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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UN PACIENTE BRUXISTA CON ATRICCIÓN DENTAL SEVERA. CASO CLÍNICO
Publicado el: 02/09/2014 11:59:52
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Marchena Rodríguez, Leticia. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.

García García, Bernardo. Odontólogo de Hospital Militar de Tablada ( Sevilla).

Fernández Ortega, Carlos Mª. Odontólogo. Máster de Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.

 

RESUMEN

El bruxismo es una hiperactividad muscular no funcional que se traduce clínicamente como la relación de contacto compresivo y/o deslizamiento de forma repetida, constante e intermitente y que se manifiesta con el apretamiento o rechinamiento de dientes. Tiene una etiología multifactorial, aunque los factores psíquicos junto con factores externos como el tabaco, alcohol, estrés también pueden predisponer a su aparición.

El bruxismo no sólo produce manifestaciones orales como la atricción dental sino que también puede estar implicado en las cefaleas, mialgias e interrupción del sueño del individuo.  Es importante un tratamiento integral y multidisciplinario entre el odontólogo y el psicólogo; mediante un control de la oclusión del paciente, eliminando las interferencias masticatorias; y la psicoterapia que ayudará a controlar la ansiedad y el estrés que sufren estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Bruxismo, desgaste dentario, disfunción temporomandibular, atricción dental, diagnóstico y tratamiento.

 

ABSTRACT

Bruxism is a non-functional muscle hyperactivity clinically translates as the ratio of compressive contact and / or slip repeatedly, constant and intermittent manifested by clenching or teeth grinding. It has a multifactorial etiology, although psychological factors with external factors such as snuff, alcohol, stress may also predispose to its occurrence.

Bruxism not only produce oral manifestations and dental attrition but also may be involved in headaches, muscle pain and disturbed sleep of the individual. It is important to a comprehensive and multidisciplinary treatment between dentist and psychologist; by controlling the patient's occlusion, eliminating interference mastication; and psychotherapy to help control anxiety and stress suffered by these patients.

KEYWORDS

Bruxism, tooth wear, temporomandibular dysfunction, dental attrition, diagnosis and treatment.

 

INTRODUCCIÓN

La Asociación Americana de los Desórdenes del Sueño define  al  bruxismo cuando la persona aprieta  fuertemente los dientes o cuando los desplaza de atrás hacia delante o de un lado a otro. El bruxismo es una actividad parafuncional que conlleva, no solamente manifestaciones dentarias, sino también manifestaciones periodontales, musculares y en las articulaciones craneomandibulares. Así pues, podemos considerar el bruxismo como un factor etiopatogénico de la disfunción cráneo-mandibular. (1,2)

Algunos autores definen al bruxismo como una hipertonicidad muscular no funcional que se traduce clínicamente como la relación de contacto compresivo y/o deslizamiento de forma repetida, constante e intermitente y que se manifiesta como el apretamiento o rechinamiento fuera de los actos fisiológicos de la masticación y la deglución. (3) 

Etiología

El bruxismo es multifactorial, realmente no se ha podido establecer el factor desencadenante que predispone a este hábito. Actualmente se piensa que los pacientes bruxistas tienen esta parafunción debido a factores psíquicos, factores externos y factores internos o que en conjunto den lugar a este tipo de hábito pernicioso.

El bruxismo también se ha atribuído a interferencias oclusales, aunque años más tarde se vio que aquellos pacientes con cúspides elevadas o restauraciones deficientes y sintomatología muscular dolorosa; no era garantía de que desarrollase el bruxismo.

