Vicent Grau Manclús1

Nieves Almendros Marqués 2

Leonardo Berini Aytés 3

Cosme Gay Escoda 4

1 Odontólogo. Residente del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.

2 Odontóloga. Profesora asociada de Cirugía Bucal. Profesora del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigadora del Instituto UB-IDIBELL.

3 Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador del Instituto UB-IDIBELL.

4 Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador coordinador del Instituto UB-IDIBELL Jefe del Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial del Centro Médico Teknon.

Correspondencia:

Dr. Cosme Gay Escoda

Centro Médico Teknon

Instituto de Investigación UB-IDIBELL

C/ Vilana 12

08022 Barcelona

Teléfono: 93 402 42 74; Fax: 93 393 30 70

E-mail: cgay@ub.edu

Website:www.gayescoda.com

Granuloma periférico de células gigantes. Estudio retrospectivo de 15 casos y revisión de la literatura.

RESUMEN

El granuloma periférico de células gigantes (GPCG) es una lesión exofítica poco frecuente de la cavidad oral, también denominada épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de células gigantes o hiperplasia de células gigantes. Se sitúa en la zona gingival y en el hueso alveolar, y es de carácter benigno y de etiología no bien definida. Presentamos un estudio retrospectivo de los diagnósticos histopatológicos compatibles con esta entidad a partir de las biopsias realizadas entre los años 1992-2007 en el Servicio de Cirugía Bucal de la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona. Los datos recogidos fueron la edad, el sexo, el estado bucodental y el estudio de la ortopantomografía de cada paciente, así como la localización, el tamaño, la clínica asociada, la evolución y el tratamiento quirúrgico efectuado en cada lesión además de las posibles recidivas. Se han revisado 15 casos de GPCG observados en pacientes con edades comprendidas entre los 11 y 74 años. La mayor prevalencia se observó en el sexo masculino y en la mandíbula. En cuanto a los posibles factores etiológicos, todos los pacientes de la muestra presentaban mala higiene bucodental y en la mayoría coexistía también la periodontitis y un tramo edéntulo. Podemos concluir que el GPCG se asocia a pacientes con una higiene bucodental deficiente y a la existencia de periodontitis y/o edentulismo adyacente a la lesión, siendo estos datos clínicos de gran interés para el diagnóstico diferencial de esta entidad nosológica.

Palabras clave: granuloma periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de células gigantes, hiperplasia de células gigantes.

INTRODUCCIÓN

El granuloma periférico de células gigantes (GPCG), es una lesión exofítica benigna, de origen vascular, poco frecuente de la cavidad bucal. Representa el 1,5-12 % de las lesiones hiperplásicas gingivales (1-3) y es la lesión más común de células gigantes en los maxilares (4). También ha sido denominada tumor periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de células gigantes e hiperplasia de células gigantes de la mucosa bucal (5). Su etiología es desconocida, aunque se cree que se produce como respuesta a una irritación local o a un traumatismo crónico (exodoncias complicadas, implantes dentales, mala higiene bucal, obturaciónes desbordantes, prótesis mal ajustadas, infección crónica, etc.) (6-10). Se origina a partir del tejido conjuntivo del periostio o de la membrana periodontal (4, 11). Otros posibles factores etiológicos que se han relacionado con esta patología son el hiperestrogenismo, el hiperparatiroidismo primario, el hipertiroidismo (12, 13), la neutropenia (14) y un traumatismo agudo (15).

Esta lesión se localiza exclusivamente en la encía, especialmente en el área comprendida entre los primeros molares y los incisivos mandibulares a nivel de la papila interdentaria, en el reborde alveolar edéntulo o en la encía marginal (4-6, 16). Es mas frecuente en mujeres que en hombres (4, 6, 16, 17) y se puede encontrar a cualquier edad con una ligera predilección por la 4ª, 5ª y 6ª décadas de la vida (18). Clínicamente se presenta como una tumoración nodular o polipoide cuyo color puede variar, de un rojo oscuro a púrpura o azul; su superficie es lisa brillante o mamelonada y en ocasiones puede ulcerarse y sangrar con facilidad (4-6, 11). Su tamaño es variable pero raramente sobrepasa los 2 cm de diámetro (4-6). Es una lesión asintomática, a no ser que interfiera con la oclusión, se ulcere y finalmente se sobreinfecte, dando lugar a sintomatología dolorosa (6, 11, 19).

El GPCG asienta en partes blandas y rara vez afecta al hueso subyacente, aunque puede llegar a erosionarlo (4, 11, 20).

