REVISIÓN SISTEMÁTICA: COMPLICACIONES EN LAS EXTRACCIONES DE 3º MOLARES.

Marchena Rodríguez, Leticia. Odontóloga. Máster de Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla

Osorio Robles, María. Odontóloga. Centro de Salud de Pozoblanco (Córdoba)

Fernández Ortega, Carlos Mª. Odontólogo. Máster de Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla

RESUMEN

Entre las complicaciones que se pueden dar en las exodoncias de terceros molares están la fractura dentaria, hemorragia postoperatoria, fracturas óseas y alveolitis seca; siendo la alveolitis seca la complicación más frecuente de las extracciones dentales. Su frecuencia varía del 1 al 4% y puede llegar del 20 al 30% en extracciones de terceros molares mandibulares. La alveolitis u osteítis alveolar es una infección reversible y localizada de forma superficial; que aparece a los 2 ó 4 días despúes de la extracción, donde el alveolo está deshabitado o contiene restos de coágulos necróticos, asociándose con mayor frecuencia a las extracciones difíciles o traumáticas; exceso de anestesia local, estado general y factores bacterianos.

Los factores de riesgo que aumentan su incidencia no están claros, por lo que se habla de un origen multifactorial; como el tabaco, el uso de anticonceptivos, el sexo femenino, la edad avanzada, el uso de medicamentos como antipsicóticos, anticoagulados, antidiabéticos; la mala higiene oral y la enfermedad periodontal, entre otros.

El mejor tratamiento que se puede hacer de la alveolitis seca es la prevención mediante soluciones salinas, enjuagues y geles de clorhexidina al 0,12% y apósitos a base de eugenol; los antibióticos son muchos los autores que los descartan, siendo el más recomendable la tetraciclina.

PALABRAS CLAVE: Alveolitis seca, postextracción, clorhexidina,  tercer molar, mandíbula, antibiótico

ABSTRACT 

Complications that can occur in the third molar extractions are tooth fracture, postoperative bleeding, bone fractures and dry socket; dry socket being the most common complication of dental extractions. Its frequency varies from 1 to 4% and can reach 20 to 30% in third molar extractions. The socket or alveolar osteitis is a reversible and localized infection superficially; which appear in 2 or 4 days after extraction, where the socket is uninhabited or necrotic debris containing clots, associated most often with difficult or traumatic extractions; excess local anesthesia, condition and bacterial factors.
The best treatment that can be done in the dry socket is prevention through saline rinses and gels of 0.12% chlorhexidine solutions and eugenol -based dressings , antibiotics many authors that rule , being the most recommended tetracycline .
KEYWORDS : dry alveolitis postextraction , chlorhexidine, third molar , jaw, antibiotic 

INTRODUCCIÓN

El término "alveolitis seca" u "osteítis alveolar" fue originalmente acuñado en 1896 por Crawford. (1) La alveolitis seca es una complicación postoperatoria que acontece tras la extracción dental de dientes permanentes, no suele darse en dentición temporal, quedando definida como una inflamación del alveolo. En el caso de que esta inflamación sobrepase las paredes alveolares, estaremos ante una osteítis localizada.

Han  sido muchos los términos utilizados como sinónimos de alveolitis seca, entre ellos se encuentran alveolitis seca dolorosa, alveolalgia, osteomielitis, osteítis alveolar, síndrome osteomielético postextracción, alveolitis fibrinolítica. (2,3) Aunque el término más apropiado es el aportado por Birn, alveolitis fibrinolítica, pero uno de los menos utilizados.(4)

Actualmente existen 2 teorías etiopatogénicas sobre la alveolitis seca: Teoría fibrinolítica de Birn y la teoría bacteriana (5,6) Ninguna de las teorías prevalece sobre la otra, por lo que el origen de la alveolitis seca sea probablemente una mezcla interactiva de ambas teorías. Esta patología de la alveolitis seca puede definirse como un dolor postoperatorio, alrededor del alveolo dentario, el cual se incrementa en severidad en algún momento entre el segundo y cuarto día postexodoncia, acompañado de una desintegración parcial o total del coágulo sanguíneo intraalveolar, acompañado o no de halitosis. (3,7)