Es importante destacar como factores que predisponen a la aparición del bruxismo; el tabaco, el alcohol, drogas, enfermedades mentales, traumatismos que pueden implicar la aparición de esta parafunción. También los factores psicológicos como el estrés y los rasgos de personalidad competitiva y agresiva predisponen a que aparezca el bruxismo. (4)

Actualmente la presencia de maloclusión no es el factor etiopatogénico principal del bruxismo. No obstante, cuando la oclusión no es ideal, el organismo crea arcos reflejos, mediante los cuales se evitan las prematuridades en los movimientos céntricos y las interferencias en los excéntricos. (5) 

Epidemiología

La prevalencia real del bruxismo es difícil de determinar sobre todo cuando el hábito es nocturno, lo que dificulta cuantificar la cantidad de personas que lo padecen, datos que sólo pueden ser confirmados por la compañera o compañero; quienes en la mayoría de las situaciones resultan perceptibles al oído, el rechinido que produce la atricción dental. (6) 

Tipos de bruxismo

1.      Bruxismo grado I: Hábito incipiente. La presentación no es agresiva. Su reproducción es por un corto periodo de tiempo y a veces, de forma ocasional. Aunque puede ser inconsciente para la persona, puede no tener relación con la ansiedad. 

2.      Bruxismo grado II: Hábito establecido. En este grado la ansiedad ya se encuentra presente. En esta etapa podemos encontrar lesiones en las estructuras dentofaciales, por lo que se requiere un tratamiento integral clínico para asegurar su eliminación. El grado de bruxismo tipo II puede ser reversible, si no es tratado, evoluciona a grado II. 

3.      Bruxismo grado III: El hábito de apretar y/o rechinar los dientes es constante, de forma consciente e inconsciente por la persona. (7,8)

 

Ramjford y Ash clasificaron dos tipos de bruxismo: 

·         Bruxismo excéntrico: Es el hábito de rechinar los dientes en un movimiento lateral ruidoso. Las áreas de desgaste sobrepasan la cara oclusal de los dientes y en grados extremos hasta el tercio cervical y la afectación muscular es mínima, en comparación con el bruxismo céntrico. 

·         Bruxismo céntrico: Es el hábito de apretar los dientes de manera leve a intensa. Hay presencia de recesión gingival como consecuencia de la carga oclusal. (9)

 

El bruxismo nocturno es rítmico y conlleva sonidos mientras que el diurno no. En cambio, el bruxismo diurno suele asociarse a otros hábitos o manías tales como morderse las uñas, morderse los labios y frecuentemente se da cuando se está concentrado: trabajando, estudiando o incluso al conducir.

El bruxismo se puede producir durante el día o durante la noche, se puede producir asimismo en cualquier posición mandibular, céntrica o excéntrica. En general, el bruxismo diurno es de apretamiento y se produce en las posiciones céntricas, mientras que el nocturno es de frotamiento y excéntrico. (10) 

Signos y síntomas del bruxismo

 

El bruxismo tiene una gama de signos y síntomas que posibilitan su acertado diagnóstico, entre los más destacados están: 

-           Dolor de cabeza.

-          Alteraciones de la articulación temporomandibular.

-          Mialgia.

-          Dolor de oídos.

-          Rigidez de hombros.

-          Limitación de la apertura bucal.

-          Interrupción del sueño en el individuo.

-          Malestar general.

 

A nivel bucodental, las repercusiones son las siguientes:

 

-          Atricción dental.

-          Fractura dental.

-          Recesión gingival.

-          Inflamación de las encías.

-          Movilidad dental. (11)

 

Se estima que las cefaleas en pacientes bruxistas suelen ser tres veces más frecuentes que en los bruxistas. Entre los síntomas más comunes figuran: 

-          Cansancio: La hiperactividad muscular somete a los músculos masticadores a constantes cargas de trabajo, lo que desencadena un dolor frecuente y sobre todo porque el bruxismo céntrico es un hábito que casi se da todos los días, cuando se conjuga con los estadíos emocionales.

-          Sensibilidad dental: Debido al desgaste dental, el paciente refiere dolor al frío y al calor.

-          Dolor de cuello, hombros y cefaleas en sienes, nuca y cara; que provoca contractura.

-          Insomnio. 

Un signo importante de bruxismo es la atricción dental. El desgaste puede ocurrir tanto en dentición temporal como en dentición permanente. El desgaste se manifiesta clínicamente por la formación de pisos lisos y brillantes y facetas de desgaste en las superficies de los dientes productores.(12)

Por lo tanto, el desgaste a menudo se produce en la punta de las cúspides, los bordes incisales, en la zonas de contacto proximal, superficie vestibular de los dientes anteroinferiores y las superficies palatinas de los dientes anterosuperiores.

