José María Jáuregui  García
Medico estomatólogo.
Colegiado 48000492 ( Vizcaya)

Dr. José Mª Jáuregui García
c/ Astillero, 5, pral. 48013 Bilbao (Vizcaya).
e-mail : <a href="mailto:josjaure@telefonica.net">josjaure@telefonica.net</a>

RESUMEN

La quimioterapia para el tratamiento contra el cáncer  puede causar efectos secundarios en la cavidad oral. Además, debido al estado de mielosupresión que experimentan los pacientes, tanto las infecciones bucodentales como las lesiones de tejidos blandos, especialmente la mucositis, comprometen el tratamiento oncológico y conllevan un aumento de la morbi-mortalidad en estos pacientes. Las estrategias para el manejo de las complicaciones orales producidas por la quimioterapia se basan en avances científicos que culminan en la elaboración por paneles de expertos de  guías para la  práctica clínica basadas en la evidencia. En este trabajo se realiza una revisión de las recomendaciones para el manejo,  prevención y tratamiento de la patología oral secundaria a la quimioterapia.

PALABRAS CLAVE

Quimioterapia. Efectos adversos. Tratamiento dental. Guías práctica clínica.

ABSTRACT

Chemotherapy for the treatment of cancer may cause side effects in the oral cavity. Furthermore, because of the myelodepression the patients experience, oral/dental infections and or soft tissue lesions like mucositis can compromise the oncologic treatment leading to higher morbidity and mortality in these patients. Management strategies for oral complications of chemotherapy are driven by scientific advances which, in turn, provide enough data for expert panels to produce evidence-based guidelines. This is a review of the recommendations about management, prevention and treatment of oral adverse effects resulting from chemotherapy.

KEY WORDS

Chemotherapy. Adverse effects. Dental care. Clinical practice guidelines.

INTRODUCCION

La quimioterapia consiste en la administración de fármacos que tienen como objetivo impedir la reproducción de las células cancerosas. Dichos fármacos se denominan citostásicos.
La terapia antineoplásica tiene una gran limitación: su escasa especificidad. Su mecanismo de acción provoca una alteración celular (inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos y de la  división mitótica). Por eso es lógico que afecte a otras células y tejidos del organismo especialmente si se encuentran en división activa. (1)

Hoy en día se utilizan más de 100 quimioterápicos en varias combinaciones. Muchos de ellos presentan una acción variable según  la dosis que se administre. Los citostáticos se pueden clasificar según su mecanismo de acción en: agentes alquilantes, antimetabolitos, alcaloides de las plantas y otros productos naturales, antibióticos citotóxicos, derivados del cisplatino, metilhidracinas, anticuerpos monoclonales, agentes usados en terapia fotodinámica, etc. (1)

La quimioterapia puede  producir una serie de efectos secundarios: mielodepresión orales: , cutáneos, gastrointestinales, cardíacos, pulmonares, renales y neurológicos. (1) En nuestra especialidad tienen importancia los efectos mielosupresores: anemia, leucopenia, trombopenia; así como las complicaciones infecciones, hemorragias, dolor y sobre todo la mucositis.

La quimioterapia se administra habitualmente en ciclos. Cada ciclo produce depresión de la función en la médula ósea (mielodepresión), pues las células hematopoyéticas  están en constante renovación, lo que las hace muy vulnerables a los citostásicos. Por el contrario, las células sanguíneas circulantes no tienen capacidad de reproducción, no son afectadas por los citostásicos y eso explica el retraso en la aparición de alteraciones en el análisis de sangre (en el hemograma).(1)
La médula ósea tiene una reserva de precursores de leucocitos que dura 10 días, motivo por el cual la leucopenia no se observa en sangre periférica hasta el décimo día (nadir del ciclo quimioterápico) y dura hasta 14-21 días, aunque esto difiere según el tipo de tratamiento. Esta es la razón por la que se espera un tiempo con el fin de obtener cierta recuperación de la función hematopoyética  antes de administrar el siguiente ciclo.

