REDOE - Revista Europea de Odontoestomatologia

(1) Odontólogo. Residente del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.
(2) Odontóloga, Máster en Cirugía e Implantología Bucal. Profesora asociada de Cirugía Bucal. Profesora del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigadora del Instituto IDIBELL.
(3) Odontólogo. Profesor responsable de la Unidad de Patología de la ATM y Dolor Bucofacial del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador del Instituto IDIBELL. Especialista de la Unidad de Patología de la ATM y Dolor Bucofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona.
(4) Doctor en Medicina y Cirugía. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador Coordinador del Instituto IDIBELL. Jefe del Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial y Co-Director de la Unidad de Patología de la ATM y Dolor Bucofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona.

Los efectos de la cirugía ortognática en la articulación temporomandibular.

La corrección quirúrgica de las deformidades esqueléticas dentofaciales mediante cirugía ortognática parece tener un efecto beneficioso en los signos y síntomas de los trastornos disfuncionales temporomandibulares. Pero también se ha comprobado que tras la cirugía ortognática en algunos pacientes estos signos y síntomas pueden empeorar, así como sujetos libres de patología relacionada con la articulación temporomandibular pueden desarrollarla después de la cirugía ortognática. Las diferencias existentes entre los resultados publicados respecto a la interrelación entre la cirugía ortognática y la patología disfuncional de la articulación temporomandibular pueden deberse al hecho de que cada estudio tiene en su diseño y metodología alguna deficiencia que imposibilita su comparación. Son necesarios más estudios capaces de orientar al clínico acerca de los efectos que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de una deformidad esquelética dentofacial puede tener sobre la aparición o empeoramiento de la patología disfuncional temporomandibular.

Palabras clave: Cirugía ortognática; Disfunción temporomandibular; Trastornos temporomandibulares; Articulación temporomandibular; Maloclusión.
Título corto: Cirugía ortognática y ATM.

Surgical correction of dentofacial skeletal deformities by orthognathic surgery seems to have a beneficial effect on the signs and symptoms of temporomandibular disorders. Nevertheless, it has also been found that orthognathic surgery may worsen or initiate these signs and symptoms both in asymptomatic subjects and in patients with temporomandibular disorders. The differences observed among the available published studies regarding the possible relationship between orthognathic surgery and temporomandibular disorders may be due to methodological differences such as study design and methodology shortcomes which make impossible their comparison. Further studies are needed in order to guide the clinician about the possible effects that the surgical-orthodontic treatment of dentofacial skeletal deformities may have in the onset or worsening of a temporomandibular disorder.

Key words: Orthognathic surgery; Temporomandibular dysfunction; Temporomandibular disorders; Temporomandibular joint; Malocclusion.
Short title: Orthognathic surgery and TMJ.

Dentro de los posibles tratamientos disponibles para los pacientes con graves maloclusiones esqueléticas se encuentra la cirugía ortognática (CO), que se ofrece en aquellos casos en los que la ortodoncia por sí sola no consigue solucionar la disarmonía, en los que la estética facial está gravemente alterada o, cuando por cese del crecimiento, el tratamiento de ortopedia no consigue los resultados deseados.

Las maloclusiones con discrepancias dentoesqueléticas afectan a un porcentaje considerable de la población. Diversos estudios epidemiológicos concluyen que un número significativo de estas discrepancias severas afectan a las proporciones faciales y en aproximadamente el 5% de los casos, se pueden considerar funcionalmente discapacitantes (1).

Desde los años 60, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con deformidades dentofaciales ha sufrido una gran evolución. Obwegeser popularizó la osteotomía sagital mandibular con abordaje intraoral para la corrección de problemas dentofaciales, suponiendo esto la eliminación de las cicatrices secundarias a los abordajes cutáneos. En los años 70, Bell (2) introdujo la osteotomía Le Fort I para impactar el maxilar superior en casos de displasias dentoesqueléticas verticales. Posteriormente se desarrollaron osteotomías maxilares segmentarias consiguiéndose correcciones de discrepancias dentoesqueléticas en las tres dimensiones del espacio (1). Las osteotomías más utilizadas en CO son (3):

La patología de la articulación temporomandibular (ATM) puede estar presente antes del tratamiento ortodóncico-quirúrgico de las graves discrepancias esqueléticas dentofaciales o bien desarrollarse con posterioridad al mismo. Los trastornos disfuncionales temporomandibulares (TDTM) engloban múltiples signos y síntomas relacionados con la ATM, los músculos masticatorios y las estructuras próximas, entre los cuales pueden encontrarse el dolor orofacial, los ruidos articulares, los movimientos mandibulares y/o condíleos asimétricos o disminuidos, así como el dolor a la palpación de la ATM y de los músculos masticatorios (tabla 1) (4-6).