El diagnóstico definitivo se obtiene mediante el estudio anatomopatológico de la lesión. Histológicamente se caracteriza por la existencia de células gigantes multinucleadas en un estroma que presenta diversos grados de inflamación y vascularización. El tratamiento consistirá en la exéresis quirúrgica de la tumoración con un amplio legrado de su base y en la eliminación de los posibles factores etiológicos, siendo las recurrencias poco frecuentes (5).

El propósito de este artículo es establecer las características clínicas, radiográficas e histológicas de 15 pacientes que presentaban una lesión bucal diagnosticada como GPCG y revisar la literatura publicada al respecto.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo de 15 lesiones orales diagnosticadas clínica e histológicamente como GPCG entre los años 1992 y 2007 en el Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial de la Universidad de Barcelona.

Los siguientes datos fueron registrados por el mismo profesional: la edad, el sexo, el tamaño de la lesión, la localización, la clínica asociada, el tiempo de evolución, el estado bucodental, los hábitos tóxicos, el estudio de la ortopantomografía, el tratamiento quirúrgico efectuado, el tiempo de seguimiento, así como los posibles factores etiológicos asociados a su aparición (presencia de periodontitis, exodoncias adyacentes previas, mala higiene bucal, obturaciones desbordantes próximas a la lesión, hábito tabáquico y uso de prótesis removible).

Se efectuó un análisis estadístico descriptivo con el software SPSS v.12.0. para Win-dows (licencia UB).

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en esta serie se describen en las tablas 1 y 2. La edad media de los pacientes fue de 56,1 años con un rango comprendido entre 11 y 74 años. Hubo predilección por el sexo masculino (66,7%). No se observó relación entre la ubicación de la lesión y el maxilar implicado. La media del diámetro mayor de las lesiones fue de 1,6 cm. El tiempo de evolución medio de las lesiones fue de 6,2 meses, aunque 3 pacientes no supieron estimar el tiempo de evolución de la tumoración.

En cuanto a los posibles factores etiológicos, todos los pacientes de la muestra presentaban mala higiene bucodental y en un 86,7% se apreció edentulismo adyacente asociado (figura 1). En el 64,3% de los casos coexistía periodontitis (leve, moderada o severa) pero en un caso no era valorable este dato por tratarse de un paciente edéntulo total. El 40% de los pacientes eran portadores de prótesis removible.

Radiográficamente, se encontró afectación del hueso adyacente en el 40% de los pacientes, tratándose en el 50% de un "aplanamiento" del reborde alveolar edéntulo (figura 2) y en el 50% restante de una reabsorción de la cresta alveolar dentada. El tratamiento de elección fue la exéresis de todas las lesiones con bisturí frío (60%) o con láser de CO2 (40%) y el posterior estudio anatomopatológico (figura 3). Se encontró un único caso de recidiva (6,7%) durante un periodo de seguimiento medio de 15,7 meses, en un intervalo que varía entre los 2 y  60  meses.

DISCUSIÓN

El GPCG no es una verdadera neoplasia sino una lesión reactiva hiperplásica benigna causada por una irritación local o un traumatismo crónico. La lesión se origina  a partir del ligamento periodontal o del mucoperiostio (4, 11). Aunque la etiología es discutida, muchos autores coinciden en que su origen está en una respuesta proliferativa anormal ante una agresión (5, 6). Diversos factores locales se han asociado con este tipo de patología. Entre ellos, las exodoncias complicadas, los traumatismos, la presencia de prótesis mal ajustadas, las restauraciones dentarias desbordantes o rugosas, la impactación de alimentos por malposición dentaria, la placa bacteriana y el cálculo, etc. (6-10, 21, 22). En nuestra serie, todos los pacientes presentaban mala higiene bucodental y en un 64,3% de los casos coexistía algún tipo de periodontitis (leve, moderada o severa). El 40% de los GPCG se asociaron a la presencia de prótesis removibles.

Las lesiones pueden aparecer a cualquier edad, presentándose con mayor frecuencia  entre la cuarta y sexta décadas de la vida (5, 6, 18),  pero hasta en un 20-30% de los casos aparecieron en la primera y segunda décadas (22, 23). Para Reichart y Philipsen (24) la máxima incidencia, se sitúa entre los 20 y 60 años de edad y con un promedio de 30 años según Giansanti y Waldron (22), y Motamedi y cols. (16). En nuestra muestra, la edad de los pacientes estaba comprendida entre los 11 y 74 años, con una edad media de presentación de 56 años, y una mayor incidencia en la sexta década de la vida (53%).

