-Título original: La succión digital y el biberón: efectos en la cavidad oral del paciente pediátrico.

-Autores: Alejandro Carlos de la Parte-Serna (1), Miguel Ángel Martínez-Laclaustra (2), Luz Mery Vasquez-Castrillón (2), Daniela Fernández-Negrete (2), Sanaa Namro-El Tahan (2), Ricardo Ortega-Soria (3).

-Nombre del centro de trabajo:
1. Profesor del Grado en Odontología. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte. Universidad de Zaragoza. Huesca. España.
2. Grado en Odontología. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte. Universidad de Zaragoza. Huesca. España
3. Pediatra. Hospital HLA Montpellier. Zaragoza. España.

-Fecha de envío: julio de 2020

-Correspondencia: A.C. de la Parte-Serna, c/ Velódromo s/n, CP 22006, Huesca (Huesca), acdelaserna@unizar.es.

El autor primer firmante del manuscrito de referencia, en su nombre y en el de todos los autores firmantes, declara que no existe ningún potencial conflicto de interés relacionado con el artículo. Se declara que el presente trabajo no ha recibido financiación alguna.

La succión digital y el biberón: efectos en la cavidad oral del paciente pediátrico.

Digital suction and feeding bottle: effects on the oral cavity of the pediatric patient.

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

Antecedentes: La utilización de ciertas herramientas durante las primeras edades, como el chupete o el biberón, han demostrado tener efectos beneficiosos para el paciente pediátrico, si bien, su uso prolongado puede repercutir negativamente en la situación y el desarrollo del aparato estomatognático.

Objetivos: Se pretende realizar una revisión sistemática de la literatura más reciente sobre las consecuencias bucodentales de la succión del biberón y de la succión no nutritiva (digital y del chupete).

Material y método: Se realizó una revisión de la literatura en la base de datos PubMed, utilizando los siguientes términos: "pacifiers", "fingersucking", "bottle feeding" y "Non-nutritional sucking habits". Los criterios de inclusión de los artículos consistieron en que se trataran de revisiones sistemáticas y tuviesen una antigüedad máxima de 11 años, es decir, comprendidos entre los años 2008 y 2019.

Conclusiones: La persistencia de hábitos de succión no nutritivos está significativamente asociado a la mordida abierta anterior. Existe una relación inversa entre la duración del amamantamiento y la prevalencia de la mordida abierta anterior.
La prolongación del periodo de lactancia en infantes, evitando la alimentación artificial con biberón u otros dispositivos, ejerce una influencia positiva en el desarrollo oral y de oclusión del niño.

Palabras clave: Atención dental. Atención primaria. Odontopediatría.

ABSTRACT AND KEYWORDS

Background: The use of certain tools during the first ages, such as a pacifier or a bottle, have been shown to have beneficial effects for the pediatric patient, although its prolonged use may have a negative effect on the situation and development of the stomatognathic system. Objectives: We intend to carry out a systematic review of the most recent literature on the oral consequences of bottle sucking and non-nutritive suction (digital and pacifier). Material and method: A review of the literature was made in the PubMed database, using the following terms: "pacifiers", "fingersucking", "bottle feeding" and "Non-nutritional sucking habits". The inclusion criteria of the articles consisted in that they were systematic reviews and had a maximum age of 11 years, that is, between the years 2008 and 2019. Conclusions: The persistence of non-nutritive suctioning habits are significantly associated with the previous open bite. There is an inverse relationship between the duration of breastfeeding and the prevalence of anterior open bite.
The prolongation of the lactation period in infants, avoiding artificial feeding with a bottle or other devices, exerts a positive influence on the child's oral development and occlusion. Keywords: Dental care. Primary care. Pediatric Dentistry.

