Marchena Rodríguez, Leticia. Odontóloga. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.

García García, Bernardo. Odontólogo. Hospital Militar de Tablada (Sevilla).

Fernández Ortega, Carlos Mª. Odontólogo. Máster en Salud Pública. Universidad de Sevilla.

RESUMEN

El granuloma piogénico es una lesión de la cavidad oral de naturaleza no neoplásica. Es un desarrollo reactivo focal de tejido fibrovascular con proliferación endotelial a las cuales se les relaciona con trauma, irritación, cambios hormonales, sobretodo en el embarazo.  Clínicamente es un crecimiento elevado, blando, pedunculado o de base ancha, que sangra con facilidad y que puede presentar el aspecto de frambuesa, variando de unos pocos milímetros a centímetros.

El granuloma piogénico de la cavidad oral muestra predilección por la encía, aunque también se puede presentar en otras localizaciones. La irritación e inflamación de la encía como resultado de una pobre higiene oral puede ser el factor precipitante de muchos casos.

El tratamiento del granuloma piógeno consiste en la extirpación quirúrgica llegando hasta el periostio. En caso de localización gingival, se deben estudiar detenidamente los dientes adyacentes para eliminar cualquier fuente de irritación.

PALABRAS CLAVE

Granuloma piogénico,  Hemangioma lobular capilar, mucosa oral, embarazo,  diagnóstico y tratamiento.

ABSTRACT

Pyogenic granuloma is a lesion of the oral cavity of non-neoplastic nature. It is a reactive development of fibrovascular tissue with focal endothelial proliferation to which they are related to trauma, irritation, hormonal changes, especially during pregnancy. Clinically it is a high growth, soft, pedunculated or broad base that bleeds easily and may have the appearance of raspberry, varying from a few millimeters to centimeters.

Pyogenic granuloma of the oral cavity has a predilection for the gingiva, but may also occur in other locations. Irritation and inflammation of the gum as a result of poor oral hygiene may be the precipitating factor in many cases.

Treatment of pyogenic granuloma is surgical excision reaching the periosteum. If gingival location should carefully consider the adjacent teeth to eliminate any source of irritation.

KEYWORDS

Pyogenic granuloma lobular capillary hemangioma, oral mucosa, pregnancy, diagnosis and treatment.

INTRODUCCIÓN

El granuloma piogénico es una lesión de la cavidad oral de naturaleza no neoplásica. El granuloma piogénico, también conocido como hemangioma lobular capilar, es una neoformación reactiva de la piel consecutiva a traumatismo, que se presenta en cavidad bucal con cierta frecuencia. (1,2) Aunque inicialmente se consideró su origen relacionado con agentes infecciosos, hoy en día se cree que no tiene relación con ellos.  En la actualidad se conoce que es un desarrollo reactivo focal de tejido fibrovascular o de granulación con proliferación endotelial, la cual no tiene relación con ninguna bacteria. (1,3)

Etiología

 La causa del granuloma piógeno es desconocida; sin embargo por estar compuesta de  tejido de granulación, se cree que la lesión representa una reacción exagerada de los tejidos a un traumatismo local (4). El granuloma piogénico representa una respuesta tisular exuberante a una irritación local o a un traumatismo; como por ejemplo exfoliación de dientes primarios, espículas óseas, trauma por cepillado, irritación gingival por placa y cálculo, sobre todo cuando están localizados en encía. (5,6)

Características clínicas

El granuloma piogénico se presenta como una masa lisa o lobulada, generalmente pediculada, aunque en algunos casos puede ser sesil; que sangra con facilidad y que puede presentar el aspecto de una frambuesa. La superficie característicamente está ulcerada, y su color oscila entre rosa, rojo y púrpura, dependiendo del tiempo de evolución de la lesión. Su tamaño puede variar desde pocos milímetros hasta varios centímetros de diámetro. La lesión no es dolorosa, pero puede sangrar con facilidad debido a su abundante vascularización. En algunos casos pueden mostrar un crecimiento rápido haciendo sospechar la presencia de una neoplasia maligna.