Etiopatogenia

La frecuencia de aparición de la alveolitis varía entre el 1-4% de todos los casos  y generalmente se acepta que la mayor incidencia acontece tras la extracción de 3º molares mandibulares retenidos, en la que la aparición de esta complicación, se tasa en un 20 al 30% de las extracciones dentarias (8,9) 10 veces más que el resto de las extracciones dentales. (3,10)

Dado que la etiología del cuadro no es conocida, la principal arma terapéutica de la que disponemos es la prevención. Los estudios epidemiológicos han detectado distintos factores de riesgo en el desarrollo de la alveolitis postextracción:

·         La dificultad de la extracción.

·         La inexperiencia del cirujano.

·         El uso de anticonceptivos orales.

·         Una inadecuada irrigación intraoperatoria.

·         La edad avanzada.

·         El sexo femenino.

·         El tabaquismo.

·          La inmunosupresión.

·          El trauma quirúrgico.

·          La toma de medicamentos como los utilizados para enfermedades mentales.

·          Antidiabéticos, antiagregantes o anticoagulantes, vasoconstrictores, bifosfonatos.

·          El tabaco.

·          El uso de la píldora anticonceptiva.

·          La mala higiene dental.

·          La enfermedad periodontal son factores de riesgo de aparición de la alveolitis seca. (11,12)

 Fig.1: Alveolitis postexodoncia en el 35 asociado a una paciente con bifosfonatos orales.

Un mayor trauma produciría un retraso en la curación alveolar y puede dar lugar a trombosis de los vasos subyacentes y a una menor resistencia a la infección por parte del hueso alveolar; la inexperiencia del cirujano está relacionada con un mayor número de alveolitis seca.

El uso de anticonceptivos orales y el sexo femenino también han sido relacionados con la aparición de alveolitis seca. Los estrógenos y otras drogas  activarían el sistema fibrinolítico de una forma indirecta (aumentado los factores II, VII, VIII, IX y el plasminógeno, contribuyendo a la lisis prematura del coágulo y el desarrollo de la alveolitis seca.) (13)

La dosis de estrógenos cambiantes durante el ciclo menstrual también influirían en este sentido, disminuyendo la influencia fibrinolítica de los mismos en los días 23 al 28 del ciclo menstrual. En resumen la alveolitis puede llegar a afectar a las mujeres en relación 5:1, respecto al sexo masculino. (14,15)

La mayoría de los autores han indicado que los pacientes que fuman tienen 2 a 5 veces más riesgo de alveolitis seca que los que no fuman y que la combinación del tabaco con anticonceptivos orales podría elevar hasta 10 el riesgo de alveolitis seca. (16)

La anestesia con vasoconstrictor o una técnica en la que dicho anestésico se deposite muy cercano al alveolo (anestesia intraligamentosa) también se relaciona con alveolitis. (17)

Los medicamentos para enfermos mentales, como depresivos, psicóticos, al disminuir la producción de saliva en el alveolo, quedan expuestos a mayor concentración de bacterias, por lo que están más propensos a alveolitis seca. (18)

Los pacientes con inmunosupresión o diabéticos pueden tener dificultad de cicatrización y ser más propensos a desarrollar cuadros de alveolitis. (19)

Diagnóstico

La alveolitis seca se caracteriza clínicamente por unos alveolos desnudos, sin presencia de coágulo sanguíneo, con las paredes óseas expuestas y los bordes gingivales separados. Tras la extracción dentaria, el coágulo sanguíneo se pierde de una forma prematura, primero adoptando una coloración grisácea para posteriormente desaparecer completamente. Aunque no se evidencia supuración; existe un dolor agudo que aumenta con la succión o la masticación y que persiste durante varios días.

