Marchena Rodríguez, Leticia. Máster de Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.

Luna Morán, Manuel. Médico-Estomatólogo del Centro de Salud Dos Hermanas (Sevilla).

Cruz Rodríguez, Daniel. Médico-Estomatólogo del Centro de Salud Dos Hermanas (Sevilla).

Fernández Ortega, Carlos Mª. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.

RESUMEN

El concepto de tumor implica el aumento de tamaño de un tejido. Los tumores benignos que asientan en la cavidad oral se asemejan al tejido de origen y poseen una capacidad limitada de crecimiento autónomo. Histológicamente tienen un comportamiento benigno, con bajo número de mitosis y alta diferenciación celular, y presentan una baja tasa de recidiva local después del tratamiento conservador. En Medicina Bucal es frecuente que se clasifiquen en un mismo grupo los tumores benignos y los crecimientos pseudotumorales, entre los que se incluyen diversas entidades como hiperplasias, mucoceles (quistes salivales) y otros quistes, así como una gran variedad de procesos inflamatorios.

Aunque la mayoría de estas lesiones son inocuas, sin embargo, el Odontólogo debe ser capaz de reconocer y diferenciarlas de otras lesiones malignas.

PALABRAS CLAVE

Lesiones mucosas orales, prevalencia, lesiones tumorales, pseudotumorales.

ABSTRACT

The concept involves increasing tumor size of a tissue. Benign tumors located in the oral cavity resembling the tissue of origin and have limited capacity for autonomous growth. Have histologically benign, low and high number of mitotic cell differentiation, and have a low rate of local recurrence after conservative treatment. In Oral Medicine often be classified in the same group and benign tumors pseudotumoral growth, including entities such as hyperplasia, mucoceles (salivary cysts) and other cysts, as well as a variety of inflammatory processes are included.

Although most of these injuries are harmless, however, the dentist must be able to recognize and distinguish from other malignant lesions.

KEYWORDS

Oral mucosal lesions, prevalence, tumor lesions, pseudotumoral.

INTRODUCCIÓN

El concepto de tumor implica el aumento de tamaño de un tejido. Los tumores benignos que asientan en la cavidad oral se asemejan al tejido de origen y poseen una capacidad limitada de crecimiento autónomo. Tiene más tendencia a rechazar que a invadir los tejidos adyacentes.

Histológicamente tienen un comportamiento benigno, con bajo número de mitosis y alta diferenciación celular, y presentan una baja tasa de recidiva local después del tratamiento conservador. No tienen predilección por sexo y se presentan más en edades medias, con excepción de algunas patologías o síndromes que aparecen en la infancia.

En Medicina Bucal es frecuente que se clasifiquen en un mismo grupo los tumores benignos y los crecimientos pseudotumorales, entre los que se incluyen diversas entidades como hiperplasias, mucoceles (quistes salivales) y otros quistes, así como una gran variedad de procesos inflamatorios.

También hemos de diferenciar los tumores benignos de los crecimientos hiperplásicos. La hiperplasia puede ser reversible y dependen del estímulo que las provoca, sino hay estímulo, cesa la hiperplasia.

A diferencia de las hiperplasias, los tumores benignos no disminuyen de tamaño o no desaparecen si se elimina algún estímulo que pueda estar provocándola. (1,2)

Las clasificación de los tumores benignos suelen tener en cuenta el tipo de tejido histológico involucrado en su génesis, o más bien el tipo histológico que producen al desarrollarse. (3)

Atendiendo a este criterio, en el presente trabajo, se describen las lesiones bucales, bien tumorales y pseudotumorales de carácter benigno, que asientan con mayor frecuencia en la cavidad oral del Centro de Atención Primaria de Dos Hermanas (Sevilla). (Tabla 1)

Tabla.1 Principales lesiones Tumorales y Pseudotumorales Benignas que asientan en la cavidad oral.