Cuando el esmalte se pierde en la superficie oclusal, la dentina expuesta puede sufrir un desgaste mucho más rápido y la lesión puede llegar a ser mucho más grande y hallarse rodeado por un anillo de esmalte en la periferia.

Cuando la dentina queda expuesta, por lo general se convierte en coloración parda.

En general, el bruxismo puede limitar la apertura bucal, por lo que resulta incómodo para estos pacientes bruxistas estornudar, comer y bostezar; al tener atricción dentaria marcada y pérdida de la dimensión vertical. (13,14) 

Tratamiento del bruxismo 

Los objetivos del tratamiento del bruxismo son variados; desde reducir el dolor y prevenir el daño dental permanente, hasta disminuir el rechinamiento de los dientes de los pacientes bruxópatas.

Para ayudar a aliviar el dolor, hay muchas medidas personales que se pueden tomar entre ellas.

-          Aplicación de compresas frías y de agua caliente, suele ser más efectivas las compresas calientes porque relajan los músculos masticadores.

-          Evitar comer alimentos duros como nueces, dulces o carnes.

-          Dormir bien.

-          Aprender ejercicios de estiramiento fisioterapéuticos para ayudar al equilibrio normal de la acción muscular y articular a cada lado de la cabeza.

-          Masajear los músculos del cuello, de los hombros y de la cara.

-          Relajar  los músculos faciales y mandibulares todo el día.

-          Uso de férula de descarga.

 

Un ejemplo de férula de descarga recomendada es la férula denominada NTI-Tss que contacta sólo en la zona frontal para desocluir el sector posterior; bajo esta teoría de que la mayor parte del rechinamiento se hace en el sector molar.

También la férula de Michigan o miorelajante o permisiva que permite el libre movimiento de la mandíbula en relación al contacto con los dientes antagonistas. Se usa para trastornos de alteración discal, fundamentalmente cuando el menisco se encuentra adelantado o luxado. Es efectiva en el tratamiento de casi todos los tipos de disfunción muscular. Está construido en acrílico transparente maxilar, ya que es en esta arcada donde suele ser más estética y más estable. (15,16)

 

Por lo tanto, los expertos coinciden en que el tratamiento del bruxismo debe ser integral y multidisciplinario entre el odontólogo y psicólogo. Antes de iniciarlo, se debe tener claro cúal es la causa del trastorno, que será determinado por el odontólogo, según cada caso particular. 

-          Tratamiento odontológico. Es recomendable el ajuste oclusal o patrón de mordida para eliminar interferencias, siempre tallando las cúspides no funcionales del maxilar superior e inferior.

-          Tratamiento psicológico. La psicoterapia ayudaría a la persona afectada a expresar su enojo y a controlar la ansiedad o el estrés.

-          Tratamiento farmacológico. Para los casos extremos, el tratamiento se orienta a la reducción de los signos y síntomas, como dolores de cabeza y musculares, mediante tranquilizantes y relajantes musculares a base de benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos.

-          Terapia física. Se recomienda ejercicios de estiramientos, relajación y terapia de calor y frío.

-          Acupuntura: Ante cefaleas crónicas o intolerancia a las placas, es recomendable esta terapia. (15,16,17) 

OBJETIVO GENERAL

 

Evaluar y detectar los signos y síntomas del paciente bruxista para su mejor diagnóstico y tratamiento en la consulta dental. 

 

MATERIAL Y MÉTODOS

 

Se ha hecho una revisión bibliográfica en PubMed, Scopus; insertando palabras clave como "bruxismo, desgaste dentario, disfunción temporomandibular, atricción dental, diagnóstico y tratamiento".

A propósito del tema, se documenta con un caso clínico de un paciente bruxista que acude a la consulta de odontología de Atención  Primaria. 

RESULTADOS

 Caso clínico 

Paciente de 65 años de edad que acude a la consulta de odontología del centro de Atención Primaria por dolores musculares al abrir y cerrar la boca y también al masticar. El paciente refiere sensibilidad dental al tomar alimentos fríos y calientes y a nivel médico no está tomando ninguna medicación.