La CO y sus efectos sobre la ATM han sido objeto de estudio en los últimos años. Existen trabajos con resultados muy dispares en lo que a la mejoría de una patología articular preexistente se refiere (7-9). Por otro lado, hay autores que relatan un empeoramiento de los signos y síntomas temporomandibulares tras la CO (10). También hay quien no encuentra diferencias significativas comparando los estados previo y posterior a la CO (11, 12). La aparición de TDTM posteriores a la CO oscila entre un 16-44%. Sin embargo, pueden mejorar respecto a la sintomatología previa articular hasta un 66% de los pacientes (13).

El objetivo de esta revisión es establecer conclusiones respecto a si la CO influye en la presencia de signos y síntomas relacionados con los TDTM.

Además de una mejora en el terreno estético, el objetivo fundamental de la CO es el restablecimiento de una correcta oclusión dentaria con la normalización de la función masticatoria. Sin embargo, existe controversia en lo que a la consecución de este objetivo se refiere (7).

En el año 2000, Milosevic y Samuels (14) efectuaron un estudio para comparar la movilidad mandibular y la prevalencia de contactos oclusales funcionales en 220 pacientes tratados de diversas maloclusiones para conseguir una relación incisal de clase I mediante aparatología ortodóncica. En 42 casos se llevó a cabo algún tipo de CO, aunque los autores no la especifican. La máxima apertura bucal y los movimientos mandibulares de lateralidad y protrusión se redujeron significativamente en los casos quirúrgicos en comparación con el grupo control. Los contactos oclusales en céntrica y excéntrica no difirieron entre ambos grupos. Así pues, los procedimientos de CO parecen reducir la movilidad mandibular, en especial la apertura bucal, según numerosos autores (15-18). Sin embargo, este trabajo olvida que la presencia de contactos oclusales funcionales no depende exclusivamente de la técnica quirúrgica llevada a cabo sino que también se relaciona con el tratamiento ortodóncico practicado.

Egermark y cols. (19) evaluaron los TDTM en pacientes tratados con ortodoncia más CO. En la muestra, 52 pacientes diagnosticados de diferentes tipos de maloclusión llevaron tratamiento ortodóncico en combinación con CO consistente en una osteotomía de Le Fort I y/o una osteotomía sagital de la rama ascendente mandibular (figura 3). Aproximadamente 5 años después de la intervención quirúrgica, los pacientes fueron evaluados clínicamente mediante la valoración de la presencia o ausencia de signos y/o síntomas de TDTM. El resultado estético y la función masticatoria mejoraron en el 80% de los pacientes. Algunos sujetos sufrían cefaleas diarias y recurrentes antes de la CO. En la evaluación, sólo 2 pacientes referían tener dolor de cabeza una o dos veces por semana, mientras que el resto sufría estos episodios con menor frecuencia o había experimentado una remisión completa de la sintomatología dolorosa. En cuanto al grado de satisfacción de los pacientes, el 83% se volvería a someter al tratamiento tras su experiencia. Este estudio concluye que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de las maloclusiones no sólo conlleva un efecto beneficioso desde un punto de vista estético y funcional (figura 4), sino que también mejora los signos y síntomas de los TDTM, incluyendo los dolores de cabeza, en acuerdo con autores como Panula y cols. (7). Cabe destacar que no se disponía de los registros de los datos iniciales completos en cuanto a los TDTM en el estudio de Egermark y cols. (19), por lo que la información acerca de los signos y síntomas de los TDTM previos a la intervención quirúrgica fue completada posteriormente por los pacientes mediante cuestionarios para después comparala con los datos registrados en las evaluaciones posteriores. Asimismo, a pesar de no encontrar diferencias estadísticamente significativas en los índices de disfunción en cuanto al sexo o en las técnicas de CO ejecutadas, este trabajo carece de datos objetivables en cuanto al estado previo de los participantes en el estudio. Además, los cuadros de los TDTM suelen ser de naturaleza autolimitante, y la mejoría de los síntomas atribuibles a los TDTM pueden ser debidos a múltiples factores.

