TERCEROS MOLARES IMPACTADOS; EVOLUCIÓN DEL PROCESO QUIRURGICO. REVISIÓN DE LA LITERATURA ^ȸ.

AUTOR: Guillermo Enrique Blanco Ballesteros 

RESUMEN

La cirugía de terceros molares impactados es un procedimiento muy común en la cirugía oral, con los años la técnica e instrumental  han cambiado, todos estos avances han permitido brindar comodidad al profesional y al paciente, disminuyendo de esta forma el impacto traumático ocasionado por el tratamiento quirúrgico. Comparar estos avances  del pasado y observando el presente  de estos en beneficio de lograr un mejor resultado operatorio.

ABSTRAC

The impacted third molar surgery is a very common procedure in oral surgery, over the years and instrumental techniques have changed, these advances have allowed the professional and provide comfort to the patient, thus reducing the traumatic impact caused by the treatment surgical. Compare these advances of the past and present of watching these for the benefit of a better surgical outcome.

 PALABRAS CLAVE

Terceros molares impactados,  técnica quirúrgica, instrumental quirúrgico.

KEY WORDS

Impacted third molars, technique surgical., surgical instruments.

INTRODUCCIÓN.

El tratamiento quirúrgico de los terceros molares es un tema fascinante para cualquier cirujano oral y es uno de los procedimientos más realizados en los tratamientos odontológicos. Es satisfactorio  leer como ha evolucionado este procedimiento con el transcurrir de los años y con la tecnología, este procedimiento tiende hacer menos traumático .

RECORRIDO POR EL PASADO

El proceso evolutivo del tratamiento quirúrgico de los terceros molares es muy rico en cuanto a la literatura, estos textos son un  legado del trabajo de muchos cirujanos que en su momento sirvieron de referencia para realizar este procedimiento y también para motivarlos a seguir esta especialidad.

Como con el transcurrir de los años  han cambiado  algunos instrumentales y  surgieron otros, se depuraron algunas técnicas y con los avances tecnológicos en beneficio del paciente, intentando disminuir el incomodo proceso de convalecencia en los pacientes sometidos a este procedimiento.

1-IMPACTACIÓN Y DIFICULTAD.

En 1926, Winter¹  presentó un trabajo para la clasificación de los terceros molares retenidos en cuanto a su posición dentro del maxilar (mesioangular, horizontal, vertical, distoangular, vestibuloversión, linguoversión), en 1933, Pell y Gregory ²presentan una  clasificación teniendo en cuenta su posición del maxilar, teniendo como referencia la posición del tercer molar con la rama ascendente mandibular y la profundidad relativa del tercer molar y la posición de el tercer molar en relación al eje axial del segundo molar inferior,  estas 2 referencias son utilizadas hoy día como la norma de referencia en la evaluación de candidatos a cirugía de terceros molares impactados^3-12.

Macgregor fue uno de los primeros en proponer un modelo para determinar el grado de dificultad quirúrgica¹³.

Aunque Tamashiro et al. clasifican la  retención desde otra óptica y es el grado de dificultad quirúrgico, en una combinación de trabajos como los de Winter, Pell y Gregory y Ginestet, teniendo como base la localización anatómica como; el seno maxilar, conducto dentario inferior, agujero mentoniano y piso nasal, consideran que esto es lo que va a determinar el grado de dificultad al momento de realizar la extracción.

Tipo I: La corona se observa clínicacamente parcial y/o totalmente en la  cavidad oral.

TipoII: La corona no se observa clínicamente, radiografícamente se localiza en limites que circundan el hueso alveolar.

TipoIII: Todas aquellas retenciones que se encuentran ubicadas fuera de la zona anatómica que les correspone¹⁴.

Abu-el naaj et al proponen una clasificación del tercer molar TMC, teniendo en cuenta una posición relativa del diente con respecto al  canal alveolar.

TMC I: Tercer molar erupcionado y/o impactado que sus raíces se encuentran por encima del canal del nervio dentario inferior y se observa en una radiografía panoramica.

TMC II A: Las raíces del molar se encuentran en relación con el canal y se observa un oscurecimiento, se necesita de un CT para verificar su verdadera relación con el nervio.

TMC II B: El cuerpo del diente se encuentra  más profundo y en relación con el canal del nervio y sus raíces se encuentran más cerca de la basal.

TMC III: El diente está ubicado completamente por debajo del nervio dentario inferior¹⁵.

Las anteriores clasificaciones no serian posibles sin las  técnicas de imagen que ayudan a clasificarlas.