1)      De tejido epitelial

Papiloma

Condiloma Acuminado

Verruga

Queratoacantoma

2)      De tejido fibroso

Fibroma

Fibroma traumático

Hiperplasia fibrosa (épulis fisurado)

Hiperplasia gingival por fármacos

Fibromatosis gingival hereditaria

Hiperplasia fibrosa bilateral de la tuberosidad

Hiperplasia papilar inflamatoria

3)      De tejido adiposo

Lipoma

·         Angiolipoma

·         Fibrolipoma

·         Miolipoma

4)      De tejido vascular

Hemangioma

Linfangioma

 Angiomatosis encéfalo-trigeminal (Síndrome de Sturge-Weber)

Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Síndrome de Rendu-Osler-Weber)

5)      De tejido nervioso

Neuroma

Schwannoma

Tumor neuroectodérmico melanótico de la infancia

Neurofibroma

Neurofibromatosis (Enfermedad de Von Reckling-hausen)

6)      De tejido muscular

Leiomioma

Rabdomioma

7)      De origen névico

Nevo melanocítico

8)      De origen mixto ( inflamatorias o reactivas)

Granuloma piógeno, telangiectásico o botriomicoma

Granuloma periférico de células gigantes (Épulis de células gigantes)

Granumola central de células gigantes

Tumor de células granulares (Épulis congénito)

Las lesiones mucosas orales que más frecuentemente se detectan en la consulta de Atención Primaria de Dos Hermanas (Sevilla) son:

1.      Lesiones benignas de tejido epitelial.

Papiloma

El virus del Papiloma Humano (VPH) está implicado en la génesis del Papiloma, son lesiones papilares asintomáticas pediculadas y de color rosado o blanquecino, si están hiperqueratinizadas.

Es necesario realizar un diagnóstico diferencial con la hiperplasia fibrosa, fibroma de células gigantes y neoplasias. Para un buen diagnóstico es necesario una biopsia de la lesión; siendo  su tratamiento la escisión quirúrgica y estudio microscópico.

Fig.1: Lesión exofítica, vegetante y sesil. Con superficie rugosa, asintomática en la superficie ventral de la lengua, compatible con papiloma lingual.

Fig.2: Tinción con hematoxilina-eosina del papiloma lingual. Se aprecia un epitelio poliestratificado, queratinizado con una base de tejido conectivo.

Verruga vulgar

Esta lesión se presenta con mayor frecuencia en la piel que en las mucosas. Su etiología es también el virus de Papiloma Humano. Puede ser sésil o pediculada. Se suele presentar en la semimucosa labial y en los rebordes alveolares, sobre todo en individuos jóvenes. Su tratamiento es la excisión quirúrgica. (4)

1.      Lesiones benignas de tejido fibroso.

Fibroma

Son tumoraciones de consistencia firme, de color similar a la mucosa adyacente y pueden ser pediculada o sésiles. Presentan un crecimiento lento, pueden ulcerarse por trauma y en ciertas ocasiones pueden estar parcialmente osificados.

En cuanto a su histología, es una masa de tejido conectivo fibroso denso, recubierto por epitelio escamoso estratificado. Su tratamiento consiste en la resección quirúrgica.

En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta la hiperplasia inflamatoria, los hemangiomas, los neurofibromas y otros tumores benignos del tejido nervioso, como los neurilemonas. (5,6)

También es importante destacar al fibroma traumático producido por traumatismo crónico sobre la mucosa oral, siendo la reparación del tejido conectivo la que origina dicha tumoración. Se localiza en la mucosa yugal, a lo largo de la línea oclusal o en la proximidad de los espacios edéntulos, donde es más factible la succión de la mucosa adyacente (diapneusia). Su coloración es semejante a la de la mucosa que la rodea. La mayoría son sésiles. Se trata de una lesión asintomática, aunque si se ulcera puede producir dolor. Histológicamente, suele estar constituído por tejido conectivo denso. Su tratamiento, como el de otros fibromas, consiste en la excisión quirúrgica. (7,8)

Fig.2. hiperplasia fibrosa localizada tipo fibroma irritativo en el espacio interproximal del 42-43.

Hiperplasia papilar inflamatoria

Lesión papular que ocurre en el paladar más frecuentemente en personas que usan prótesis y raramente en personas con respiración oral o en pacientes con bóveda palatina alta.

La etiología se debe a prótesis desajustadas, junto con la presencia de placa bacteriana subprotésica rica en Candida Albicans; además por supuesto de mala higiene oral en el uso continuado de prótesis dental.