 Antes de cualquier ciclo el oncólogo  obtiene un hemograma completo con fórmula leucocitaria. Si las cifras de leucocitos están entre 2000-4000/mm3 o los neutrófilos entre 1000-2000mm3 ,  se administra el 50% se la dosis. Si las cifras son inferiores a las citadas no será posible administrar la nueva tanda y se realiza un nuevo hemograma al cabo de una semana. La trombocitopenia también se manifiesta a los 10-14 días de la administración del ciclo. Si el recuento de plaquetas está entre 75000-100000mm3 se administra el 25% de la dosis. Si las cifras son inferiores se retrasará la tanda una semana y se repetirá de nuevo la analítica (1) .La anemia es menos frecuente y se detecta más tarde que la leucopenia y la trombocitopenia, ya que los hematíes permanecen 120 días en sangre periférica. Cuando la cifra de hemoglobina está entre 8-10 g/100ml la dosis se reduce al 50% y si desciende por debajo de  8 g/dl se retrasa la tanda y se realiza una transfusión de concentrado de hematíes (1).

MANEJO PREVIO AL INICIO DE LA QUIMIOTERAPIA

Todos los pacientes con cáncer deben  someterse a exploración oral antes del inicio de la terapia oncológica, y el tratamiento de la enfermedad bucodental persistente o concomitante es esencial para minimizar las complicaciones en esa población. (2, 3)

.- Evaluación inicial
En la historia clínica médica deben indicarse la enfermedad principal,  el protocolo de quimioterapia, alergias, cirugías, otras enfermedades asociadas y el  estado actual de mielodepresión. La historia clínica dental incluye información detallada sobre hábitos parafuncionales, dientes careados, prótesis, dientes sintomáticos, cuidados preventivos ; se deben explorar cabeza, boca y cuello, la higiene oral y realizar la exploración complementaria radiológica conveniente basándonos en la historia y los datos obtenidos. (2)

.- Cuidados preventivos:
 Educar al paciente resaltando la importancia de un cuidado oral óptimo para minimizar los problemas bucodentales antes, durante y después de la quimioterapia. Independientemente del status hematológico, se recomienda el cepillado dental con pasta fluorada 2-3 veces al día con cepillo blando o eléctrico. (2, 4) La seda dental y los cepillos ultrasónicos solo se permiten si el paciente esta convenientemente entrenado en su uso (2). Pacientes con pobre higiene oral y/o enfermedad periodontal pueden usar colutorio de clorhexidina  en esta fase previa a la quimioterapia. Se recomienda el uso de suplementos tópicos de fluoruro de aplicación profesional con pH neutro, preferentemente en forma de barniz (2) en aquellos pacientes con alto riesgo de caries o xerostomía.

.- Procedimientos dentales: Debido al  estado de mielosupresión que se produce durante el tratamiento quimioterápico, idealmente todo el tratamiento dental debería completarse antes de que la quimioterapia se inicie. Cuando esto no sea posible se pueden colocar restauraciones provisionales y se debe diferir el tratamiento dental no electivo hasta que status hematológico del paciente sea estable (2, 4).

No hay estudios que establezcan la seguridad de realizar tratamientos pulpares en dientes temporales antes de la quimioterapia por lo que muchos clínicos deciden extraer las piezas afectadas ya que las eventuales complicaciones infecciosas pulpares , periapicales o furcales durante los períodos de mielodepresión pueden tener impacto en el tratamiento del cáncer y amenazar la vida (2, 4,5).

Dientes permanentes no vitales sintomáticos deben recibir tratamiento de conductos al menos 1 semana antes del primer ciclo para poder valorar su éxito antes del inicio de la quimioterapia  (2, 4,7). Si esto no es posible se indica la exodoncia. La exodoncia es también el tratamiento de elección cuando no se pueda realizar el tratamiento endodóntico definitivo en una sola sesión; en este caso tras la extracción se debe pautar amoxicilina durante una semana y en pacientes alérgicos clindamicina (2, 4,7,10 ).El tratamiento endodóntico de piezas permanentes asintomáticas se debe diferir.(2,5,7).Las lesiones periapicales asociadas a dientes endodonciados sin semiología infecciosa no necesitan retratamiento ni extracción ya que  probablemente son cicatrices apicales.(2, 11).