Introducción
La succión es uno de los primeros reflejos en aparecer, siendo un impulso muy fuerte en los recién nacidos. La succión fisiológica tiene como objetivo favorecer el amamantamiento, del que conoce que conlleva beneficios nutricionales, inmunológicos y psicológicos para el recién nacido, además de favorecer el desarrollo de las estructuras dentinofaciales y la musculatura oral1. Aunque un periodo corto de amamantamiento juega un papel de manera indirecta en la etiología de las maloclusiones, no está determinado totalmente hasta qué punto influye la duración del periodo de amamantamiento en el desarrollo de maloclusión2.
Sin embargo, la succión no aparece solamente en su vertiente fisiológica. En bebés y niños pequeños se dan comúnmente conductas como la succión digital del pulgar o de otros dedos, ya que les resultan reconfortantes y sirven como catarsis de sus estados emocionales. Este hábito comienza incluso antes de nacimiento, en el útero materno, y se considera que debería desaparecer por sí misma a los 3 o 4 años, y que no resultaría perniciosa hasta la aparición de la dentición definitiva3.
El uso del chupete está indicado en los primeros meses de vida del recién nacido, puesto que se ha comprobado que su succión tiene efectos beneficiosos objetivables. Sin embargo, a partir de los 12 meses se recomienda que se dejen de utilizar para prevenir posibles deformidades en la estructura ósea de los maxilares. A partir de esa edad existe un mayor riesgo de que los cambios en las estructuras orales producidos por su uso prolongado sean permanentes3.
Estos hábitos, llamados en conjunto hábitos de succión no nutritivos (NNSH, non-nutritive sucking habits) pueden llevar al desarrollo de una maloclusión o agravar las ya existentes si se mantienen durante la infancia4. La relación entre la persistencia de estos hábitos y el desarrollo de maloclusiones ya ha sido constatada por diversos autores. Muchas veces existen controversias en los resultados de los estudios puesto que es común la persistencia de hábitos de succión no nutricionales mientras el recién nacido está en periodo de amamantamiento5.

Objetivos
Se pretende realizar una revisión sistemática de la literatura más reciente sobre las consecuencias bucodentales de la succión del biberón y de la succión no nutritiva (digital y del chupete).

Material y métodos
Se realizó una revisión de la literatura en la base de datos PubMed, realizando cinco búsquedas con distintas combinaciones de términos MeSH en el campo de la salud dental "dental health services" [MeSH] y "oral effects" [MeSH], los términos empleados fueron: "pacifiers","fingersucking", "bottle feeding" y "Non-nutritional sucking habits". Los criterios de inclusión de los artículos consistieron en que se trataran de revisiones sistemáticas y tuviesen una antigüedad máxima de 11 años, es decir, comprendidos entre los años 2008 y 2019.

Resultados y discusión
Se conoce que los hábitos de succión no nutritiva (NNSH) como la succión de dedos, chupetes o juguetes resultan comunes entre la población pediátrica, constituyéndose en unos hábitos que si son prolongados son asociados con diferentes patologías6.
La patogénesis de la mayoría de los hábitos se explica por la teoría del equilibrio, que expone que fuerzas ligeras de una duración suficientemente larga son capaces de mover los dientes. Estas fuerzas se pueden dividir en fuerzas intrínsecas (que vengan de la lengua y labios), extrínsecas (que proceden del pulgar, resto de dedos, chupetes u otros) y oclusales6.
El desplazamiento de los dientes depende de la duración, frecuencia y la intensidad del hábito de succión. Sin embargo, la duración (número de horas de succión al día) tiene una mayor correlación con la maloclusión resultante que la intensidad (medida de presión) de succión. Los niños que chupan el dedo seis o más horas cada día, particularmente aquellos que duermen con el dedo entre los dientes toda la noche, pueden desarrollar una maloclusión significativa6.
Entre las patologías que se pueden desarrollar encontramos la mordida abierta, patología, que hasta aproximadamente los 3 años, no debería producir ninguna influencia negativa en el crecimiento7.
La probabilidad de aparición de mordida abierta aumenta con la erupción de los dientes permanentes, cuya prevalencia se duplica cuando existe un hábito de succión. Todos los hábitos implican una obstrucción mecánica que impide la erupción o permite la sobreerupción de los dientes sin que contacten7.

