(1)Martínez Beneyto Y, (2)Alcaraz Baños M, (3) Pérez Lajarín L, (4)Rushton VE (1) Profesora Ayudante Doctor, Odontología Preventiva y Comunitaria. Departamento de Dermatología, Estomatología, Radiología y Medicina Física. Universidad de Murcia, España.
(2) Profesor Titular Radiología y Medicina Física. Departamento de Dermatología, Estomatología, Radiología y Medicina Física Universidad de Murcia, España.
(3) Profesora Titular Odontología Preventiva y Comunitaria. Departamento de Dermatología, Estomatología, Radiología y Medicina Física Universidad de Murcia, España.
(4) Profesora Titular Radiología Oral y Maxilofacial, Departamento Radiología Oral y Maxilofacial. Universidad de Manchester, Reino Unido. Correspondencia:
Profesora Yolanda Martínez Beneyto
Hospital Universitario Morales Meseguer
2ª Planta, Clínica Odontológica Universitaria
Marqués de los Vélez S/n, 30008 Murcia
Tfno: 968-230061
e-mail: yolandam@um.es
RESÚMEN
La población infantil es un grupo diana importante a la hora de establecer protocolos de selección radiológica, ya que existe una relación directa entre el riesgo de aparecer efectos estocásticos y la edad del paciente, situación a la que se le atribuye un factor de multiplicación de 3 con respecto a pacientes adultos. Gran parte de las exploraciones radiológicas se realizan sobre pacientes jóvenes, situación que hace más necesaria la justificación de unas guías que regulen este tipo de exploraciones y permitan justificar en todo momento los beneficios obtenidos mediante la realización de dichas exploraciones. El método propuesto para eliminar los exámenes radiológicos innecesarios es la adopción de criterios de selección por parte de los profesionales. Las radiografías de rutina, como las que se realizan a numerosos pacientes o decisiones aleatorias a la hora de realizar radiografías por parte del profesional inevitablemente conducen a una exposición innecesaria del paciente. El objetivo de este estudio ha sido poner al alcance de todos los odontólogos españoles unos protocolos de actuación radiológica en pacientes infantiles. Para ello se ha realizado una revisión de la literatura, destacando básicamente las guías europeas de selección radiológica publicadas recientemente por un grupo de expertos (1) y los protocolos de actuación que sigue el Colegio Oficial de Cirujanos Dentistas de Inglaterra (2), país europeo pionero en medidas de protección radiológica. Palabras Clave:
protección radiológica, radiología dental, radiografías, caries dental, pacientes pediátricos.
INTRODUCCIÓN
La localización de la caries dental ha variado en los últimos años. El porcentaje de reducción de caries ha sido inferior en fosas y fisuras debido a la utilización de selladores oclusales y fluoruros; sin embargo las caries dentales localizadas en superficies interproximales se han visto incrementadas. Esta situación pone de manifiesto la necesidad del empleo de procedimientos de diagnóstico más sensibles que la simple inspección visual para detectar este tipo de patologías. La radiografía es un instrumento importante en el diagnóstico de caries dental. Kidd y Pitts (3) en una revisión de la literatura disponible concluyeron que el empleo de radiografías en aleta de mordida era un mecanismo esencial para detectar caries interproximales. Esta relación de dependencia entre el diagnóstico de caries interproximales y radiografías de aleta de mordida fue demostrada posteriormente en un estudio canadiense (4) en el cual aproximadamente el 68.5% de los dentistas utilizaban solamente este tipo de radiografías para el diagnóstico de caries interproximal. Además de esta situación, existe una proporción grande de población infantil que en la actualidad demanda tratamientos ortodóncicos. Muchos de estos pacientes son tratados aproximadamente a los 12-13 años de edad y requieren de exploraciones radiológicas que confirmen la presencia y la posición de los dientes para poder planificar el tratamiento y valorar su evolución. La Organización de las Naciones Unidas en el último informe publicado por su comité científico en efectos atómicos de radiación pone de manifiesto que la cantidad de radiografías dentales que se realizan corresponderían a un tercio del