En el trabajo de Fujimura y cols. (15), que estudiaron 19 pacientes afectados de diversas deformidades esqueléticas dentofaciales, con un total de 34 ATM afectadas, sometidos a osteotomía vertico-sagital de la rama ascendente mandibular mediante abordaje intraoral, encuentran una notable mejoría de los signos y síntomas de los TDTM a los 12 meses de la intervención quirúrgica, desapareciendo los ruidos articulares en el 94% de los casos. El dolor articular disminuyó en 4 de 5 articulaciones patológicas y el dolor muscular en 3 de 4. La máxima apertura bucal también se vió reducida. Se valoró la posición relativa del disco articular y el cóndilo mandibular mediante resonancia magnética (RM), aunque sólo se obtuvieron datos claros en 24 articulaciones de 14 pacientes. Las 8 ATM con desplazamiento discal reducible (DDR) mostraron una mejoría inicial de la relación cóndilo-disco a las 2 semanas de la intervención quirúrgica. Sin embargo, a los 12 meses hubo 2 articulaciones que sufrieron un desplazamiento discal no reducible (DDNR). Las mejorías se obtuvieron en 6 de 8 articulaciones y en 5 de 7 con DDR y DDNR, respectivamente.

Westermark y cols. (9) evaluaron los TDTM en 1.516 individuos diagnosticados de diferentes tipos de maloclusión antes y después de someterse a CO. Las principales técnicas quirúrgicas empleadas fueron las osteotomías vertical y sagital de la rama ascendente mandibular. A los 2 años de la intervención quirúrgica, los pacientes rellenaron un cuestionario acerca de su situación pre y postoperatoria, donde podían marcar una o varias de las alternativas entre las que figuraban el dolor articular, el dolor a la masticación, los ruidos articulares, el rechinamiento dentario, así como la presencia de cefaleas en general y cefaleas matinales. Inicialmente, el 57% de los pacientes no presentaba TDTM, el 11% tenía dolor articular, el 9% dolor a la masticación, el 24% ruidos articulares, el 5% rechinaba los dientes, el 10% refería cefaleas y el 5% tenía dolores de cabeza matinales. Tras el seguimiento, el 72% no presentaba TDTM, el 6% refería dolor articular, el 4% dolor a la masticación, el 20% tenía ruidos articulares, el 2% rechinaba los dientes, el 3% tenía cefaleas y el 2% refería cefaleas matinales.

Panula y cols. (7) efectuaron un estudio prospectivo en el cual incluyeron 80 individuos afectados por diferentes problemas esqueléticos bucofaciales, de los cuales 60 fueron sometidos a CO (grupo de estudio) y los 20 restantes sirvieron como grupo control. El 73,3% de los pacientes pertenecientes al grupo de estudio tenía al menos 1 signo o síntoma de TDTM preoperatoriamente, porcentaje que se vió reducido al 60% tras 4 años de seguimiento postquirúrgico. Sin embargo, en el grupo control de un 75% de sujetos con TDTM al inicio del seguimiento se llegó a un 85% de afectación a los 4 años. En el grupo de estudio, las tomografías preoperatorias revelaron 6 casos de reabsorción o remodelado condilares, y en el periodo de observación no hubo cambios detectables. Los clicks articulares no disminuyeron y su incidencia aumentó ligeramente durante el seguimiento. También se observó una reducción, aunque no estadísticamente significativa, de las crepitaciones articulares, sobre todo en maloclusiones de clase I y III. Hubo una reducción en la máxima apertura bucal, aunque no significativa desde un punto de vista estadístico. De los 38 sujetos (63%) que referían tener cefaleas recurrentes, sólo 15 las mantenían en la última evaluación. La frecuencia de estos dolores de cabeza también se redujo. Los dolores musculares también disminuyeron significativamente. Por el contrario, en el grupo control no se detectó mejoría. Todos los parámetros oclusales mejoraron en el grupo de estudio y se mantuvieron estables durante el periodo de observación (7).