El granuloma piogénico de la cavidad oral muestra predilección por la encía, aunque también se puede presentar en otras localizaciones. La irritación e inflamación de la encía como resultado de una pobre higiene oral puede ser el factor precipitante de muchos casos. (7, 8,9)

Epidemiología

Aunque el granuloma piogénico se puede presentar en cualquier edad, es más frecuente en niños y en adultos jóvenes. Comprende cerca del 1,8% de todas las biopsias bucales y es algo más frecuente en mujeres que hombres. Aproximadamente, el 75% de las lesiones afectan la encía; el porcentaje restante se distribuye en mejillas, labios, lengua y paladar, pliegue mucobucal, frenillo y  mucosa alveolar de zonas desdentadas. Las lesiones gingivales en general son más comunes en el maxilar (56%) que en la mandíbula (44%), en la superficie bucal más que en la lingual y en la parte anterior, más que en la posterior. Con excepción del área lingual correspondiente a los molares inferiores, las lesiones aparecen en todas las zonas de la encía. Existe predilección por el sexo femenino. Los granulomas piogénicos se presentan con frecuencia en mujeres embarazadas, por lo que también se le ha denominado "tumor del embarazo". Tras el embarazo, muchos de estos granulomas sufren regresión o sufren una maduración fibrosa semejándose a un fibroma. (10, 11,12)

Descripción histopatológica

Se encuentra formado por tejido conjuntivo fibroso denso y laxo, con proliferación endotelial, infiltrado inflamatorio mixto, difuso, cubierto por epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado por acantosis, edema intra y extracelular, solución de continuidad, cubierto por fibrina.

El grueso de la lesión se compone de gran cantidad de pequeños capilares dispuestos a menudo en islotes o lóbulos, con tejido conectivo edematoso interpuesto. Es posible observar una infiltración leve o densa de leucocitos polimorfonuecleares, plasmocitos y linfocitos.(13,14)

Diagnóstico diferencial

·         Granuloma periférico de células gigantes: Se presenta como un nódulo focal sésil de color púrpura en la encía. Puede alcanzar los 2 cm, suele ser exofítica y abarcar más de un diente.

·         Diapneusia. Es una masa exofítica de color rosado y superficie lisa.

·         Hemangioma capilar: Lesión aplanada o sobreelevada, blanda de coloración azulada por la proliferación vascular subyacente. A veces, a la palpación, puede ser pulsátil, así como palidecer o disminuir en su coloración.

·         Sarcoma de Kaposi: Lesiones de color rojizo a púrpura intenso y pueden ser maculares o nodulares. Las lesiones maculares son difíciles de distinguir de una hematoma persistente, mientras las lesiones nodulares tempranas se parecen al granuloma piógeno.

·         Melanoma. Puede ser de color marrón oscuro, negro azulado o negro. A veces se encuentra un melanoma pigmentario (melanoma amelonético) más marrón o negro. La mayoría de las lesiones inicialmente, tiene un patrón macular y se convierten en papulosas y/o nodulares en estadios tardíos.

·         Fibroma periférico: Generalmente una lesión única, dura, que aparece sin antecedentes traumáticos o inflamatorios, es pediculado o sésil, de superficie lisa o rugosa, color igual al de la mucosa normal de la boca. (15,16)

Tratamiento

El tratamiento del granuloma piógeno consiste en la extirpación quirúrgica llegando hasta el periostio. En caso de localización gingival, se deben estudiar detenidamente los dientes adyacentes para eliminar cualquier fuente de irritación. En los casos de desarrollo durante el embarazo el tratamiento se debe diferir, a no ser que produzca problemas estéticos o funcionales. (3,17)

La escisión quirúrgica es el tratamiento más común. Sin embargo, esto puede resultar en cicatrices.  Cuando el procedimiento tenga riesgo de producir deformidad marcada, la biopsia incisional es obligatoria. Recientemente, el uso de tratamientos más conservadores, tales como la criocirugía, la cirugía con láser, inyección de etanol absoluto y la tetradecil sulfato de sodio se han propuesto para reducirlo. (17,18)

Otros investigadores también utilizan una serie de inyecciones de corticosteroides intralesionales para el tratamiento del granuloma piógeno, especialmente para lesiones muy recurrentes.  A pesar de estos tratamientos, la recurrencia no es infrecuente. Despúes de la escisión, la recurrencia ocurre hasta en un 16% de los casos. Es preciso subrayar que los casos gingivales muestran una tasa de recurrencia mucho mayor que las lesiones en otros sitios de la mucosa oral. (19,20)

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El examen histopatológico de un Granuloma Piógeno, se observan fragmentos de tejido tapizado por un epitelio plano estratificado, con cambios reactivos severos en el epitelio de acantosis papilomatosis e hiperplasia de las células de la capa basal, en el corion se observa una proliferación de vasos sanguíneos de tipo capilar con hiperplasia de células endoteliales, y una gran proliferación de infiltrado inflamatorio de tipo mixto. La lesión es circunscrita y se rodea de epitelio en forma de collar. (21,22)

OBJETIVO GENERAL

Conocer cuáles son las características clínicas más relevantes de un granuloma piogénico para hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha hecho una revisión bibliográfica en PubMed, Scopus; insertando palabras claves como "Granuloma piogénico,  Hemangioma lobular capilar, mucosa oral, embarazo,  diagnóstico y tratamiento".