En cuanto al sexo, la mayoría de los estudios publicados hasta el momento (4, 6, 17, 22, 24), coinciden en que el GPCG afecta con mayor frecuencia al sexo femenino, en una proporción que varía del 1:1,5 al 1:2,75 según los diferentes autores. Sin embargo, Motemedi y cols. (16) y Bhaskar y cols. (7), observaron que no habían diferencias entre géneros o incluso existía una ligera predilección por los hombres, respectivamente. Diez de nuestros quince casos correspondían al sexo masculino (66,7%).

El GPCG se localiza con mayor frecuencia en la mandíbula que en el maxilar superior (6, 16, 22, 24), variando la proporción de 2,4:1 a 1,6:1 según los autores. Gándara y cols. (17) en una serie de 13 pacientes de GPCG encontraron 8 casos localizados en el maxilar superior. En nuestra serie, 7 de los casos de GPCG se presentaron en el maxilar superior (46,7%).

Respecto a la ubicación de la lesión en la arcada dentaria, Motamedi y cols. (16) en una revisión de 533  casos, observaron una ligera predilección por la zona posterior de los maxilares (55%). En cambio, Gándara y cols. (17), no obtuvieron diferencias significativas en cuanto a la localización en la arcada dentaria del GPCG, al igual que en nuestra serie.

La lesión aparece generalmente en la encía o en el proceso alveolar (4, 11, 24). De los 15 casos que se presentan, 10 (66,7%) estaban localizados en rebordes alveolares edéntulos, un caso (6,7%) por palatino y 4 (26,7%) en la encía insertada vestibular interdentaria.

La capacidad máxima de crecimiento del GPCG se desconoce hoy en día ya que la mayoría de las lesiones son diagnosticadas y extirpadas quirúrgicamente antes de alcanzar su tamaño final. Raramente sobrepasan los 2 cm de diámetro (5,6) aunque se han citado lesiones mayores de 5 cm en las cuales, factores como la higiene bucal deficiente o la xerostomía podrían haber jugado un papel importante en su desarrollo (6). De los 15 casos que presentamos, sólo 3 (20%) excedieron de los 2 cm de diámetro.

En la exploración radiológica de los pacientes con GPCG, ademas de identificar posibles factores irritantes como pudieran ser restos radiculares o caries interproximales, se puede constatar la existencia de alteraciones del hueso próximo a la lesión (4, 18, 25). En las áreas edéntulas, el hueso cortical presenta una zona cóncava de reabsorción por debajo de la lesión, que puede denominarse "aplanamiento" (4, 25). Cuando se presenta en áreas donde hay dientes, la radiografía puede revelar la destrucción superficial del margen o de la cresta alveolar en el hueso interdentario (4). También se ha llegado a identificar reabsorción radicular en algún caso pero es muy poco frecuente (19). El estudio radiográfico es muy importante, tanto para valorar el crecimiento y la posible afectación ósea, como para descartar la existencia de un granuloma central de células gigantes con extensión a la superficie (25). En nuestra serie se observó afectación ósea en 6 (40%) de los 15  casos; 4 en forma de reabsorción de la cresta alveolar y 2 en forma de "aplanamiento" del reborde alveolar edéntulo.

Se han descrito casos en niños en los que el GPCG ha mostrado un comportamiento más agresivo, produciendo la reabsorción de la cresta interproximal, desplazamiento de los dientes adyacentes (4, 21) y múltiples recurrencias (21).

Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico diferencial del GPCG lo debemos hacer con otras entidades nosológicas como: el granuloma central de células gigantes, el granuloma piogénico, el fibroma, el fibroma osificante periférico, el hemangioma, el carcinoma metastático y el épulis fisurado (4, 19, 25, 26). Es difícil hacer el diagnóstico diferencial con el granuloma piogénico sólo por los datos clínicos, pero esta lesión suele ser de consistencia más blanda y sangra con más facilidad. El estudio anatomopatológico del tejido biopsiado establecerá el diagnóstico definitivo.

Histológicamente el GPCG se describe como una masa no encapsulada, con presencia de un gran número de fibroblastos en un estroma con mayor o menor cantidad de colágeno. También podemos observar una gran cantidad de células gigantes multinucleadas que en ocasiones se asemejan a los osteoclastos  y en otros casos son considerablemente mayores que los osteoclastos típicos, aunque rara vez hacen la función de resorción normal propia de dichas células. Además, se pueden observar numerosos capilares, hemosiderina, células inflamatorias, así como focos de tejido osteoide dispersos por el estroma (4). Las células gigantes están inmersas en un estroma de fibroblastos, células inmaduras y sustancia fundamental (fibras de colágeno, de reticulina y sustancia fundamental propiamente dicha) que variará en su composición dependiendo del estado evolutivo de la lesión (5).