En 2002, Dervis y Tuncer (20) llevaron a cabo un estudio para investigar los cambios en la presencia de signos y síntomas de los TDTM en 50 pacientes sometidos a CO en comparación con un grupo control de otros 50 individuos. Los signos y síntomas de TDTM en los pacientes del grupo sometido a CO se evaluaron 1 semana antes de la intervención quirúrgica, 1 semana después de eliminar la fijación intermaxilar, y 1 y 2 años tras el tratamiento quirúrgico. En el examen inicial, no hubo diferencias significativas en cuanto a signos y síntomas de TDTM entre ambos grupos. En el examen final, se encontró una mejoría en el grupo intervenido respecto al grupo control. Los resultados de este estudio permiten concluir que la sintomatología asociada a los desórdenes temporomandibulares puede mejorar con la CO, pero no se han podido asociar los síntomas de TDTM con un tipo concreto de deformidad esquelética dentofacial (20).

EFECTOS SOBRE LA ATM DE LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA INDICADA PARA CORREGIR MALOCLUSIONES DE CLASE II

En este tipo de maloclusiones deben distinguirse dos subgrupos. Por un lado, en los pacientes con maloclusiones de clase II división 1 los movimientos de protrusión no presentan una disoclusión inmediata sobre los dientes anteriores debido al resalte. Como resultado inmediato podría haber interferencias oclusales posteriores que transmitan las fuerzas de oclusión al periodonto y a la ATM (21), así como causar disfunción muscular. Algunos individuos con este tipo de maloclusión proyectan la mandíbula hacia delante, hecho que produce un estiramiento de los músculos y los ligamentos y en ocasiones una compresión de los tejidos blandos adyacentes al disco articular. El sobreesfuerzo y la fatiga secundarias debido a la contracción prolongada para mantener esta posición son claramente perjudiciales (22).

Por otro lado, en las clases II división 2 el rango de movimiento mandibular se ve limitado por la presencia de una sobremordida excesiva, que origina una guía anterior exagerada. El efecto traumático de esta maloclusión se relaciona con el desplazamiento e intrusión de los cóndilos mandibulares en la fosa glenoidea, siendo éste el origen del dolor retrodiscal en casos de desplazamiento condilar más distal (retrodiscitis).

Es posible que en pacientes con una gran sobremordida y con un periodonto frágil las fuerzas ejercidas sobre los dientes anteriores puedan desencadenar una migración dentaria en abanico con la aparición de diastemas. No obstante, si la densidad del hueso alveolar limita la migración dental, es la ATM la que recibe el estrés propiciado por la sobremordida (22).

Karabouta y Martis (8) evaluaron a 280 sujetos con diferentes deformidades esqueléticas dentofaciales para determinar la presencia de signos y síntomas sugestivos de TDTM y vieron que la prevalencia era mayor en pacientes retrognáticos (57,5%) y con mordida abierta (55,6%), al igual que habían confirmado otros autores (23). En su estudio (8) las variables registradas fueron el tipo de deformidad esquelética dentofacial, la presencia de dolor, de ruidos articulares, el trismo y la desviación mandibular a la apertura. El signo más frecuente fue el ruido articular en forma de click. Se efectuó una osteotomía de Obwegeser-Dal Pont para corregir la maloclusión en estos pacientes. A los 6 meses de la remoción de la fijación intermaxilar, 12 de los 114 pacientes que presentaban TDTM previos (54 con prognatismo, 23 con retrognatismo, 25 con mordida abierta y 12 con asimetría mandibular) seguía teniendo algunos de estos signos y/o síntomas, aunque no necesariamente los mismos (7 eran pacientes intervenidos de prognatismo mandibular, 1 de retrogatismo, 2 de mordida abierta y otros 2 de asimetría). De los otros 166 pacientes que no presentaban sintomatología previa, 6 presentaban dolor o clicks a los 9-36 meses de la CO (2 pacientes tratados de prognatismo, 2 de retrognatismo, 1 de mordida abierta y 1 de asimetría).