2-TÉCNICAS DE IMAGÉN

El dr. Otto WALKHOFF de Braunschweig, Alemania, realizó la primera radiografía dental alrededor de 1896, este nuevo descubrimiento permitió a los odontólogos realizar estudios con propósitos de diagnostico y seguimiento de los tratamientos realizados en Odontología.

Se considera  padre de la radiología panorámica es el profesor Yrjö V. Paatero de Helsinki, Finlandia (1948).  y el  dr. Eiko Sairenji del Japón, fue el primero en realizar el término Ortopantomografo para describir la película panorámica¹⁶.Su importancia en el diagnóstico oral y maxilofacial, es porque se observa en un conjunto  los dientes, maxilar, mandíbula y otras estructuras anatómicas,  fundamentales cuando se planea un procedimiento quirúrgico. Es una herramienta importante en la consulta diaria.

Las técnicas imagenológicas en odontología son la radiografía periapical ¹⁷, la oclusal, panorámica^18-36, Fig 1,2,3.

La radiografía oclusal nos sirve para determinar la posición vestibular y/o palatina, lo mismo que la radiografía periapical con la técnica de Clark^37,38.

Hounsfield (1972) es considerado el padre de la tomografía computarizada, existe un antes y después en  imágenes diagnósticas, ya que la radiología convencional tenia limitaciones, como la presentación de 2 dimensiones de los objetos cuando este presenta tres dimensiones espaciales ¹⁷, la tomografía ha sido la técnica de imagen que demuestra con exactitud la ubicación de un molar dentro del maxilar y su relación con otras estructuras anatómicas importantes^18-26

La tomografía computada en general adquiere un volumen 3d de forma axial con el desarrollo de los equipos de tomografía cone beam se está realizando una adquisición volumétrica 3d de forma cónica, permitiendo entre otras ventajas disminuir la irradiación y mejorando la resolución espacial y temporal específicamente en estudios de radiología oral y maxilofacial. Fig 4 y 5.

los nuevos equipos de radiografía oral presentan la novedad que son digitales y presentan un margen de distorsión más bajo, menor radiación, almacenamiento, reutilización, la imagen se puede imprimir en papel radiográfico o películas radiográficas, desventajas alto costo, resolución inferior ³⁹. cabe resaltar que las más usada es la ortopantomografía como examen diagnóstico inicial y en casos que se  necesite un examen exacto, es la tomografía computarizada el examen diagnóstico indicado.

3- ASEPSIA

Para realizar la asepsia del paciente debemos tener en cuenta ciertos elementos como: Los guantes quirúrgicos fueron introducidos gracias al Dr William Halsted, hoy contamos con guantes de látex, látex con bajo contenido de proteínas, copolimeros sintéticos , como el neoprenE y/o estireno, para aquellos pacientes y el personal médico con alergia al látex⁴⁰, además de contar con guantes estériles  empacados de forma individual y en diversas tallas y guantes no estériles en caja.

Los compuestos químicos utilizados para la antisepsia, usados antiguamente son  diversos, como el bicloruro de mercurio⁴⁰,alcohol, tintura de yodo, ácido fénico y tintura de merthiolate⁴¹, ahora contamos con clorexidina al  0,12% solución acuosa para la mucosa, iodofóros (iodo combinado con polivinilpirrolidona) 10% en solución acuosa y triclosan, un bisfenol  sintético usado como antiséptico oral 0,3-2%⁴², otros agentes usados para desinfección son: aldehídos, derivados clorados, derivados yodados, detergentes catiónicos, gases como la propiolactona, metales pesados derivados de la plata y derivados de mercurio, todos estos se emplean en menor frecuencia⁴³.

Equipos de esterilización; se utilizaban para esterilizar el instrumental, medios como esterilización con agua hirviendo agregando carbonato de sodio al 2% 15 ml x lt de agua para alcanzar una temperatura de 121° C, esterilización por calor seco, con los inconvenientes de largos periodos y deterioro del instrumental, esterilización en frio con soluciones químicas que no se consideran seguras para esterilización, largos periodos para desinfección y algunos producen corrosión y oxidación del instrumental metálico.

El autoclave es el mejor medio de esterilización, utiliza vapor, presión, temperatura y tiempo⁴⁴, hoy se cuenta con indicadores biológicos, para verificar que la esterilización se lleve a cabo, bacillus stearothermophilus ⁴⁵,  ver la radiación ultravioleta con longitudes de onda entre 240-280nm, para esterilizar, la sala quirúrgica.