Comienza con un aumento de volumen en forma de múltiples proyecciones papilares, siendo de color rojo o rosado, puede ulcerarse y sangrar, de consistencia blanda o firme; según el tiempo de evolución. El tratamiento es quirúrgico y tiene un buen pronóstico porque no tiene transformación maligna. (9)

3.       Lesiones benignas de tejido adiposo.

Lipoma

Es el tumor de tipo adiposo más común en la cavidad oral. Está compuesto por células adiposas maduras, que se subdividen en lóbulos separados por septos o tejido conectivo fibroso. Aparece frecuentemente en la submucosa de adultos y es histológicamente indiferenciable del tejido adiposo normal, pero su metabolismo difiere del tejido adiposo normal; la grasa del lipoma no se emplea como reserva o producción de energía. La edad promedio en que se presentan es durante la sexta década de la vida y la localización más frecuente es en la mucosa yugal. En el diagnóstico diferencial deben tenerse en consideración el quiste dermoide y el quiste linfoepitelial. Su tratamiento consiste en la escisión quirúrgica. (10,11)

4.      Lesiones benignas de tipo vascular

Hemangioma

Es una lesión vascular blanda e indolora, de color eritematoso, azulado o violáceo que se blanquea con la presión. Es frecuente su aparición. La localización más habitual es en labio, lengua o mucosa bucal. Los hemangiomas pueden producir traumatismos y son propensos a ocasionar una hemorragia excesiva, si se lesionan. Los hemangiomas suelen observarse de forma aislada, pero algunos pueden ser múltiples y/o formar parte de un Síndrome más extenso como:

-          Síndrome de Sturge-Weber (Angioma con extensión profunda y que de forma excepcional afecta a las meninges ipsilaterales produciendo un angioma facial y un trastorno comicial, en ocasiones con alteración del aprendizaje).

5.      Lesiones benignas de tejido nervioso

Schwannoma

Es un tumor neuronal benigno que deriva de las células de Schwann. Es rara su localización en los maxilares, donde clínica y radiológicamente es semejante a un tumor odontogénico. Aparece en mandíbula provocando, en el 50% de los casos, parestesias. El tratamiento es quirúrgico con buen pronóstico. (12)

6.      Lesiones benignas por tumefacción de las glándulas salivales.

Mucocele

Es la lesión salival más frecuente, causado por la extravasación de saliva debido a la lesión del conducto de una glándula salival menor y que se observa en al mucosa del labio inferior. En ocasiones, se debe a una retención intraglandular. Son tumefacciones indoloras, fluctuantes, translúcida, azuladas, por lo general menos de 10mm de diámetro; que pueden romperse, recidivando con frecuencia.

Los mucoceles más profundos son menos habituales, más persistentes y suelen ser quistes de retención.

Afecta sobre todo al labio inferior. Los mucoceles superficiales son lesiones intraepiteliales pequeñas (menos de 5 mm de diámetro) que en ocasiones, simulan un trastorno vesiculoampolloso, pero suelen producir sólo una vesícula pequeña; a menudo se observan en el paladar blando.

La etiopatogenia suele ser por una extravasación de moco de un conducto lesionado de una glándula salival menor; en pocas ocasiones se debe a retención de moco en una glándula salival o su  conducto.

No tiene predilección por sexo, siendo la edad predominante en personas jóvenes. El diagnóstico diferencial se debe descartar con una neoplasia, sobre todo en el labio superior. (13,14)

7.       Lesiones potencialmente malignas.

Leucoplasia

La leucoplasia es una lesión blanca que aparece en la boca, que no se desprende al raspado y que no puede clasificarse como ninguna otra lesión. En los países subdesarrollados, la leucoplasia aparece entre la 4ª y 7ª década de la vida. En cambio, en países en desarrollo, la aparición de este tipo de lesiones se adelanta entre 5 a 10 años. En cuanto al sexo, es más prevalente en el hombre que en la mujer  (3:1). Siendo más frecuente en fumadores que en no fumadores. Su localización depende de cómo se consuma el tabaco. En los países occidentales, se suele dar en mucosas yugales y encías, seguida de lengua, labios, suelo de boca y paladar. En cuanto a su aspecto clínico, la forma homogénea es la más habitual. (15,16)

8.      Estado precanceroso maligno.

Liquen plano

El liquen plano es una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente, que afecta a piel y mucosas. Presenta su pico máximo entre los 35 y 55 años, siendo poco frecuente en jóvenes y excepcionalmente en niños.

La prevalencia del liquen plano oral es desconocida pero se estima que afecta aproximadamente del 1 al 2% de la población general.

Puede presentarse en ambos sexos, observando una prevalencia en el sexo femenino en una proporción de 2.1.

