1 Profesor del Grado de Odontología. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte. Universidad de Zaragoza. Huesca, España. ORCID iD https://orcid.org/0000-0002-4040-7732
2 Servicios de Pediatría y Adolescencia. Instituto Aragonés de Servicios Sociales del Gobierno de Aragón. Zaragoza, España. ORCID iD https://orcid.org/0000-0002-5178-6651

Correspondencia: Alejandro Carlos de la Parte-Serna
E-mail: alejandro.delaparte@gmail.com

RESUMEN
La pandemia por COVID-19 ha supuesto un auténtico reto tanto en la atención sanitaria como en el conjunto de las sociedades de la comunidad internacional. El alto nivel de propagación unido al carácter novedoso del virus ha conllevado la aplicación de distintas medidas de carácter social y sanitario. En España se ha confinado a la población viéndose interrumpida en gran medida la actividad productiva del país. El análisis de la situación determina que la profesión sanitaria en general, y la odontológica en particular, presentan un elevado riesgo de contagio debido, entre otras acciones, al uso de aerosoles o la proximidad con el paciente a atender. La mayoría de las clínicas dentales de ámbito privado no están pudiendo desempeñar sus funciones de forma ordinaria, por lo que las consultas de odontoestomatología de los Servicios Públicos de Salud autonómicos están asumiendo un papel relevante en la atención de las urgencias bucodentales. Se presenta la situación y características de la atención bucodental en la Unidad de Salud Bucodental del Centro de Salud Seminario de Zaragoza durante el brote de COVID-19.
Palabras clave: COVID-19; Salud pública dental; Gestión de la práctica dental; Atención primaria bucodental.

ORAL AND DENTAL CARE IN PRIMARY CARE OF THE ARAGON HEALTH SYSTEM DURING THE COVID-19 OUTBREAK
ABSTRACT
The COVID-19 pandemic has posed a real challenge both in health care and in the societies of the international community as a whole. The high level of spread coupled with the novel nature of the virus has led to the application of different social and health measures. In Spain, the population has been confined and the country's productive activity has been largely interrupted. The analysis of the situation determines that the health profession in general, and the dental profession in particular, present a high risk of infection due, among other actions, to the use of aerosols or the proximity to the patient to be attended. Most of the private dental clinics are not being able to carry out their functions in a regular way, so the dentistry consultations of the autonomous Public Health Services are assuming a relevant role in the care of oral and dental emergencies. The situation and characteristics of oral care at the Oral and Dental Health Unit of the Primary Health Care Centre Seminario from Zaragoza during the COVID-19 outbreak are presented.
Keywords: COVID-19; Dental public health; Dental practice management; Primary oral and dental care

ANTECEDENTES

Los coronavirus son virus cuyo genoma es de ARN monocatenario de sentido positivo no segmentado, con una envoltura de glucoproteínas. Aquellos que pueden infectar a los humanos mediante la transmisión entre especies se han convertido en una importante amenaza de gran relevancia epidemiológica y sanitaria (1). Así, se han descrito dos importantes brotes en el siglo XXI, el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) en el año 2003 (2) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) en el 2012 (3).

A finales de 2019 en la ciudad de Wuhan (Hubei, China) surgió el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) (4), que la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominó COVID-19 (acrónimo del inglés coronavirus disease 2019). La infección por este virus puede producir diversas afecciones multiorgánicas afectando a los pulmones, corazón, hígado o riñones, con alta prevalencia de neumonías (5-7).

Se cree que el COVID-19 se propaga principalmente por el contacto cercano de persona a persona (distancia de hasta aproximadamente 2 metros) a través de gotículas respiratorias de una persona infectada que se producen cuando tose, estornuda o habla. Estas pequeñas gotas pueden terminar en la boca, nariz u ojos de quienes se encuentran cerca o posiblemente ser inhaladas y llegar a los pulmones. También es posible que una persona contraiga el COVID-19 al tocar una superficie u objeto que tenga el virus y luego se toque la boca, la nariz o los ojos, y por transmisión fecal-oral (6-8).

El COVID-19 se propaga muy fácilmente y de manera continua entre las personas. La información sobre la pandemia en curso sugiere que este virus se propaga de manera más eficiente que el virus de la influenza, pero no tan eficientemente como el del sarampión que es un virus altamente contagioso. Se ha comprobado que el COVID-19 se replica en el sistema respiratorio durante el período prodrómico, lo que contribuye a una mayor propagación puesto que las personas pueden presentar la infección sin tener síntomas (7-10). A pesar de los esfuerzos de la comunidad internacional para contener la transmisión de la enfermedad, el brote ha seguido aumentando debido a su patrón de propagación y por ello la enfermedad por COVID-19 ha sido declarada pandemia a nivel mundial por la OMS el 11 de marzo de 2020.