En el trabajo de Westermark y cols. (9) sobre los individuos con hipoplasia mandibular sin TDTM preoperatorios, el 25% refirió síntomas de TDTM tras la CO.

Los resultados del estudio de Wolford y cols. (10) muestran que los pacientes con TDTM sometidos a avance mandibular son susceptibles de padecer un incremento significativo de los signos y síntomas de TDTM. El 36% de los pacientes refería dolor articular preoperatorio, y tras el periodo de seguimiento (media de 14,1 meses, rango de 2 a 76 meses) lo presentaban el 84%. De estos pacientes con dolor postquirúrgico, en el 84% se vió incrementada la severidad del dolor. En 6 pacientes (24%) se constató una reabsorción condilar consecuencia de presentar una maloclusión de clase II con mordida abierta anterior. La causa más probable de estimulación de este proceso de reabsorción condilar se atribuye a la sobrecarga de las ATM por el adelantamiento mandibular. La media de máxima apertura se redujo en un 16% después del procedimiento quirúrgico.

En otro estudio de Wolford (24), se llevaron a cabo conjuntamente en una sola intervención quirúrgica la reposición del disco articular y el procedimiento ortognático para corregir la deformidad esquelética dentofacial en 70 pacientes. Del 80% de los individuos con dolor articular previo al tratamiento quirúrgico, el 60% refirió no tener síntomas y el 33% una reducción significativa del dolor.

Gaggl y cols. (16) encontraron clicks articulares preoperatorios en 22 de los 25 pacientes de la muestra (32 de las 50 ATM) y crepitaciones en 9 (14 ATM). Tras la CO, 13 pacientes (19 ATM) presentaban clicks y 4 (7 ATM) crepitaciones. De los 7 pacientes que presentaban dolor muscular antes de ser intervenidos, sólo 3 pacientes lo mantuvieron tras la CO. Estos mismos autores encontraron un mayor número de pacientes con desviación a la apertura bucal después de la intervención quirúrgica. La CO corrigió el desplazamiento discal de 7 pacientes afectados de tal anomalía de los 19 preexistentes, siendo la posición postquirúrgica del disco articular más favorable en los casos de DDR. También se observó una reducción significativa en la apertura bucal tras la CO.

En 2000, Nemeth y cols. (17) hicieron un estudio con un seguimiento postoperatorio de dos años que compara la existencia de signos y síntomas de TDTM antes y después de llevar a cabo una osteotomía sagital de rama bilateral en 127 pacientes que recibieron aleatoriamente fijación rígida o con alambres. Para ello se utilizó el índice craneomandibular (CMI) descrito por Fricton y Schiffman (25), a partir de cual se obtienen 3 puntuaciones: el CMI, el índice de disfunción (ID) y el índice muscular (IM). Los pacientes también refirieron síntomas de TDTM marcando áreas de dolor en un dibujo estándar de la cabeza y estimando el dolor en cada zona en una escala del 1 (muy leve) al 7 (muy severo). El dolor también se valoró usando el Oral Health Status Questionnaire y midiendo la reducción de la apertura bucal derivada del dolor. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los valores del CMI, del ID y del IM entre los grupos de fijación rígida y con alambres a los 2 años de la cirugía. El dolor disminuyó en los dos grupos en la evaluación final, al igual que el dolor a la apertura bucal, aunque las diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas entre ambos. Estos mismos autores relatan un aumento en la frecuencia de crepitaciones articulares del 3% en pacientes que recibieron fijación rígida y del 6% cuando la inmovilización se llevó a cabo con alambres. Sin embargo, el porcentaje de pacientes con clicks articulares disminuyó un 18% en el grupo que recibió fijación con alambres y un 4% en el grupo tratado con fijación rígida.