total de exploraciones radiológicas que se realizan anualmente en la Unión Europea (5). La estimación global anual para el radiodiagnóstico dental es de 520 millones de exploraciones en todo el mundo, lo que se corresponde con una frecuencia de 90 exploraciones/1000 habitantes (5). Sin embargo, en Suiza los datos son incluso mayores describiendo un total de 4.1 millones (581 por 1000 habitantes) exploraciones radiológicas dentales para 1998 (6). En los últimos 20 años, la radiografía panorámica ha llegado a ser un elemento importante de diagnóstico entre los dentistas con práctica general, poniendo de manifiesto un aumento de 7 veces superior comparada con la radiografía intra-oral durante el mismo periodo. Gran parte de esas exploraciones se realizan sobre pacientes menores de 20 años de edad (7). Entre un 24.2% y un 38.4% de las ortopantomografías llevadas a cabo en Inglaterra y Gales (1998-99) se realizaron sobre pacientes menores de 18 y 24 años respectivamente (ver TABLA I). Numerosos pacientes nuevos que llegan a una clínica dental por primera vez son sometidos a una radiografía panorámica de rutina, llegando a alcanzar un 57% cuando se pretende iniciar algún tipo de tratamiento (8,9) incluso para diagnóstico de caries dental; además, entre el 25% y el 33% de las ortopantomografías que se realizan se consideran inaceptables y con una falta suficiente de calidad para una buena interpretación radiográfica (10,11), valores que pueden alcanzar el 49-54% en el caso de la radiografía intraoral (12). Los criterios de selección radiológicos han sido definidos como la descripción de condiciones clínicas observadas de los signos, síntomas e historia que identifican los pacientes, los cuales tienen probabilidad de beneficiarse mediante la ayuda de ciertas exploraciones radiológicas a nivel individual” (13). Aunque las dosis y los riesgos considerados de la radiología dental son pequeños, un número importante de estudios epidemiológicos han proporcionado evidencias sobre el incremento en la aparición de tumores de cerebro (14), glándulas salivares (15) y tiroides (16) incluidos por radiación ionizante. Las glándulas salivares no están específicamente incluidas dentro de los órganos a los la Comisión Internacional de Protección Radiológica realiza el cálculo de la dosis efectiva (17). Sin embargo, y en vista de la relación que existe entre las exploraciones radiológicas dentales y el aumento en el riesgo de padecer tumores en glándulas salivares (15), muchos investigadores han dedicado un especial interés al factor de la dosis en estos órganos, que de otra forma estarían excluidos dentro de los registros de dosis, que sin embargo se está consiguiendo que se hayan incorporado en la actualidad. Haciendo uso de esta información, las dosis efectivas y los riesgos se están viendo incrementados, especialmente en la glándula parótida (18, 19). Teniendo en cuenta que un gran número de radiografías son realizadas por dentistas, es muy problable que alrededor de 10 de los 850 casos de cáncer atribuidos a radiología médica son producidos por radiografías dentales (2). La probabilidad de que aparezca este tipo de efectos estocásticos radioinducidos es de 7.3 x 10 -2 Sv-1.. Además existe otro tipo de efectos lesivos producidos por radiaciones ionizantes como formación de cataratas, eritemas de piel y efectos sobre la fertilidad, que necesitan de un umbral mínimo de dosis para que se produzcan los efectos. Debido a que las radiografías dentales nunca alcanzarán ese umbral mínimo de dosis, excepto en circunstancias especiales, no se han tenido en cuenta estos efectos deterministas para consideraciones futuras (2). La dosis efectiva y el riesgo para radiografía panorámica es de 3.85-30 μSv con un riesgo de cáncer (por millón) de 0.2-1.9 (18), mientras que para una radiografía intraoral la dosis efectiva es de 1-8.3 μSv estableciéndose el riesgo de cáncer de 0.02-0.6 (20, 21). El riesgo de padecer cáncer es directamente dependiente de la edad del paciente, siendo mayor en pacientes jóvenes que en adultos mayores. En la Tabla II, se exponen los riesgos para pacientes de 30 años que pueden ser modificados usando los factores de multiplicación que se proporcionan.
