MANIFESTACIONES ORALES  EN PACIENTES SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA.

Marchena Rodríguez, Leticia. Odontóloga. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.

García García, Bernardo. Odontólogo. Hospital Militar de Tablada (Sevilla).

Fernández Ortega, Carlos Mª. Odontólogo. Máster en Salud Pública. Universidad de Sevilla.

RESUMEN

Los tratamientos de quimioterapia y radioterapia para tratar el cáncer que afecta a la región de cabeza y cuello, tienen repercusión sobre diferentes fases del ciclo reproductor celular. La mayoría actúan de manera indiscriminada sobre las células de la capa basal del epitelio, alterando la capacidad de renovación.

Por ello no sólo aparecen efectos secundarios a nivel sistémico; sino que también provocan alteraciones orales como gingivitis, caries, mucositis, queilitis, infecciones herpéticas y fúngicas.  El odontólogo es necesario que priorice un plan de actuación dental de estos pacientes sometidos a quimio y radioterapia; según si no han empezado con la terapia, están en tratamiento o han finalizado el tratamiento oncológico.

 Es necesario  que el odontólogo, participe con la Unidad de Oncología para prevenir y tratar las complicaciones bucales.

PALABRAS CLAVE

Quimioterapia, radioterapia, úlceras orales, mucositis, infecciones, cavidad oral, tratamiento odontológico.

ABSTRACT

The chemotherapy and radiation therapy to treat cancer affecting the head and neck region, have an impact on different phases of the cell reproductive cycle. Most act indiscriminately on cells of the basal layer of the epithelium, altering renewability.

Therefore appear secondary to systemic effects only; but also cause oral abnormalities such as gingivitis, caries, mucositis, cheilitis, herpes and fungal infections. The dentist needs to prioritize a plan of action of these dental patients undergoing chemotherapy and radiotherapy; as if they have not started therapy, undergoing treatment or have completed cancer treatment.

  It is necessary for the dentist involved with the Oncology Unit to prevent and treat oral complications.

KEYWORDS

Chemotherapy, radiation therapy, oral ulcers, mucositis, infections, oral cavity, dental treatment.

INTRODUCCIÓN

Para el tratamiento eficaz contra el cáncer sigue siendo eficaz también un control de los efectos adversos que la quimioterapia y radioterapia producen. Los primeros fármacos antineoplásicos surgieron a partir de la 2º Guerra Mundial cuando se observó que el gas mostaza provocaba hiperplasia medular y de los ganglios linfáticos. Desde entonces se han ido incorporando diversos agentes citostáticos, cuya acción tiene lugar en diferentes fases del ciclo reproductor celular. La mayoría actúa de manera indiscriminada sobre las células de la capa basal del epitelio; alterando la capacidad de renovación. Por ello, es frecuente la aparición de efectos secundarios entre los que destacan: Mielosupresión, mucositis, náuseas, vómitos y alopecia. (1)

Las alteraciones orales más prevalentes fueron gingivitis (91%), caries (81%), mucositis (38%), seguida de queilitis (18%), infecciones herpéticas (14%) y  fúngicas (6%).

La afectación de la cavidad bucal, principalmente en forma de mucositis, es uno de los efectos secundarios más frecuentes de la quimiorradioterapia. Altera funciones fundamentales como la fonación, la alimentación, deglución y se acompaña de dolor. (2,3)

También son comunes las alteraciones en el flujo salival, las sobreinfecciones de las lesiones orales y la posibilidad de hemorragias gingivales. Más tardíamente puede aparecer trismus, osteorradionecrosis y disfagia. (4)

Efectos secundarios bucales del tratamiento oncológico

Los principales efectos secundarios se pueden agrupar en cinco grandes apartados: Mucositis, xerostomía, infecciones, hemorragia y úlceras.

Mucositis

La mucositis es una reacción inflamatoria que afecta a la mucosa de todo el tracto gastrointestinal, aunque suele adquirir un mayor protagonism en el área orofaríngea. Las pautas de quimioterapia en las que intervengan ciclofosfamida, Ara-C, melfalán, busalfán, 5-Fluoracilo o metotrexate; se asocian a una mayor incidencia de mucositis (33-100%).

La mucositis puede presentar diferentes grados de afectación desde un mínimo eritema, edema o sensación de quemazón hasta grandes y dolorosas úlceras que impiden la alimentación por vía oral del paciente y necesitan de la administración de derivados opiáceos. Cuando la mucositis es secundaria a quimioterapia, se localiza fundamentalmente en epitelio no queratinizado (paladar blando, mucosa vestibular, cara interna de labios, cara ventral de la lengua y suelo de boca). (5,6)

Según Sonis (7) propuso una hipótesis acerca del mecanismo, por el cual la mucositis se desarrolla y se resuelve, basada en 4 fases:

1.      Fase inicial inflamatoria o fase vascular, no detectable clínicamente.

2.      Fase epitelial o eritematosa.

3.      Fase ulcerativa o bacteriológica.

4.      Fase saludable o  de cicatrización.

Cada fase es interdependiente y mediada por citoquinas, pudiendo ser influenciada por el efecto directo de la droga quimioterapeútica sobre el epitelio, por la microflora oral y el estatus de la médula ósea del paciente.