El cuadro tiene aparición hacia el 2 ó 3 día tras la extracción y suele durar, ya sea con o sin tratamiento, unos 10 ó 15 días. (14,20)

OBJETIVO GENERAL

El propósito de este estudio es detectar caso de alveolitis seca en la consulta dental y poder tratarlos adecuadamente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha hecho una revisión bibliográfica en Pubmed, Scopus, etc; de los últimos 15 años, insertando palabras clave como "Alveolitis seca postextracción, clorhexidina,  tercer molar, mandíbula, antibiótico".

RESULTADOS

Tratamiento

Aunque la alveolitis cura tras 10 ó 15 días con o sin tratamiento, se propugna realizar tratamiento sintomático como analgésico, antiinflamatorio y antibiótico. Tras la anestesia de la zona se retirará restos de suturas y se irrigará el alveolo con una solución salina a temperatura corporal, seguida de un aspirado cuidadoso del material que desborde el alveolo. El legrado del alveolo para facilitar el sangrado del mismo y la formación de un nuevo coágulo aunque algunos autores no lo aconsejan.  El paciente debe irrigar diariamente el alveolo con una solución salina.

Algunos autores aconsejan la colocación de pastas antisépticas intraalveolares. Estas pastas pueden clasificarse en apósitos antimicrobianos, apósitos calmantes o apósitos anestésicos. Los apósitos a base de eugenol reducen el tiempo de curación, también mejorarán el postoperatorio los enjuagues con clorhexidina al 0,12%. La colocación de esponja de gelatina en el interior del alveolo que se expande al absorber los líquidos del alveolo, a veces no es aconsejable pues presiona las paredes del alveolo, por lo que no se debe hacer una compresión excesiva, pues puede desencadenar reacciones a cuerpo extraño. (3,21)

El mejor tratamiento que podemos hacer es la profilaxis, siendo los fármacos más exitosos los antisépticos como el colutorio de digluconato de clorhexidina 0,12% y los antibióticos, siendo la tetraciclina el que mejores resultados han dado, aunque se desaconseja su administración sistémica debido a su toxicidad.(22,23)

DISCUSIÓN

El manejo de una profilaxis eficaz de la alveolitis seca ha sido difícil de alcanzar, en gran parte debido a que su etiología es desconocida. Sin embargo, los factores de riesgo de alveolitis seca parecen jugar un papel importante en su etiología.(24)

También se ha visto que los estrógenos provocan la fibrinólisis del coágulo que se forma en el alveolo provocando la alveolitis seca, por lo que las mujeres que toman anticoagulantes o están entre el 1 al 22 días de ciclo menstrual presentan más alveolitis seca.     

Por otra parte, la mandíbula está más predispuesta a la alveolitis seca por su menor irrigación sanguínea. (25) Lo que explica que la incidencia de alveolitis seca sea mayor en la mandíbula. Al ser una patología cuya etiología es multifactorial, la principal arma de la que disponemos es la prevención mediante enjuagues con solución salina, clorhexidina al 0,12% y apósitos de eugenol. El uso de antibióticos de forma sistémica como la tetraciclina, no se recomienda debido a su toxicidad, aunque si se acepta de forma local. Los fármacos antifibrinolíticos como el uso de ácido tranexámico oral o en su forma tópica, lo desaconsejan por sus efectos secundarios. (26)

CONCLUSIÓN

·         La alveolitis seca se presenta entre el segundo y cuarto día de la exodoncia.

·         Afecta más a las mujeres que a los hombres, más durante el 1-22 días del ciclo menstrual.

·         La mala higiene oral y las infecciones ocasionan alveolitis seca.

·         La arcada más afectada es la mandíbula.

·         Evitar el trauma en el alveolo postextracción.

·          El mejor tratamiento es la prevención mediante solución salina o clorhexidina al 0,12% postextracción.

BIBLIOGRAFÍA

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