Relación entre la dosis de radiación y la aparatología empleada
Las dosis de radiación y los riesgos pueden verse modificados con el empleo de diferentes equipos radiológicos y técnicas dentales. Existen una serie de características básicas como el kilovoltaje, filtración, colimador, longitud de cono y tipo de receptor de la imagen que permiten obtener dosis significativas muy inferiores a las de otros equipos radiológicos (22). Estos factores se pueden observar en la Tabla III. Las dosis de radiación y los riesgos pueden verse modificados con el empleo de diferentes equipos radiológicos y técnicas dentales. Existen una serie de características básicas como el kilovoltaje, filtración, colimador, longitud de cono y tipo de receptor de la imagen que permiten obtener dosis significativas muy inferiores a las de otros equipos radiológicos (22). Estos factores se pueden observar en la Tabla III. Las dosis de radiación y los riesgos pueden verse modificados con el empleo de diferentes equipos radiológicos y técnicas dentales. Existen una serie de características básicas como el kilovoltaje, filtración, colimador, longitud de cono y tipo de receptor de la imagen que permiten obtener dosis significativas muy inferiores a las de otros equipos radiológicos (22). Estos factores se pueden observar en la Tabla III. En España, el 72.79% de los equipos radiológicos con los que se trabaja en España funcionan a 70 kVp y el 79.8% lo hacen a 8 mA (miliamperage). Cerca del 90.11 % emplean longitudes de cono de 20 cm y existe una ausencia total en el empleo de colimadores rectangulares. En cuanto al tipo de película radiográfica destacar que solamente el 10.24% de las clínicas dentales españolas utilizan la película Ekta-speed de Kodak®. Los sistemas digitales de obtención de imagen se emplean en el 11.95% de las instalaciones y cerca del 14.24 % de los equipos dentales presentan alteraciones físicas en alcanzar los tiempos de exposición marcados por los fabricantes (23, 24). El empleo de los Criterios de Selección Radiográficos se ha convertido en un requerimiento legal para todos los profesionales que utilicen radiaciones ionizantes en la Unión Europea (25, 26), siendo implementadas en la legislación española mediante Reales Decretos 1976/1999 (27), 783/2001 (28), siendo obligatorio que todas las exposiciones a radiación ionizante han de estar clínicamente justificadas y han de proporcionar beneficios positivos netos al paciente. El principal objetivo de este estudio ha sido el revisar algunos de los aspectos más relevantes que aparecen en la reciente publicación de la Unión Europea sobre criterios de selección radiológica dental y que proporcione este documento una guía sobre actuación radiográfica en el paciente infantil al dentista español.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica de las guías y protocolos de actuación en radiología dental europeas haciendo especial atención al manejo de radiaciones ionizantes en pacientes infantiles. Dichas guías han sido desarrolladas por una Comisión de Expertos de la Unión Europea en Protección Radiológica. Dicho documento se ha desarrollado para que pueda servir de guía para el odonto-estomatólogo general y especialistas. El documento (1) se ha desarrollado empleando una metodología basada en publicaciones de rigor científico (Odontología Basada en la Evidencia) (EBP).
RADIOGRAFÍAS DENTALES DURANTE EL DESARROLLO DE LA DENTICIÓN
El paciente ha de tener siempre una historia y examen clínico completo antes de realizar una radiografía para tratamiento ortodóncico, se ha de estar seguro que las exploraciones que se le van a realizar son las apropiadas (1, 2). No existe evidencia científica que aporte un claro beneficio en la realización de screening radiográficos para el seguimiento de maloclusiones y para decidir el momento de tratamiento (29). En el caso de disponer de una ortopantomografía, la radiografía oclusal anterior debería estar indicada cuando exista una presencia de anomalía tras una exploración de los dientes anteriores, en el supuesto de que se detecte una anomalía previamente en la ortopantomografía y cuando sea necesario localizar un diente no erupcionado, y para ello se utilizará la técnica paralela.
Las situaciones que justificarían la realización de una exploración radiológica completa en niños menores de 8 años (1, 2) vienen descrita en el esquema I.
VALORACIÓN ORTODÓNCICA
Las exploraciones radiográficas son imprescindibles cuando se ha de realizar extracciones por indicación ortodoncia y cuando existen todavía dientes temporales en boca. Además están indicadas ante situaciones en las que hay presentes dientes temporales sin exfoliar que indican posible agenesia de sus correspondientes permanentes y cuando se producen desplazamientos dentales como ocurre con los caninos superiores permanentes. En el caso de pacientes adolescentes donde se ha producido toda la erupción dental de dientes permanentes, las radiografías no son necesarias para formular un plan de tratamiento. Recientes investigaciones han puesto de manifiesto que un examen clínico, acompañado por el estudio de los modelos puede proporcionar información adecuada para el tratamiento (30). Es innecesario realizar radiografías pretratamiento ortodóncico para obtener solamente una justificación a nivel médico-legal. La radiografía panorámica se ha de emplear para la identificación del desarrollo de la dentición y confirmar la presencia o ausencia dental (2), mientras que la exploración postero-anterior de cráneo se utilizaría para el diagnóstico de pacientes que presentan asimetría facial y puede ocasionalmente ser beneficiosa en la valoración de ciertas anomalías esqueléticas y dentales (31).