En un estudio llevado a cabo por Frey y cols. (26) que atiende al IM con un seguimiento de 2 años, los pacientes tratados con rotación posterior del ángulo del plano mandibular (APM) presentaban más síntomas musculares sugestivos de TDTM que aquéllos a los que se les practicó una rotación anterior del mismo. Cabe resaltar que en avances mandibulares de hasta 7 mm, el sentido de giro de la mandíbula no mostró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sintomatología muscular, pero cuando se superaban estos 7 mm, la rotación antihoraria del plano mandibular se asoció a un incremento significativo de los síntomas musculares de TDTM (p<0,001). Estos autores indican que el efecto de la longitud de avance por sí solo, sin considerar el aumento o disminución del APM, no puede asociarse a cambios en la sintomatología muscular. Frey y cols. (26) encontraron más síntomas articulares cuando se practicó una rotación antihoraria del APM en combinación con un gran avance mandibular (p=0,03). Sin embargo, ni el avance mandibular (p=0,29) ni el APM (p=0,37) por separado se relacionaron con el ID. Tanto los síntomas articulares (p<0,001) como los musculares (p<0,001) disminuyeron a los 2 años de seguimiento. El grado de disminución de la sintomatología articular y muscular tampoco se asoció a la longitud de adelantamiento ni a la rotación del APM (p>0,05).

En el año 2008, Veras y cols. (27) llevaron a cabo un estudio comparativo en el cual se seleccionaron 14 pacientes operados de hipoplasia mandibular, sobre un total de 110, de los cuales a 7 se les había realizado la osteotomía sagital de la rama ascendente mandibular de forma regular y a los 7 restantes de manera accidentalmente irregular. Se habla de "osteotomía irregular" (OI) cuando se describe una fractura de mandíbula irregular o desfavorable, localizada en el fragmento proximal o distal en el curso de una osteotomía sagital. Se emparejaron los pacientes de un grupo con el otro de forma que cada una de las parejas coincidieran en el diagnóstico (hipoplasia mandibular), la edad, el sexo, la presencia de los terceros molares inferiores y el período de seguimiento. No se encontró una mayor incidencia de TDTM en el grupo OI. Los pacientes con "osteotomía regular" (OR) mostraron una mejor apertura bucal (p<0,05). Las mediciones de escalas de morfología condilar fueron similares en ambos grupos. Si las OI si se tratan adecuadamente pueden tener éxito funcional, aunque algunos movimientos mandibulares pueden verse comprometidos.

Wolford y cols. (10) afirman que los sujetos con TDTM que van a ser sometidos a una CO, particularmente de avance mandibular, son propensos a experimentar un deterioro significativo de sus TDTM.

Yamada y cols. (28) encontraron un mayor porcentaje de alteración condilar en los casos de retrusión mandibular y mordida abierta que en los pacientes con protrusión mandibular con o sin retrusión del maxilar superior. El cambio más frecuente fue la formación de osteofitos, seguido del aplanamiento y la erosión condilares. Respecto a la relación entre los signos y síntomas de TDTM y el tipo de alteración, los autores encontraron más ruidos articulares en cóndilos erosionados o aplanados que en aquéllos con osteofitos o sin cambios morfológicos. También Yamada y cols. (28) hallan una clara relación entre el tipo de deformidad craneofacial y el desplazamiento del disco articular, de manera que la prevalencia de desplazamiento discal fue mayor en los casos de retrusión mandibular y mordida abierta, predominantemente sin reducción, y menor en pacientes con prognatismo mandibular con o sin retrusión del maxilar superior.

En el año 2000, Hwang y cols. (29) estudiaron los factores de riesgo relacionados con la reabsorción condilar posterior a la CO. En 17 pacientes de un grupo de 452 sometidos de manera consecutiva a CO y que cumplían los criterios de inclusión hubo un proceso de reabsorción condilar postoperatoria (grupo I). Las características cefalométricas preoperatorias y los movimientos quirúrgicos en este grupo se compararon con un grupo control de 17 pacientes de los 452 (grupo II) en los cuales no se desarrollaron ni reabsorción condilar ni recidiva esquelética postoperatorias, a pesar de presentar retrognatismo mandibular (ángulo ANB>4º) y un plano mandibular abierto (>40º). El tipo de osteosíntesis utilizada fue el mismo en los 2 grupos. La cantidad de avance mandibular y los movimientos verticales de los maxilares no fueron significativamente diferentes. No obstante, los segmentos mandibulares distal (p=0,05) y proximal (p=0,07) se rotaron más en sentido horario en el grupo I. El desplazamiento posterior del cóndilo mandibular inducido quirúrgicamente también aconteció mayormente en el grupo I (p=0,07). La rotación horaria de los segmentos mandibulares proximal y distal y el desplazamiento posterior condilar inducido quirúrgicamente parecen ser gestos quirúrgicos favorecedores de una reabsorción condilar postoperatoria. Por lo tanto, estos movimientos parecen estar contraindicados en pacientes con APM muy elevados.