A continuación, se realiza una historia clínica odontológica, haciendo hincapié en los hábitos parafuncionales, sin olvidar si cabe los hábitos higiénico-dietéticos; a lo que el paciente refiere que no fuma y que consume alcohol los fines de semana, tomando cervezas. El paciente comenta que por la mañana se levanta con dolores musculares en la zona mandibular y que le cuesta abrir la boca para comer y bostezar.

Tras la exploración bucodental, observamos atricción severa en sectores posterosuperiores e inferiores; más acusada si cabe en 1º molares permanentes inferiores, 36 y 46 y en los  2º premolares permanentes inferiores; con cambio de coloración de la dentina expuesta de color pardo. También se aprecia de forma llamativa en el sector de caninos y bordes incisales de incisivos inferiores.

Indagamos en la causa de esta atrición en sector posteroinferior; y el paciente nos comenta que aprieta los dientes por la noche porque su mujer le ha dicho que rechina los dientes durmiendo y por la mañana comenta que no se da cuenta de que aprieta los dientes.

El paciente presenta facetas de desgaste parafuncional generalizado, así como erosiones cervicales en zonas de premolares inferiores y superiores. Esta hiperactividad oclusal nos hizo constatar la presencia también añadida de sangrado de las encías, con gingivitis generalizada.

Inicialmente como tratamiento, realizamos una ortopantomografia de control y valoración de los cóndilos y meniscos articulares, para comprobar a nivel óseo el grado de hipertrofia de la rama y cuerpo mandibular de la zona de trabajo masticatorio.

Una vez realizada la ortopantomografia, recomendamos como terapia odontológica la rehabilitación protésica, mejorando así la oclusión del paciente; junto con la utilización de férula de descarga miorelajante tipo Michigan. También recomendamos ejercicios miofuncionales y la prescripción de antiinflamatorios no esteroides (AINES) para controlar el dolor muscular junto con la aplicación de calor y frío en la articulación temporomandibular.

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 Figura. 1: Arcada inferior de un paciente bruxista, con facetas de desgaste bien marcadas en las superficies oclusales del 36-35-46-45, quedando la dentina expuesta con cambio de coloración al pardo. 

DISCUSIÓN

 El bruxismo es un trastorno que tienen personas que aprietan los dientes de forma involuntaria sin tener un objetivo masticatorio. Es un hábito inconsciente que puede producirse tanto de día como de noche.

Como factores predisponentes de esta parafunción, los trastornos emocionales y el estrés predisponen a ello.

Según Hosoya (18) existen también factores predisponentes como el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño que favorece la aparición del bruxismo. Correlacionó la frecuencia de episodios con Apnea del sueño con la presencia de bruxismo en estos pacientes.  Sin embargo, la presencia de bruxismo nocturno no afectaba al tiempo de sueño, eficiencia del sueño ni a la aparición de ronquidos mientras se duerme. Hosoya, postula que si existiera una mejoría en el Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño en estos pacientes, se reducirían la incidencia de bruxismo nocturno.

En cambio, según diversos autores, el bruxismo ocasiona una disminución del tiempo total del sueño, menor eficiencia en el sueño, el tiempo de vigilia también es más intermitente; junto con la disminución de las ondas lentas de sueño y la menor latencia del sueño reparador. (19,20)

Según Kato (21) el incremento de las contracciones masticatorias durante el sueño, es la causante de sobrecargas oclusales y complicaciones clínicas en dientes y prótesis.

Edinger y Suetugi demostraron mediante grabaciones polisomnográficas que evaluaban la actividad muscular de la musculatura masticatoria de los pacientes bruxistas cuando dormían. La primera noche de sueño era mayor su actividad masticatoria que cuando dormían la segunda noche, ya medicamente controlados. (22,23) 

CONCLUSIONES 

Los pacientes bruxistas con pérdida de dimensión vertical, no sólo presentan manifestaciones orales sino que su cuadro clínico también ocasiona desórdenes médicos, así como dolencias que imposibilitan una buena calidad de vida. Es necesario controlar los factores predisponentes como los trastornos emocionales, estrés, hábito tabáquico y consumo de sustancias adictivas como el alcohol y cafeína; para evitar la aparición del bruxismo.