Monitorización del tratamiento
La monitorización radiológica esta justificada en ciertos tipos de tratamiento, por ejemplo en el manejo de dientes no erupcionados y para ello solamente se emplearán radiografías intraorales oclusales y periapicales.
Durante el proceso de tratamiento
Las exploraciones estándar oclusales se han de indicar entre 6 y 9 meses después de empezar el tratamiento fijo para comprobar el grado de reabsorción radicular en el caso de que un diente presente movilidad excesiva.
En el caso de tratamiento bimaxilar mediante aparatología fija y/o aparatología funcional es necesario realizar un análisis cefalométrico. Los problemas de discrepancia esquelética que requieren corrección mediante una combinación de tratamiento ortodóncico y quirúrgico a menudo precisan de pruebas radiológicas. Estas son necesarias para determinar si se han conseguido alcanzar los objetivos prequirúrgicos previstos y planificar el proceso quirúrgico.
Finalización del tratamiento
No es frecuente la indicación de radiografías en esta fase del tratamiento, sin embargo, en caso de tratamientos complejos, las radiografías apropiadas pueden ser necesarias para ayudar en la planificación de la retención.
Telerradiografía
La telerradiografía es una exploración que es solicitada frecuentemente para pacientes con tratamiento ortodóncico. La Figura I y esquema II muestra una revisión simplificada de todos aquellos casos en los que se requiere de la telerradiografía. En la bibliografía contrastada, no existe evidencia de que una simple radiografía lateral del cráneo sea útil para la predicción del crecimiento facial y es por ello que no deberían de ser realizadas para este propósito (2). En todo caso, debería colimarse el equipo para reducir el campo de irradiación y ajustarlo sólo alos tejidos necesarios para el etudio, protegiendo el encéfalo y la glándula tiroides si no son necesarios para el diagnóstico.
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA COMO EXPLORACIÓN DE RUTINA
La detección de un mínimo número de lesiones patológicas serias, las cuales son completamente asintomáticas, no justifica las exploraciones radiológicas rutinarias de la población (1). Aproximadamente un 42 % de los dentistas disponen de la ortopantomografía como exploración “rutinaria” de los maxilares para la detección de patología no diagnosticada clínicamente y un 77.4 % de estos profesionales lo hacen sin razón específica. Cerca del 65.3% de las ortopantomografías de rutina no tienen relevancia para el tratamiento. Numerosos profesionales defienden que las exploraciones radiológicas de rutina permiten detectar patología quística y tumoral. Estas lesiones no son muy frecuentes y a menudo presentan signos y síntomas, situación que indicaría la realización de la exploración radiológica (32). En el esquema III vienen descritas las situaciones clínicas donde estaría justificada la radiografía panorámica en pacientes pediátricos (1, 2).
DIAGNÓSTICO DE CARIES DENTAL
Numerosas investigaciones ponen en evidencia el diagnóstico radiográfico de la caries dental en niños. Es necesario valorar el riesgo de caries dental de todos los pacientes nuevos y en citas posteriores se debe de volver a valorar ya que estos factores de riesgo pueden verse modificados durante el periodo de intervención. La tabla IV muestra la valoración del riesgo de caries basado en el concepto de caries como enfermedad multifactorial. Estas guías pueden ser extrapoladas a pacientes adultos. La prescripción de aletas de mordida para el diagnóstico de caries dental debería basarse en el riesgo de caries dental del paciente (ver Tabla IV). En la actualidad, los expertos defienden que las radiografías en aleta de mordida posteriores junto a la exploración clínica son esenciales para un buen diagnóstico de caries dental en niños (3, 33). Los exámenes periódicos mediante aletas de mordida pueden formar parte de un plan individual de prevención y cuidado de operatoria dental. No esta justificada la realización de radiografías de rutina basada solamente en el tiempo transcurrido desde él ultimo examen radiológico (2).
Riesgo alto de caries dental
Se recomienda que a todos los niños con alto riesgo de caries se les realicen radiografías de aleta de mordida posteriores cada 6 meses hasta que no existan nuevas lesiones o lesiones activas o que el individuo sea catalogado dentro de otra categoría de riesgo (2, 34).
No se recomienda que la frecuencia sea menor a 6 meses y es obligatorio reevaluar el riesgo de caries del niño en lugar de justificar este nivel de riesgo siempre (2, 34). En el esquema IV viene representado el protocolo de actuación en el supuesto de diagnosticar una caries dental radiográficamente.