Acerca de la succión digital
No suele ser observado por su pronta aparición y porque suele finalizar a los 3 o 4 años, siendo un hábito que muchas veces está asociado a trastornos emocionales. Lo más frecuente es la succión del dedo pulgar que suele apoyarse en la parte retroincisiva superior (Figura 1), siendo los efectos dependientes de la posición, intensidad, frecuencia y duración del hábito. Un efecto similar producirá el uso del chupete, como se ha explicado anteriormente, produciendo en ambos casos una inhibición del crecimiento de los procesos alveolares, provocando la aparición de mordida abierta (Figura 2). Posteriormente se podría ocasionar una succión labial por un incremento del resalte incisivo.
La corrección temprana de estos hábitos evitará o minimizará sus efectos nocivos sobre la oclusión. En algunas ocasiones el tratamiento temprano no actúa solo sobre los factores etiológicos sino también sobre la mala oclusión en desarrollo actuando como una guía activa, tratando de controlar la dirección de crecimiento. La importancia de corregir estos hábitos a edad temprana se debe a que reducirá, y algunas veces impedirá, su efecto nocivo sobre la oclusión. Cuando un pulgar (o cualquier otro dedo) se coloca entre los dientes anteriores en un hábito de succión digital, la mandíbula debe descender para acomodarlo. El dígito interpuesto dificulta directamente la erupción de los incisivos. Además, la separación de los maxilares altera el equilibrio vertical de los dientes posteriores, resultando en una mayor erupción de éstos. Debido a la geometría de las mandíbulas, la sobreerupción de los dientes posteriores resulta en la apertura anterior de la mordida. Por tanto, la mordida abierta es una combinación de la interferencia en la erupción normal de los incisivos y la excesiva erupción de los dientes posteriores6.

Acerca del chupete
La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda el uso de los chupetes a los bebés de un mes en adelante al inicio del sueño para reducir el riesgo del síndrome de muerte súbita8. Los beneficios del uso del chupete incluyen efectos analgésicos, menor tiempo de hospitalizaciones en pacientes prematuros, y la reducción del riesgo del síndrome de muerte súbita infantil; además, han sido estudiados y recomendados para el alivio del dolor en recién nacidos e infantes sometidos a procedimientos en emergencias como venopunción o inmunizaciones. El uso del chupete puede ser especialmente beneficioso durante los primeros seis meses de vida, incluso la Academia Americana de Médicos de Familia (AAMF) recomienda la educación de las madres sobre el uso del chupete en el periodo de postparto para evitar dificultades en la lactancia. Sin embargo, tanto la AAP como la AAMF recomiendan retirar a los niños los chupetes entre los 6-12 meses de vida para prevenir la otitis media y después de los cuatro años para evitar las maloclusiones8.
A pesar de los beneficios expuestos, también encontraremos complicaciones al utilizar el chupete, especialmente relacionadas con su uso prolongado. Se incluyen los efectos negativos en la lactancia materna, maloclusiones dentales y otitis media. Los efectos dentales adversos pueden ser evidentes después de los dos años, pero principalmente después de los cuatro8. Respecto a la presencia de maloclusiones, se ha observado una prevalencia aproximadamente del 71% en niños que usaron el chupete o tenían el hábito de chuparse el dedo en un periodo mayor de 48 meses; en comparación con el 32% en niños que dejaron de mamar entre los 36 y 48 meses; y el 14% en los que dejaron de hacerlo antes de los 24 meses. Por consiguiente, se reportó que las maloclusiones ocurrieron en los niños que continuaron con los hábitos de succión después de los 48 meses, si bien también se observaron cambios notables en los niños que continuaron más allá de los 24 meses8. El uso del chupete después de los 3 años y más particularmente después de los 5, contribuye a una mayor incidencia de mordida abierta anterior (Figura 3), mordida cruzada posterior y una anchura intercuspídea estrecha; también se observaron que las probabilidades de mordida cruzada posterior a los 4 o 5 años eran casi 22 veces mayores en aquellos que lo llevaron más allá de los 36 meses, frente a los que se limitó a los 18-35 meses, en los que la probabilidad era tan solo 3,6 veces mayor9, 10. En ocasiones se apunta que si el hábito del chupete se interrumpe cuando el niño está en periodo de dentición mixta muchos efectos adversos pueden revertirse naturalmente. Igualmente se sugiere que son necesarias un mínimo de 4 a 6 horas de fuerza por día para causar el movimiento del diente, al igual los cambios que se producen varían según la intensidad, duración y frecuencia9.
La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAOP) sugiere que los profesionales deberían adoptar un enfoque individualizado para evaluar los hábitos orales (incluido el uso del chupete) y recomendar el tratamiento cuando sea apropiado para prevenir y/o interrumpir el avance de la maloclusión dental o la displasia esquelética9.
Zimmer et al. en 2009 realizaron un estudio prospectivo con un grupo de recién nacidos durante 16 meses para evaluar la eficacia del chupete Dentistar® (Figura 4) en el desarrollo de alteraciones en la oclusión dental, observando un número de niños significativamente menor que desarrollaron una mordida abierta con el nuevo chupete Dentistar® respecto a los que usaban el chupete Nuk®, si bien, serían necesarios más estudios relacionados con la capacidad del diseño del chupete de disminuir la incidencia y la gravedad de maloclusión dental11.
El uso del chupete a los 12, 18 y 30 meses suele estar asociado con mayor resalte y mordida abierta y a los 30 meses se puede asociar con sobremordida, si este hábito excede los 48 meses de edad aumenta considerablemente la posibilidad de maloclusión. Sin embargo, las maloclusiones podrían tener una solución fisiológica y si el hábito es interrumpido antes de los 4 años, ya que hasta esta edad el cuerpo podría ser capaz de autocorregir las maloclusiones5.
Por otro lado, se ha estudiado la relación del uso del chupete y el riesgo de caries debido a que el chupete actúa como reservorio de bacterias, no encontrándose una asociación significativa entre el uso del chupete y las caries en la primera infancia, aunque son necesarios más estudios12.
La AAOP y la AAP sugieren que los padres deberían ser instruidos para minimizar las actividades de intercambio de saliva, como lamer el chupete cuando se cae para limpiarlo. Igualmente recomiendan la visita al dentista, antes de los 12 meses de edad o dentro de los 6 meses desde la primera erupción dental.
Otros de los efectos adversos del uso del chupete es la otitis media, que podría estar causado por el reflujo de secreciones nasofaríngeas en el oído medio debido a la succión y por la disfunción de la trompa de Eustaquio debido a la alteración de la estructura dental8.