Los aparatos ortodónticos deber ser retirados si el paciente tiene mala higiene oral y/o el protocolo quimioterápico conlleva riesgo de mucositis moderada o severa. Los aparatos más simples como arco lingual inferior o bandas con barra transpalatina superior se pueden mantener si no irritan los tejidos y existe buena higiene (2,6 ).Los retenedores y  aparatos removibles  se pueden llevar mientras sean bien tolerados , deben limpiarse y sumergirse rutinariamente en solución antimicrobiana .
Las prótesis removibles inadecuadas deben eliminarse. No se recomiendan dentaduras inmediatas. Es importante reforzar las instrucciones de limpieza. Si no hay metal, las prótesis deben ser sumergidas cada noche en solución de hipoclorito sódico al 1% (lejía) en cambio si hay metal se utiliza solución de povidona yodada (12).En pacientes con candidiasis instaurada  se sumergen cada noche en lejía al  1%, si no hay metal, o en solución de nistatina. (12).

Dientes no restaurables, restos radiculares, piezas con bolsas periodontales  > 6 mm., dientes impactados sintomáticos y dientes exhibiendo importante perdida del soporte óseo, afectación de la furca o movilidad deben ser extraídos idealmente 2 semanas (o al menos 7 a 10 días ) antes del inicio de la quimioterapia  (2,4,5,6,7).
 Se recomienda la exodoncia de cordales en riesgo de pulpitis, periodontitis  y pericoronaritis (2,13).

Los pacientes que van a ser tratados con bisfosfonatos deben ser valorados periodontalmente y recibir previamente el tratamiento apropiado, así mismo, debe de completarse toda cirugía oral en estos pacientes antes del comienzo de la quimioterapia (2, 8). Si el paciente ha sido tratado ya con bisfosfonatos y necesita un procedimiento periodontal o cirugía oral, el riesgo de osteonecrosis debe ser discutido con el paciente y el equipo médico. 

.- Priorización de los procedimientos dentales:

 Cuando todas las necesidades dentales no puedan tratarse antes del inicio de la quimioterapia, las prioridades deben ser : infecciones, extracciones, tratamiento periodontal básico, eliminación de factores de  irritación tisular, endodoncia de piezas permanentes y reemplazo de obturaciones defectuosas (2,7 ).Las lesiones de caries con mayor riesgo de provocar pulpitis se tratarán primero; las lesiones pequeñas se pueden tratar con fluoruros y/o selladores hasta que se pueda completar su tratamiento definitivo.

 MANEJO DURANTE LA QUIMIOTERAPIA

Debido al estado de mielodepresión con leucopenia, trombopenia y anemia en grados variables, el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que el paciente entre en etapa de remisión de la neoplasia, o bien, cuando los fármacos hayan sido suspendidos.

 Si surge una emergencia dental: (2)

Tales como infecciones bucales o pulpitis, se debe comentar el tratamiento dental  con el oncólogo quien hará recomendaciones sobre medidas médicas de apoyo (vg. antibióticos, transfusión de plaquetas, analgésicos, incluso admisión hospitalaria).

Es primordial conocer el status hematológico del paciente por lo que si no se dispone de un análisis reciente se solicita con carácter urgente una hematimetría con recuento y fórmula leucocitaria que permita tomar decisiones .Para ello deben tenerse en cuenta los siguientes parámetros:

  1.- El recuento de neutrófilos:

   .       > 1000/ mm3 no se necesita profilaxis antibiótica (2,7) pero, en casos de infección y si los neutrófilos están entre 1000-2000 mm3. Se consulta con el oncólogo la pauta  antibiótica  a seguir.
   .       <1000/ mm3 se difiere cualquier tratamiento dental electivo y  los tratamientos  dentales  de emergencia requieren hospitalización. 

