ETIOLOGÍA DEL DOLOR OROFACIAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA 

Leticia Marchena Rodríguez. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.

María Osorio Robles. Odontóloga. Centro de Salud de Pozoblanco (Córdoba)

Carlos Mª Fernández Ortega. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla. 

RESUMEN 

El dolor constituye el principal motivo de consulta de todos los profesionales de la salud, entre ellos los Odontólogos.

En muchos casos, es bastante complejo establecer el origen del dolor, ya que en muchos casos se trata de un síntoma inespecífico, común a muy diversos factores etiológicos, que no siempre involucran al órgano dentario. 

En primer lugar, será necesario hacer una buena historia clínica junto con una anamnesis detallada para localizar el tipo de dolor, la intensidad, el modo de comienzo, etc. Para ello haremos una exploración física de los dientes, cara, cuello y estructuras asociadas; además de radiografías, pruebas de laboratorio y consulta con otros especialistas para diagnosticar el tipo de dolor orofacial. 

PALABRAS CLAVE 

Dolor orofacial, dolor dental, dolor masticatorio, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT 

Pain is the main complaint of all health professionals, including dentists.

In many cases, it is quite difficult to establish the source of pain, as in many cases it is a nonspecific symptom common to many different etiologic factors, which do not always involve the dental organ.

First, you need a good medical history along with a detailed history to locate the type of pain, intensity, mode of onset, etc.. This will make a physical examination of the teeth, face, neck and associated structures; addition to X-rays, laboratory tests and consultation with other specialists to diagnose the type of orofacial pain. 

KEYWORDS 

Orofacial pain, dental pain, chewing pain, diagnosis, treatment. 

INTRODUCCIÓN 

El dolor constituye el principal motivo de consulta de todos los profesionales de la salud. El Odontólogo y Estomatólogo con frecuencia se enfrenta a este síntoma, puesto que el aparato masticatorio es rico en estructuras con capacidad nociceptiva y complejo desde el punto de vista neurofisiológico.

Esta complejidad se traduce en la dificultad, en muchos casos de establecer el verdadero origen del dolor, en la medida en que se trata de un síntoma inespecífico, común a muy diversos factores etiológicos; que no siempre involucran al órgano dentario, si bien el dolor se puede proyectar a otras estructuras.

El diagnóstico del dolor orofacial es con mucho el aspecto más complejo del manejo de la queja dolorosa del paciente y puede llegar a ser un auténtico reto hasta para cualquier clínico.

En primer lugar, diferenciar y jerarquizar el dolor; para ello es necesaria una buena historia clínica junto con una anamnesis detallada, centrándonos en los signos y síntomas que presenta el paciente. Para ello en la historia clínica debemos recoger lo siguiente:

1.   Identificar la queja (s) principal (es).

Localización del dolor (es).

Características del dolor (calidad, intensidad, modo de comienzo, comportamiento temporal).

Factores precipitadotes, agravantes y aliviadores del dolor orofacial.

2.   Historia del trauma en la zona de cabeza y cuello.

3.   Antecedentes médicos y dentales pasados.

4.   Revisión por sistemas.

5.   Antecedentes psicosociales: comportamentales, sociales y emocionales.

Nos ayudaremos de una exploración física del diente, cara, cuello y estructuras asociadas; además de radiografías, inyecciones anestésicas diagnósticas, pruebas de laboratorio y consultas con otros especialistas. En los últimos años  se ha desarrollado nuevos tratamientos para el dolor orofacial.

Clasificamos los tipos de dolor en los siguientes tipos:

1.   Dolor somático: mucoso, dental y glandular.

2.   Dolor vascular.

3.   Dolos musculoesquelético.

4.   Dolor neurógeno.

5.   Dolor óseo.

6.   Dolor psicógeno.(1)

1.   Dolor somático: mucoso, dental y glandular

 Es el resultado de la estimulación de los receptores nerviosos nociceptivos de un área determinada, como consecuencia de una alteración física o química de sus estructuras titulares.

        Dolor mucogingival.

El dolor mucogingival se enclava en dolor somático superificial. Se caracteriza por una presentación aguda, localización precisa y por relacionarse fielmente con la duración, frecuencia, ubicación e intensidad del estímulo que lo ha provocado. El dolor aumenta al contacto con la lesión y la evolución es aguda.

        Dolor dental

El dolor dental es un dolor somático profundo que compromete tejidos mesodérmicos y endodérmicos, la localización es más difusa y su diagnóstico suele plantear dificultades. Este tipo de dolor se acompaña de efectos secundarios: dolores referidos y síntomas vegetativos. En esta línea se enclava el dolor dental y glandular. En el caso de un dolor dental, los antibióticos mejoran el dolor al disminuir la inflamación, sin embargo; en los casos de pulpitis irreversible, la penicilina no disminuye el dolor, siendo el tratamiento de elección la endodoncia. (2,3)

        Dolor glandular

En el caso de dolor orofacial por obstrucción glandular, la retirada del cálculo o la dilatación de la estenosis liberará la presión de los conductos y eliminará el dolor. (4) 

2.   Dolor vascular

El dolor neurovascular en el área orofacial, lo podemos considerar a caballo entre los dolores de tipo somático (visceral) y los dolores de tipo neuropático (episódico).