EFECTOS SOBRE LA ATM DE LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA INDICADA PARA CORREGIR MALOCLUSIONES DE CLASE III

Estos pacientes pueden carecer de guía anterior y existir una falta de disoclusión anterior en los movimientos protrusivos. Si se acompaña de una ausencia de guía canina, el contacto en las lateralidades correrá a expensas de una función de grupo, pero en caso contrario la presencia de interferencias en balanceo en los movimientos de lateralidad sería inevitable. Esta anomalía en los movimientos excéntricos podría desembocar en trauma oclusal o en un TDTM (22, 30).

En el trabajo de Westermark y cols. (9), entre los pacientes prognáticos libres de TDTM preoperatorios, se encontró un 21% de pacientes que desarrollaron TDTM tras la intervención quirúrgica.

Ueki y cols. (18) publicaron un estudio comparativo con pacientes prognáticos en el cual un grupo recibió fijación con placas de osteosíntesis rectas y otro grupo con placas curvadas. 12 de los 22 pacientes del grupo "placa recta" mostraron síntomas preoperatorios de TDTM, y en 4 de estos 12 sujetos dichos síntomas regresaron 1 año después de la CO (33,3%). En el grupo "placa curvada", 16 pacientes tenían síntomas de TDTM de un total de 20, y se resolvieron en 14 de ellos (87,5%) a los 12 meses de la intervención quirúrgica. La incidencia de síntomas postoperatorios de TDTM fueron diferentes entre ambos grupos (p<0,05). 10 de las 22 ATM en el lado desviado quirúrgicamente (para centrar la línea media) del grupo "placa recta" tenían síntomas preoperatorios de TDTM (click, crepitación); postoperatoriamente, 6 ATM aún presentaban síntomas de TDTM (click, crepitación, bloqueo). En cuanto al lado no desviado, 3 tenían síntomas de TDTM previos a la CO (click) y 4 posteriormente (click, crepitación). En el grupo "placa curvada", 15 de las 20 ATM, en el lado desviado, tenían síntomas de TDTM preoperatorios (click), y únicamente 1 en el postoperatorio. 11 de las 20 ATM en el lado no desviado tenían síntomas de disfunción (click, bloqueo) preoperatoria y 1 postoperatorio (click). La máxima apertura bucal disminuyó en ambos grupos. En el grupo "placa recta" lo hizo de una media de 44,4±6,4 mm a 40,7±6,8 mm, y de 49,6±5,8 mm a 45,8±6,0 mm en el grupo "placa curvada". Según una escala analógica visual, el dolor a la masticación se redujo a la mitad en ambos grupos (18).

En el año 2000, Hu y cols. (31) investigaron los cambios en la función de la ATM y la posición condilar tras la CO mandibular usando diferentes osteotomías de rama ascendente mandibular. La muestra incluía 50 pacientes adultos con prognatismo mandibular. A 28 de los pacientes se les practicó una osteotomía oblicua de rama intrabucal (OORI), y a los 22 restantes una osteotomía sagital de rama (OSR) con fijación rígida interna (FRI) con miniplacas y tornillos monocorticales. Los síntomas de TDTM y los hallazgos radiográficos se evaluaron pre y postoperatoriamente. Tras la CO en el grupo OORI las radiografías latero-oblicuas de la ATM mostraron un importante desplazamiento antero-inferior del cóndilo mandibular. El 75% de los pacientes con sintomatología preoperatoria refirió tener una menor o nula sintomatología tras la intervención quirúrgica. Por otro lado, ningún paciente asintomático preoperatoriamente desarrolló nuevos síntomas de TDTM. En el grupo OSR, las radiografías mostraron un desplazamiento posterior del cóndilo mandibular. El 60% de los pacientes con sintomatología previa no mejoró la función de la ATM, y el 8% de los pacientes asintomáticos desarrolló síntomas de TDTM después de la CO. Los resultados de este estudio muestran que la OORI es más favorable para la ATM que la OSR. La OORI parece ser una buena técnica en pacientes que van a someterse a una CO con síntomas de TDTM previos. Por otro lado, el índice de dolor articular fue bajo en cualquiera de los casos. El porcentaje de alteración condilar fue menor en pacientes prognáticos, con o sin retrusión del maxilar superior, y mayor en sujetos con retrusión mandibular y mordida abierta. Sucedió lo mismo con la prevalencia de desplazamiento discal en relación con los diferentes tipos de deformidad esquelética dentofacial.