La evaluación histopatológica del Liquen plano oral muestra la presencia de hiperqueratosis ortoqueratizada o paraqueratinizada, la cual se observa clínicamente como pápulas, estrías o placas y en otras ocasiones se ve atrofia o ulceración epitelial, que corresponde clínicamente a zonas rojas.(17,18)

Fig.3. Imagen estriada, reticular blanca en mucosa yugal derecha, compatible con un Liquen plano reticular.

9.      Tumores de epitelio odontogénico y ectomesénquima, con o sin formación de tejidos mineralizados.

Odontoma Compuesto

Los odontomas son malformaciones tumorales caracterizadas por la formación de tejidos dentarios duros maduros; lesión habitualmente hamartomatosa, en la que se conjugan elementos epiteliales y mesenquimales que muestran una diferenciación completa con formación de esmalte, dentina, cemento y pulpar. Son los tumores odontogénicos más frecuentes, representan casi el 70% y aparecen en las dos primeras décadas de la vida.

El Odontoma compuesto muestra una aglomeración de numerosos elementos calcificados (dentículos), formados por esmalte, dentina, cemento y pulpa en forma reconocible de dientes.

Radiográficamente, en el odontoma compuesto se observan sobre las coronas de los dientes no erupcionados o entre las raíces de los dientes erupcionados. Suelen ser lesiones uniloculares con pequeñas radiopacidades que representan dientes más o menos formados y cuyo número varía de 3 ó 4.

El tratamiento es quirúrgico con eliminación local y curetaje. Son raras las recidivas. (19)

Fig.4. Ortopantomografia de control donde se puede observar la retención del 2.3 y persistencia del 6.3 en boca por causa de un odontoma por vestibular.

10.       Quiste epitelial del Desarrollo Odontogénico.

Quiste Dentígeno (folicular)

Se define como un quiste epitelial del desarrollo odontogénico que incluye la corona de un diente no erupcionado, debido a la expansión de su folículo y a estar unido al cuello de dicho diente. Los quiste dentígenos pueden tener un origen intra y extrafolicular, siendo éste último más improbable. La edad de presentación suele ser entre la segunda y cuarta década de la vida.

La localización predilecta es el tercer molar mandibular, seguido por orden de frecuencia por canino maxilar permanente, premolares mandibulares y tercer molar maxilar.

La presentación clínica puede ser asintomática y ser descubiertos en un examen radiográfico dental, hasta consultar por la falta de erupción de un diente. La radiología muestra áreas radiolúcidas junto con las coronas de los dientes no erupcionados dentro del quiste. Suelen estar bien delimitados, con un margen esclerótico circundante. La enucleación es el tratamiento de elección. (20)

11.      Quiste epitelial del desarrollo inflamatorio.

Quiste radicular

El quiste radicular es un quiste epitelial de los maxilares formado en el periápice de los dientes con pulpa necrótica e infectada, siendo considerado una secuela directa de un granuloma apical.

La transformación quística ocurre por estimulación de los restos epiteliales de Malassez presentes en el ligamento periodontal, en respuesta a un estímulo inflamatorio; a partir del momento en que las bacterias y sus productos avanzan hacia el exterior del sistema de conductos radiculares. El quiste radicular está cubierto por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado. El diente asociado al quiste radicular está no vital, lo que permite hacer el diagnóstico diferencial con cementomas, quistes globulomaxilares, donde la vitalidad está conservada. La enucleación debe ser el tratamiento correcto para los quistes radiculares y residuales. (21,22)

Granuloma apical

Ante un agente causante como son las bacterias que afectan a la raíz dentaria, el proceso puede seguir de forma no virulenta; en este caso el organismo reacciona frenando esta invasión bacteriana con una primera barrera, que es el granuloma apical. (23)

12.      Tumor no odontogénico benigno.

Osteoma

Es una neoplasia nodular exofítica constituída por hueso maduro bien diferenciado. Suele aparecer con más frecuencia en la mandíbula. Aparecen a cualquier edad y se suelen diagnosticar en edad adulta debido a la deformidad que producen. Pueden ser solitarios o múltiples, en este último caso, a menudo se asocian al Síndrome de Gardner.