   2.- El recuento plaquetario: 

   .       > 75000/ mm3 permite un control seguro del sangrado con medidas hemostáticas locales: uso de celulosa  oxidizada (Surgicel) o esponjas de colágeno, suturas y enjuagues con ac. tranexámico 5% (Anchofibrina) 4 /d x 2 días. (9).
    .       40000-75000/ mm3 Considerar la transfusión  de plaquetas 24 h. pre y postoperatoriamente  además de las medidas hemostáticas locales.
   .      < 40000/ mm3  diferir todo tratamiento electivo. En caso de tratamiento dental de emergencia contactar con el oncólogo para disponer las medidas de soporte (vg. transfusión de plaquetas, admisión hospitalaria).

  3.-  Hemoglobina:

  . > 10 g. / 100 ml. aseguran un proceso de reparación sin complicaciones. Si la concentración de hemoglobina es menor, la oxigenación de los tejidos será deficiente pudiendo presentarse también manifestaciones de síndrome anémico, con taquicardia y disnea que contraindican el tratamiento. El hematólogo debe ser consultado para informarle de los procedimientos bucodentales a realizar y solicitarle una transfusión de hematíes que normalicen las cifras de eritrocitos y de hemoglobina.
 Si el paciente mantiene una vía central y se va a realizar un procedimiento dental invasivo hay que consultar con el oncólogo.(2)

 Pautar visitas de revisión:

La higiene oral es de gran importancia:

 Porque reduce el riesgo de desarrollar mucosits moderada/severa sin provocar un aumento en la tasa de septicemia ni de infecciones  en la cavidad oral (2, 6,10).  Los pacientes deben usar un cepillo de cerdas de nylon blando y cepillarse 2 veces al día. Varios estudios muestran que los pacientes pueden cepillarse sin experimentar sangrado gingival dentro de amplios rangos de recuento plaquetario (13). En casos de trombopenia importante con gingivorragia se utilizará una torunda de gasa o bastoncillos de algodón. (12) Se debe usar dentífrico fluorado pero, en casos de mucositis, si el paciente no lo tolera  puede emplearse agua ( 12 ). En casos de mucositis moderada/severa si el paciente no tolera el cepillo suave pueden utilizarse cepillos super suaves, de todas formas, el uso del cepillo suave debe reanudarse en cuanto la mucositis mejore. El cepillo eléctrico y la seda dental son aceptable siempre y cuando el paciente sea capaz de utilizarlos sin traumatizarse los tejidos; los aparatos irrigadores no se aconsejan (2,13). Para el cuidado de los labios se aconseja cremas a base de lanolina en vez de vaselina.

MANEJO PATOLOGÍA ORAL SECUNDARIA A LA QUIMIOTERAPIA

Las complicaciones orales son uno de los principales problemas de la quimioterapia. Hasta 40% de los pacientes tratados con quimioterapia desarrollan problemas bucales, siendo los más frecuentes: la mucositis, las infecciones orales, el dolor y las hemorragias (12)

Mucositis oral

Aparece a los 4-7 días de la administración de los citostásicos  en forma de lesiones eritematosas algo dolorosas que evolucionan  a úlceras o aftas que duran 14-21 días. Son muy dolorosas y pueden impedir la ingestión de alimentos. Son más frecuentes con el 5-fluoracilo y el metotrexate, pero tambien con la adriamicina y otros quimioterápicos como vinblastina, etopósido, doxorrubicina o la actinomicina D. La OMS clasifica a la mucositis en grados: grado I ( eritema ), grado II (eritema, úlceras, puede ingerir sólidos ), grado III ( eritema, edema o úlceras, solo admite líquidos ), grado IV ( requiere soporte enteral o parenteral ).Según la Guía práctica revisada en 2005 de La Asociación Multinacional para el Tratamiento de Soporte del Cáncer ( siglas en inglés MASCC), publicada en la revista Cáncer de la Asociación Americana contra el Cáncer, (14 ), se estima , por  ejemplo, que el riesgo de mucositis severa (grados III y IV) es del 3-10% para los protocolos utilizados en linfomas no Hodgkin  y cáncer de mama . Esta guía dentro del apartado de cuidados básicos, para intentar reducir la severidad de la mucositis sugiere el  desarrollo de  protocolos que incluyan la  educación del paciente y de los profesionales sanitarios, el uso de instrumentos validados para valorar regularmente el dolor y el estado de salud oral, el uso del cepillo blando y considera vital la inclusión de los dentistas tanto en las fases de tratamiento como de seguimiento. El panel de expertos hace una serie de recomendaciones basándose en niveles 1 de evidencia ( metanálisis, ensayos clínicos controlados y aleatorios y ensayos clínicos aleatorios no controlados de alta potencia ) y nivel 2 de evidencia (ensayos clínicos aleatorios no controlados de baja potencia ).