Existen varias hipótesis sobre el origen de las células gigantes. Algunos autores piensan que se originan a partir de células endoteliales de los capilares (4), ya sea por un traumatismo previo o por la aparición de alteraciones del propio endotelio vascular (25).

En estudios ultraestructurales e inmunológicos se ha comprobado que las células gigantes derivan de los macrófagos, pero estas células no son funcionales desde el punto de vista de la fagocitosis y de la resorción ósea (27). Otros investigadores apoyan que las células gigantes multinucleadas derivan de los osteoclastos. Bonetti y cols.(28) observaron una intensa actividad inmunitaria contra las células gigantes con anticuerpos propios de los osteoclastos.

El tratamiento del GPCG consiste en la exéresis quirúrgica y la supresión de los factores etiológicos cuando son identificados (4, 18), eliminando toda la base de la lesión para evitar recidivas.  La mayor parte de las lesiones responden satisfactoriamente al legrado quirúrgico minucioso que exponga todas las paredes óseas. Cuando está afectada la membrana periodontal puede ser necesaria la extracción de los dientes adyacentes para conseguir una extirpación completa (25), aunque inicialmente esté contraindicada la exodoncia (4).

La recurrencia es rara, presentándose entre un 1,39% a un 11% según diferentes autores (16, 23). En nuestra serie, la exéresis fue implementada en 9 casos mediante bisturí frío y 6 con láser de CO2. Sólo se encontró un caso de recidiva (intervenido quirúrgicamente con bisturí frío) tras un seguimiento medio de 16,8 meses, siendo la tasa de recurrencias del 6,7%. La lesión fue reintervenida con el láser de CO2 y tras 1 año de seguimiento no recidivó. Debemos destacar que en 7 de los 15 casos de nuestra casuística el seguimiento fue inferior a 12 meses.

En la literatura no se han reportado diferencias en lo que respecta al hecho de llevar a cabo la exéresis con bisturí frío o con el láser de CO2. Las ventajas del uso del láser de CO2 son el menor sangrado intraoperatorio, la esterilización de la herida, que no requiere sutura y el mejor curso postoperatorio del paciente (29). Sin embargo, su uso está restringido en lesiones que afectan el hueso adyacente, en las que es necesario el legrado quirúrgico minucioso.

Últimamente, se están abriendo nuevos campos de investigación en el tratamiento del granuloma central de células gigantes y que también podrían tener interés en el futuro para el periférico, como son los tratamientos a base de corticoides, calcitonina, interferón, anticuerpos monoclonales e inhibidores de la tirosín cinasa (30).

Podemos concluir que el GPCG se asocia a pacientes con una higiene bucodental deficiente y a la existencia de periodontitis y/o edentulismo adyacente a la lesión, siendo estos datos clínicos de gran interés para el diagnóstico diferencial de esta entidad nosológica.

Agradecimientos:

Este estudio ha sido realizado por el grupo de investigación " Patología y Terapéutica Odontológica y Maxilofacial" del Instituto UB-IDIBELL con el soporte económico del convenio docente-asistencial de Cirugía Bucal entre la Universitat de Barcelona, el Consorci Sanitari Integral y el Servei Català de la Salut de la Generalitat de Catalunya.

Fig. 1. Imagen clínica de una tumoración gingival localizada a nivel del 3.4. y adyacente a una zona edéntula.

Fig. 2. Imagen radiográfica de aplanamiento de la cresta alveolar producido por el GPCG.

Fig. 3. Imagen histológica de un GPCG. Se aprecian células gigantes multinucleadas inmersas en un estroma laxo.

Tabla 1. Distribución de los 15 casos de GPCG según la edad, el sexo, el maxilar, la localización, el tamaño, la evolución, la afectación ósea, el tratamiento, la presencia de recidiva y el tiempo de seguimiento postoperatorio.

F: femenino, M: masculino, S: superior, I: inferior, A: anterior, P: posterior, L: laser, B: bisturi frio, S: si, No: no.

- No disponible.

Tabla 2. Distribución de los 15 casos de GPCG según la presencia de periodontitis, hábito tabáquico, obturaciones desbordantes, exodoncias previas adyacentes, mala higiene oral y prótesis removible.

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