A propósito del tema, desarrollamos un caso clínico de un granuloma piogénico en una paciente femenina.

RESULTADOS

Caso clínico

Paciente femenina de 45 años de edad, la cual acude a la consulta dental del Centro de Salud de Atención Primaria por presentar lesión tumoral en la mucosa palatina que le impide hablar y alimentarse.

En la anamnesis, la paciente refiere que se cepilla una vez al día, que no es fumadora y que bebe los fines de semana.

Al examen intrabucal se observó una lesión tumoral lobulada. Lesión lobulada de color rosado, semejante a la mucosa palatina, de superficie brillante, consistencia blanda y base de implantación  amplia, entre la mucosa palatina interproximal del incisivo central superior derecho e incisivo lateral superior derecho. Se aprecia acúmulo de tártaro supragingival en el sector anterosuperior  con encía insertada eritematosa e inflamada, con sangrado al sondaje periodontal.

En base a las características clínicas de la patología, su falta de dominio en las técnicas de cepillado e higiene oral, se establece el diagnóstico provisional de Granuloma Piogénico asociado a su falta de higiene oral. Se deriva a la Unidad de Maxilofacial de Hospital Reina Sofía de Córdoba para la extirpación de la lesión y su posterior confirmación tras la biopsia.

DISCUSIÓN

Aunque el Granuloma Piogénico es un crecimiento no neoplásico en la cavidad oral, el diagnóstico adecuado, la prevención, la gestión y el tratamiento de la lesión son muy importantes.  El granuloma piogénico suele involucrar la encía, representando el 75% de todos los casos, pero su aparición en la lengua parece ser relativamente poco frecuente. (23)

Para su diagnóstico, la biopsia se debe tomar de todos los granulomas piogénicos ante la sospecha clínica para minimizar el riesgo de un mal diagnóstico.  Ciertos medicamentos se consideran como etiología del granuloma piogénico, entre ellos la Ciclosporina y Carbamazepina tienen un papel importante en la génesis del granuloma piogénico. (24,25)

Hay numerosos planes de tratamiento para los granulomas piogénicos y la escisión quirúrgica conservadora es la técnica más elegida, que suele ser curativa. La extirpación debe ser completa e incluso se debe hacer legrado y alisado radicular, en los casos más infiltrativos. (26)  Éstas son hiperplasias reactivas, que tienen una relativamente alta tasa de recurrencia después de la eliminación quirúrgica, especialmente en mujeres embarazadas. Se ha descrito una tasa de recurrencia del 15%. (27) Como tratamiento alternativo que evita la recurrencia, Parisi et al utiliza la inyección de corticosteroides intralesionales para el tratamiento del Granuloma Piogénico, sobre todo para las lesiones altamente recurrentes. (28)

CONCLUSIONES

Ante la presencia de un granuloma piogénico, el diagnóstico y tratamiento  más certero es la toma de biopsia excisional para que el  análisis histopatológico confirme nuestro diagnóstico.  Es necesario realizar una diagnóstico diferencial con otras entidades como Granuloma periférico de células gigantes, diapneusia, hemangioma capilar, Sarcoma de Kaposi y fibroma periférico.

Es importante hacer un diagnóstico precoz  a las mujeres gestantes porque debido al aumento en la producción de estrógenos y progesterona pueden involucrar su aparición en  la cavidad oral, en concreto en encía y en menos ocasiones en lengua.

BIBLIOGRAFÍA

1.      García I, Hinojosa A, Aldape B y Valenzuela E. Hemangioma lobular capilar (granuloma piógeno) asociado a la erupción: Reporte de dos casos clínicos.2004

2.      Ramos O, Cortéz A, Vásquez P, Herrera J y Carrillo N. Granuloma piógeno (Pyogenic Granuloma).2006

3.      Ceballos Salobreña A, Bullón Fernández P, Gándara Rey JM, Chimenos Küstner E, Blanco Carrión A, Martínez-Sahuquillo Márquez A, García García A. Medicina Bucal Práctica. Santiago de Compostela: Editorial Danú, 2000; 299-315.

