Mail: eugedial@gmail.comIntroducción
La mucosa oral es la vía de entrada de sustancias en nuestro organismo, y a la vez que nos protege, es susceptible de sufrir alteraciones de su anatomía normal a causa de factores internos y externos como traumatismos, infecciones bacterianas, víricas o por hongos, carencias nutricionales, alteraciones hormonales o dermatológicas, ciertos materiales odontológicos, toma de fármacos,etc...(1)
La reacción liquenoide en mucosa oral se trata de una reacción de hipersensibilidad tipo IV tardía de la respuesta inmune. Se trata de una lesión rara y que genera cierta controversia ya que desde el punto de vista histológico y clínico es prácticamente indistinguible del liquen plano. La diferencia entre ambas patologías estriba en la desaparición de la lesión al ser retirado el agente causal.
En la etiología de este tipo de lesiones que pueden provocar alteraciones en la mucosa oral encontramos ciertos medicamentos como (AINES, antibióticos, antidepresivos, antihipertensivos, anti-agregantes plaquetarios, glucósidos cardíacos, hipoglucemiantes, simpaticomiméticos, vasodilatadores, antipsicóticos (fenotiazinas). Suelen ser reacciones que están consideradas como raras y poco frecuentes. Se trata de una reacción de hipersensibilidad del propio organismo susceptible a la sustancia, interviniendo otro tipo de factores asociados como infecciones, factores genéticos, hormonales, radiación solar o interacción con otro fármaco (2). También podemos encontrar en la etilogía factores locales como la incompatibilidad con materiales odontológicos, como el contacto de la mucosa oral con amalgama de plata (3,4).
La clínica provoca lesiones con diferentes morfologías, variando desde formas estriadas, reticulares, en forma de placas eritematosas, ulceradas, erosivas o vesiculares.

La histopatología presenta hiperqueratosis focal, acantosis, atrofia epitelial, degeneración hidrópica de los queratinocitos basales, cuerpos citoides, edema intercelular, infiltrado inflamatorio subepitelial de linfocitos con la presencia de neutrófilos y escasos eosinófilos; a veces se observa separación del epitelio a nivel de la membrana basal (5).
El diagnóstico debemos de realizarlo teniendo en cuenta el conjunto de información dada por la clínica, la histología y las pruebas complementarias.
El Objetivo de este trabajo es presentar el caso clínico de un paciente hipertenso tratado con enalapril desde hace cinco años, quien manifiesta lesiones en mucosa bucal.
Caso clínico
Paciente de 51 años, no fumador, hipertenso tratado con inhibidores de la ECA (Enalapril) desde hace cinco años, con antecedentes familiares de muerte súbita de su madre, acude derivado por su médico de familia a consulta pública de UGC Condado-Campiña, debido a la presencia de manchas blancas en la mucosa oral.
La exploración oral presentaba encía edematosa y enrojecida. La mucosa yugal presentaba lesiones redondeadas en forma de pápula, hiperqueratósicas, ambos lados, que no se desprendían al raspado. (Fotos1,2) En lengua presentaba placa blanca que no se desprendía al raspado de 1.5 cm de diámetro. (Fotos 3,4). Se derivó al dermatólogo para comprobar la existencia de lesiones en piel, siendo el resultado negativo.
Se realizó biopsia incisional de las zonas perilesionales de la lengua y en lesiones de mucosa yugal, siendo estos dos sitios y la muestra determinantes por presentar lesiones significativas. La histología mostró las características propias de lesión compatible con liquen plano.

El plan de tratamiento se realizó sustituyendo el enalapril por otro antihipertensivo antagonista de los receptores de angiotensina II, que no genera el mismo efecto adverso, recetado y consensuado con su médico de cabecera.
Las lesiones orales se trataron mediante acetónido de triamcinolona 0,1-0,3% en solución acuosa, enjuagues de cinco minutos con 10cc., tres veces al día después del cepillado, disminuyendo la dosis de manera gradual. Se decide realizar cuatro revisiones al año, y estar a la expectativa de un cambio de aspecto o aumento de la extensión.
En la revisión realizada al mes, encontramos una clara mejoría de las lesiones, las máculas blancas y estrías van desapareciendo. Se adoctrina al paciente para que tenga una correcta higiene bucal, reforzando la técnica de cepillado y uso de cepillos interproximales.

Discusión y conclusiones
Existen pocos casos descritos en la literatura científica sobre el efecto medicamentoso en la aparición de lesiones orales de tipo liquenoide. Existen diferentes trabajos en los que se describen lesiones en mucosa labial, yugal y lingual, de manera muy parecida a las lesiones de nuestro paciente en lengua y mucosa yugal (6,7). En algunos casos también se observaron lesiones cutáneas, que no presentaba nuestro paciente.
En un primer momento, se suspendió la toma del fármaco causante y se consensuó con su medico de familia el cambio de antihipertensivo. También se realizó la interconsulta con los especialista necesarios; debemos de señalar la importancia de las revisiones y seguimiento de las lesiones.
El odontólogo debe de estar familiarizado con las enfermedades sistémicas con manifestación oral y en los efectos adversos que algunos medicamentos pueden provocar. Existen numerosas causas que pueden causar reacciones adversas en la cavidad oral, y ante este tipo de lesiones debemos de sospechar que estas pueden ser reactivas a medicamentos o a materiales como la amalgama de plata, sobre la cual encontramos también literatura existente acerca de reacciones liquenoides en las zonas en contacto con ésta (8).
Los pacientes hipertensos tratados con ciertos medicamentos, como en este caso el enalapril, deben de ser informados de las posibles reacciones adversas de éstos, y ser instruidos en la autoexploración tanto de cavidad bucal como en piel.
Es importante el diagnóstico temprano del Odontólogo de este tipo de reacción liquenoide en mucosa oral por medicamentos, ya que no son comunes; es importante su conocimiento y diagnóstico temprano, evitando manifestaciones en otras áreas del cuerpo, así como la necesidad de menores dosis de corticoides para su tratamiento.

Bibliografía
1.Armitage C.G.. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol,1999; 1: 1-6.
2. Ruiz V.R., Blasco M.J., Linares S.J., Serrano O.S.. Lichen planus-like eruption due to enalapril. JEADV., 2003; 17: 601-619.
3. Atai Z, Atai M. Side effects and complications of dental materials on oral cavity. American Journal of Applied Sciences, (2007), 4(11): 946-49.

4.Little MC, Watson REB, Pemberton MN, Griffiths CEM, Thornhill MH. Activation of oral keratinocytes by mercuric chloride: relevance to dental amalgam-induced oral lichenoid reactions. British Journal of Dermatology, (2001); 144(6): 1024-32.
5. Al-Hashimi I., Schifter M., Lockhart B.P., Brennan M., Bruce J.A., Epstein B.J., et al. Oral lichen planus and oral lichenoid lesions: diagnostic and therapeutic considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 103:1-12.
6. Firth A.N., Reade C.P. Angiotensin-converting enzyme inhibitors implicated in oral mucosal lichenoid reactions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., 67 (1989), pp. 41-44
7. Vollenweider S.R., Mainetti C., Donath R., Saurat J.H.. Enalaprilinduced lichen planus-like eruption. J Am Acad Dermatol., 1995; 32: 293-295.
8. Raap U., Stiesh M., Reh H., Kaap A.,Werfwl T. Investigation of contact allergy to dental metals in 206 patients. Contact Dermatitis 2009; 60:339-43.