Restoration of endodontically treated teeth: importance of the remaining tooth structure

Irene Pina-Vaz¹, Joana Barros², Rita Noites², Manuel Fontes de Carvalho¹, Alfonso Villa-Vigil³, José Lordelo⁴ 

¹ MD, PhD. Department of Endodontics, Faculty of Dental Medicine, University of Porto, Portugal.

² MD, PhD student, Department of Endodontics, Faculty of Dental Medicine, University of Porto, Portugal.

³ MD, PhD. Department of Dental Pathology and Terapeutics. Dental Materials. Dental Anatomy. Escuela de Estomatología de la Universidad de Oviedo.

⁴ MD, PhD. Department of Prosthetics, Faculty of Dental Medicine, University of

 Porto, Portugal.

Corresponding author:
Irene Pina-Vaz
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Rua Dr. Manuel Pereira da Silva
4200-392 Porto
Portugal
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Abstract

This paper aims at doing a literature review to present the current knowledge about factors that influence the success of the restorative procedures of endodontically treated teeth. The basic search process included a systematic review of the PubMed/Medline database for dental journals between 1985 and 2010 using single or combined key words to obtain the most comprehensive list of references. Some references of relevant papers (references of the references) completed the review. Conclusions of the minimal tissue sacrifice, especially in the cervical area, so that a ferrule effect can be created are drawn.

Key words: Ferrule; endodontically treated tooth; post and cores; dental restoration.

Resumo

O objectivo desta revisão bibliográfica foi reunir os conhecimentos mais actuais sobre os critérios que podem influenciar uma restauração previsível, em dentes com tratamento endodôntico. A pesquisa incluiu uma revisão sistemática da base de dados PubMed/ Medline de revistas de Medicina Dentária entre 1985 e 2010 usando as palavras-chave simples ou combinadas para obter a melhor lista de referências. São feitas considerações sobre a importância da estrutura dentária remanescente, especialmente a nível cervical, de modo a poder ser criado o efeito "ferrule".

Palavras-chave

Ferrule, dente com tratamento endodôntico, espigões e cotos, restauração.

Introdução

Os novos materiais e técnicas de tratamento dos canais radiculares tornaram o resultado do tratamento endodôntico mais previsível e com uma alta taxa de sucesso, levando a um número aumentado de dentes que necessitam ser restaurados.

Muitos são os estudos^1,2,3 sobre os factores que influenciam o resultado do tratamento endodôntico. Além dos factores associados com o paciente ou com os aspectos anatómicos do dente e patologia prévia (pré-operatórios), ou os relacionados com as técnicas de instrumentação ou soluções irrigadoras (operatórios), são de realçar os pós-operatórios, relacionados essencialmente com a restauração do dente e o seu impacto no sucesso do tratamento ^4,5.

A selecção dos dentes para o tratamento endodôntico está frequentemente assente em características do paciente e aspectos anatómicos do dente ⁶. É fundamental, contudo, assegurarmo-nos também da restaurabilidade do dente em questão. Complicações, tais como a perda do espigão ou coto ou a fractura da estrutura coronária ou radicular podem ocorrer, influenciadas por vários factores, incluindo a quantidade de dentina remanescente, direcção das forças oclusais e forma ou material do espigão ^{7, 8, 9}.

Uma perda substancial de estrutura dentária coronária pode, assim, condicionar o sucesso do tratamento, sendo por isso fundamental valorizar este aspecto, antes mesmo de ser iniciado o tratamento endodôntico radical ^9-13.

As orientações para a restauração dos dentes com tratamento endodôntico são, por vezes, controversas. Não há muitos estudos de onde resultem critérios bem definidos, com base em evidência científica ou, então falta consenso sobre as indicações propostas, limitando-se, muitas vezes, os clínicos a decidirem por uma ou outra opção, segundo a sua experiência.

O objectivo desta revisão bibliográfica é determinar alguns dos factores chave que permitam ao clínico tomar decisões, na base da melhor evidência científica e no interesse do paciente.

Alterações biomecânicas dos dentes pós-tratamento endodôntico

As alterações biomecânicas dos dentes, especificamente relacionadas com a perda de vitalidade ou resultantes de procedimentos endodônticos, são temas confusos e têm sido abordados de modo controverso, do ponto de vista clínico.

Com a perda de vitalidade ocorre uma alteração na composição do dente, nomeadamente no conteúdo em água, a qual não parece, contudo, fazer diminuir a sua força compressiva ou tênsil. Também não parece existir qualquer outra evidência de alteração química devido à remoção do tecido pulpar ⁷.