El tratamiento a prescribir dependerá de la severidad de la toxicidad y fase de la mucositis. En la fase vascular es preferible la protección de la proliferación celular. Los tratamiento aplicados en la fase epitelial se dirigen a aumentar la proliferación de células para acelerar la restauración epitelial, como por ejemplo la vitamina E y el láser de baja potencia. Por otro lado, en la fase ulcerativa bacteriológica se debe disminuir la sepsis por medio de antisépticos. (7,8)

Según Wadleigh et al (9), la aplicación tópica de 400mgr de vitamina E en el tratamiento de la mucositis inducida por quimioterapia estudia la eficacia en adultos  con cáncer.

Según López (10) reportaron los resultados de un estudio que evaluó el efecto profiláctico de la vitamina E en la mucositis oral, durante la fase de inducción y terapia intensiva por transplante de médula ósea en adultos con leucemia aguda; con resultados favorables en la prevención de las lesiones orales.

Además, las vitaminas antioxidantes individualmente o en combinación mejoran los efectos de los agentes quimioterapéuticos, a la vez que reducen la toxicidad de varios agentes terapéuticos antitumorales estándares sobre las células normales.

Sandoval et al (11) evaluaron la eficacia del láser de baja potencia en el tratamiento de la mucositis oral en pacientes sometidos a los tratamiento quimioterápicos y/o radioterápicos. Con eso observaron el alivio inmediato de la sintomatología dolorosa referido por el 66,6% de los pacientes, asociados a la reducción de las úlceras bucales en 75%.

Xerostomía

La aparición de la xerostomía agravaría la mucositis convirtiendo a la mucosa oral en más susceptible tanto al factor traumático como a las posibles infecciones. Además, a medio plazo sería responsable de una mayor incidencia de caries dental sobre todo cervical y radicular.

La xerostomía es más acusada tras la radioterapia del área cervico-facial, ya que las irradiación incide de forma directa sobre las glándulas salivales. Suele aparecer a los pocos días del inicio del tratamiento, con dosis superiores a 15 Gy. Pudiendo ser permanente, si las dosis recibidas alcanzan los 40-60Gy. (12,13)

Precediendo a la sequedad bucal y a la mucositis, puede aparecer disgeusia y glosodinia a la afectación de las papilas linguales por la quimioterapia y por la desmineralización de las fibras nerviosas. (14)

Infecciones

La quimioterapia produce una neutropenia aproximadamente a los 7 días de su inicio, por lo que las infecciones durante este periodo (bacterianas, fúngicas y reactivaciones del virus Herpes Simple entre otras); constituyen una de las complicaciones más graves, pudiendo llegar incluso a la muerte del paciente. (15)

Epstein et al (16) refieren que el 70% de los pacientes que reciben un transplante de médula ósea y con mucositis podrían presentar bacteriemia por Streptococcus viridans.

Hemorragias

La posibilidad de que un paciente con cáncer sufra de una hemorragia en la cavidad bucal estaría en función de la plaquetopenia ocasionada tanto por la enfermedad de base como por la mielosupresión debida a la quimioterapia. (17)

Úlceras

Un porcentaje importante de estas patologías bucales corresponden a lesiones de tipo ulcerativo, las que según algunos autores han sido consideradas como las complicaciones bucales más prevalentes en los pacientes sometidos a quimioterapia. (18)

La etiología de estas úlceras es variada, incluyendo neutropenia, citotoxicidad por drogas, infecciones fúngicas, bacterianas y virales; como también lesiones aftosas o eritema multiforme, tal y como sucede en inmunocompetentes.

Muchas de las ulceraciones ocurren después de la mucositis pero en otras ocasiones, éstas se desarrollan de forma independiente. (19) (Figura 1)

Figura 1. Úlcera mayor en suelo de boca en un paciente sometido a radioterapia hace 6 meses.

Pautas de Actuación Odontológica

Antes de efectuar cualquier tratamiento odontológico es imprescindible la realización de una historia clínica médica y una exploración bucodental completa. Así mismo es conveniente practicar una radiografía panorámica y otras exploraciones complementarias que se consideren oportunas.

1. Antes del inicio del tratamiento oncológico

Es fundamental la eliminación de todos los focos sépticos tanto dentales como periodontales. Las exodoncias simples deben realizarse como mínimo unos 15 días antes de la quimiorradioterapia. Si las exodoncias son quirúrgicas se deberían practicar de 4 a 6 semanas antes. Así mismo, debe obturarse las caries y ajustarse las prótesis removible para eliminar los posibles factores traumáticos.(21,22)