En España el primer caso de enfermedad por el COVID-19 fue reportado el 31 de enero de 2020, y en la Comunidad Autónoma de Aragón el 4 de marzo en la ciudad de Zaragoza. Debido al ascenso exponencial de enfermos y fallecidos con COVID-19, el 14 de marzo el Gobierno de España decidió decretar el Estado de Alarma mediante el Real Decreto 463/2020 del 14 de marzo por el que se restringía la movilidad de todos los ciudadanos con el fin de frenar la curva de casos y, a su vez, evitar que en los Sistemas Públicos de Salud autonómicos (en Aragón denominado Sistema Aragonés de Salud) se colapsaran los servicios hospitalarios clave para el manejo de estos pacientes (urgencias, unidades de cuidados intensivos, neumología, medicina interna, etc.).

La gran propagación del virus entre los profesionales de la medicina que atienden los casos de COVID-19 ha provocado que hasta el 10 de abril en España hayan fallecido 24 facultativos, y el Ministerio de Sanidad ha informado que más de 25.000 profesionales sanitarios se han infectado, lo que convierte a España como el país del mundo con el mayor porcentaje de casos positivos entre el personal sanitario.

LA ATENCIÓN BUCODENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA DEL SISTEMA ARAGONÉS DE SALUD DURANTE EL BROTE DE COVID-19

La práctica de la odontoestomatología es de alto riesgo para causar infecciones nosocomiales. En el caso del COVID-19, si el profesional está infectado puede contagiar al paciente durante su atención. Por otra parte, si el paciente está infectado también puede contagiar al profesional que lo atiende. Dichos riesgos pueden deberse a la propia naturaleza de las actuaciones odontológicas que incluyen la generación de aerosoles y salpicaduras comúnmente contaminadas con bacterias, virus, hongos y sangre al utilizar el instrumental rotatorio (como la turbina o el contra-ángulo dental), el manejo de objetos punzantes y la proximidad del profesional a la región orofaríngea del paciente. Todo ello supone riesgos de contaminación e infección cruzada (7,9,11-13).

Ante la actual situación sanitaria generada por el COVID-19 el Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España, en la misma línea que otras organizaciones dentales internacionales como la Asociación Dental Americana, la Orden de Dentistas de Portugal, la Asociación Dental Francesa o la Asociación de Dentistas de Italia, entre otras, emitió el 17 de marzo un comunicado dirigido a toda la población española indicando que mientras dure el brote solo se podrá atender si se trata de una urgencia que no pueda esperar (14), y siempre que el profesional estime que cuenta con los medios necesarios para garantizar su salud y la del equipo dental. Seguidamente, el 19 de marzo de 2020 el Consejo publicó las recomendaciones de buenas prácticas para la atención de urgencias (15) y un algoritmo para la toma de decisiones (Figura 1).

Debido a esta coyuntura, las consultas de odontoestomatología de atención primaria del Servicio Aragonés de Salud han asumido un mayor protagonismo al atender además de los pacientes del sistema de salud público ordinario a los pacientes del sistema privado que presentaban una urgencia bucodental (Tabla 1).

La atención bucodental en primera instancia se realizaba de forma preferente por vía telefónica, donde el paciente explicaba su situación. En función de la demanda del paciente se realizaba un procedimiento telemático simple valorando la prescripción de medicación o planificando la intervención dental.

De este modo, desde el 16 de marzo hasta el 12 de abril de 2020, en la Unidad Bucodental del Centro de Salud Seminario de Zaragoza se atendieron 72 episodios de urgencias, un 84% de los cuales fueron debidos a procesos infecciosos y/o dolorosos.

Ante la aparición de un episodio doloroso de origen dentario se procedía, tras revisar la historia clínica del paciente, a la administración de tratamiento antibiótico por la plataforma informática del sistema. De esta manera se realizaba la prescripción electrónica del fármaco y el paciente iba directamente a cualquier farmacia de la comunidad e identificándose con su tarjeta sanitaria recibía el medicamento sin necesidad de haber acudido presencialmente a la consulta dental.