Em relação às características físicas da dentina não existem diferenças entre o dente vital e não-vital, nos valores da sua microdureza ⁷. Não há dados científicos que provem que os dentes endodonticamente tratados sejam mais frágeis.

 As maiores alterações biomecânicas dos dentes, devido ao tratamento endodôntico, são, por outro lado, atribuídas à perda de estrutura dentária. Os dentes com tratamento endodôntico sofrem uma perda significativa, nomeadamente ao nível da estrutura coronária, devido à existência de lesões de cárie, sobretudo quando estas implicam a perda das cristas marginais dos dentes ^7,13,14,15,e também à realização da cavidade de acesso. Ao nível da dentina radicular, a instrumentação e a irrigação também provocam perda de estrutura e a sua resistência é reduzida de um modo proporcional à perda dessa mesma estrutura dentária ^7,16,17,18. Produtos usados na irrigação, tais como peróxido de hidrogénio, hipoclorito de sódio ou EDTA e outros quelantes parecem reduzir, de modo significativo, a microdureza da dentina^16,17, ocorrendo esta perda com maior intensidade à medida que aumenta o tempo de contacto¹⁸.

Materiais e técnicas restauradoras

Há uma grande variedade de materiais e técnicas para a restauração dos dentes com tratamento endodôntico. Entre os factores que influenciam o tempo de vida de uma restauração, num dente com tratamento endodôntico, salientam-se a quantidade de esmalte e dentina renanescentes, as propriedades dos materiais restauradores e o desenho da preparação dentária.

Os espigões intra-radiculares, frequentemente utilizados, são geralmente justificados como sendo um método de reforço ¹⁹, conceito este que tem vindo a ser posto em causa ^19,20,21. Dentes restaurados com espigões intra-radiculares apresentam áreas de tensão localizadas, devido à rigidez do material, quando comparados com outros dentes sem espigão, os quais revelam um padrão de tensão mais uniforme ²². Como resultado, em condições clínicas, os espigões parecem comportar-se como amplificadores de tensão, causando áreas de stress localizadas. As altas concentrações de tensão na dentina podem afectar a longevidade da estrutura dentária remanescente enquanto as altas concentrações nos espigões podem danificar estes ²². Assim, dentes já enfraquecidos pelo próprio tratamento endodôntico, com perda de estrutura devido à cavidade de acesso e instrumentação, poderão ficar ainda mais fragilizados com a colocação do espigão (Fig. 1 e 2).

A colocação de um espigão só deve, assim, ser considerada quando não existe outra opção de retenção para o coto, considerando que um dente assim tratado pode ter uma maior probabilidade de fracturar, no futuro. A remoção de estrutura dentária para a inserção do espigão deve ser mínima, não devendo nunca a sua colocação justificar-se no desejo de reforçar o dente. É fundamental a quantidade de dentina saudável remanescente para um bom prognóstico, em termos de restauração ^{13,20,22,23,24}.

 A falta de conhecimento dos conceitos biomecânicos envolvidos pode ser responsável por algumas das complicações que surgem com estes tratamentos^7,22,25. Contudo, há ainda um grande número de casos, particularmente de monorradiculares, cuja restauração necessita da colocação de um espigão. Nestes casos parâmetros como o comprimento, o material, o diâmetro, a configuração e a rugosidade de superfície podem afectar as suas propriedades mecânicas ^{8,22,23,25-30}. O material dos espigões tem um efeito significativo na concentração de tensão, dependendo estas do seu módulo de elasticidade. Há uma tendência crescente para se utilizarem materiais cujas propriedades mecânicas sejam próximas às do tecido dentário, tanto para espigões como para cotos, obtendo-se assim uma melhor distribuição das forças de tensão ^22,31,32.

No entanto, na presença de uma coroa assente em dentina hígida, com a existência de um anel ou colar em torno da estrutura dentinária cervical -- efeito "ferrule", o tipo de espigão subjacente, poderá ser de menor importância nas tensões desencadeadas ^13,22. O efeito do material do espigão e do coto é ainda contoverso ^20,27,32,33. Segundo alguns estudos, nem todo o tipo de espigão e coto se comporta do mesmo modo, quanto à resistência dos dentes à fractura, independentemente de existir ou não o efeito "ferrule".