2. Durante el tratamiento oncológico

En este periodo, el paciente suele presentar ya algunas manifestaciones orales, principalmente en forma de mucositis. Por lo tanto, para minimizar esas lesiones, se recomienda soluciones que se usan como agentes preventivos y/o terapéuticos. Consisten en la eliminación de la placa bacteriana con suero salino/solución bicarbonatada, enjuagues con clorhexidina al 0,12%; aplicación tópica de povidona yodada y enjuagues con nistatina cada 8 horas.
También es importante una buena hidratación de la mucosa oral mediante una ingesta hídrica adecuada y de los labios con solución de carboximetilcelulosa. Aquellos pacientes que presenten parámetros hematológicos alterados (habitualmente leucocitos < 500/mm³, plaquetas < 50.000/ mm³) pueden realizar enjuagues en vez de cepillarse, mediante colutorios de solución salina al 0,9% de cloruro sódico o con solución de bicarbonato al 5% para eliminar detritus.
Tras la remoción de placa, algunos autores recomiendan enjuagues con alguna solución antiséptica entre las que destacan: Clorhexidina al 0,12% cada 6-8 horas o la bencidamina al 0,15% cada 2-3 horas, ésta última principalmente en pacientes irradiados.
Si se sospecha de infección por Candida, como antifúngico tópico se utiliza nistatina a dosis de 250-500.000 ui/ 6 horas. Para aliviar el dolor, además de los preparados tópicos suelen administrarse analgésicos por vía oral o parenteral de forma escalonada. Una de las pautas consistiría en paracetamol o metamizol cambiando si no existe mejoría; a antiinflamatorios no esteroideos (si no hay contraindicación hematológica ni alteraciones gástricas). Si éstos no son suficientes, se administraría morfina por vía parenteral controlando al máximo los efectos secundarios. Si es necesario practicar alguna intervención odontológica cruenta durante la quimioterapia, debe tenerse en cuenta el estado general y hematológico. Cuando las plaquetas son inferiores a 50.000-80.000/mm³ ; debe practicarse previamente una transfusión y siempre realizarse en ambiente estéril.(5,23,24,25)

3. Después del tratamiento oncológico

Para paliar la sequedad bucal, debe mantenerse una ingesta hídrica mínima de 1,5 litros de agua diarios. También se ha de disponer de sustitutos salivales en formulaciones magistrales a base de carboximetilcelulosa, glicerol y sorbitol.
Para el tratamiento de la caries, a parte de las obturaciones y la correcta higiene oral; es conveniente realizar fluoraciones en consulta con flúor al 1,23% en cubetas, o en el domicilio (flúor al 0,2% semanal o bien al 0,05% diario) durante varios meses. En ocasiones se puede aplicar trimestralmente cubetas de gel de clorhexidina al 0,2%.
No se recomienda ninguna intervención quirúrgica agresiva (exodoncias fundamentalmente) hasta pasados 6 meses de finalizar la quimioterapia o 1 año de la radioterapia para evitar el riesgo de osteonecrosis. Si a pesar de las precauciones, aparece, se administrará oxígeno hiperbárico con la pauta siguiente: Máscara de oxígeno al 100%, presión de 2,4 atm, 90 minutos al día/5 días por semana y se realizará una resección ósea de la zona afectada. (4,26)

OBJETIVO GENERAL

Manejar y controlar los efectos adversos que producen la quimioterapia y radioterapia a nivel de la cavidad bucal.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha hecho una revisión bibliográfica en PubMed, Scopus; insertando palabras clave como "quimioterapia, radioterapia, úlceras orales, mucositis, infecciones, cavidad oral, tratamiento odontológico".

DISCUSIÓN

Dado la presentación clínica y evolución en pacientes inmunodeprimidos es errática, es de vital importancia realizar un diagnóstico temprano y certero para evitar complicaciones que pueden llegar a ser fatales.
Según Sepúlveda (27), las úlceras orales producidas en los pacientes inmunodeprimidos, la mayoría estaban causadas por el virus Herpes Simple (VHS), lo que coincide con diversos autores. (14, 16,28)
El virus Herpes Simple tipo 1 recurrente intraoral en pacientes inmunocompetentes se ubica exclusivamente en mucosa adherida a periostio, pero según algunos autores; en pacientes inmunodeprimidos, estas lesiones podrían presentarse en cualquier ubicación de la mucosa bucal. Coincidiendo con ello, Sepúlveda observó úlceras VHS (+) en mucosa no adherida a periostio (paladar blando y lengua). (27, 29,30)
Llama la atención que de las 12 úlceras VHS (+), 4 fueron además infectadas por candidiasis, lo que podría interpretarse como que las úlceras herpéticas podrían estar contaminadas con Candida.
En relación a la etiología de las úlceras VHS (-) y Candida (-) podría tratarse de lesiones no infecciosas como mucositis por quimioterapia, aftas recurrentes o lesiones traumáticas. (27, 29,31)

CONCLUSIONES

La quimioterapia y la radioterapia en la región de cabeza y cuello causan alteraciones bucales importantes que necesitan de intervención odontológica. El tratamiento odontológico debe iniciarse lo más rápido posible, a fin de prevenir y tratar tanto los focos de infección, como los efectos colaterales de la quimio y radioterapia.
Es importante que poco a poco el odontólogo se implique y participe en el equipo oncológico interdisciplinar y que éste en permanente contacto con la Unidad de Oncología donde se trata al paciente con la finalidad de prevenir y tratar las complicaciones bucales.

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