Los dolores neurovasculares, especialmente la migraña, su causa común de dolor crónico de cabeza y cuello. Aunque el dolor neurovascular es púlsatil o palpitante durante los periodos de exacerbación; la presencia de dolor muscular sordo asociado es un síntoma de común manifestación. (1,5)

La farmacología ante la migraña y otro tipo de dolores vasculares es muy variada, así en el caso de cefaleas en racimos es ideal la administración de fármacos tales como Verapamilo, corticoesteroides, Ac. Valproico, Inhibidores de serotonina, Topiramato y el naratriptán; ya que el dolor es más severo que la migraña; siendo la incidencia mayoritaria en el hombre, en proporción 5:1. (6, 7,8) 

3.   Dolor musculoesquelético

Es un dolor sordo, constante, molesto y con exacerbaciones ocasionales de dolor agudo. El dolor musculoesquelético aumenta con la actividad funcional de la zona afecta.

Dentro de este dolor musculoesquelético encuadramos el dolor periodontal y el dolor masticatorio. 

3.1       Dolor Periodontal

Es un dolor musculoesquelético (semejante al de huesos, músculos, articulaciones, etc) y está íntimamente relacionado con la función biomecánica, debido a que los receptores situados en el ligamento periodontal son muy sensibles y localizan con mucha precisión todos los estímulos.

En la periodontitis aguda periapical, la presión lateral o axial sobre el diente afecto provoca una respuesta dolorosa. 

3.2       Dolor Masticatorio

Los desórdenes temporomandibulares son un grupo de trastornos relacionados que afectan por igual a las articulaciones temporomandibulares, a los músculos de la masticación o a ambos.

Aunque la etiología es multifactorial en estos trastornos musculoesqueléticos, el trauma es considerado el principal agente etiológico, éste en forma de golpe directo (macrotrauma) o sobrecarga repetitiva de la articulación ( microtrauma) como el apretamiento dentario.

Los trastornos más frecuentes de las articulaciones temporomandibulares son los llamados desplazamientos o interferencias discales;  que experimentan una adaptación biológica, particularmente si se instaura un tratamiento, pero no siendo éste necesario. Por ejemplo, el uso de férulas orales acrílicas tiene un efecto moderado sobre el dolor en pacientes con dolor miofascial. (1,9)

También se han descrito antiinflamatorios para el manejo de dolor musculoesquelético, siendo los más recomendados, por sus pocos efectos adversos, los antiinflamatorios inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 ( rofecoxib y celecoxib) para el control del dolor. (10) 

4.   Dolor neurógeno.

El dolor asociado a una neuralgia paroxística ocurre a lo largo de la distribución unilateral del nervio afectado. Se caracteriza por bruscas crisis de dolor de corta duración, desde algunos segundos a varios minutos, descrito como agudo, intenso, lancinante, quemante y eléctrico.

Dentro de las neuralgias, la más destacada es la Neuralgia paroxística del trigémino. La mayoría de las Neuralgias paroxísticas del Trigémino son postraumáticas resultado de una cirugía de cordales complicada. El daño al nervio dentario inferior se explica por la proximidad entre los vértices del 3º molar y el canal que aloja el nervio.

La neuralgia del trigémino puede comenzar como un dolor que se origina en la piel de la cara, como parte de la mandíbula o maxilar superior, o frecuentemente como un dolor dentario, llevándonos a un error equivocado de patología dental. (11,12) 

5.   Dolor óseo

Bouquet y McMahon amplían el término de osteopatía alveolar, definiéndolo como un edema de la médula ósea, producido por alteraciones vasculares que conllevan a una trombosis y microinfartos óseos. El tratamiento consiste en la resección completa del tejido óseo correspondiente a la zona del dolor, identificado tras el bloqueo anestésico.

Una vez extraído el fragmento óseo se curetea la médula. Hoy en día, no existen criterios diagnósticos ni tratamientos acerca de las infecciones alveolares locales ni de los procesos necróticos asociados a la osteopatía alveolar. (13,14)

 6.   Dolor psicógeno

El dolor se puede definir como una experiencia biopsicosocial  que refleja una compleja mezcla de procesos biológicos, psicológicos y socioculturales. Hay dos tipos de dolor, agudo y crónico.

El dolor agudo es sintomático, la naturaleza, localización, descripción y cualidad de la queja del paciente normalmente lleva al clínico observador a un diagnóstico y tratamiento adecuado.

Por otro lado, el dolor crónico no comparte rasgos parecidos con el dolor agudo. No tiene propósito biológico y normalmente no apunta al clínico sobre el origen de la patología causante del problema.