Efeito anel - Ferrule

Uma "ferrule" é definida como um anel metálico ou cápsula utilizada para reforçar a extremidade de um tubo ou bastão ³⁴. O efeito "ferrule" poderá ser definido por uma coroa com um colar metálico de 360º que circula as paredes paralelas de dentina e se estende até ao ombro da preparação ³⁵. O objectivo da "ferrule" é evitar a fractura do dente, contrapondo as forças de alavanca, o efeito cunha de espigões cónicos e as forças laterais exercidas durante a inserção do espigão ^{10,12,22,35,36,33}. Além disso protege a integridade do selamento promovido pela cimentação da coroa ^25,33. (Fig. 3)

A manutenção da maior estrutura coronária possível é, deste modo, muito importante para aumentar a resistência do dente ^13,35. Um dos factores que afecta decisivamente a forma de resistência do dente preparado é a existência de dentina coronária suficiente para criar o efeito "ferrule" ou anel. Foi observado que dentes com este anel, sofrem mais frequentemente um padrão de fractura horizontal, enquanto dentes sem anel exibem, preferentemente, padrões de fractura vertical com consequências catastróficas ^11,12.

A presença de, pelo menos 1mm de estrutura dentária coronária, acima da margem da coroa, aumenta substancialmente a resistência à fractura de dentes com tratamento endodôntico ^31,35, enquanto um contra-bisel na junção dente/coto ou margem da coroa parece ser ineficaz ³⁵. Considerando, contudo, que a "ferrule" só é eficaz quando as paredes dentinárias estão muito próximas do paralelismo e permitindo uma certa transição arredondada das paredes para as margens da preparação, parece prudente aceitar 1,5 mm a 2mm como comprimento dentinário clínico mínimo ^11,23. Segundo alguns autores ^36,37, quanto maior for o tamanho da "ferrule", correspondendo a um aumento em altura da dentina coronária, maior será a resistência à fractura destes dentes, ao contrário de outros ^27,31,38, cujos resultados sugerem que o aumento da dentina coronária não aumenta significativamente a resistência à fractura, pelo menos, com alguns materiais constituintes dos espigões ^27,31. Referem os primeiros ³⁷ que a altura da "ferrule" deve ser calculada individualmente, para cada caso, baseado no diâmetro vestibulo-lingual da preparação, devendo esta ser superior ao raio de rotação da coroa. À medida que aumenta a altura da "ferrule" o deslocamento e rotação da coroa diminuem, ocorrendo o máximo desta redução quando a altura da "ferrule" alcança 1,5mm. Em todo o caso, embora uma "ferrule" curta possa não resistir tão eficazmente ao deslocamento, vai contudo reduzir o braço axial da força de rotação e isto resultará em redução das forças sobre o espigão, reduzindo o potencial de desagregação do cimento e fractura ou deslocação do espigão ^25,37.

Em relação à espessura da estrutura dentária axial, na margem da coroa, não existe correlação entre esta (para além de 1mm) e a resistência à fractura ³⁰. Considera-se contudo que é importante a espessura de 1mm como mínimo, particularmente nas paredes vestibular e lingual ^{23, 35}.

O apoio dado pela extensão coronária da estrutura dentinária, acima do ombro da coroa, é determinante porque o comprimento desta é crucial para o sucesso da restauração de dentes com tratamento endodôntico. O aumento da coroa clínica pode, em certos casos ser obtido cirurgicamente ou por extrusão ortodôntica da raiz, devendo ter-se em atenção o risco de poder ocorrer uma proporção coroa-raíz inadequada, além da perda de estrutura dentária resultante da definição mais apical da linha de acabamento ³⁸. É necessário um equilíbrio entre a dimensão da "ferrule" obtida e a estrutura radicular remanescente ^11,38.

O profissional deve, assim, avaliar o comprimento da raiz. Se a raiz é demasiado curta ou existe uma proporção coroa-raiz desfavorável, o dente pode não ser. Os factores que contribuem para um pior prognóstico são assim: estrutura dentária coronária insuficiente, má proporção coroa-raiz e um comprimento de raiz inadequado para a sua extrusão ^35,39. Quando não estão reunidas as condições que permitam um prognóstico mais favorável, outro dente ou procedimento terapêutico deve ser seleccionado.

Critérios para uma restauração com sucesso previsível

É importante definir os critérios, com fundamento científico, que permitam ao clínico identificar os dentes que possam ser restaurados, com um alto nível de previsibilidade ²³. A altura da "ferrule" vai ser influenciada pelo espaço biológico, isto é, a altura de tecido conjuntivo de inserção e ligamento epitelial acima da crista alveolar ^{11, 23}.

