*Odontóloga en el Servicio Andaluz de Salud U.G.C Salud Bucodental Intercentros Huelva-Costa-Condado-Campiña.

Correspondencia: estherpe39@gmail.com

RESUMEN

Las enfermedades hematológicas conforman un grupo de trastornos que en función de la célula o extirpe sanguínea afectada generan una patología variada que tiene como consecuencia en la cavidad oral la génesis de síntomas y signos derivados de la patología en sí y que en ocasiones pueden ser una de las piezas claves para el diagnóstico del paciente en las primeras fases de la enfermedad.
La cavidad oral es por lo tanto una localización a través de la cual se puede conocer el estado sistémico de un paciente, siendo en algunos casos las lesiones orales los únicos síntomas en el paciente durante un tiempo prolongado. Hay diferentes signos que pueden aparecer en la cavidad oral y que deben llamar la atención del odontólogo haciéndole pensar en un trastorno hematológico, como por ejemplo la palidez, las petequias, las equimosis, las ulceraciones, la inflamación de las encías o el sangrado espontáneo.

INTRODUCCIÓN
La leucemia consiste en la proliferación incontrolada de una población anómala de células de la sangre. Estas células anómalas infiltran la médula ósea impidiendo la producción de las restantes células normales e invaden la sangre y otros órganos.

Las leucemias constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias malignas de los tejidos formadores de sangre que se caracterizan por la presencia de defectos en la maduración y proliferación de células mielopoyéticas o linfopoyéticas. Se caracteriza por una progresiva y excesiva producción de leucocitos en la médula ósea, cuyas formas inmaduras empiezan a circular en la sangre y desplazan a los precursores normales de la médula ósea.

Su causa es desconocida, siendo los factores genéticos una de las teorías con más peso. Hacen su aparición en la infancia, entre los dos y cinco años de vida.

METODOLOGÍA

Para las revisiones bibliográficas sobre los pacientes con leucemias, se han usado bases de datos como Pubmed y Sholar Google. Se revisaron también los artículos relacionados

Se han usado las siguientes palabras claves: "leukemia", "oral care in leukemia", "oral treatment in leukaemia".
El objetivo de esta revisión es poder saber diagnosticar de forma temprana cualquier alteración que podamos observar en mucosas y nos puedan dar pistas de posibles alteraciones a nivel hematológico.
Las manifestaciones orales son espontáneas o provocadas mayoritariamente, por el detrimento inmunológico que sufre el paciente durante su tratamiento antineoplásico.

Dentro de las patologías hematológicas que cursan con manifestaciones orales pueden ser divididas en varios grupos:

• Anemias
• Policitemias
• Linfomas
• LEUCEMIAS
• Leucocitosis
• Leucopenias
• Púrpuras.

Según la OMS, podemos clasificar la leucemia en función de dos factores:
- la rapidez con la que esa enfermedad se desarrolla
- el linaje o morfología de la célula hematopoyética de la serie blanca que se vea afectada (linfocioto o mielocito)

Obteniendo la siguiente clasificación1:

A. Leucemias agudas: es la más común en niños. Las células hematopoyéticas inmaduras se multiplican excesivamente. Puede clasificarse en función de la extirpe en:

• Leucemia mieloide aguda del adulto, divididas en 8 subtipos basándose en el tipo de células leucémicas y en su grado de madurez. Esta clasificación se establece mediante el examen de la apariencia de las células leucémicas al microscopio óptico o mediante técnicas citogenéticas. La clasificación FAB (franco-anglo-estadounidense) las divide desde la M0 a la M7. Uno de los signos clínicos primarios a nivel de mucosa es la inflamación de las encías.

• Leucemia mieloide aguda infantil son las neoplasias más frecuentes en la edad infantil, representan un 32% de los cánceres durante este periodo (menores de 15 años). La forma linfoide es la más frecuente y la LMA constituye un 20% de las leucemias diagnosticadas en esta etapa de la vida. La incidencia anual en la edad pediátrica de LMA es de 8 casos por cada millón de niños menores de 15 años (US Cancer Institute 's Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program).  

• Leucemia linfoblástica aguda del adulto. Dependiendo del tipo de linfocito afectado y el grado de maduración del mismo se distinguen tres tipos: LLA de precursores B, de precursores T y de precursores B maduros.
• Leucemia linfoblástica aguda infantil está formada por linfocitos inmaduros, conocidos como linfoblastos. Estas células impiden el crecimiento del resto de células de la sangre. Este tipo es el cancer más frecuente en niños. Los linfocitos son un tipo de leucocitos o glóbulos blancos y pueden ser de dos tipo B y T. Según la alteración la enfermedad se llamará LLA-B o LLA-T.

B. Leucemias crónicas: es la forma más común en adultos y ancianos. En este caso los glóbulos blancos son maduros pero anormales. Puede diferenciarse en función de la extirpe en:

• Leucemia linfocítica crónica

• Leucemia prolinfocítica

• Leucemia de células pilosas

• Macroglobulinemia de Waldenstrom

• Leucemia de células linfosarcomatosas

• Leucemia mieloide crónica.

MANIFESTACIONES ORALES DE LA LEUCEMIA:

La incidencia de manifestaciones orales que en leucemia varía desde un 18% hasta un 80% según los artículos seleccionados. Pueden clasificarse en función de su desarrollo en el tiempo en tres grupos: manifestaciones primarias, secundarias y terciarias2,3,4,5.