4.      Avelar RL, Antunes AA, Carvalho RWS, Santos TS, Oliveira Neto PJ, Andrade ESS. Granuloma piogénico oral: um estudo epidemiológico de 191 casos. RGO 2008;56(2):131-6.

5.      González M,Alija A, Bouso M e Hidalgo Y. Hiperplasia endotelial papilífera intravascular en el seno de un granuloma piógeno. 2002.

6.      Vences M, Novales J, Martínez V y Medina A. Granuloma piógeno: Correlación clínico patológica. 2005.

7.      Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. 2^nd Ed. Philadelphia: WB Saunders. Oral and maxillofacial pathology 2002:437-95.

8.      Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. 4th Ed. Philadelphia: WB Saunders. Oral pathology: Clinical pathologic considerations 2003:115-6.

9.      Bouquot JE, Nikai H. Lesions of the oral cavity. In: Gnepp DR editor. Diagnostic surgical pathology of the head and neck. 3^rd Ed. Philadelphia: WB Saunders.2002:141-233.

10.  Greenberg MS, Glick M, Jonathan A. 11^th Ed. Hamilton: BC Decker. Burket`s Oral Medicine 2008:133-4.

11.  Boyarova TV, Dryankova MM, Bobeva AI, Genadiev GI. Pregnancy and gingival hyperplasia. Folia Med (Plovdiv) 2001;43:53-6.

12.  Henry F, Quatresooz P, Valverde-Lopez JC, Pierard GE. Blood vessel changes during pregnancy: a review. Am J Clin Dermatol 2006;7:65-9.

13.  Epivatianos A, Antoniades D, Zaraboukas T, Zairi E, Poulopoulos A, Ziziridou A, Iordanidis S. Pyogenic granuloma of the oral cavity: comparative study of its clinicopathological and immunohistochemical features. Pathol Int 2005; 55:391-7.

14.  Vega O, Mercadillo P, Peniche J y Andrade R. Granuloma telangiectásico. Aspectos clínicos e histopatológicos de 180 casos. 2002

15.  Hagiwara K, Khaskhely NM, Uezato H, Nonaka S. Mast cell "densities" in vascular proliferations: a preliminary study of pyogenic granuloma, portwine stain, cavernous hemangioma, cherry angioma, Kaposi`s sarcoma and malignant hemangioendothelioma. J Dermatol 1999;26:577-86.

16.  Sternberg SS, Antonioli DA, Carter D, Mills SE, Oberman H. Diagnostic surgical pathology. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999; 69:174.

17.  Lin RL, Janniger CK. Pyogenic granuloma. Cutis 2004;74:229-33.

18.  Wang SQ, Goldberg LH. Treatment of recurrent pyogenic granuloma with excision and frozen section for margin control. Dermatol Surg 2008;34:1115-6.

19.  Galeckas KJ, Uebelhoer NS. Successful treatment of pyogenic granuloma using a 1,064-nm laser followed by glycerin sclerotherapy. Dermatol Surg 2009;35:530-4.

20.  Moon SE, Hwang EJ, Cho KH. Treatment of pyogenic granuloma by sodium tetradecil sulfate sclerotherapy. Arch Dermatol 2005;141:644-6.

21.  Jafarzadeh, H. Sanatkahni, M y Mohtasham, N. Oral Pyogenic Granuloma: a review. Journal of oral science 2006;48(4):161-75.

22.  Lindhe, J. Karting, T. Lang, N. Periodontología Clinica e Implantología Odontológica. 4ta Edición. Madrid. McGraw-Hill-Interamericana de España. 2005:315-316

23.  Ichimiya M, Yoshikawa Y, Hamamoto Y, Muto M. Successful treatment of pyogenic granuloma with injection of absolute etanol. J Dermatol 2004;31:342-4.

24.  Bachmeyer C, Devergie A, Mansouri S, Dubertret L, Aractingi S. Pyogenic granuloma of the tongue in chronic graft versus host disease. Ann Dermatol Venereol 1996;123:552-4.

25.  Palmero ML, Pope E. Eruptive pyogenic granulomas developing after drug hypersensitivity reaction. J Am Acad Dermatol 2009;60:855-7.

26.  Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. 2^nd Ed. Missouri: Mosby. Contemporay oral and maxillofacial pathology 2004:318-9.

27.  Pierson JC, Pierson DM. Pyogenic Granuloma ( Lobular Capillary Hemanigioma).2005

28.  Parisi E, Glick PH, Glick M. Recurrent intraoral pyogenic granuloma with satellitosis treated with corticosteroids. Oral Dis 2006;12:70-2.