En general son asintomáticos, sólo producen deformidades. Aparecen radiológicamente como masas radiopacas bien delimitadas. El tratamiento es la extirpación quirúrgica, si presentan problemas para el paciente o para la colocación de una prótesis. (24)

OBJETIVO GENERAL

Conocer las lesiones mucosas orales más prevalentes de los pacientes que acuden a la Consulta de Odontología.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha hecho una revisión bibliográfica en Pubmed, Scopus en los últimos 10 años; insertando palabras clave como "lesiones mucosas orales, prevalencia, lesiones tumorales, pseudotumorales". A continuación desarrollamos un estudio sobre la prevalencia de las lesiones mucosas más frecuentemente diagnosticadas en el Centro de Atención Primaria de Dos Hermanas (Sevilla), atendiendo al estudio anatomopatológico de todas estas lesiones.

RESULTADOS

Hemos estudiado las lesiones tumores y pseudotumorales benignas de la cavidad oral en las poblaciones correspondientes al Área de la Unidad de Gestión Clínica de Dos Hermanas durante el periodo comprendido entre 2012 y 2014; detectándose 44 lesiones tumorales y pseudotumorales benignas, siendo el más frecuente el fibroma, con el 50% de todos los tumores benignos. También, hemos observado que es más frecuente en mujeres con el 36,3% y menos en los hombres, con sólo el 13,7%.

Le sigue en menor proporción el Quiste radicular, con el 7,5%; sólo presentado en hombres.

En la misma proporción está el Mucocele, con el 7,5%, correspondiendo el 5% a hombres y el 2,5% a mujeres.

En una proporción inferior está el Liquen Plano, con el 5%.

Otras lesiones tumorales como el Odontoma Compuesto, Quiste Dentígeno, Hemangioma, Osteoma, Papiloma, Granuloma Apical, Hiperplasia Papilar Inflamatoria, Pólipo Fibroepitelial y Schwannoma, suponen el 30% de las lesiones tumorales y pseudotumorales.

Gráfico 1. Lesiones mucosas orales más prevalentes que se han presentado en la Consulta de Odontología de Atención Primaria entre 2012 y 2014.

DISCUSIÓN

Los tumores benignos como el Fibroma, son causados por una irritación crónica, pudiéndose ser diagnosticados con una biopsia. Se suelen dar en personas por irritación mecánica de la prótesis, mordisqueo de labio, depósitos de cálculos, márgenes filosos de dientes y empastes y hábitos a largo plazo, tales como mordisqueo de mejilla y lengua. Así en nuestro estudio hemos podido comprobar que las personas mayores y en niños con lesiones por mordisqueo, el Fibroma estaba presente en un 50% de los casos. Las personas mayores por presentar espacios edéntulos también lo presentaban, al succionar la mucosa adyacente. (25)

Según Barnes (26) el Fibroma es más común su aparición en lengua, mucosa yugal y labios. Diversos estudios destacaron que el Fibroma era la lesión exofítica más común de la cavidad bucal. (6, 27,28) A los mismos resultados hemos llegado nosotros.

En cuanto al Papiloma, éste se suele asociar con el virus Papiloma Humano. En nuestro estudio, la prevalencia fue del 2,5%, mientras que Reamy et al, la prevalencia de Papiloma fue del 1%.(29)

En cuanto a la aparición del Quiste Radicular, éste se asocia más con un problema de pérdida de vitalidad de un diente, estimulando las bacterias y las toxinas bacterianas a los restos epiteliales de Malassez, que originarán la formación de un quiste radicular en el periápice. La mayoría de los casos de quistes radiculares son asintomáticos y no hay evidencia clínica de su presencia. No es frecuente que este tipo de quiste sea de un tamaño tal que destruya gran cantidad de tejido óseo. La literatura menciona que el quiste radicular y el granuloma no pueden diferenciarse exclusivamente mediante radiografía, sin embargo cuando la radiotransparencia tiene un diámetro de 1,6cm o superior; o una extensión de 200 mm², probablemente corresponde con un quiste. (30)

CONCLUSIONES

Aunque la mayoría de estas lesiones son inocuas, sin embargo, el Odontólogo debe ser capaz de reconocer y diferenciarlas de otras lesiones malignas. También, el dentista debe hacer promoción y prevención de la salud oral de la población, en especial de los más mayores, ya que muchas lesiones tumorales y pseudotumorales se dan en pacientes portadores de prótesis, edéntulos y fumadores. Por lo tanto, el examen oral regular por los Odontólogos y especialistas en Medicina Bucal, debe ser parte de los servicios de Medicina Geriátrica.

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