Óxido de etileno es un reconocido medio de esterilización  con ciertas desventajas como son; periodos largos, altos costos y posibles complicaciones de salud para quienes manejan est os equipos, hay que hacer un seguimiento ocupacional a los mismos, se emplea el Bacillus subtilis, para medir su eficacia.

Plasma de peróxido de hidrogeno un nuevo sistema de esterilización es apropiada para instrumentos sensibles al calor y la humedad, se utiliza el bacillus stearothermophilus.

Plasma gaseoso, tiene la ventaja que limpia y desinfecta el instrumental, siendo capaz de remover capas de oxido si lo presenta el instrumental, no es tóxico al ambiente,la desventaja es su alto costo⁴⁴.

Radiación ionizante, como rayos x y radioisótopos para equipos susceptibles o empacados al vacio ⁴⁶ .  

4-JERINGA CARRPUL.

 Las primeras jeringas utilizadas eran de vidrio tipo luer, luego a aparecieron las tipo carpule, metálicas presentaban un dispositivo de agujas delgadas y un tope de plomo u otro metal que cumplía las funciones de tope⁴⁷,tipo luer  muy diferente a las disponibles actualmente (esterilizadas y diferentes calibres y tamaños).Fig.6,7,8

 Las jeringas  tipo Carpul han evolucionado y existen diferentes modelos y tipos,  ahora contamos con Sistemas electrónicos de anestesia  (Midwest® Denstply y Wand®Milestone Scientific), que tienen defensores y opositores. Fig.9-10

5- BISTURÍ.

Existían bisturí de un solo cuerpo que afilaba en cada cirugía⁴⁸, ahora utilizamos Bisturí de Bard- Parker  Fig. 11 con cuchillas intercambiables y diferentes formas 10, 11, 12, 12D, 15. 15C⁴⁹  Fig.12, estas son utilizadas de acuerdo al criterio de cada cirujano en particular , también existen otros bisturí con otros modelos y diferentes al mango tradicional son una opción de acuerdo a la preferencia del cirujano. Fig. 13-14

Contamos con equipos como el electrocauterio⁵⁰ con el que disminuye el sangrado y se obtiene una mejor visibilidad del área a intervenir y una herida libre de contaminación.fig.14-15.

Otros proponen el uso de laser para obtener una herida libre de contaminación disminuir dolor e inflamación^51-53.

6-INCISIÓN.

A lo largo de la historia encontramos diferentes tipos de incisión para el acceso quirúrgico como son : Mead ⁵⁴(1930), Cogeswell⁵⁵(1933),  Avellanal⁵⁶(1946), Ward⁵⁷(1946), Maurel⁵⁸ (1959), Kruger⁵⁹(1959),Ries Centeno⁶⁰(1960),  Szymd⁶¹(1971), Berwick⁶²(1971), Howe⁶³(1971), Lotter⁶⁴(1984), Berzaghi⁶⁵(1989), Stevão⁶⁶(1998), Saad Neto⁶⁷( 2000), Nawesbwar⁶⁸(2002), Suarez⁶⁹(2003). Todas estas han sido propuestas para evitar daños a nivel periodontal distal al segundo molar, obtener mejor acceso quirúrgico, disminuir dolor y  inflamación, una de las complicaciones más comunes en este tipo de procedimiento quirúrgico. Pero Ninguna se ha establecido como la técnica ideal para evitar los efectos secundarios del tratamiento.

6-SUTURA.

La sutura era seda negra que se enhebraba en las agujas, cagut, hilos de lino⁷⁰, hoy contamos con diferentes formas y tamaños de la aguja desde 1/4, 3/8, 1/2, 3/4, de corte cónico, cortante , corte reverso, de origen, animal (cagut, seda), vegetal (Lino,Algodón),

Sintéticos(poliamida, poliéster, polietileno, polipropileno, ácido poliglicólico, polidioxanona), de diámetro de 2 a 11 -0,, largo de 13 cm a 2,5 mt, construcción (monofilamentar, multifilamentar(torcido, trenzado, con revestimiento "silicona o teflón")⁷¹.

7- OSTEOTOMIA Y ODONTOSECCIÓN.

Kruger,  hace referencia en que no existía una  técnica exacta para la exodoncia de terceros molares, existían dos corrientes una que estaba de acuerdo con remover suficiente hueso para retirar el diente de manera intacta y otra que sugería que el diente se debía seccionar para evitar hacer una osteotomía menos agresiva. El método para realizar la osteotomía y odontosección muchas veces se realizaba con cincel y martillo^61,72.