Riesgo moderado de caries dental
Se recomienda realizar exploraciones en aletas de mordida anualmente a todos los niños con un moderado riesgo de caries hasta que no existan nuevas lesiones o lesiones activas o que el individuo sea catalogado dentro de otra categoría de riesgo (2, 34).
Riesgo bajo de caries dental
En el caso de niños con dentición temporal y bajo riesgo de caries dental, se recomienda realizar una exploración en aleta de mordida cada 12-18 meses, e intervalos de dos años en dentición permanente. Estos periodos de tiempo se han de incrementar en caso de que el paciente evidencie una continuidad en el nivel de bajo riesgo de caries (2, 34).
Aletas de mordida en niños no colaboradores
Cuando los pacientes sean niños muy pequeños o no colaboradores, se ha de sustituir las aletas de mordida por una radiografía extraoral (2, 34).
EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS PREVIAS A EXTRACCIONES DENTALES EN PACIENTES JÓVENES
Cuando se han de realizar extracciones en dentición temporal o mixta durante la fase de desarrollo, la radiografía intraoral sería la primera elección, o radiografía oblicua lateral, en pacientes poco cooperadores. En niños de mayor edad, si se han de realizar extracciones y además está planificado un tratamiento ortodóncico futuro, la ortopantomografía o la lateral oblicua serían las exploraciones más apropiadas. Los supuestos clínicos donde estaría justificada la realización de una radiografía pre-extracción dental vienen descritos en el esquema V.
CONCLUSIONES
Para poder reducir las dosis de radiaciones ionizantes administradas a pacientes jóvenes es necesaria la reevaluación continua de los patrones de riesgo de caries y llevar a cabo una justificación en la prescripción de algunos tipos de exámenes radiológicos dentales. Además es necesario eliminar la radiación innecesaria mediante controles de calidad de los equipos radiológicos y el empleo de medidas que permitan un mayor sistema de protección radiológica como es la utilización de colimadores rectangulares adaptados al tamaño de la película radiográfica, el manejo de películas con alta sensibilidad (tipo F) y sistemas digitales de obtención de imagen.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo se ha realizado gracias a una Ayuda Postdoctoral de la Universidad de Murcia realizada en el “Department of Oral and Maxillofacial Radiology of the Manchester University (United Kingdom)” para la difusión de las Guías Europeas sobre Protección Radiológica Dental (European Guidelines on radiation protection in dental radiology). Igualmente “The Faculty of General Dental Practitioners (UK) and The Royal College of Surgeons of England” (2) por su autorización para manejar y utilizar las tablas y figuras que aparecen en el texto para su difusión en español.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
European Commission. Radiation Protection 136. European guidelines on radiation protection in dental radiology. Office for Official Publications of the EC, Luxembourg.2004 Selection Criteria for Dental Radiography. 2nd edition, Faculty of General Dental Practitioners. Royal College of Surgeons, London, 2004. Kidd EA, Pitts NB. A reappraisal of the value of the bitewing radiographs in the diagnosis of posterior approximal caries. Br Dent J. 1990;169:195-200. Swan ESC and Lewis DW. Ontario dentist: 1. Radiological practices and opinions. Can Dent Assoc J, 1993;59:62-67. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation UNSCEAR Report to the general assembly with secientific annex. 2001. Arova A, Buchillier-Decka I, Dula K, Nedjadi Y, Perrier M, Valder JP, Valley JK. Radiation Exposure in dental radiology: a 1998 nationwide suervey in Switzeland.Dentomaxillofac Radiol 2004; 33(4):211-9. Dental Practice Board. Personal Communication. Dental Data Services, Detnal Practice Board for England and Wales. 1999. Rushton VE, Horner K, Worthington HM. Aspectos of the use of panoramic radiography in general dental practice. Br Dent J 1999a; 186:342-344. Rushton VE, Horner K, Worthington HV. Screening panoramic radiology of a new adult patients in general dental practice: a measurement of diagnostic yield of relevance to treatment and identification of selection criteria. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 2002; 93:488-495. Rushton VE, Horner K, Worthington HM. The quality of Panoramic Radiographs in General Dental Practice. Br Dent J 1999b; 186:630-633. Rushton VE, Horner K, Worthington HV. Screening panoramic radiology of adults in general dental practice: radiological findings. Br Dent J (2001) 190:495-501. Syriopoulos K, Sanderink GC, Velder XL, Van der Stelt PF. Radiographic detection of approximal caries: a comparison of dental films and digital imaging systems. Dentomaxillofac Radiol. 