios bioéticos del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC) basados en las normas de la Declaración Helsinki de Ginebra (8).

Tabla ICriterios de inclusión y exclusión del estudio

Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Pacientes que presentaron pérdida de la papila interdental conservando el punto de contacto y que fueron sometidos a tratamiento periodontal 3 meses previos a la aplicación del tratamiento.
Pacientes que tengan hábitos chimóicos y tabáquicos.
Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
Pacientes con enfermedades sistémicas.
Pacientes que presenten maloclusion.
Pacientes con ortodoncia.
Pacientes con frenillo labial largo.
Pacientes que estén recibiendo medicación sistémica como anticoagulantes e inmunosupresores

El AH utilizado fue el Suprahyal® de laboratorios Nolver, mono dosis cada jeringa de 1 ml contiene hialuronato de sodio no reticulado con un vehículo c.b.p. utilizado para usos en reumatología y traumatología. Se examinaron los pacientes clínicamente y en la primera visita se tomaron registros fotográficos midiéndose la papila para determinar la inserción papilar. Esta medición se hizo de la siguiente manera: la escala de medida longitudinal fue con una sonda periodontal, desde la base de la papila hasta el vértice de la misma; y la escala de medida de anchura se realizó con un calibrador, colocándolo en la papila de vestibular a palatino/lingual, luego se aplicó el AH en las zonas que tenían pérdida papilar menor a 2 mm, la técnica conga perpendicular a la papila en sentido radiculoincisal u oclusal dependiendo del caso, como se indica en la figura 1. Al cabo de ocho días se realizó la toma de fotografías y las mediciones correspondientes para verificar el aumento de la papila interdental evaluándose los cambios clínicos (edema, dolor y sangrado)( 9, 10). Se procedió a citar al paciente cada ocho días por cuatro semanas.

Figura 1. Aplicación de AH .

Para el registro de los datos el instrumento presentó una lista de cotejo que permitió evaluar y registrar medidas de ancho y longitud de las papilas y a su vez la ausencia o presencia de ciertos cambios clínicos los cuales son: Rubor, edema, dolor y sangrado. A su vez se tomaron fotografías clínicas y se registró a partir del día 8, 16, 24 y 32 la evolución del crecimiento. Los datos se analizaron por medio de un sistema de clasificación de Norland y Tarnow para la pérdida de altura de la papila interdental según lo índica la Tabla II(11).

Tabla IISistema de clasificación de Norland y Tarnow para la pérdida de altura de la papila interdental (11)

Normal: Cuando la papila interdental llena el espacio de la tronera a partir del área o punto de contacto.
Clase I: La punta de la papila está entre el punto de contacto interdental y la extensión más coronal de la unión cemento esmalte interproximal.
Clase II: La punta de la papila está en el nivel o apical de la unión cemento esmalte interproximal, pero coronal a la extensión apical a la unión cemento esmalte bucal (unión cemento esmalte visible).
Clase III: La punta de la papila está a nivel o apical a la unión cemento esmalte bucal.

Se realizó un análisis estadístico descriptivobajo un enfoque cuantitativo y diseño de investigación experimental primario para obtener resultados significativos.

RESULTADOS
Una vez realizado el procedimiento se procedió a la evaluación clínica correspondiente a cada control, a los ocho, dieciséis, veinticuatro y treinta y dos días de la implantación del biomaterial, para observar la evolución del crecimiento papilar, según se muestra en la Figura 2

Figura 2. Aplicación de AH en la papila 13 y 12. a) Día 0 antes de aplicar el tratamiento. b) Día 8 luego de aplicado el tratamiento. c) Día 16 de tratamiento. d) Día 24 de tratamiento. e) Día 32 de tratamiento. La línea amarilla indica los límites de medida de la papila interdental.
Las papilas tratadas con AH tuvieron un promedio de medida inicial de longitud de 3,42 mm. A los 8 días de tratamiento las papilas tuvieron un aumento en general en comparación con la medida inicial de 0,95 mm lo que corresponde a 27.69%, llegando a una medida papilar de 4,37 mm. A los 16 días de estudio las papilas disminuyeron en comparación con la medida anterior -0,09mm (-2,05%) con una medida papilar de 4,28 mm. Al día 24 de tratamiento las papilas mostraron un crecimiento de 0,23 mm (5,41%) obteniendo una medida de 4,51 mm en comparación con la medida anterior. Finalmente al día 32 las papilas tuvieron en general un crecimiento de 0,53 mm (11,79%) alcanzando una medida en longitud de 5,04 mm.La medida inicial promedio de ancho de las papilas tratadas con AH fue de 4,04 mm. A los 8 días de tratamiento las papilas en general aumentaron 0,3 mm lo que corresponde a 0,65% obteniendo a una medida de ancho papilar de 4,07 mm. A los 16 días de estudio las papilas aumentaron 0,18 mm (4,40%) llegando a una medida de 4,25 mm en comparación con la medida anterior. A los 24 días de tratamiento las papilas disminuyeron -0,07 mm (-1,61%) llegando a una medida de 4,18 mm en comparación con la medida anterior. Finalmente a los 32 días de estudio las papilas obtuvieron un crecimiento de 0,51 mm (12,22%) con respecto a la medida anterior, llegando a una medida de ancho de 4,69 mm.Por lo que se obtuvo que todas las papilas tratadas con AH mostraran una medida inicial de longitud promedio de 3,42 mm alcanzando una medida final de 5,4 mm, obteniendo un crecimiento papilar de longitud en total de 1,62 mm (47,38%).
Para calcular la evolución del crecimiento longitudinal papilar total (ECLPT) se hizo uso de una media aritmética a partir de la siguiente formula:

MI - MF = ECPLT
3,42mm - 5,04mm = 1,62mm

Por otra parte el ancho papilar tuvo una medida inicial promedio de 4,04 mm y una medida final de 4,69 mm, lo que explica que las papilas en general tuvieron un crecimiento de ancho papilar en total de 0,65 mm (16,02%). Para calcular la evolución del crecimiento de ancho papilar total (ECAPT) se hizo uso de una media aritmética a partir de la siguiente formula:
MI - MF = ECAPT
4,04mm - 4,69mm = 0,65mm

En cada cita programada la totalidad de los pacientes refirieron que no presentaron algún cambio clínico o algún tipo de reacción alérgica, de igual forma se pudo corroborar con la observación clínica.
DISCUSIÓN
La aplicación del AH en la zona de déficit papilar promovió un crecimiento más rápido en sentido longitudinal que en ancho, demostrándose que el biomaterial es seguro y confiable en mucosa gingival debido a que no mostró complicaciones (5, 6,7)
La regeneración de la arquitectura gingival y una pronta mejoría en la estética de la sonrisa; fueron evidentes, existiendo investigadores quienes afirman que el AH es un biomaterial prometedor para la regeneración de tejidos (5, 6, 7, 10) Se ha aceptado que el AH tiene buenos resultados terapéuticos, con alto grado de aceptación y tolerancia por parte de los pacientes ya que no posee ningún efecto toxico (11)

CONCLUSION
El AH podría utilizarse de manera exitosa como una terapéutica habitual en el tratamiento del acortamiento de la papila interdental, ya que su comportamiento y respuesta clínica demostraron seguridad clínica con una respuesta estética adecuada.

REFERENCIAS
1-Carranza F, Sznajder N. Compendio de periodoncia. 5ta edición. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana; 1996.

2- Santos P, Asenjo M, Passanezi E. Extrusión ortodóntica para la reconstrucción de la papila interdental perdida en incisivos centrales superiores restaurados con coronas de cerámica - Reporte de caso clínico. RevOdontolDominic.2002; 8(16): 7-15.

3- Cornejo P, Alcolea J, Trelles M. Perspectivas en el uso de materiales de relleno inyectable para tejidos blandos desde nuestra experiencia. Primera parte. CirPlastIberalatinoamericana.2011; 37(4): 393-402.

4- Prato G,Rotundo R,Magnani C,Soranzo C,Muzzi L,Cairo F.An autologous cellhyaluronic acidgraft technique for gingival augmentation: a case series.J Periodontal.2003; 2(74): 262-7.

5- Erazo P, Carvalho A, Alexander T, Ramos M. Relleno facial con ácido hialurónico: Técnica de pilares y mallas de sustentación. Principios básicos para obtener una remodelación facial. Cirplastiberolatinoamericano. 2009; 35 (3) : 181-194.

6- Lizarbe M. Sustitutivos de tejidos: de los biomateriales a la ingeniería tisular. Rev R AcadCiencExacte Fis Nat. 2007; 101(1): 227-249.

7- Ferrer B. Acciones de ODDENT sobre mucosa oral. Producto ODDENT ácido hialurónico. Dermatosifiligraf. 2010; 98 :271.
8- Declaración de Helsinki de la AMM - Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos.64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013

9-Becker W,Gabitov I,Stepanov M,Kois J,Smidt A,BeckerBE.Minimally invasive treatment for papillae deficiencies in the esthetic zone: a pilot study. Clinic Implant Dent Relat Res. 2010; 12(1): 45-64.

10-.Eick S, Renatus A, Heinicke M, Plister W, Straul S, Jentsch.Hyaluronic Acid as an adjunct after scaling and root planning: a prospective randomized clinical trial. J Periodontal.3013; 84 (7) 941-9
11- Ercilla M. Informe de bioseguridad inmunológica de bioimplantes: ácido hialurónico. J biolchem. 2011 ; 2 (4) : 17-29.