Amamantamiento y uso del biberón
Son bien conocidos los beneficios de la lactancia materna para la salud sistémica tales como la reducción de la morbilidad, de las enfermedades infecciosas y del bajo peso en los recién nacidos. En el ensayo PROBIT13 (Promotion of Breastfeeding Intervention Trial) se enfatizó la importancia de la lactancia materna, ya que disminuye el riesgo de infecciones gastrointestinales y afecciones inflamatorias de la piel.
Diversas organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), recomiendan la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y sugieren la lactancia complementada con la ingesta de alimentos hasta los dos años. Sin embargo, los factores culturales y sociales afectan directamente el conocimiento de cuánto tiempo un niño debe ser amamantado.
Diferentes estudios mostraron que los niños amamantados se vieron significativamente menos afectados por la caries que los niños alimentado con biberón. Además, revelaron que la lactancia materna tenía un efecto protector contra la caries dental en comparación con la alimentación con biberón14-16.
En el estudio de Tham et al.17 se determinó que los niños que fueron amamantados por más de 12 meses podrían tener menos caries dentales que aquellos que recibieron lactancia materna durante menos tiempo; aunque no se debería incentivar la lactancia nocturna más allá de los 12 meses ya que podría aumentar la prevalencia de caries dental. No obstante, serían necesarios más estudios dado que no se comparó la alimentación con el pecho respecto al biberón.
Avila et al.18 muestra que la lactancia materna es más efectiva para prevenir la caries dental en la primera infancia que la alimentación con biberón. Las caries de la primera infancia (CPI) se definen como la presencia de una o más superficies dentales destruidas, perdidas u obturadas en los dientes primarios en niños menores de 71 meses de edad (5 años y 11 meses).

Conclusiones
La persistencia de hábitos de succión no nutritivos está significativamente asociado a la mordida abierta anterior. Existe una relación inversa entre la duración del amamantamiento y la prevalencia de la mordida abierta anterior.
La prolongación del periodo de lactancia en infantes, evitando la alimentación artificial con biberón u otros dispositivos, ejerce una influencia positiva en el desarrollo oral y de oclusión del niño.
No se ha demostrado científicamente que el chupete ortodóncico u otra variante reduzca los problemas asociados al uso de éste, con respecto a otros modelos de chupete más convencionales.
No existe evidencia científica que demuestre significativamente que el uso de biberón aumente el riesgo de caries en oposición al efecto protector del amamantamiento, aunque se haya encontrado cierta relación.
La persistencia con la edad de los distintos hábitos de succión no nutricionales se han relaciona con componentes emocionales o distintos estados mentales, lo que podría aliviarse con un tratamiento psicosocial o según distintos autores, con técnicas como el uso de aparatos ortopédicos, el uso de refuerzos positivos y el refuerzo negativo.

Figura 1. Succión digital apoyada en región retroincisiva superior.  

Figura 2. Mordida abierta por succión digital. 

Figura 3. Mordida abierta por succión del chupete.  

 Figura 4. Ejemplo de chupete ortodóntico clásico