2000;29:312-8. U.S. Department of Health and Human Services. The selection of patients for x-ray examination: Dental radiographic examinations. NHS Publication (FDA) 1987:88:8273. Longtreth WT, Dennis LK, McGuire VM, Drangsholt MT, Koepsell TD. Epidemiology of intracranial meningioma.Cancer. 1993;72:639-48. Horn-Ross PL, Ljung BM, Morrow M. Environmental factors and the risk of salivary gland cancer. Epidemiology 1997;8:414-9. Wingren G, Hallquist A, Hardell L. Diagnostic x-ray exposure and female papillary thyroid cancer: a pooled analysis of two Swedish studies. Eur J Cancer Prev. 1997;6: 550-6. International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60. Radiation Protection. 1990 recommendations of the International Commission on radiological Protection.Annals of the International Commission on Radiological Protection. Vol.21, No. 1-3, Oxford: Pergamon, 1991. Lecomber AR, Faulkner K. Optimisation of patient doses in programmable dental panoramic radiography. Dentomaxillofac Radiol, 2000:29:107-112. Ekestubbe A, Thilauder-Klaug A, Lith A, Grondahl HG. Effective and organ doses from scanography and zonography a comparison with periapical. Dentomaxillof Radiol. 2004;33(2):87-92. Avendanio B, Frederiksen NL. Benson BW, Sokolowski TW. Effective doses and risk assessment from detailed narrow beam radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;82:713-9. Gijbels F, Jacobs R, Snaderink G, de smet E, Nowak B, van Dam J, et al. A comparison of the effective dose from scanography with periapical radiography. Dentomaxillofac Radiol. 2002; 31:159-63. Martínez Beneyto Y, Alcaraz M, Pérez L, Jódar S, Velasco E. Modificación en a actuación radiológica dental: valoración tras cuatro años de estudio. Archivos de Odontoestomatología. 2003; XIX (5):298-307. Martínez-Beneyto Y, Alcaraz M, Perez L, Jodar S, Saura AM. Radiation protection and quality assurance in dental radiology: I. Intraoral Raiography. In: International Atomic energy Agency, editors. Internacional conference of radiological protection of patients in diagnostic and interventional raddiology, nuclear medicine and radiotheraphy. Málaga; 2001.p.110-3. Alcaraz M, Martinez Y, Perez L, Jodar S, Velasco E, Canteras M.The estatus of Spain´s dental practices following the European Union directive concerning radiological installations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98:476-82. European Union. Council Directive 96/29 Euratom, on health protection of sanitary persona and persons undergoing ionizing radiation. Official Journal of the European Communities No L 159, 29th June 1996:1-114. European Union. Council Directive 97/43 Euratom, on health protection of individuals against the danger of ionizing radiation in relation to medical exposure, and repealing Directiva 84/466 Euratom. Official Journal of the European Communities No L 180, 9th July 1997:22-7. BOE. Royal Decree 1976/1999, from the Health and Consumer Affairs Department, establishing quality criteria in radiodiagnostic. In State Official Bulletin, January 29th 1999:45891-900.(In Spanish). BOE. Royal Decree 783/2001, from the Health and Consumer Affairs Department, establishing the Regulation on Ionizing Radiation Protection In State Official Bulletin, July 26th 2001. Wenzel A. Radiographic screening for identification of children in need of orthodontic treatment. Dentomaxillofac Radiol. 1991; 20:115-6. Bruks A, Enberg K, Nordqvist I, Hansson AS, Janssoon L, Svenson B. Radiographic examinations as an aid to orthodontic diagnosis and treatment planning. Swed Dent J 23: 77-85. Isaacson KG, Thom AR, editors. Orthodontic Radiographs Guidelines (Guidelines for the Use of Radiographs in Clinical Orthodontics). 2nd ed. London: British Orthodontic Society; 2001. Rushton VE. The role of the panoramic radiograph in the management of new patients. Doctoral Thesis. University of Manchester, 2000. Pitts NB. The use of bitewing radiographs in the management of dental caries: scientific and practical considerations. Dentomaxillofac Radiol. 1996;25:5-16. Rushton VE. University Dental Hospital of Machester. Referral Criteria for dental radiology and imaging in general dental practice., First Edition, Manchester, 2003. Brooks PH, Shaw WC. The development of an index of orthodontic treatment priority. Eur J Orthod 1989; 11:309-320.