En caso de precisar un abordaje quirúrgico, el paciente tras estar sometido a las pautas antibióticas, era citado, programándose la consulta de forma telefónica, de modo que entre paciente y paciente citado transcurriese al menos un período de 30 minutos. En la citación telefónica se indicaba la conveniencia de que el paciente acudiese solo a la consulta o si necesitaba ser acompañado únicamente podría hacerlo con un acompañante. Igualmente se informaba al paciente en la importancia de extremar las precauciones protegiéndose con guantes y mascarilla, así como llegar a su hora exacta de citación. Con estas medidas se conseguía que no coincidiesen varios pacientes esperando su turno en la sala de espera del Centro de Salud.

El personal dental estaba equipado con Equipo de Protección Individual (EPI), que constaba de ropa clínica adecuada cubierta por bata quirúrgica desechable, gorro, mascarilla FFP2 y casco de protección.

Una vez el paciente accedía a la consulta se quitaba la ropa de abrigo, los guantes y la mascarilla que portaba y se le indicaba que se lavara las manos con agua y jabón. Posteriormente se le administraba gel hidroalcohólico para que se frotara las manos durante al menos 20 segundos y tras este procedimiento se le acomodaba en el sillón dental.

Antes de realizar la exploración intraoral se realizaba enjuague con peróxido de hidrógeno al 1% o colutorio de povidona iodada al 0,2% durante 30-40 segundos, que posteriormente se escupía y no volvía a enjuagarse.

Si se realizaba una exodoncia, se procedía con la técnica anestésica oportuna. Tras ello, se priorizaba la extracción con botador evitando en la medida de lo posible la utilización de más instrumentales quirúrgicos y siempre aspirando. En ninguna situación se utilizó el instrumental rotatorio. Tras la exodoncia de la pieza afectada, se procedía al legrado del alvéolo y se taponaba la zona con gasa (en caso de pacientes con alteraciones en la coagulación se impregnaba con ácido tranexámico). Finalmente, se indicaban las pautas postquirúrgicas por escrito (Tabla 2).

Una vez que el paciente abandonaba la consulta se procedía a la limpieza y desinfección de todas las superficies de la clínica con detergente desinfectante en spray bactericida, tuberculicida, levaduricida, fungicida, esporicida, viricida y activo frente a los virus de la hepatitis C y B. Después se aireaba durante unos minutos la consulta abriendo las ventanas. En el momento de retirarse el EPI se extremaban los cuidados al objeto de no contaminarse. Tras retirarse el EPI se limpiaban las manos cuidadosamente con agua y jabón. Todo el material desechable se depositaba en un recipiente específico para su correcta eliminación por parte del servicio de gestión de residuos sanitarios.

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11. Ather A, Patel B, Ruparel NB, Diogenes A, Hargreaves KM. Coronavirus Disease 19 (COVID-19): Implications for clinical dental care. J Endod. 2020. pii: S0099-2399(20)30159-X. doi: 10.1016/j.joen.2020.03.008.
12. Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth 2020. doi: 10.1007/s12630-020-01591-x.
13. Coulthard P. Dentistry and coronavirus (COVID-19) - moral decision-making. Br Dent J. 2020;228(7):503-5.
14. Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España. El Consejo General de Dentistas informa a los pacientes que ante el brote epidémico de COVID-19, se recomienda atender solo las urgencias. Madrid, 17 de marzo de 2020. Accedido el 14 de abril de 2020. Disponible en: https://www.consejodentistas.es/comunicacion/actualidad-consejo/notas-de-prensa-consejo/item/1734-el-consejo-general-de-dentistas-informa-a-los-pacientes-que-ante-el-brote-epidemico-de-covid-19-se-recomienda-atender-solo-las-urgencias.html
15. Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España. Recomendaciones de buenas prácticas para la atención de urgencias. Madrid, 19 de marzo de 2020. Accedido el 14 de abril de 2020. Disponible en: https://consejodentistas.es/comunicacion/actualidad-consejo/notas-de-prensa-consejo/item/1739-recomendaciones-de-buenas-practicas-para-la-atencion-de-urgencias.html

FIGURA 1. Algoritmo de decisiones para la atención de urgencias odontoestomatológicas durante el brote de COVID-19

TABLA 1. Tipos de urgencias bucodentales atendidas durante el brote de COVID-19 en atención primaria del Servicio Aragonés de Salud
- Infección aguda
- Dolores severos
- Hemorragias importantes
- Traumatismos del área orofacial

TABLA 2. Pautas postexodoncia
- Comprimir con gasa durante 60 minutos
- No escupir ni enjuagar en 24 horas
- Ingerir alimentos preferentemente blandos y templados o fríos
- Dormir con la cabeza incorporada
- No fumar