Encontramos  elementos como; el torno dental que consistía en un una pieza de que funcionaba con un sistema de poleas y pedal se utilizaba para la osteotomías, ayudados con fresas de carburo de tallo largo y corto, como también discos de carburo montados en mandriles, o el martillo automático, que consistía en el  torno dental con una osteotomos especiales, que funcionaban como un taladro percutor, y permitía hacer las osteotomias⁷³.Fig.39

La fabricación de piezas de mano  accionadas por aire, Invención de John Borden⁷⁴ en 1959 que conllevarían a su uso en los procesos de osteotomía dental y maxilar de una manera muy tímida, posteriormente el micromotor de aire a medidados de 1960, desplaza al antiguo torno dental.

 La pieza de mano angulada a 45º y la fresa quirúrgica han modificado este procedimiento fundamental para le realización de este proceso. Hoy día contamos con Sistemas de piezas de mano eléctricas y con sistema de iluminación incorporado con diferentes programas y torque de acuerdo a la necesidad, Existen micromotores eléctricos con una serie de programas quirúrgicos para calibrar el torque durante la osteotomia y odontosección y sistema de irrigación incorporado, sistemas iluminación en los contra-angulo, piezas rectas y anguladas para los micromotores. El sistema de cirugía piezo eléctrica que es un mecanismo de ultrasonido Fig.40, Barone et al concluyen, que el tiempo quirúrgico con este sistema es más prolongado que el realizado convencionalmente con fresas y equipos neumáticos y eléctricos lo que se consideraria una desventaja, pero miniminiza la osteonecrosis y evita el daño al tejido blando circundante, disminuye el trismos, inflamación, el uso de analgésicos ⁷⁵. Este Podría ser inspirado en aquel de taladro percutor que se utilizo en algúna época y que debió ser traumático y molesto para el paciente.Fig.39

Otra opción  es el Laser para osteotomías con resultados in vitro muy satisfactorios, como una cicatrización más rápida comparados con el uso de fresas y piezas neumáticas, otra ventaja seria la detección  automática de diferencias en cualidades de tejidos por medio de un sensor integrado para evitar daño a estructuras sensibles como vasos y nervios, ausencia de ruido atemorizante, menor índice de inflamación, trismus,  y edema ,el tiempo de apertura fue más rápido, algunos equipos tienen la opción spray aire-agua, este mecanismo de corte  por una interacción de energía láser con el spray de agua, que se conoce como efecto hidroquinético, lo que miniminiza o anula el daño térmico. Como desventaja  de los laser tenemos un mayor tiempo operatorio y una técnica más dispendiosa, algunos consideran  este procedimiento difícil.

Existen  varias técnicas quirúrgicas para la extracción, una via sublingual utilizada por ampliamente por los ingleses, bajo anestesia general con cincel y martillo, descrita inicialmente por Ward^6,15,82-91, la via bucal usando osteotomías con fresa para lograr acceso, osteotomías sagitales para molares muy profundos^17,92-95, extraoral para molares cerca de la basal, corticotomias bucales y/o vestibular para molares profundos⁹⁶ .

DISCUSIÓN

1-Existen una cantidad de instrumental para realizar el procedimiento quirúrgico de terceros molares, el éxito del procedimiento no está determinado por los implementos utilizados en la cirugía, existen otros factores como la habilidad, destreza, conocimientos de la técnica, experiencia del cirujano y un entrenamiento adecuado. Los avances tecnológicos pueden disminuir las posibles complicaciones postoperatorias, depende de  los diferentes profesionales conocerlos y aplicarlos correctamente.

CONCLUSIONES

1-Ha Sido halagador ver como han sido modificados muchos de los procedimientos actuales, hoy contamos con un mayor conocimiento sobre la correcta esterilización y las técnicas más conservadoras para tratamientos quirúrgicos.

2-La tecnología ha permitido la incorporación de nuevos equipos que mejoran el procedimiento quirúrgico y  también el perfeccionamiento de algunos equipos que en el pasado sirvieron para realizar estos procedimientos.

3- los avances tecnológicos y conocimientos en todos los acampos de la salud,  han permitido mejorar el procedimiento quirúrgico de la exodoncia de terceros molares en aras de disminuir el trauma, ansiedad  y disminuir algunos efectos adversos que antiguamente se producían por no tener los conocimientos y equipamientos adecuados.

AGRADECIMIENTOS

Quiero agradecer por los dibujos de las diferentes incisiones, el " Martillo Quirúrgico" y el micromotor de polea a Erika Galvis Pallares.

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