TABLAS, FIGURAS Y ESQUEMAS
Tabla I: Número de prescripciones para ortopantomografias relacionadas con el sexo y la edad en el Servicio Dental de la Sanidad Pública en Gales e Inglaterra durante los años 1998-99 (De Dental Practice Board., 1999). Edad
| Mujeres
| Hombres
| <18
| 12,163 | 10.879 | 18-24
| 7,591 | 5,921 | 25-34
| 12,015 | 9,911 | 35-44
| 7,968 | 6,900 | 45-54
| 5,609 | 5,087 | 55-64
| 3,238 | 3,238 | 65-74
| 1,826 | 1,707 | 75+
| 724 | 533 | Total
| 51,134 | 44,176 | 95.310 |
Tabla II: Multiplicación del Factor de Riesgo en relación a los grupos de edad representado por la media para los dos sexos y todas las edades (De ICRP., 1991).
Grupos de Edad Multiplicacion del Factor de Riesgo Grupos de Edad
| Multiplicacion del Factor de Riesgo
| <10 | x 3
| 10-20 | x 2
| 20-30 | x 1.5
| 30-50 | x 0.5
| 50-80 | x 0.3
| 80>
| Riesgo insignificante
|
Tabla III: Relación entre los diferentes factores que pueden modificar la estimacion de la dosis efectiva y el factor de multiplicación tomando como referencia inicial un equipo que funciona a 65 kV, 20 cms de longitude de cono, 6 cms de diametro redondo y la utilizacion de peliculas intraorales tipo E-speed (De Selection Criteria for Dental Radiography., 2004). Factores
| Factor de multiplicación
| Sistemas digitales(discos de fósforo)
| X 0.25-0.75
| Sistemas digitales (CCD)
| X 0.5
| Colimador Rectangular
| X 0.5
| Películas de sensibilidad F
| X 0.8
| Equipos con potencial constante
| X 0.8 | Longitudes de cono corta (10 cm)
| X 1.5
| Equipos de funcionan a 50 kV
| X 2
| Películas de sensibilidad D
| X 2
|
Esta tabla ha sido reproducida con permiso
del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra, London WC2A 3PE (2)
Tabla IV: Criterios de selección radiológica en caso de caries dental: relación entre nivel de riesgo de caries y tipo-frecuencia de exploración radiológica (De Selection Criteria for Dental Radiography., 2004). Criterios para la seleccion radiológica relacionados con el nivel de riesgo de caries para ninos y adultos
| | | FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE CARIES | Riesgo de caries
| Prescripcion radiologica
| Nivel social
| Historia Medica
| Habitos dieteticos
| Utilización de Fluor
| Control de placa
| Saliva
| Evidencia clinica
| Alto riesgo
de Caries
| Aleta de mordida posterior cada e 6 meses hasta que aparezcan lesiones nuevas o activas y los ninos esten en otro nivel de riesgo de caries. | Nivel bajo economico
Hermanos con alto riesgo de caries
Bajo conocimeinto de la enfermedad dental
Paciente que falla a las citas
Pica entre comidas
Nivel ESBD bajo
| Medicamente comprometidos
Disminuidos
Xerostomia
Medicación cariogénica
durante tiempos prolongados | Frecuencia de ingesta de azúcar alta | Agua no fluorada
No suplementos de flúor
No pastas de dientes fluoradas | Infrecuente e higiene inefectiva
Control manual pobre | Bajo fluido salival
Baja capacidad tampon
Alto recuento de S. Mutans y Lactobacillus | Nuevas lesiones, extracciones prematuras, caries anteriores y restauraciones, multiples restauraciones
No selladores de fisuras
Tratamiento fijo de ortodoncia.
Prótesis parcial | Riesgo moderado
de caries | Aleta de mordida posterior con frecuencia anual.
Hasta que el paciente cambie de nivel de riesgo de caries. | Individuos que no están claramente definidos en ninguna de las dos categorías
(Riesgo alto y Riesgo bajo de caries)
| Bajo riesgo de caries
| Aleta de mordida posterior cada 12-18 meses en pacientes con dentición temporal.
Cada dos años en paciente con dentición permanente.