Ueki y cols. (32) publicaron en el año 2007 un estudio de los cambios en la morfología de la ATM en 45 pacientes con prognatismo mandibular tras la ORS acompañada (22 pacientes) o no (23 pacientes) de una osteotomía de Le Fort I. Se realizaron RM y cefalogramas axiales pre y postoperatoriamente. Los resultados indicaron que la ORS, tanto si se combinaba con la osteotomía de Le Fort I como si no, no logra cambiar la posición discal preoperatoria o corregir el desplazamiento discal. No obstante, estos procedimientos sí que mejoraron los síntomas asociados a los TDTM.

También en el año 2007, Ueki y cols. (33) publicaron otro trabajo similar en el que se estudiaron los cambios en la morfología de la ATM en 50 pacientes prognáticos, de los cuales a 25 se les practicó una osteotomía vertical de rama intraoral (OVRI) y a los 25 restantes además se les sometió a una osteotomía de Le Fort I. También se hicieron RM y cefalogramas axiales antes y después de la CO. Los resultados de esta investigación indicaron que la OVRI con o sin osteotomía de Le Fort I puede mejorar el desplazamiento discal, aunque es difícil predecir el grado de mejoría. Aquí también se constató una mejoría en los síntomas de TDTM en todos los casos.

En 2008, Al-Gunaid y cols. (34) estudiaron y compararon, sobre una muestra de 31 pacientes con maloclusión clase III y desviación mandibular, la estabilidad postoperatoria de los lados desviado y no desviado, el efecto de la CO realizada en la mandíbula y los cambios en los signos y síntomas de los TDTM antes y después de la intervención quirúrgica. A todos los pacientes se les practicó una osteotomía de Le Fort I en combinación con una ORS bilateral (n=10), una OVRI bilateral (n=9) o bien una ORS+OVRI (n=12). La ORS+OVRI y la OVRI bilateral se mostraron más efectivas en cuanto a la mejoría de los signos y síntomas de los TDTM. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre los lados desviado y no desviado en ninguno de los grupos. Se halló una mayor estabilidad postquirúrgica en ambos lados en los casos en los que se llevaron a cabo una ORS bilateral o una OVRI bilateral en comparación con el grupo ORS+OVRI.

La corrección quirúrgica de las deformidades esqueléticas dentofaciales parece tener un efecto beneficioso en los signos y síntomas de los TDTM. Sin embargo, tras la CO en algunos pacientes estos signos y síntomas pueden empeorar, de la misma manera que sujetos libres de patología relacionada con la ATM pueden desarrollarla después de la CO.

Las diferencias existentes entre los resultados publicados respecto a la interrelación entre la CO y la patología disfuncional de la ATM pueden deberse al hecho de que los estudios no tienen un diseño uniforme y que la mayoría presentan algunas deficiencias metodológicas que imposibilitan su comparación. De este modo, los trabajos en ocasiones presentan muestras de pacientes no suficientemente amplias como para obtener resultados estadísticamente concluyentes. Este hecho, unido a la posibilidad de tratar una misma patología con diferentes técnicas quirúrgicas, a la existencia de variantes de una misma técnica, a la descripción de periodos de seguimiento insuficientes y a la utilización de diferentes criterios diagnósticos frente a los TDTM, entre otros, permiten concluir que son necesarios más estudios capaces de orientar al clínico acerca de los efectos que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de una deformidad esquelética dentofacial puede tener sobre la aparición o empeoramiento de la patología disfuncional de la ATM.

Tabla 1. Clasificación de los trastornos disfuncionales temporomandibulares (6).

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