Un diagnóstico precoz de estos pacientes mejoraría su sintomatología, mediante el uso de férulas de descargas miorelajantes y ejercicios miofuncionales para evitar así un empeoramiento de su salud bucodental y médica.

 BIBLIOGRAFÍA 

1.      American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. American Sleep Disorders Association, Rochester.2005

2.      Sencherman G, Echeverri E. Neurofisiología de la oclusión. 1995 2º Ed. Monserrate, Bogotá, Colombia.

3.       Kryger MH, Kryger M. A woman`s guide to sleep disorders. 1º Ed. 2004.

4.      Díaz Martín MD, Barbería E, Frías C Fernández, Tobal M, Martin E. Bruxismo (I): Delimitación, prevalencia y modelos explicativos. Revista Vasca de Odontoestomatología 1998;8(4):10-9.

5.      Vanderas AP, Manetas KJ. Relationship between malocclusion and bruxism in children and adolescents: a review. Pediatr Dent 1995;17(1):7-12.

6.      Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Lobbezzo F. Epidemiology of bruxism in adults: a systematic review of the literature. Journal of Orofacial Pain 2013;27:99-110.

7.      Sari S, Sonmez H. The relationship between oclusal factors and bruxism in permanent and mixed dentition in Turkish children. J Clin Pediatr Dent 2001;25(3):191-4.

8.      Pullinger AG, Seligman DA: The degree to with attrition characterizes differentiated patients groups of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1993;7:196-208.

9.      Ramfjord-Ash. Oclusion 4º Ed. McGraw Hill.1996.

10.  American Academy of Orofacial Pain Guidelines Committee. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis and management. Quintessence Chicago, 1996

11.  Houston F, Hanamura H, Carlsson GE. Mandibular dysfunction and periodontitis: a comparative study of patients with periodontal disease and oclusal parafunctions. Acta Odontologica Scandinavica 1987;45:239-46.

12.  Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby.2003

13.  Carra MC, Huynh N, Lavigne G. Sleep bruxism: a comprehensive overview for the dental clinician interested in sleep medicine. Dent Clin North Am 2012;56:387-413.

14.  Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, et al. Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil 2013;40:2-4.

15.  De Boever Ja, Carlson GE, Klineberg IJ. Need for oclusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II: Tooth loss and prothodontic treatment. J Oral Rehabil 2000;27(8):647-59.

16.  Carlson GE, Magnusson T. Management of temporomandibular disorders in the general dental practice. Chicago: Quintessence Books, 1999.

17.  Lorenzo JL, Barbanoj MJ. Variability of sleep parameters across multiple laboratory sessions in healthy young subjects: the "very first night effect". Psychophysiology 2002;39:409-13.

18.  Hosoya H, Kitaura H, Hashimoto T, Ito M, Kinbara M, Deguchi T, et al. Relationship between sleep bruxism and sleep respiratory events in patients with obstructive sleep apnea síndrome. Sleep Breath 2014;s11325-014-0965-5.

19.  Rompré PH, Daigle-Landry D, Guitard F, Montplaisir JY, Lavigne GJ. Identification of a sleep bruxism subgroup with a higher risk of pain. J Dent Res 2007;86:837-42.

20.  Toussaint M, Luthringer R, Schaltenbrand N, et al. First-night effect in normal subjects and psychiatric-inpatients. Sleep 1995;18:463-9.

21.  Kato T, Yamaguchi T, Okura K, Abe S, Lavigne GJ. Sleep less and bite more: sleep disorders associated with oclusal loads during sleep. Journal of Prosthodontic Research 2013;57:69-81.

22.  Edinger JD, Fins AI, Sullivan RJ, et al. Sleep in the laboratory and sleep at home: comparisons of older insomniacs and normal sleepers. Sleep 1997;20:1119-26.

23.  Suetsugi M, Mizuki Y, Yamamoto K, Uchida S, Watanabe Y. The effect of placebo administration on the first-night effect in healthy young volunteers. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007;31:839-47.


 
Publicado el: 02/09/2014 11:59:52

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