Para um dente endodonticamente tratado, que não requer um espigão os requisitos são:

• Espaço biológico + Comprimento do anel ("ferrule") i.e. 4,5 mm de estrutura dentária supra-óssea e um mínimo de 1 mm de espessura de dentina; sendo que os 4,5 mm correspondem a 2,5 mm de espaço biológico, ou seja, o espaço entre a crista óssea e a margem da retenção e os 2 mm à zona de anel ²³.

Para um dente endodonticamente tratado, que requer espigão:

• É preciso, para além dos requisitos anteriores, um comprimento de raiz suficiente para permitir um selamento apical de 4 mm e um comprimento de espigão, apicalmente à margem da coroa, igual ao comprimento da coroa.

Os Médicos Dentistas devem assim ser conservadores quando preparam os dentes, para assegurar um efeito anel adequado proporcionando assim uma maior resistência. A indicação mais frequentemente aceite para a "ferrule" é uma altura mínima de 1,5 mm a 2 mm de estrutura dentária intacta, acima da margem da coroa nos 360º ²⁵. Não deve permanecer o conceito de que dentes endodonticamente tratados podem ser "preparados à vontade", uma vez que, não há perigo de afectar a polpa e que assim poderia obter-se um melhor efeito estético nestes casos.

Espessura da dentina residual após preparação para espigão

Kutler ⁴⁰ mostrou que, após o tratamento endodontico, a espessura da parede mesial do canal distal dos molares inferiores é inferior a 1 mm, em 82% dos casos. Destas observações resulta um risco significativo de perfuração quando se prepara o canal distal para a colocação de espigões. O espaço para o espigão, nestes dentes deve, no máximo, limitar-se ao espaço do canal preparado endodonticamente ⁴⁰. Após secção das raízes distais de molares tratados endodonticamente, a 3 mm, a 5 mm e a 7 mm do apéx verificou-se que a espessura média de dentina, do lado da furca, era inferior a 0,8 mm nos três níveis ⁴¹. Observou ainda que, à distância de 5mm do apéx existe 1mm de espessura de dentina, antes da preparação para o espigão, em caninos, incisivos superiores, pré-molares inferiores e raízes palatinas dos molares superiores, existindo muito menos de 1 mm nas restantes raízes. Estes dados reforçam a necessidade de uma avaliação cuidadosa de cada raiz antes da preparação para o espigão.

Taxa de êxito dos tratamentos

Uma vez que o objectivo do tratamento dentário é a preservação da dentição, quando pensamos na selecção do melhor tratamento devemos ponderar sobre qual o sucesso previsível das várias opções terapêuticas a que podemos recorrer. A avaliação do resultado do tratamento pode ser crítica para a selecção apropriada.

Em relação ao tratamento endodôntico, um estudo realizado num grande número de indivíduos, ao longo de oito anos (onde o sucesso é atribuído pela taxa de retenção dos dentes na boca) verificou-se um êxito de 97% ⁴². A incidência combinada de ocorrências adversas tais como retratamentos, cirurgias apicais e extracções foi de 3%, tendo a maior parte surgido três anos após o fim do tratamento.

O tratamento endodôntico é pois um tratamento altamente previsível nos nossos dias, com taxas de sucesso que rondam os 90% ou mais, logo é uma boa opção quando o doente apresenta os requisitos para um bom prognóstico. Contudo, poucos estudos sobre o resultado dos dentes com tratamento endodôntico, referem o tipo de restaurações coronárias dos mesmos, o que pode implicar que o fracasso neles referido não seja atribuível ao tratamento endodôntico mas a restaurações inadequadas ^42,43.

Quando não está indicado o tratamento endodôntico temos de recorrer a tratamentos alternativos. O debate implantes versus tratamento endodôntico surge então como sendo ainda um tema controverso⁴⁴.

Um dos critérios por vezes abordado para a preferência dos implantes é a expectativa de criar condições para um melhor resultado estético. Contudo, alguns autores ⁴⁵ referem uma incidência de complicações estéticas, no que diz respeito aos implantes, superior à de fracassos mecânicos. Porque os implantes unitários são geralmente colocados em zonas anteriores, vários factores estéticos e funcionais devem ser considerados. A colocação incorrecta dos implantes nesta área pode levar a problemas de difícil resolução, comprometendo a higiene oral e afectando, consequentemente, a saúde dos tecidos gengivais em torno dos implantes e um mau resultado estético ⁴³.