-Manifestaciones orales primarias-
Son los primeros cambios que pueden observarse por la progresión de la enfermedad. Dentro de los más comunes a todos los tipos de leucemia podemos nombrar:

• Inflamación gingival localizada o generalizada, incluso en ocasiones acompañada de hiperplasia gingival debido a las infiltraciones neoplásicas extramedulares de la mucosa oral. La forma de presentación de esa hiperplasia gingival se caracteriza por una ampliación de las papilas interdentales así como de la encía marginal, que se presenta con puntos rojos (petequias), color púrpura profundo, hinchadas y cubriendo prácticamente la corono en las formas más graves.
• Masas tumorales linfáticas verdosas que aparecen en la mucosa oral y que reciben el nombre de "Cloroma".
• Destrucción del hueso alveolar con movilidad, dolor o desplazamiento de las piezas dentales.
• Linfadenopatía cervical.
• Dolor dental en ocasiones por infiltración leucémica de la pulpa.

-Manifestaciones orales secundarias-

Son manifestaciones que comienzan a verse según avanza la enfermedad.

• Palidez de las mucosas
• Eritema en la mucosa oral o cianosis
• Erosiones y ulceraciones dolorosas e incluso necróticas debido a trombosis que sufren los vasos por las células leucémicas y la respuesta inmune reducida.

• Hemorragias, petequias o hematomas ante el más mínimo trauma( incluso por la masticación de alimentos).
• Proliferación de infecciones bacterianas, virales y micóticas. Las cándidas de repetición son frecuentes en este punto, así como la gingivoestomatitis herpética o la gingivitis ulceronecrotizante (GUN)
• Leucoplasia vellosa, proliferación de verrugas virales o incluso necrosis por presencia de mucormicosis en la cavidad nasal que progresa hacia el paladar y cavidad oral.

-Manifestaciones orales terciarias-

Son generalmente causadas por las toxicidad que supone para el organismo el tratamiento de la leucemia (quimioterapia y radioterapia)
Las más frecuentes son:

• Mucositis y estomatitis. En el caso de la mucositis, un 80% de los pacientes que reciben radioterapia de cabeza y cuello, evolucionan dando lugar a la aparición de úlceras recubiertas por pseudemembranas y un 15% son hospitalizados por complicaciones del tratamiento.
• Atrofia de las glándulas salivales o hiposalia temprana que produce cuadros de xerostomía.
• Tendencia al desarrollo de caries derivado de la inmunosupresión y la falta de saliva, así como la incapacidad de mantener una higiene oral correcta debido a la mucositis.
• Osteorradionecrosis de la mandíbula y el maxilar por efecto secundario de la radiación en cabeza y cuello y que puede aparecer como efecto secundario a intervenciones dentales o de forma espontánea en dientes con infecciones o en mal estado.
• Enfermedad injerto contra huésped. Es una patología que puede aparecer en los casos en los que se realiza un trasplante alogénico de médula ósea. Son pocos los estudios que se han realizado sobre el estado agudo de la misma y su afectación a nivel oral, pero se observa que aproximadamente de un 60% a un 70% de los pacientes con grado III y IV, tendrá alteraciones orales . A nivel de la cavidad oral esta enfermedad puede producir: síndrome de Sjögren secundario, ulceraciones profundas y extensas de la mucosa, lesiones de aspecto liquenoide, mucoceles superficiales o tumoraciones benignas de tejido blando oral, cambios en la sialoquímica y caudal de las glándulas salivales y fibrosis y limitación de la apertura oral.

CONCLUSIÓN

El tratamiento preventivo de nuestros pacientes debe ser el primer acto clínico que se realice en la consulta odontológica, valorando todas las mucosas y anejos correspondientes a la cavidad oral. Ya hemos visto la pluralidad de lesiones que pueden aparecer de manera primaria sin que el paciente haya tenido ningún otro síntoma que le haga sospechar de presentar alguna enfermedad. Una vez diagnosticada la enfermedad, se debería realizar en todos esos pacientes que no presenten gravedad, un examen clínico primario y realizando tratamiento conservador de las piezas que con seguridad no vayan a dar problemas en un futuro y realizar las exodoncias de todas aquellas que presenten dudas en su evolución, además de realizar tartrectomías o curetajes en los casos necesarios y explicar de forma exhaustiva cómo realizar una correcta higiene oral para prevenir complicaciones. La higiene oral con pastas fluoradas y enjuagues de clorhexidina serán uno de los mejores aliados además de una dieta sana y equilibrada y baja en azucares refinados. Todos los tratamientos odontógicos deberán ser realizados al menos dos semanas antes de empezar ningún tratamiento sistémico.
Una vez que el paciente esté en tratamiento para su enfermedad nos debemos guiar por las recomendaciones e informes médicos y del curso de su enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit A, et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood. 2009;114:937-951.

2. Cho, S. Y.; Cheng, A. C. & Cheng, M. C. K. Oral care for children with leukaemia. Hong Kong Med. J., 6:203-8, 2000.

3. Mathur VP, Dhillon JK, Kalra G. Oral health in children with leukaemia.
Indian J Palliat Care. 2012; 18: 12-8.

4. Adeyemo TA, Adeyemo WL, Adediran A, Akinbami AA, Akanmu AS. Orofacial manifestation of hematological disorders: Hemato-oncologic and
immuno-deficiency disorders. Indian J Dent Res. 2011; 22: 688-97.

5. American Academy Of Pediatric Dentistry. Guideline on dental management
of pediatric patients receiving chemotherapy, hematopoietic
cell transplantation, and/ or radiation therapy. Clinical Guidelines.
2013; 7: 293-301.