El tratamiento del dolor orofacial no es tarea fácil para el profesional, no sólo debe comprender la fisiopatología de las estructuras somáticas y neurógenas, sino que también debe conocer las alteraciones psicológicas-psiquiátricas que cursan con dolor. (15) 

OBJETIVO GENERAL 

Evaluar los tipos de dolor orofacial, conocer las características de cada uno de ellos para un mejor diagnóstico y tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODOS 

Se ha hecho una revisión bibliográfica en Pubmed, Scopus en los últimos 15 años, insertando palabras claves como "Dolor orofacial, dolor dental, dolor masticatorio, diagnóstico, tratamiento".

A propósito del tema que nos ocupa, presentamos un caso clínico que trata del dolor orofacial. 

RESULTADOS 

Paciente de 45 años que acude a la consulta por dolor dental asociado a múltiples restos radiculares en boca, que no es capaz de localizar cuál es la causa de su dolor.

Tras realizar una historia clínica detallada, no presenta antecedentes médicos destacables. A continuación se le realiza una exploración clínica, donde apreciamos restos radiculares de molares en el 3º y 4º cuadrante, junto con una pobre higiene oral, presentando un acúmulo de tártaro supragingival en el sector anteroinferior y posterosuperior; que denotan que no ha acudido a una consulta de Odontología por miedo al dentista.

Tras realizar una ortopantomografía de control, valoramos la presencia de múltiples restos radiculares en el 3º y 4º cuadrante, concretamente en los molares 37-38-47-48 con imágenes radiolúcidas apicales a estos restos radiculares. En la zona apical de sus respectivas porciones apicales aparecen imagénes radiolúcidas, compatible con la presencia de un  granuloma apical o quiste radicular; cuyo diagnóstico clínico será confirmado con un estudio anatomopatológico de estas lesiones.

El dolor que presenta el paciente es un dolor somático profundo tipo crónico asociado a restos radiculares en la cavidad bucal, cuyo tratamiento sería tratamiento antibiótico de amplio espectro, junto con exodoncia seriada de estos restos radiculares; conjuntamente con el estudio anatomopatológico de las lesiones radiolúcidas asociadas a la porciones apicales de estos restos radiculares.

 Fig.1 Ortopantomografía de control donde se aprecia, múltiples restos radiculares con imágenes radiolúcidas apicales en los restos radiculares del 37-38-46-47 y en la raiz mesial del 36. 

DISCUSIÓN

Si bien es difícil para un clínico tratar todos los trastornos dolorosos, todos los clínicos deberían conocer los principios básicos del tratamiento del dolor. Todos los tratamientos deberían empezar educando al paciente acerca de su trastorno doloroso; enfatizando en los factores moduladores del dolor:

-      Proporcionar un diagnóstico definitivo.

-      Proporcionar confianza.

-      Explicar el trastorno con las palabras adecuadas.

-      No negar el dolor del paciente.

-      Proporcionar expectativas realistas.

Para tratar el dolor se han usado múltiples tratamientos farmacológicos tales como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), antiinflamatorios selectivos de la cicloxigenasa-2, antibióticos de amplio espectro, corticoides, opiodes, etc.

El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son cruciales para prevenir la transición a un estado de dolor crónico. La transición de lo agudo al dolor crónico se produce en un discreto cambio fisiopatológico que involucra múltiples vías de señalización. (16, 17,18) 

CONCLUSIONES 

El dolor es una experiencia emocional desagradable con la que todo Odontólogo se enfrenta en su actividad diaria. Es necesario un diagnóstico precoz de la sintomatología que presenta el paciente mediante una completa historia clínica y exploración física para localizar el dolor y conocer a ciencia cierta que tipo de dolor orofacial presenta el paciente; una vez catalogado el dolor actuaremos farmacológicamente para tratar de mitigarlo. 

BIBLIOGRAFÍA 

1.   Ceballos Salobreña A, Bullón Fernández P, Gángara Rey JM et al. "Medicina Bucal Práctica". Ed. Danú. 2000.

2.   Sanz M, Herrera D, Martínez A, López JL, Aguirre JM, García MJ, et al. Estudio clínico comparativo de la eficacia de azitromicina frente a amoxicilina/ac. Clavulánico en el tratamiento de infecciones orales agudas. RCOE 2001;6:387-94.

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10.   Karim A, Tolbert D, Piergier A. Celecoxib does not significantly alter the pharmacokinetics or hypoprothrombinemic effect of warfarin in healthy subjects. J Clin Pharmacol 2000;40(6):655-663.

11.   Robert RC, Bacchetti P, Pogrel MA. Frequency of trigeminal nerve injuries following third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:732-5.

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17.   De Leeuw R. Orofacial pain: quidelines for assessment, diagnosis and management. 4^th Ed. American Academy of Orofacial Pain. Chicago, IL: Quintessence Books;2008.

18.   Benoliel R, Shara Y. Chronic orofacial pain. Curr Pain Headache Rep 2010; 14(1):33-40.