Embora com algumas imprecisões nos estudos, tempos de observação diferentes e critérios de sucesso mal definidos, podemos retirar da literatura que os implantes tal como o tratamento endodôntico são um procedimento previsível com taxas de sucesso comparáveis ^43,44,46.

Não é pois pela taxa de sucesso de cada um dos tratamentos que vamos fundamentar a nossa opção terapêutica. Os critérios poderão passar pela restaurabilidade protética do dente, por ex. pela qualidade do osso, exigência estética, avaliação do custo/benefício, factores sistémicos, potenciais reacções adversas e pelas preferências do paciente. Os critérios para a selecção do tratamento para um dente comprometido não estão ainda claros, nem tão pouco a definição de dente comprometido. Contudo, uma exposição de indicações, contra-indicações, riscos e benefícios de um implante unitário e de um dente natural restaurado tem uma grande importância, se queremos apresentar ao paciente uma avaliação cuidada das opções de tratamento, para a obtenção de um verdadeiro consentimento informado ⁴³.

Devemos distinguir um dente comprometido de um dente em "último estádio de fracasso" ⁴³. É definido como um estado patológico que não pode ser reparado com sucesso com terapêuticas reconstrutivas, incluindo o tratamento endodontico e retratamento, continuando a exibir alterações patológicas progressivas e disfunção clínica. O tratamento destes dentes inclui a sua exodontia restaurando a função com a colocação de prótese removível ou fixa ou mesmo uma restauração implanto-suportada.

Os factores que ditam uma correcta selecção de um procedimento em detrimento do outro em cada caso particular não estão, quanto a nós, ainda bem definidos nos estudos clínicos. Uma análise de estudos sobre implantes unitários indica que complicações endodônticas, traumatismos e cáries são comunmente citadas como causas que levam à extracção dentária e substituição por implantes unitários ⁴³.

Em vários estudos ^47,48,49, são referidos casos de lesão periapical que persiste após o tratamento endodôntico. Nesses casos os dentes foram extraídos e substituídos por implantes sem recorrer a outras modalidades alternativas de tratamento, tais como o retratamento e cirurgia apical. Contrariamente à preponderância da evidência, a presença de lesões periapicais está, cada vez mais, a ser usada como recomendação para a extracção dentária e colocação imediata de implantes ⁴³.

Os estudos também indicam que uma parte dos dentes substituídos por implantes tinha sofrido traumatismos ⁴³. Um dos exemplos são dentes com fracturas horizontais, situação que na maior parte dos casos o tecido pulpar permanece vivo. A maior parte destas fracturas horizontais não requer qualquer intervenção, mas quando necessária intervenção ocorre uma resposta favorável ao tratamento endodôntico, não devendo ser indicação de colocação de implante a primeira opção ⁴³. Quer o tratamento endodôntico quer os implantes unitários são muitas vezes tratamentos propostos aos pacientes, com o mesmo tipo de problemas. No entanto, devem fazer-se estudos mais profundos que permitam encontrar indicações precisas e apropriadas para o tratamento endodontico e para a colocação de implantes, observando-se os casos de modo multidisciplinar, na tentativa de adequar o melhor possível cada tratamento a cada diagnóstico clínico ⁴⁶.

Conclusão

Podemos concluir que as consequências da perda de vitalidade de um dente são mínimas no que se refere às propriedades físicas da dentina. A preparação da cavidade de acesso, a instrumentação e irrigação, bem como alguns produtos de medicação intracanalar durante os procedimentos endodônticos e ainda, a colocação de espigões podem reduzir a resistência do dente.

A preservação da maior quantidade de estrutura dentária possível, particularmente a nível cervical, para criar o efeito "ferrule", é crucial para optimizar o comportamento biomecânico do dente restaurado.

O uso de espigões só é necessário quando há dificuldades de retenção do coto, sendo, neste caso, de preferir aqueles cujo material tem propriedades físicas próximas das da dentina (espigões de fibra e resina).

Deve haver, contudo, um equilíbrio, sendo errado procurar o efeito "ferrule" a qualquer preço, nomeadamente á custa da perda de mais estrutura dentária ou tornando a proporção coroa/raiz inadequada a uma restauração com sucesso. Nesse caso outras opções de tratamento deverão ser consideradas.

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Figuras

Legenda

Fig.1- Radiografia de um dente fracturado com espigão.

Fig. 2- Fotografia de dente fracturado depois de extraído.

Fig. 3- Anel ou "ferrule".