Se han de seguir intervalos de tiempo superiores en el caso de seguir con un nivel bajo de caries. | Nivel económico-social medio alto
Hermanos con bajo riesgo de caries
Conscientes de un conocimiento bucal
Suelen asistir a la consulta
No suelen picar entre comidas
Nivel ESBD alto | No presentan problemas médicos
No problemas físicos
Flujo salival normal
Sin medicación cariogénica durante largos periodos | Frecuencia de ingesta de azúcar baja | Agua fluorada
Empleo de suplementos de fluor
Dentríficos fluorados | Habito de higiene frecuente y efectivo
Buen control manual | Fluido normal salival
Alta capacidad tampón
Bajo recuento de S. Mutans y Lactobacillus | No nuevas lesiones
Ninguna extracción o caries dental
Dientes anteriores en buen estado
Ninguna restauración nueva
Restauraciones con varios años de antigüedad
No prótesis dental |
Esta tabla ha sido reproducida con permiso
del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra, London WC2A 3PE (2)
Figura I: Indicaciones para la realización de una telerradiografía (De Selection Criteria for Dental Radiography, 2004).
Esta tabla ha sido reproducida con permiso
del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra, London WC2A 3PE (2)
* Orthodontic Treatnent Need Index of Dental Health Care (35)
ESQUEMA I: Situaciones clínicas que justifican la realización de una exploración radiológica completa en niños menores de 8 años (1, 2).
Ante sospecha de anomalias que pueda afectar el desarrollo dentofacial: Historia de hipodoncia. Historia de trauma. Patrón de erupción ectópica. Aparente retraso en la erución o ausencia dental Diente impactado clínicamente Anatomía dental inusual. Inflamación ectópica de la lámina dura. Mobilidad dental. Primeros molars con mal pronóstico a corto plazo.
Ante extracciones forzadas: Ante un paciente infantil nuevo: No se aceptan las radiografías de rutina en pacientes nuevos para la práctica clínica.
Todas las radiografías deben de ir precedidas de un exámen clínico y estar justificadas. En el caso de disponer de una radiografía previa, solamente se realizarán nuevas radiografías en el caso de que la información no esté disponible en la anterior o no no proporcione información suficiente para el diagnóstico. Para reducir el número de radiografías en el caso de pacientes que necesiten tratamiento ortodóncico, el professional que remite el caso al especialisa debe de llegar a un acuerdo para copiar y proporcionar las radiografías. El aumento en la disponibilidad de imágenes digitales permite facilitar este proceso.
ESQUEMA II: Indicaciones adicionales de la telerradiografía.
Al final de un tratamiento con aparatología funcional para observar la inclinación y posición de los incisivos inferiores. Al terminar los tratamientos prequirúrgicos para cirugía ortognática. Justo antes de terminar la fase activa con aparatología fija para valorar la posición de los incisivos inferiores*. Valoración de dientes no erupcionados.
* Solamente si la información va a modificar la decisión del ortodoncista en la fase de terminación y retención del tratamiento.
ESQUEMA III: Situaciones clínicas en donde estaría justificada la ortopantomografía en pacientes pediátricos (1, 2).
Cuando existe una lesion ósea o un diente no erupcionado de un tamaño y posición que no puede observarse completamente dentro del tamaño de una placa intraoral. Como parte de una valoración ortodóncia donde existe una necesidad clínica de conocer el estado de la dentición y la presencia o ausencia de dientes. La radiografía panorámica solamente debería realizarse en presencia de signos y síntomas clínicos. No existe justificación para el empleo de ortopantomografías durante las revisiones realizadas en periodos de tiempo arbitrarios.
ESQUEMA IV: Que hacer en caso de que un diente careado sea detectado radiográficamente (34):
En el caso de una lesion pequeña en la que radiográficamente parece ser menor a la mitad de la distancia de esmalte interproximal, se deberá grabar y archivar la imagen para compararse posteriormente en revisiones periodicas y realizarse un tratamiento preventivo. Si la lesion interproximal se extiende hacia la superficie más interna de la mitad del esmalte o si la lesion externa parece progresar, se debera potenciar la terapia preventive y los resultados de dicha terapia hande ser monitorizados periodicamente. En la situación de alto riesgo de caries individual, lesiones interproximales extendidas a dentina y detectadas radiográficamente tienen mucha probabilidad de existir cavitación. Además, se ha demostrado que la evidencia radiográfica de desmineralización en dentina a nivel oclusal esta asociada a dentina infectada, y las radiografías en aleta de mordida deberían contribuir a la planificación mediante operatoria dental.
ESQUEMA V: Situaciones clínicas donde estaría justificada la exploración radiográfica antes de una extracción dental (1, 2, 34)
Previa historia de dificultad en extracciones dentales. Sospecha clínica de anatomía anormal. Con un riesgo especial en la historia médica. En caso de encontrarse con dificultados antes de extracciones con indicación ortodóncica. Extracciones de dientes o raices impactadas, dentro de hueso o situadas cerca de estructuras anatómicas de especial interés.
|