Se recomienda la analgesia controlada por el paciente con morfina como tratamiento de elección para el dolor severo por mucositis en pacientes sometidos a transplante de médula ósea.

 Para la prevención de mucositis en pacientes recibiendo bolos de 5 fluoracilo (5-FU),  edatrexate o altas dosis de melfalán, se  recomienda 30 minutos de crioterapia oral con chips de hielo. Se recomienda la no utilización del aciclovir  para la prevención de la mucositis. El panel recomienda que la clorhexidina no se use para tratar la mucositis oral establecida.

Según una revisión sistemática Cochrane (15) existen 4 intervenciones que demuestran algún beneficio para la prevención y reducción de la gravedad de la mucositis oral: crioterapia  en quimioterapia con 5-FH, amifostina y enzimas hidrolíticas en cáncer de cabeza y cuello y la medicina china puede ser útil en cáncer de cabeza y cuello y otros tumores sólidos.

 Como medidas generales se deben evitar productos que contengan alcohol, glicerina o limón, dentífricos de acción abrasiva y el agua oxigenada . Se recomienda dieta blanda, incrementar el aporte de líquidos fríos y nutritivos y abstenerse de irritantes como el alcohol y tabaco (12). No hay estudios que valoren el beneficio y la potencial toxicidad del uso de anestésicos tópicos. La lidocaína reduce el reflejo nauseoso, puede producir sensación de quemazón además de posibles efectos no deseables en el SNC.

Infecciones mucosa oral

La candidiasis y el hérpex son las infecciones más frecuentes. Los signos clínicos pueden estar muy atenuados durante los periodos neutropénicos  (6,7), por lo tanto es necesario monitorizar el estado de la cavidad oral para detectarlas y tratarlas a tiempo. Se deben realizar cultivos y/o biopsias de las lesiones sospechosas y prescribir medicación sobre bases empíricas hasta obtener los resultados que permitan aplicar la terapia específica.

La nistatina no es efectiva para la prevención de las infecciones fúngicas, incluida la candidiasis (4,16) y su uso queda reservado para el tratamiento de la infección establecida. En pacientes portadores de prótesis y aparatos ortodóncicos removibles, las consideraciones a tener en cuenta son: limpieza de la cavidad oral antes de tomar el antimicótico, no usar bicarbonato ni clorhexidina si se están tomando antifúngicos tópicos por su interacción con estos, quitar las prótesis cuando se aplique la medicación a los tejidos bucales, desinfectar las prótesis sumergiéndolas cada noche en solución de hipoclorito sódico, si no hay metal, o en solución de nistatina. (12)

Hemorragias orales

Secundarias a trombopenia, déficit de factores de la coagulación y/o daño vascular. Además de las medidas sistémicas apropiadas según la causa (vg. transfusión plaquetas, ac.aminocaproico) se emplearán medidas hemostáticas locales (vg. gasas hemostáticas, Surgicel, ac. tranexámico). (3, 4, 6,7, 13).

Dolor y/o sensibilidad dental

Los pacientes tratados con quimioterápicos alcaloides derivados de las plantas (vg. vincristina, vinblastina) pueden presentar intenso y constante dolor afectando a los molares mandibulares en ausencia de patología dental; generalmente, es transitorio y cede al reducir la dosis o tras la suspensión de la quimioterapia. (4, 7,13).

BIBLIOGRAFIA

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